Amputação: Procedimento e Fases da Marcha

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Amputação 
Amputação é na maioria das vezes um procedimento cirúrgico para retirada total ou parcial do membro. Nem sempre são procedimentos cirúrgicos. 
Um dos pontos muito importantes no processo é o coto que vai deixar no paciente. O coto é a parte residual de uma amputação, Ele é de extrema importante, pois é onde terá a descarga de peso. Em membro inferior o coto é muito importante pois ele que vai receber a descarga de peso. Nossa estrutura é feita para aguentar a descarga de peso, se altera a estrutura, altera a descarga de peso. O coto é que vai receber essa descarga de peso e também receber a prótese.
O que é um bom coto
Um coto preparado para ser protetizado. Boa cicatrização, boa circulação, sem espiculas ósseas (pode acontecer pois não teve uma boa aresta da parte óssea, pode acontecer em casos de acidentes que tem esmagamento), sem neuroma, coxim adequado (quantidade de tecido mole, adipose, pele, tecido muscular), sem edema, ter um bom nível de amputação. 
Nível de amputação
Precisamos de um nível adequado de amputação, e esse nível depende de cada caso, mas predomina o nível mais distal, pois maior a probabilidade de sucesso da amputação. Níveis mais altos, perde articulações, quanto mais alto o nível da amputação, maior o segmento que ele terá que colocar prótese e mais difícil de controlar. Levar em consideração também a alavanca do movimento, quanto mais distal, maior a alavanca para realização do movimento. Avaliar fatores do tecido, e pensar sempre também dentro do que o paciente tem, amputar o mais distal possível. 
Para que o coto tenha esses aspectos, tem alguns fatores associados a cirurgia que são importantes: 
Mioplastia: fixar as extremidades de músculos antagônicos;
Miodese: reinserção de músculos e tendões;
Hemostasia: estanque e cauterização de vasos sanguíneos
Neurectomia: evitar neuromas. Tração neural e corte brusco. Secção de um nervo. Porque se forma um neuroma: raiz nervosa fica exposta e recebendo muito estimulo. 
Tecidos ósseos: ressecção de arestas e arredondamento de bordas (evitar espículas);
Suturas: evitar aderências cicatriciais, isquemia ou deiscências;
Posicionamento: evitar retrações e encurtamentos musculares. Entra a fisioterapia
Após uma amputação, a probalidade de encurtamento é muito maior. Logo após a cirurgia é importante começar um posicionamento correto das articulação para evitar encurtamento muscular. 
amputação de membro inferior
Principal causa: diabetes. Porem pode acontecer também por aterosclerose, embolia, trombose arterial, traumatismo (acidentes), tumores malignos e malformações congênitas. 
FASES DA MARCHA
Apoio final, balanço, apoio médio, apoio inicial. 
niveis de amputação
Desarticulação interfalangeana
Geralmente não influenciam na marcha, é um nível aceitável de amputações, principalmente nas primeiras falanges. Acontece mais por lesões traumáticas ou vascular. Geralmente não altera o equilíbrio ou deambulação. 
Quando a amputação é no segundo dedo, vai causa adução tanto do hálux quando do terceiro dedo. Pode levar a uma canelite, dores. Mas geralmente não influencia tanto. 
Desarticulação metatarsofalangena 
Tem comprometimento da marcha, pois vai alterar a fase de apoio final, propulsão da marcha. Amputação do primeiro e segundo dedo leva a deficts na marcha. Terceiro, quarto e quinto dedo não altera a marcha. Essa marcha vai sobrecarregar flexores de quadril. Marcha lenta com sobrecarga dos flexores do quadril. Se não tem o artelho para receber a descarga de peso, isso acontece no ante-pé proximal, o que gera pontos de pressão, podendo causar ulceras por pressão. Etiologia: vascular, traumática e neuropática. 
Amputação transmetatarsiana
Influencia na marcha, tira toda a descarga de peso do hálux e joga para tras. Sobrecarrega flexores plantares. Etiologia: vascular e traumática. Marcha prejudicada na fase de desprendimento do antepé. O retalho plantar deve ser suficiente para a sutura na região dorsal. A sutura não pode ser feita a frente da amputação, para não ter atrito com a prótese, pois vai receber muita descarga de peso. 
Desarticulação tarso-metatársica (Lisfranc)
Etiologia: vascular. Desarticulação dos metatarsos com ossos cubóide e cuneiformes dos metatarsos. Tira o local de inserção dos dorsiflexores. Tem que fazer reinserção de dorsiflexores. Causa deformidade em flexão plantar. Não é um bom nível de amputação pois gera deformidade em flexão plantar. Uma estratégia é reinserir o fibular curto no cuboide e o tibial anterior no colo do talus. Tentar manter a base do quarto e quinto metatarso para evitar a perda da fixação natural do fíbular curto. É importante fazer a tração e secção dos nervos, pois pode acontecer neuroma. 
