Tudo sobre pneumonia resumo, fisiopato, condutas

Prévia do material em texto

Pneumonia 
Definição: Infecção que ocorre do parênquima pulmonar onde há o comprometimento de bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exsudato inflamatório 
prejudicando as trocas gasosas. Causados por: bactérias, fungos ou vírus.
 Classificação 
•Comunitária 
•Nosocomial 
•Atípica 
•Aspirativa 
Mecanismos de defesa: 
Mecânico
Pelo nasais
Cavidade nasal
Espirro
Bifurcação brônquica
Barreira muco-ciliar
Reflexo da tosse
Broncoespasmo
Fatores que contribuem para redução da eficiência do sistema de defesa: 
- Perda ou supressão do reflexo da tosse (coma, anestesia, dor
torácica ou abdominal , distúrbios neuromusculares) .
- Lesão do Aparelho mucociliar por distúrbio da função ciliar, pela destruição do epitélio ciliado.Ex: Fumaça de cigarro, inalação de gases quentes ou corrosivos, doenças virais e distúrbios genéticos possuem este efeito.
Fisiopatologia: 
Um microrganismo causa lesão da mucosa, gerando uma descamação celular. O microrganismo se instala e gera um processo inflamatório. Ocorre a produção de exsudato (tudo que sai dos vasos sanguíneos durante uma inflamação aguda, fluidos, neutrófilos, proteínas do plasma etc.) Isso leva ao aumento de neutrófilos e atividade intra alveolar ( onde tinha ar fica edemaciado, obstruindo alvéolos e brônquios) Isso leva a diminuição da pressão alveolar, aumento da barreira alvéolo capilar, diminuição da troca gasosa e pro fim leva a uma hipoxemia.
Fatores de Risco:
-Extrema idade, muito novo ou muito velho.
- DPOC
- Tabagismo
- Comprometimento de deglutição (DP, AVC, demência) –
maior risco de broncoaspiração
- Comprometimento cognitivo (nível de consciência)
- Sistema Imune não efetivo
- Moradia em asilos
- Presença de comorbidades (d oença cardíaca, DM,
 doença hepática)
- Cirurgia/trauma recente
- Infecção Viral recente (gripe recente
Definição de pneumonia comunitária (PAC): 
Pneumonia Comunitária : É aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge após as primeiras 48h da internação hospitalar.
Etiologia
Na maior parte dos casos, o germe responsávelpelo quadro não é identificado. Sabe-se que o pneu-mococo é o germe mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etárias, sendo responsável por cerca de dois terços dos casos de pneumonias bacterianas da comunidade.4 Os demais agentes podem estar relacionados com as características epidemiológicas:]
• Tabagismo/DPOC: H. influenzae e M. catarrhalis
• Casas de repouso: bacilos gram negativos, anaeróbios
• Dentes em mau estado de conservação: anaeróbios e bacilos gram negativos
• Bronquiectasias e fibrose cística: anaeróbios
• Obstrução brônquica: anaeróbios
• Uso drogas injetáveis: S. aureus, anaeróbios e pneumococo.
• Alcoolismo: anaeróbios, pneumococo resistente à penicilina, bacilos gram negativos tuberculose
• Uso recente de antibiótico de largo espectro: Pseudomonas, bacilos gram negativos e pneumococo resistente à penicilina
Tipos :
 Pneumonia Lobar =Caracterizada pela consolidação al veolar extensa, ocupando uma 
grande área do parênquima alveolar. O agente principal é o pneumococo em 90-95% 
dos casos. 
 Broncopneumonia = Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal, 
coalescentes, que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de 
apresentação da pneumonia. 
Quadro clínico da PAC típica: 
 Pneumonia pneumocócica 
 Taquipnéia 
 Calafrios e tremores seguidos de febre alta, dor torácica e tosse produtiva com 
expectoração purulenta (esverdeada). 
 Exame físico com prostração, dispneia, taquicardia, hipertermia. 
 Ausculta com estertores inspiratórios, consolidação pulmonar ou derrame pleural. 
 Hemograma com leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda. 
 Radiografia de tórax com infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico, com múltiplas condensações alveolares coalescentes, broncograma aéreo, e grande área de 
consolidação pulmonar. 
Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem não estar presentes, a apresentação clínica nos idosos manifesta-se pode manifestar por alteração abrupta da capacidade funcional, confusão mental e descompensação de doença previamente estável (como DPOC e ICC), necessitando de alto nível de suspeição para diagnóstico mais precoce e correto tratamento.
Diagnóstico da PAC: 
 É definido pelo quadro clínico-laboratorial em conjunto com a radiografia de tórax 
 Exames invasivos não devem ser solicitados de rotina. 
