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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL I 2 Curso: Nutrição Profª Drª Kelly C. Pagotto Fogaça CONCEITOS E UNIDADES DE MEDIDA Índices Antropométricos Parâmetros antropométricos interessantes na criança:para avaliação e monitoramento do estado nutricional Barato Fácil execução Não invasivo Universalmente aceito Índices Antropométricos Conceitos importantes: ÍNDICE O índice é a combinação entre duas medidas antropométricas (ex: peso e estatura) ou entre uma medida antropométrica e uma medida demográfica (ex: peso-para-idade, estatura-para-idade). Importância - produzir uma avaliação mais rica e complexa do estado nutricional de crianças ou adultos a partir da integração de dados antropométricos e demográficos. Índices antropométricos - podem ser expressos em percentis ou em escores-z ou até como percentuais da mediana. Índices Antropométricos INDICADOR Indicador refere-se à aplicação dos índices. Corresponde à classificação que é atribuída a um indivíduo ou a uma população, em saudável ou não, como resultado da aplicação de um valor crítico (ponto de corte) a um índice. Índices Antropométricos PONTOS DE CORTE Para um diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com valores de referência que caracterizam a distribuição do índice em uma população saudável...... “ ....isto é, como o índice se distribuiria se não houvesse nenhuma interferência ambiental ou social que pudesse prejudicar o crescimento e desenvolvimento da criança ou a saúde das pessoas em outras fases da vida” Índices Antropométricos PONTOS DE CORTE Os pontos de corte, também chamados de valores críticos, correspondem aos limites que separam os indivíduos que estão saudáveis daqueles que não estão. Por exemplo, o percentil 3 da distribuição do peso-para-idade é o ponto de corte que o Ministério da Saúde adota para indicar baixo peso para idade entre crianças. Percentil e Escore-Z A avaliação nutricional de um indivíduo ou de uma população é realizada por meio de critérios estatísticos que expressam a classificação dos índices antropométricos. Percentil é um termo estatístico e refere-se à posição ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. Para obtê-lo, os valores da distribuição devem ser ordenados do menor para o maior; em seguida, a distribuição é dividida em 100 partes de modo que cada observação corresponda um percentil daquela distribuição. Escore-z é outro termo estatístico e quantifica a distância do valor observado em relação à mediana dessa medida ou ao valor que é considerado normal na população. Corresponde à diferença padronizada entre o valor aferido e a mediana dessa medida da população de referência e é calculado pela seguinte fórmula: Escore-z = (valor observado) – (valor da mediana de referência) Desvio-padrão da população de referência Relação: percentil x escore-z em uma curva normal Assume-se que as medidas antropométricas seguem uma distribuição normal. Distribuição hipotética dividida em vários intervalos (estratos). Proporção (prevalência) de indivíduos esperada em cada estrato. Neste caso: Prevalência esperada de crianças com muito baixo peso, isto é, abaixo do percentil 0,1 ou do escore-z -3, é de apenas 0,13%. Crianças com baixo peso ou muito baixo peso, a prevalência abaixo do percentil 3 ou do escore-z -2 seria de apenas 2,3% das crianças Assim, cada valor de escore-z apresenta um valor de percentil correspondente e por isso pode-se converter um valor de escore-z em percentil ou um valor de percentil em escore-z, utilizando-se as fórmulas apropriadas. Até o momento, o Ministério da Saúde adotava o uso do sistema percentil. Contudo, na próxima versão da Caderneta da Saúde da Criança, será incorporada a classificação do escore-z nos gráficos de avaliação do crescimento infantil. Escore-z Percentil Interpretação -3 0,1 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 0,1% das crianças abaixo desse valor. -2 2,3 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 2,3% das crianças abaixo desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z -2 é o percentil 3. -1 15,9 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 15,9% das crianças abaixo desse valor. 