Intolerância à lactose

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Nathália Trovo Gastroenterologia
LIVRO
Intolerância à lactose: A deficiência de lactase nos adultos é muito frequente e, nesse caso, a ingestão de lactose levará a sintomas decorrentes da má absorção dessa substância, que se caracterizam por dor abdominal, cólica, diarreia, meteorismo e flatulência. Na prática clínica diária, ela é a responsável por boa parte dos pacientes, com queixa de diarreia crônica e/ou dor abdominal, que se apresentam bem nutridos e que já procuraram muitos médicos. 
O fato ocorre pela natural e grande diminuição da lactase em todos os mamíferos a partir da infância. É a deficiência primária, que pode ser mais ou menos pronunciada e depende de regulação genética. Outra forma de intolerância à lactose inclui pacientes com diarreia de outras origens porque a lactase da bordadura em escova acaba sendo perdida nesses processos, uma vez que ela tem inserção frágil e superficial na membrana. 
O quadro clínico da intolerância à lactose é determinado pela fermentação desse carboidrato por bactérias intestinais quando, por hipolactasemia, não ocorre a quebra da molécula em glicose e galactose e, consequentemente, não há absorção total da lactose em nível de intestino delgado. A dor abdominal, o meteorismo e a flatulência têm início cerca de 15 minutos após a ingestão de lactose, e a diarreia aquosa e espumante acompanha o quadro após 30 a 120 minutos. Podem ocorrer variações individuais no quadro clínico da má absorção de lactose, talvez porque, em alguns indivíduos, o metabolismo bacteriano da lactose pode alterar a osmolaridade no cólon, resultando em outros sinais e sintomas consequentes.
O diagnóstico da intolerância à lactose pode ser feito clinicamente pela história, que relaciona a ingestão de leite com os sintomas. Deve-se suspeitar dessa condição quando há diarreia, dor e distensão abdominais relacionadas à ingestão de leite ou produtos que contenham lactose. Às vezes, o próprio paciente faz essa associação, porém, uma boa anamnese é sempre necessária. Formulada a suspeita, há que se retirar o leite e todos os alimentos feitos com ele, observando-se, então, melhora do quadro clínico após alguns dias. A dieta exclui, portanto, todas as apresentações do leite de vaca, além de doces, bolachas, sorvetes e bolos feitos com leite ou leite condensado, assim como as coalhadas e iogurtes. Tanto o queijo mais duro quanto a manteiga são permitidos, porque, no processo de fabricação de ambos, é quase totalmente excluído o soro do leite, no qual está a lactose. Exames laboratoriais específicos, como curva glicêmica após ingestão de lactose ou provas respiratórias, podem oferecer dados importantes para o diagnóstico. Quadros de distensão abdominal, flatulência e cólicas semelhantes às provocadas pela lactose podem ser observados em consumidores de alimentos dietéticos, como balas de goma e adoçantes contendo sorbitol. Uma vez suspeitado o diagnóstico, indica-se a retirada do sorbitol da dieta, com consequente melhoria dos sintomas. Essa medida pode poupar pesquisas diagnósticas exaustivas para constatar a intolerância.
QUESTÕES
Questão 1: Uma paciente de 35 anos de idade, com quadro de diarréia aquosa, flatulência e distensão abdominal recebeu o diagnóstico clínico de intolerância à lactose. 
a. Como explicar, pela fisiopatologia, a ocorrência daqueles sintomas à simples ingestão de leite e derivados? b. Quais os meios rotineiros laboratoriais mais apropriados para a confirmação do diagnóstico? 
Questão 2: Na clínica, podem ser observados indivíduos mal absorvedores de lactose, porém assintomáticos (tolerantes), enquanto outros são mal absorvedores e sintomáticos (intolerantes). Quais as duas principais explicações para que tais fatos ocorram, quando da investigação destes pacientes? 
Questão 3: A intolerância a lactose ocorre em aproximadamente 50% da população brasileira, sendo mais prevalente em algumas raças e, dentre estas, alguns indivíduos intolerantes são assintomáticos.
a). Procure explicar porque ocorrem as situações acima descritas. (Para responder utilize dados genéticos e raciais, mecanismos fisiopatológicos e etiológicos). 
Questão 4: A intolerância à lactose e a doença celíaca apresentam algumas características em comum, principalmente o fato de desenvolverem sintomas relacionados à ingestão de determinados alimentos. Identifique os substratos destes alimentos que promovem alterações intestinais e estabeleça uma conduta de tratamento para as duas situações acima. 
Questão 5: Faça a diferença entre a doença celíaca e a intolerância à lactose, considerando os aspectos fisiopatológicos. 
Questão 6: A doença celíaca assemelha-se, em muitos aspectos, à síndrome de intolerância à lactose sendo, portanto, necessários uma boa anamnese e exame físico detalhado para o diagnóstico diferencial. Perguntas: o que mais diferencia as duas situações quanto ao quadro clínico? E para a confirmação das síndromes, quais meios diagnósticos de maior sensibilidade devem ser utilizados?
Questão 7: Explique a diferença entre a deficiência congênita da deficiência secundária de lactase. 