 O diagnostico etiológico só deve ser procurado se houver motivo para se acreditar que o resultado possa alterar o antibiótico usado empiricamente. 
Raio x
A radiografia de tórax é indispensável tanto para o diagnóstico como para avaliação de gravidade, bem como para identificar condições coexistentes como derrame pleural, cavitações, número de lobos acometidos e obstrução brônquica (complicações) acompanhar evolução e resposta ao tratamento, principalmente naqueles pacientes não respondedores à terapêutica inicial.
Hemograma
O exame hematológico complementa a avalia-
ção clínica, e pode ser útil na caracterização de gravidade quando há critérios para SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000).
Gasometria arterial
Na ausência de doença pulmonar crônica, a saturação de oxigênio abaixo de 90%, indica maior gravidade, necessitando de suplementação de oxigênio. Na persistência de valores baixos apesar de 4L/min de oxigênio (suplementação de oxigênio por de cateter nasal) considerar internação em terapia intensiva.
Hemocultura
O atual consenso brasileiro de pneumonia recomenda a solicitação de hemoculturas em pacientes com pneumonia considerada grave (CURB-65 ≥ 3 e PORT
≥ IV – 
Escore CURB-65: 
 C – Confusão mental 
 U – Ureia > 50mg/dl 
 R – Respiração > 30 irpm 
 B – Baixa pressão arterial (< 90 X 60 mmHg) 
 65 – Idade > 65 anos 
*Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou 
mais indicam internação do paciente. 
Indicações de internação em CTI: 
O1 critério Maior 
 Maior: 
o Choque séptico 
o Necessidade de Ventilação mecânica 
OU 03 critérios Menores:
 Menor: 
o FR > 30irpm 
o Confusão desorientação 
o Ureia > 45mg/dl 
o Leucopenia e Trombocitopenia 
o Hiportermia ou Hipotensão (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg) 
. 
Critérios para considerar como PAC Grave: 
 Necessidade de ventilação mecânica ou Choque séptico 
 Relação PF < 50, Envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60mmHg 
Escore de gravidade de pneumonia (PORT)
Idade (1 ponto para cada ano)
Sexo feminino -10
Reside em abrigo +10
Doença neoplásica +30
Doença hepática +20
Insuficiência cardíaca +10
Doença cerebrovascular +10
Doença renal +10
Confusão mental +20
FR ≥ 30ipm +20
PAS <90mmHg = +20
Temperatura ≥ 40 ou < 35°C +15
FC ≥ 125bpm = +10
pH < 7,35 = +30
Uréia ≥ 30mg% +20
Sódio <130mEq/L +20
Glicose >250mg% +10
Hematócrito <30% +10
PaO2 <60mmHg ou SatO2 <90% +10
Derrame pleural +10
Interpretação do Escore de PORT – soma dos pontos e decisão quanto à internação.
Risco Classe Pontos Mortalidade (%) Tratamento
Baixo I =≤ 70 Tratamento= Ambulatorial Chance de morte: 0,6
Baixo II= 71-90 Tratamento= Breve internação Chance de morte: 2,8
Moderado= III 91-130 Tratamneto= Hospitalar Chance de morte: 8.2
Alto =IV ≥ 130 Tratamento =Hospitalar Chance de morte:29,2
Tratamento Farmaco:
Nas formas leves de PAC, quando a mortalidade é próxima a 1 %, o tratamento é preferencialmente do miciliar.
 Exceto quando há dificuldade de uso de antibiótico por via oral ou impossibilidade de aquisição do mesmo por motivos socioeconômicos. 
Antibióticos macrolídeos ou betalactâmicos são indicados nesses casos. A presença de comorbidades como diabetes, alcoolismo, doenças malignas ou imunodeficiência, assim como história pré- via de uso de antibióticonos últimos três meses, torna necessária a ampliação do esquema terapêutico para quinolona respiratória ou associação de beta lactâmico com acrolídeo.
O tempo para tratamento é em geral de 7 dias. O tratamento de PAC leve com macrolídeos, principalmente azitromicina, permite a utilização por período mais curto (5 dias). 
Para os pacientes internados na terapia intensiva é necessária a ampliação do espectro de cobertura, incluindo S. aureus, além de todas as medidas de suporte hemodinâmico e ventilatório adequadas. É recomendado o uso cefalosporinas de terceira geração ou carbapenêmicos ou associação de piperacilina com tazobactam e macrolídeo.
Infecção Nasocomial:
Infecção adquirida no hospital, 48h após internação ou alta hospitalar .
•Considerada a segunda infecção mais freqüente no doente hospitalizado, depois da infecção urinária, e está associada a uma elevada morbilidade e mortalidade .
