Dor, fibromialgia, síndrome miofascial, coluna, joelho, ombro, punho, ascite, paracentese, abdome agudo, síndrome respiratória, síndrome meningoencefálica, LCR, punção lombar, ginecologia, obstetrícia

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Resumo OSCE – 5a etapa 
 
 
Avaliação do paciente com dor: 
 
O paciente com dor deve ser avaliado através de uma anamnese muito bem feita, na qual todos os aspectos da dor devem ser 
destrinchados. Para tal utilizamos o decálogo da dor: 
- Localização 
- Irradiação 
- Intensidade (escalas da dor) 
- Caráter 
- Duração 
- Evolução 
- Relação a funções fisiológicas 
- Sinais e sintomas concomitantes 
- Fatores de melhora e piora 
- Tratamentos realizados 
O exame inicia com a entrada do paciente no consultório médico. Observar a postura, a marcha, atitude e decúbito preferidos. O 
exame físico também é essencial e deve ser completo; neste devemos abordar o estado geral do paciente, seus dados vitais, nível de 
consciência, estado de hidratação, inspeção estática e dinâmica, palpação, ausculta e percussão. 
 
* Diagnósticos discutidos em aula: 
1. Osteoartrite: presença de nódulos de Heberden; acometimento de locais comuns como a coluna vertebral, articulações 
interfalangeanas distais, joelho, quadril; limitações de movimento; e ranger. A rigidez articular dura até 30 minutos e inicialmente 
melhora com o movimento. 
2. Artrite reumatoide: intensa dor articular e artrite simétrica da articulação das mãos, pés e punhos. Sinovite envolvendo 
principalmente as articulações periféricas das mãos e dos punhos de forma simétrica e persistente. Pode levar ao aparecimento de 
deformidades e incapacidade funcional. Atinge mais mulheres. Rigidez matinal é comum. É uma doença inflamatória sistêmica. 
3. Fibromialgia: Síndrome reumatológica não articular. Dores difusas, de curso crônico, superior a três meses, com 11 dos 18 tender 
points positivos. É simétrica. Predomina no sexo feminino. Acompanham alterações do sono, sintomas psicológicos e fadiga 
generalizada. 
4. Síndrome miofascial: dores localizada ou regional associada à presença de contratura muscular. É um distúrbio muscular localizado, 
associado à presença de pontos gatilho (trigger points) de dor referida. Pode acontecer em qualquer parte do corpo, porém é mais 
comum na região cervical, ombro, escápula, lombar e nádegas. Relacionado com trauma e esforço. Incidência igual em ambos os 
sexos. Assimétrica. Há fraqueza e fadiga no musculo atingido. 
 
Fibromialgia e Síndrome Miofascial: 
 
 
 
Fibromialgia: 
 
É uma doença crônica caracterizada por dor difusa e envolvimento de músculo, ossos, articulações e tendões. Na musculatura 
encontra-se fibras rotas, acarretando fraqueza do músculo envolvido e comprometimento da microcirculação com isquemia e 
hipóxia. Fisiologicamente os pacientes apresentam-se com hipersensibilidade associada a alterações da modulação da dor. Nos 
neurotransmissores observa-se diminuição da serotonina e aumento da substancia P à nível celular, alteração no sistema simpático, 
aumento da noradrenalina e alteração da secreção da interleucina 2 (IL-2), responsável pelos estímulos dolorosos. A intensidade de 
dor é medida pela escala analógica visual (EAV). 
 
O paciente irá apresentar diminuição da capacidade funcional do alongamento muscular e da capacidade aeróbica. A alteração 
funcional é avaliada pela capacidade de realizar trabalho. O diagnóstico é clinico. 
 
O quadro clínico é caracterizado por mialgia difusa, fadiga (sendo a queixa principal em 90% dos casos), insônia, cansaço matinal 
(sono não reparador), disfunção cognitiva, depressão (30-70% dos casos) e ansiedade (60% dos casos). Pode ter sintomas associados 
como sensibilidade ao frio, sensação de edema, parestesias, intolerância ao exercício físico e incapacidade funcional. Para o 
diagnóstico deve haver história de dor generalizada pelo menos 11 dos 18 tender points, por pelo menos três meses, associado a 
fadiga diurna e insônia. 
 
É feito o diagnóstico diferencial com hipotireoidismo, transtornos psiquiátricos (depressão e somatização), artrite inflamatória, 
osteoartrite e tendinite multifocal. 
 
Tratamento: analgésicos de diferentes classes, fisioterapia, acupuntura e mudanças no estilo de vida. Evitar fatores predisponentes 
e a imobilização. antiinflamatórios para alívio da dor fibromiálgica. Analgésicos opióides podem ser usados em período de dor mais 
intensa. anestésico locais em baixas doses irão bloquear os canais de sódio, deprimindo principalmente as fibras C e diminuindo a 
dor. Exercícios aeróbicos diminuem a dor, o estresse mecânico e a duração da incapacidade funcional. 
 