0 50,0 É o valor que corresponde à média da população, isto é, em uma população saudável, espera-se encontrar 50% da população acima e 50% da população abaixo desse valor. +1 84,1 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 84,1% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 15,9% estariam acima desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z +1 é o percentil 85. +2 97,7 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 97,7% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 2,3% estariam acima desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z +2 é o percentil 97. +3 99,9 Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 99,9% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 0,1% estariam acima desse valor. - - OMS - tem recomendado cada vez mais o uso do sistema de escores-z Padronização e maior comparabilidade entre as estatísticas dos diferentes países Brasil vinha adotando o sistema em percentis Modificação gradual entre os sistemas Escore-z Percentil -3 0,1 -2 3 -1 15 0 50 +1 85 +2 97 +3 99,9 Correspondência: Escore – Z e Percentil FASES DO CURSO DA VIDA ÍNDICES E PARÂMETROS Crianças Peso por idade Estatura por idade Peso por estatura IMC por idade Índices antropométricos : Vigilância Nutricional – OMS e MS Índices Antropométricos PADRÃO OU POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA É uma população cujas medidas foram aferidas em indivíduos sadios, vivendo em condições socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias, tornando-se uma referência para comparação com outros grupos Índices Antropométricos Parâmetros antropométricos interessantes na criança:para avaliação e monitoramento do estado nutricional Variam de acordo com a idade da criança Cada país adota critérios específicos Valores de referência e pontos de corte adotados podem variar PARÂMETROS Índices Antropométricos Parâmetros antropométricos interessantes na criança 1- Peso ao nascer 2- Peso / Idade 3- Estatura / Idade 4- Peso / Estatura 5- Perímetro cefálico (PC) 6- Perímetro braquial (PB) 7- Prega cutânea triciptal (PCT) 8- Perímetro muscular do Braço (PMB) 9- Índice de massa corporal (IMC) • Constitui-se em um dos principais indicadores de desnutrição protéico-calórica intra-uterina; • É o primeiro peso do feto ou recém-nascido, obtido logo após o nascimento, de preferência na primeira hora de vida; • É influenciado por vários processos ou variáveis relacionadas com a mãe e com o feto: idade, estatura, paridade, idade gestacional, estado nutricional inicial e final da gestação, hábito de fumar, ingestão de álcool, hipertensão arterial, diabetes, infecções, malformações congênitas, prematuridade, etc. Peso aonascer • Baixo peso < 2500g • Peso insuficiente 2500 – 2999g • Adequado 3000g Ganho ponderal (g/dia) 1º trimestre: 25 a 30/dia 2º trimestre: 15 a 20/dia 3º e 4º trimestres: 10 - 15/dia Classificação de Puffer & Serrano (1987) Tanto para pré- termo como a termo e pós-termo Indicador de Baixo Peso ao Nascer (BPN) BPN = Nº de recém-nascidos com peso < 2500g x 100 Total de nascidos vivos Uma prevalência igual ou menor de 7% indica bom estado de nutrição da população, uma vez que esta é a prevalência verificada na maioria dos países desenvolvidos. Perímetro (ou circunferência) Cefálico • Indicador de microcefalia, macrocefalia ou hidrocefalia. • Indica déficit de crescimento. • Seu uso pode ser associado ao perímetro torácico. Perímetro Torácico (PT) Relação PT / PC Do nascimento até os 6 meses de vida PT/PC = 1 Dos 6 meses aos 5 anos de idade PT/PC > 1 Uma relação PT/PC < 1, dos 6 meses aos 5 anos, é indicativa de desnutrição na medida em que o perímetro torácico não se desenvolve em função da atrofia dos músculos torácicos e da redução do tecido gorduroso. Circunferência Braquial (CB) (tecido adiposo e tecido muscular do braço) • Aponta de modo eficaz os casos graves • Apresenta pouca especificidade para casos leves ou moderados • Menos preciso que peso/estatura ou IMC Classificação de Shakir (medida válida para crianças de 1 a 5 anos de idade) Estado Nutricional CB (cm) Eutrofia > 13,5 Desnutrição leve ou moderada 12,5 – 13,5 Desnutrição grave < 12,5 Índices Antropométricos Parâmetros antropométricos: adotadas mundialmente CURVAS ou TABELAS que representam a variação dos parâmetros antropométricos, por sexo em relação à idade e ao mesmo tempo sua tendência de evolução com a idade Índices Antropométricos Curvas: modelo da curva de Gauss (modelo matemático) - Distribuição percentilar de valores com delimitações de áreas que correspondem aos percentis que me interessam ao analisar uma população - Curva com distribuição normal - Construída a partir de dados de uma população com características definidas - Ex: lousa Índices Antropométricos Tabelas - Distribuição percentilar de valores com delimitações de percentis que me interessam ao analisar uma população - Construída a partir de dados de uma população com características definidas - Ex: lousa Índices Antropométricos Qualquer referencial pode ser muito útil desde que se conheçam seus defeitos e suas qualidades e ao mesmo tempo, os resultados