Pneumo associada a VM: infecção adquirida dentro do hospital, que se desenvolve de 48 a 72 horas após intubação e pode surgir ate 48 horas após extubação.
. 
PAVM precoce: ocoreem ate o 4 dia da intubação e inicio da VM
PAVM tardia: após o 5 dia de intubação e VM.
Isso ocorre: devido à intubação orotraqueal por favorecer a perda da barreira natural da glote entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas (VA’s) inferiores.
Recomendações para prevenção: 
Manutenção da cabeceira do doente entre 30 e 45 graus para reduzir o risco de aspiração, controle para evitar a disseminação a outros pacientes, educação dos profissionais de saúde, remoção dos processos invasivos assim que possivel, lavagem das mãos e uso de luvas quando necessário, aspiração traqueal adequada, evitar acúmulo de secreção, evitar o uso de equipamentos entre pacientes, proceder a desinfecção adequada do equipamento respiratório. 
Pneumonias :
Atípica 
•Fogem do padrão tradicional da doença (clínica ou radiologicamente), havendo predomínio de manifestações extrapulmonares sistêmicas. Causada principalmente por Mycoplasma, Legionella e Chlamydia .
Aspirativa 
•Por refluxo gastroesofágico 
Imunocomprometido 
•Em pacientes com baixa imunológica, geralmente de alta incidência e gravidade Pneumonia 
Pneumonia Pneumocócica:
•Infecção bacteriana mais comum causada pelo Streptococcus Pneumoniae 
•Adquirido principalmente pela via inalatória 
•Tem início geralmente após infecção viral do trato respiratório superior que favorece a ação bacteriana 
•Sintomatologia: 
Tremores, calafrios, febre, tosse com expectoração (podendo apresentar aspecto hemoptóico), dispnéia, dor torácica ao respirar (no lado do pulmão afetado). Pode apresentar náuseas, vômitos e dores musculares. 
•Ausculta pulmonar = com estertores crepitantes e roncos 
•Quadro radiológico é o de uma consolidação homogênea, sendo raro o envolvimento inteiro de um lobo mas muitas vezes mais de um lobo é afetado. 
•Vacinação protege de infecções pneumocócicas graves em quase 70 % das pessoas vacinadas. 
Pneumonia Estafilocócica; 
•Responsável por 2 % dos casos de pneumonia comunitária e entre 10 % e 15 % das pneumonias nosocomiais. 
•Tende a desenvolver-se em pessoas muito jovens ou de idade avançada e em indivíduos debilitados por outras doenças
•O índice de mortalidade é de aproximadamente 15 % a 40 %, devido, em parte, ao fato de os indivíduos que contraem pneumonia estafilocócica, em geral, já estarem gravemente doentes.
. 
•Na infância apresenta febre, dispnéia, tosse, gemido, batimento das asas do nariz e manifestações gastrintestinais. 
•No adulto caracteriza-se por febre em geral elevada, calafrios repetidos, expectoração purulenta ou mucopurulenta e com sangue. 
•Pode ser transportada pela corrente sangüínea a partir do pulmão e produzir abscessos em qualquer lugar. 
•Radiologicamente encontramos zonas pneumônicas com imagens areolares simples e múltiplas, grandes ou pequenas e espessamento pleural 
•O tratamento inicia com oxacilina e deve tratar o empiema e pneumotórax, quando presentes .
Pneumonia por Anaeróbios: 
o Dentes em mau estado Hálito Fétido 
o Macroaspiração (Alcóolatras, rebaixamento de consciência, distúrbios da deglutição) 
o Evolução mais lenta 
o *Na broncoaspiração o paciente vai fazer pneumonite química. Só deve ser iniciado o 
antibiótico quando o paciente apresentar sinais de pneumonia. 
o Localização pulmonar: Parte superior do lobo inferior e Parte posterior do lobo superior 
Pneumonia por Mycoplasma: 
o Idade entre 5 – 20 anos 
o Miringite bolhosa 
o Anemia hemolítica Excesso de IgM (Crioaglutininas) 
o Sd. de Stevens-Jhonsson 
o Fenômeno de Raynauld 
o Pericardite 
o Sd. de Guillain-B
Fisioterapia:
- Higienização brônquica 
• Reexpansão pulmonar 
• Controle da ventilação mecânica 
• VNI 
Abscesso Pulmonar: 
 Lesão cavitária maior que 2 cm contendo pus, localizada no parênquima pulmonar, 
geralmente contendo nível hidroaéreo. 
 A presença de pequenas cavitações menores que 2 cm no interior de um infiltrado 
pneumônico define o termo Pneumonia Necrosante. 