Questão 8: Na má-absorção de lactose é interessante observar que pacientes mal absorvedores de lactose podem não apresentar sintomas (tolerantes), enquanto outros são sintomáticos (intolerantes). Quais as duas principais explicações para que tais fatos ocorram, quando da investigação destes pacientes? 
Questão 9: Paciente jovem do sexo masculino queixa-se de diarréia com diversas evacuações diárias de fezes amareladas, sem sangue, meteorismo e flatulência, que desencadeia quando ingere bolo de chocolate e salgadinhos. Nega febre ou calafrios. (a questão será considerada correta se as duas respostas forem compatíveis). 
a. O diagnóstico mais provável é: 
b. Os dois exames mais indicados para confirmar o diagnóstico são:
Questão 10: Em relação ao tratamento da má-absorção de lactose descreva os princípios gerais e orientações dietéticas para os pacientes sintomáticos. 
Questão 11: Explique, sucintamente, qual a diferença e a importância na avaliação clínica dos pacientes, entre os termos lactose e lactase. 
Questão 12: Verdadeiro ou Falso:
( ) Na sintomatologia da intolerância à lactose, predominam dor abdominal em cólica, flatulência e diarréia aquosa, volumosa, ácida e por vezes, sanguinolenta.
( ) A endoscopia digestiva alta é o padrão ouro para o diagnóstico da intolerância à lactose.
( ) A diarréia que aparece na intolerância à lactose se assemelha à diarréia motora; ambas apresentam cólica abdominal, fezes líquidas e o diagnóstico é feito através de marcadores bioquímicos específicos. 
Questão 13: Em relação à má-absorção primária de lactose, explique como diferenciar a de origem racial da de origem ontogenética.
Questão 14: Mulher é atendida no ambulatório de clínica médica com queixa de diarreia há 6 semanas. Refere que as evacuações cessam quando permanece em jejum. A causa provável é:
Diarreia secretória idiopática
Doença intestinal inflamatória
Deficiência a lactase
Diarreia por alteração da motilidade intestinal
Vipoma
Questão 15: ( ) A diarreia que aparece na intolerância a lactose se assemelha à diarreia motora; ambas apresentam cólica abdominal, fezes liquidas e o diagnóstico é feito através de marcadores bioquímicos específicos.
GABARITO
3- a) R – a intolerância a lactose é mais prevalente em negros, asiáticos, ameríndios e menos nos europeus devido a fatores ontogenéticos. Os europeus iniciaram a criação de gado para produção de leite como alimento e com o tempo a genética favoreceu a permanência da enzima lactase, que tem sua ação reduzida após os 5 anos de idade. Como no Brasil predomina uma miscigenação de raças alguns expressam esta tolerância outros não e ainda os que desenvolvem podem ser assintomáticos pois o organismo lança mão de mecanismos compensatórios. A lactose chega ao cólon e é digerida pelas bactérias daflora intestinal evitando um aumento da carga osmótica que desencadearia um quadro de diarreia. Quanto à etiologia a intolerância a lactose pode ser congênita ou adquirida. 
4- R – A intolerância a lactose, como o próprio nome já diz, é encontrada no leite. A lactose precisa da lactase, enzima que nós produzimos, para ser digerida. No caso do doente não há a produção de lactase ou essa é pouco ativa, dessa forma a lactose não é quebrada e nem absorvida, chegando inteira ao cólon, aumentando a osmolaridade do lúmen, causando diarréia. A principal conduta seria retirar a ingestão de lactose e substituir os nutrientes por outros alimentos... A doença celíaca é uma doença que há intolerância ao glúten, especificamente à gliadina. O paciente celíaco deve ter uma predisposição genética para desenvolver a doença...O principal tratamento deve ser a retiada completa e definitiva dos alimentos que contém gluten da dieta. Deverá ser retirado também os produtos industrializados, a lactose, etc. Tudo isso com acompanhamento de uma nutricionista especializada. 
8- R= Má-absorção da lactose congênita: de causa genética primária (deficiência total de lactase) e má-absorção racial assim com adquirida por perda de atividade da lactase – fatores que levam a diferentes graus de atividade da lactase. A outra explicação está no fato das bactérias do cólon fermentar a lactose do leite que não foi absorvida no ID. Dessa forma a lactose é convertida em gases como ácido butírico e láctico assim como ácido carbônico, hidrogênio e nitrogênio, repondo ao organismo a energia que seria produzida no ID quando da absorção da lactose. 
9- a) Intolerância à lactose
 b) Teste direto de absorção de lactose = curva glicêmica e teste do hidrogênio expirado. teste indireto de absorção de lactose = medida do ph fecal e glicose nas fezes 
10- R= Suspensão da dieta com lactose, substituição do leite por outras fontes de nutrientes para suprir as necessidades de calorias e proteínas, administração de produtos enzimáticos de lactase, manutenção e monitorização da oferta de cálcio e vitamina D. Tranquilizar o paciente de que sua condição é frequente e que o quadro clínico não provoca grandes complicações, a não ser os desagradáveis sintomas. 
11- R= lactose é o açúcar ou carboidrato contido no leite dos mamíferos. Importante como primeiro alimento no recém-nascido. A lactase é uma enzima que se localiza na borda em escova dos enterócitos e tem como função a digestão da lactose, permitindo que a mesma seja absorvida pela mucosa intestinal.
15- F