que ele fornece sejam interpretados com bastante cuidado Índices Antropométricos Parâmetros antropométricos na criança: Adotados mundialmente no Diagnóstico nutricional Monitoramento nutricional Crescimento e desenvolvimento da criança ao longo do tempo Índices Antropométricos Referenciais: - Gráficos de Tanner 1966 - Gráficos NCHS 1977 - Gráficos CDC (NCHS) 2000 - Gráficos OMS 2006 (1 a 5 anos) - Gráficos OMS (NCHS) - > 5 anos Índices Antropométricos Referenciais: - Aperfeiçoamento de metodologia estatística - Dados mais abrangentes da população usada como referência - Alterações de pontos de corte - Inclusão de parâmetros – ex NCHS incluiu IMC/idade em crianças de 2 a 19 anos Índices Antropométricos Referenciais: - Percentis 3 e 97 foram adicionados para facilitar a avaliação de crianças nos extremos da distribuição - Mantidos no NCHS/2000 (em relação ao NCHS 1977) os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 - Adicionado P85 com o objetivo de triar crianças em risco de excesso de peso, nas curvas de peso para estatura e IMC para idade Índices Antropométricos Referenciais: - OMS/NCHS 2006 – o estudo foi realizado em 6 países, com aproximadamente 8500 crianças, o que garantiu uma amostra com diversidade étnica e cultural - Padrão x referência - Referência – ferramenta para agrupar e analisar dados usado como base de comparação – “como as crianças crescem” Índices Antropométricos Referenciais: - Padrão – traz a idéia de norma – “como as crianças devem crescer” - WHO 2006 – descreve um padrão de crescimento que pode ser utilizado para avaliação do estado nutricional de crianças de qualquer país - WHO 2006 – em condições adequadas crianças de qualquer país tem crescimento semelhante Índices Antropométricos Referenciais: - WHO 2006 – é a referência que deve ser utilizada para crianças de 0 a 5 anos - WHO 2007 – como acompanhar crescimento de crianças acima de 5 anos? - WHO 2007 – trabalharam com dados do NCHS 1977, porém removeram dados que consideravam excepcionais e aumentaram o tamanho da amostra, utilizaram estatística mais aprimorada Índices Antropométricos Referenciais: - O Brasil adotava NCHS 2007 - Passou a incorporar as curvas WHO 2006 e 2007 Z ESCORE PESO/IDADE ESTATURA/IDADE PESO/ESTATURA < - 2 Z escore Desnutrição < - 2 Z escore Baixa estatura < - 2 Z escore Desnutrição -1 e - 2 Z escore Risco de desnutrição -1 e- 2 Z escore Risco de desnutrição + 2 Z escore sobrepeso > - 2 Z escore Estatura adequada + 2 Z escore Sobrepeso NCHS 1977 PERCENTIS PESO/IDADE ESTATURA/IDADE PESO/ESTATURA < p3 Baixo peso < p3 Baixa estatura < p3 Baixo peso P3 -P10 Risco de desnutrição P3 -P10 Risco de desnutrição P10 –P97 eutrofia P3 -P10 Estatura adequada P10 –P97 eutrofia >P97 Excesso de peso >P97 Excesso de peso NCHS 1977 PERCENTIS PESO/IDADE ESTATURA/IDADE PESO/ESTATURA IMC/IDADE < p5 Baixo peso < p5 Baixa estatura < p5 Baixo peso < p5 Baixo peso P85 –P95 Risco de sobrepeso P85 –P95 Risco de sobrepeso P85 –P95 Risco de sobrepeso >P95 Sobrepeso >P5 Estatura adequada >P95 Sobrepeso >P95 Sobrepeso CDC 2000 VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL <Percentil 0,1 <Escore-z -3 Muito baixa estatura para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixa estatura para a idade ≥ Percentil 3 ≥ Escore-z -2 Estatura adequada para a idade PARA CRIANÇAS DE 0 A MENOS DE 5 ANOS (REFERÊNCIA: OMS 2006) Estatura-para-idade: VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL <Percentil 0,1 <Escore-z -3 Muito baixo peso para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixo peso para a idade > Percentil 3 e < Percentil 97 > Escore-z -2 e < Escore-z +2 Peso adequado para a idade > Percentil 97 > Escore-z +2 Peso elevado para a idade* Peso-para-idade: * Observação: Este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. Avalie esta situação pela interpretação dos índices de peso-para-estatura ou IMC-para-idade. VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza > Percentil 3 e < Percentil 85 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Eutrofia > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e <Escore-z +2 Risco de sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Sobrepeso > Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade Peso-para-estatura: VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL <Percentil 0,1 <Escore-z -3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza > Percentil 3 e < Percentil 85 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Eutrofia > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 Risco de sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Sobrepeso > Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade IMC-para-idade VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixa estatura para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixa estatura para a idade ≥ Percentil 3 ≥ Escore-z -2 Estatura adequada para a idade PARA CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS (REFERÊNCIA: OMS 2007) Estatura-para-idade: VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixo peso para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixo peso para a idade > Percentil 3 e < Percentil 97 > Escore-z -2 e < Escore-z +2 Peso adequado para a idade > Percentil 97 > Escore-z +2 Peso elevado para a idade* Peso-para-idade: * Observação: Este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. Avalie esta situação pela interpretação do IMC-para-idade. VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza > Percentil 3 e < Percentil 85 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Eutrofia > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e < Escore- z +2 Sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z +2 e < Escore- z +3 Obesidade > Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave IMC-para-idade: * Observação: Não há parâmetros de peso-para- estatura na referência da OMS (2007). VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixa estatura para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixa estatura para a idade ≥ Percentil 3 ≥ Escore-z -2 Estatura adequada para a idade PARA ADOLESCENTES DE 10 A 19 ANOS (REFERÊNCIA: OMS 2007) Estatura-para-idade: VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza > Percentil 3 e < Percentil 85 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 Eutrofia > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 Sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Obesidade > Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave IMC para idade Por que não há parâmetros de avaliação do peso para estatura a partir dos 5 anos de vida nas curvas da OMS de 2007? - OMS não disponibilizou tais parâmetros, considerando que a partir dos 5 anos de idade a recomendação é avaliar o IMC para idade. Por que não há parâmetros de avaliação do peso para idade a partir dos 10 anos de vida nas curvas da OMS de 2007? - Adolescentes - a avaliação do peso para idade não é um índice apropriado. - Recomenda-se a avaliação do IMC para idade e da altura para idade. Em alguns dos gráficos disponíveis no site sobre curvas de crescimento, não são apresentadas todas as linhas que definem pontos de corte para a avaliação nutricional de crianças e adolescentes. Como proceder? - Os gráficos disponíveis no site foram obtidos diretamente da Organização Mundial da Saúde e traduzidos, sem alteração. Novos gráficos, mais completos, estão sendo gerados, mas ainda não se encontram disponíveis. De qualquer forma, os valores para os diferentes percentis e escore-z podem ser acessados nas tabelas disponíveis no site. As curvas de IMC para idade para adolescentes (OMS 2007) só apresentam dados até 19 anos completos. Como avaliar os adolescentes com 20 anos incompletos? Segundo a Organização Mundial da Saúde, o indivíduo acima de 19 anos é classificado como adulto (com pontos de corte de IMC de adulto, independente da idade). Como no Ministério da Saúde, a classificação de adultos é apenas a partir dos 20 anos completos, recomendamos que todos os adolescentes de 19 anos e 1 mês até 19 anos e 11 meses sejam avaliados com os mesmos valores apresentados para adolescentes de 19 anos e 1 mês. O que aconteceu com a antiga faixa definida entre os percentis 3 e 10 que caracterizava o “risco nutricional”? A faixa de "risco nutricional" foi suprimida porque a OMS não a considera como uma classificação do estado nutricional em si, mas sim como um sinal de alerta. Além disso, também foi realizada essa alteração para não sobrecarregar os serviços de saúde com o atendimento de crianças que muitas vezes já estavam recuperando seu peso e não necessariamente apresentavam um risco real à saúde. Que modificações estão previstas para a próxima Caderneta de Saúde da Criança, em relação à avaliação do crescimento? - Caderneta lançada em janeiro de 2007 - gráficos de peso para idade e de altura para idade / OMS de 2006. -Incorporação das curvas da OMS de 2007 - previstas novas modificações nos gráficos de crescimento da próxima versão da Caderneta de Saúde da Criança. - Recomendada a utilização do IMC para idade para todas as fases da vida, e isso inclui a faixa de 0 aos 10 anos de idade, coberta pela Caderneta. - Gráficos de peso para idade, altura para idade e IMC para idade para todas as crianças.
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