Amputação de Chopart
Entre calcâneo e talus e navicular e cuboides. Pode levar a deformidades de flexão plantar, porem menos de Lisfarc. CONHECIDA como amputação de retropé. Etiologias: Vascular, infecciosas, traumáticas e tumorais (raras). Tem predomínio de flexores plantares que estão inseridos no calcâneo. Tem pé equino. Tem deformidade de flexão plantar. Amputação não funcional e a descarga de peso pode ser dolorosa. 
Amputação de Syme
Desarticulação tibiotársica e secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibula. Melhor protetização. Da um tornozelo novo ao paciente. Etiologias: Vascular; Processos traumáticos; Anomalias congênitas; Deformidades adquiridas;. Quando as amputações transmetatarsianas, de Lisfranc ou de Chopart não são possíveis. Vantagens: Permite descarga distal sobre coto; Espaço entre coto e solo permite protetização com pé mecânico; Marcha precoce (sem protetização) porém claudicante. Nivel de amputação bem indicado, técnica fácil, coto longo, durável e com possibilidade de descarga de peso. Protetização mais fácil. 
Amputação de Pigorof
Secciona o calcâneo e fixa ele na tíbia e na fíbula. Secção vertical do calcâneo eliminando sua parte anterior. Artrodese entre tíbia e calcâneo. Similar à de Syme, porém é realizada uma artrodese entre tíbia e calcâneo (seccionado verticalmente). Pela preservação de parte do calcâneo a dismetria é menor. Descarga de peso distal
Amputação transtibial
Tem três níveis. 3 níveis: proximal, média e distal. A mais indicada é a distal. Vantagens: preserva articulação do joelho. Joelho preservado = importância funcional na reabilitação e deambulação. Coto longo, com grande braço de alavanca e bom controle da prótese. Descarga de peso distal. Etiologias: Vascular (idosos); Traumas (jovens); Infecções; Tumores; Anomalias congênitas. Procedimento cirúrgico, cicatriz não deve ficar em contato com a prótese, fica acima, o cirurgião precisa deixar tecido da musculatura posterior para formar coxim. 
Amputação transtibial distal
Coto longo, grande braço de alavanca, bom controle sobre a prótese, quanto mais longo o coto, menor a quantidade de tecido para formar o coxim, ficar de olho em ulceras por pressão. Região distal não apresenta bom suprimento sanguíneo, Tecidos subcutâneos e musculares resultam em coxim escasso, ESCORIAÇÕES E ÚLCERAS
Amputação transtibial medial
Bom coxim, bom suprimento sanguíneo, bom formato do coto. Entre distal e medial, o nível medial tem vantagens. 
Amputação transtibial proximal
Nível mais proximal aceito (abaixo da tuberosidade anterior da tíbia), reservar do tendão do quadríceps (extensão do joelho
Vantagens de amputação transtibial: Vantagens: Preservação da articulação do joelho; Menor gasto energético durante a marcha; Facilidade para colocação e remoção da prótese; Marcha mais fisiológica.
Desarticulação do joelho
Ruim, pois perde a articulação do joelho. Da para protetizar, mas não é tão funcional quanto de tornozelo e pé. Vantagens: cicatriz é posterior a região da amputação. Indicada descarga distal (propriocepção); Não há desequilíbrios musculares (não há deformidades importantes – leve flexão do quadril). Bom equilíbrio na posição sentada;, Facilidade nas transferências; Possibilidade de marcha sem prótese.
Vantagensem relação amputação transfermoral
Maior braço de alavanca;
Maior força muscular;
Possibilidade de descarga distal;
Bom controle rotacional sobre as próteses;
Melhor suspensão protética;
Facilidade para colocação e remoção da prótese;
Menor gasto energético durante a marcha.
Amputação transfemoral
Etiologias: vascular, trauma, infecção, tumor ou anomalias congênitas. 3 níveis: Proximal, medial e distal; Distal é melhor. Desvantagens: perde a inserção dos principais músculos da coxa, apesar de fazer a reinserção, perde a eficiência. Protetização mais difícil, tem que controlar joelho tornozelo e pé. Muitas vezes pode ter dificuldade em abdução ou adução do membro. Tranfemoral distal: mantem a fixação do ileopsoas, pode ter dificildade em abdução. Nivel proximal de 8 cm abaixo do trocanter menor. A inserção inadequada do adutor magno compromete 70% da força adutora; Miodese com tensão em adutores; Amputados transfemorais – gasto energético 65% maior que não-amputados.