 É considerado primário quando ocorre em decor rência de uma pneumonia bacteriana 
em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma condi ção ou doença de imunodepressão. 
 É considerado secundário quando ocorre em decorrência de uma pneumonia obstrutiva, 
propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com 
estado de imunodepressão. 
 É considerado agudo quando a evolução ocorre em menos de 1 mês e crônico quando a 
evolução é superior a 1 mês. 
 As bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns. 
 O paciente geralmente refere sintomas há mais de 1 mês, do tipo febre vespertina, 
sudorese noturna, perda ponderal e tosse produtiva. É comum a expectoração de grande 
quantidade de material purulento e fétido. A radiografia de tórax é característica. 
 A terapia antibiótica de escolha é a Clindamicina 600mg IV de 8/8h at é a 
defervescência, seguida por 150-300mg VO 6/6h por no mínimo 3 semanas. 
Derrame Pleural 
É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal.
Os Derrames Pleurais podem ser constituídos de :
Hidrotórax = derrame pleural
Hemotórax = sangue
Quilotórax = linfa
Empiema = pus
Fisiopatologia:
A produção normal do líquido pleural é de 0,01mL/kg/h, sendo a absorção feita pelo sistema linfático.
 Seu acúmulo pode ser causado tanto pelo aumento na produção como na redução da absorção. 
Etiopatogenia:
 da pressão hidrostática capilar (ICC)
 da pressão capilar (infecções, PNM)
 da pressão coloidosmótica (hipoproteinemia, cirrose)
 da drenagem linfática (neoplasias)
 da permeabilidade das membranas pleurais (doenças inflamatórias)
Obstrução linfática (neoplasias)
Líquido de ascite para o espaço pleural (cirrose hepática)
Transudatos: 
 Definição: decorrentes do aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da 
pressão osmótica do plasma. 
 Principal causa: ICC 
 Outras: Sindrome nefrótica, Cirrose hepática com ascite, desnutrição proteica, diálise 
peritoneal, obstrução de veia cava superior.
 
Exsudatos: 
 Definição: ocorrem e m consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, de 
caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou a obstrução linfática. 
 Principal causa: Pneumonia bacteriana 
 Outras causas: Tuberculose, colagenoses e neoplasias. 
Critérios (1 ou mais positivos = Exsudato): 
 Relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5 
 Relação LDH pleural/ LDH plasmático > 0,6 
 LDH pleural acima de 200UI/L 
Aspecto do liquido pleural: 
 Amarelo-citrino =Transudato 
 Turvo = Inflamatórioou Quiloso 
 Hemorrágico = Acidente de punção, neoplásico ou embólico 
 Purulento =Empiema 
 Hemotórax 
Derrame parapneumônico: 
 pH < 7,2 
 Glicose < 40 ou 60mg/dl 
 LDH > 1.000 U/L 
 Bacteriologia positiva (Gram ou outra) 
Quadro clinico:
Tríade: tosse seca, dor torácica e dispneia.
Dor torácica ventilatório-dependente.
Grandes volumes de líquido = tosse seca.
Relato de dispnéia nos casos de derrames mais volumosos e nos de rápida formação.
 da expansibilidade no lado do derrame.
Maccez à percussão.
 ou ausência de frêmito tóraco-vocal.
 ou ausência do murmúrio vesicular.
RX : hipotransparência, deslocamento da fissura, elevação da cúpula frênica, desvio do mediastino e dos espaços IC.
Empiema Pleural: 
 O derrame pleural associado à pneumonia bacteriana é chamado de Parapneumônico. 
 O der rame que corre livre na cavidade pleural é considerado puncionável quando na 
incidência de Laurell forma uma camada > 1cm de espessura. Na maioria das vezes é 
leve a moderado e livre. 
 Sempre deve ser puncionável através de pleurocentese. 
 Derrame simples Resolve apenas com ATB. 
 Derrame complicado Deve sempre ser drenado em selo d”agua. 
 Empiema pleural = Todo liquido purulento com bacteri ologia positiva no Gram. Está 
quase sempre associado à formação de septos e espessamento pleural. Quando encontra-
se loculado a TC é mandatória. No caso de empiema livre, a drenagem em s el o d’água é 
suficiente. Nos casos de resolução incompleta, a decorticação cirúrgica pode ser 
empregada. 
 As bactérias mais envolvidas são: S. pneumoniae, Klebisiella, S. aureus, S. pyogenes, e anaeróbios. 
 A recomendação atual é que se faça o ATB para a pneumonia de base. A duração deve 
ser prolongada por pelo menos 4-6 semanas.