 
 
Síndrome Miofascial: 
 
Trata-se de uma síndrome de dor regional que acomete os músculos. A área de dor localizada possuí os chamados pontos gatilho (ou 
trigger points), nódulos fibróticos em bandas musculares tensas que quando pressionados provocam dor referida. São observadas 
zonas referenciais de dor profunda característica (extensa e distante) agravada pela palpação dos pontos gatilho. As regiões de 
frequente acometimento são: a região cervical, músculo trapézio superior, região lombar, região lateral das nádegas, e região da 
pantorrilha. 
 
O quadro clínico apresenta dor local ou na área de referencia, assimétrica. Um ou vários pontos gatilho estão presentes. A dor é de 
inicio súbito (esforço muscular) ou gradual (esforço repetitivo). Os sintomas mais frequentes são rigidez, fadiga local, espasmos e 
restrição da mobilidade. Sintomas que podem estar associados são cefaleias, zumbido, vertigem, hipoacusia, hiperestesia, 
lacrimejamento, náusea, vomito e diarreia. 
 
Alguns critérios são importantes para diagnóstico: 
 
1. Critérios maiores: 
 - Queixa de dor regional 
- Banda de tensão muscular palpável 
- Presença de ponto doloroso na banda de tensão 
- Dor ou alteração da sensibilidade na região da dor referida 
- Redução de movimento 
 
2. Critérios menores: 
 - Reprodução de queixa de dor clínica ou alteração de sensibilidade pela compressão do ponto de tensão 
 - Resposta local ao estímulo direto na banda de tensão 
 - Alívio da dor por alongamentos ou agulhamentos desse ponto 
Coluna vertebral: 
 
Curvaturas fisiológicas: 
Cervical -> lordose 
Torácica -> cifose 
Lombar -> lordose 
Sacral -> cifose 
 
As curvaturas devem ser avaliadas quanto a sua normalidade, alteração ou retificação. Podem haver hiper ou hipocifose e lordose. 
Devem ser avaliadas em suas faces anterior, posterior e laterais (perfis). Os pés devem estar juntos. Deve ser avaliado o triangulo de 
Talhe; o lado em que o triangulo for menor é o lado para o qual se instala a escoliose. 
 
Coluna cervical: 
 
Cervicalgia: 
 
Trata-se de uma dor espontânea que acomete a musculatura da região posterior do pescoço e a região escapular sem 
comprometimento dos discos intervertebrais cervicais. A cervicalgia pode ser causada por traumas mecânicos, traumática, processos 
inflamatórios, doenças reumáticas, neoplasias, doenças endócrinas, metabólicas e hereditárias, lesões infiltrativas, doenças 
neurológicas e psiquiátricas, por dor referida, miscelânea, dentre outros. Geralmente a dor é assimétrica é auto-limitada. Possui 
grande incidência, é mais comum em mulheres. 
 
Postura Global da Coluna Vertebral: o paciente deve ser examinado na postura relaxada habitual. A postura do paciente pode ser 
observada nas vistas anterior, posterior e lateral: postura da cabeça e pescoço, nível dos ombros, espasmo muscular ou qualquer 
assimetria, expressão facial, contornos ósseos, evidência de isquêmia nos MMSS. 
 
O exame físico da coluna cervical consiste em inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação, porém podemos excluir a ausculta e 
percussão. O exame neurológico deve ser realizado. Alguns testes clínicos também são importantes e mais específicos. O quadro 
clínico pode ser baseado em disfunções ósseas, musculares, músculo-cutâneas ou de raízes nervosas. 
 
- Inspeção estática: 
 . Simetrias do pescoço (torcicolo oumalformações) 
 . Deformidades 
 . Contrações involuntárias 
 . Alterações no tegumento 
 . Alterações na implantação dos cabelos 
 . Presença de tumores 
 . Presença de cicatrizes ou descolorações 
 
- Inspeção dinâmica: 
 . Amplitude dos movimentos (flexão, extensão, rotação e inclinação lateral para ambos os lados) 
. A assimetria de qualquer um dos movimentos pode ser provocada por deformidades ou bloqueio antálgico. Para melhorar 
a precisão pode-se pedir para o paciente segurar entre os dentes uma espátula a qual pode ser usada como referência no 
registro da angulação observada 
 
- Palpação partes moles: 
. Face anterior (trígono anterior): o paciente deve estar em posição supina (deitado com a face para cima) para o 
relaxamento da musculatura cervical. Palpar o musculo esternocleidomastoideo, cadeias linfáticas (normalmente não 
palpáveis), glândula tireóide, parótidas e fossa supraclavicular. Palpar o pulso carotídeo. 
. Face posterior: paciente preferencialmente sentado. Palpar o músculo trapézio. 
 
- Palpação partes ósseas: 
. Paciente em posição supina (para o relaxamento da musculatura) palpam-se as estruturas ósseas nas posições anteriores 
(osso hióide - C3, primeiro anel cricóide - C6, cartilagem tireoidiana - C4 e C5, tubérculo carotídeo – C6) ; laterais (processos 
transversos das vértebras) e posterior (processos espinhosos e articulares; occipício e protuberância occipital externa, linha 
nucal superior e processo mastoideo). 
 
- Exame neurológico: 
 
Nível Músculos Reflexos Sensibilidade 
C5 Flexores do cotovelo 
Bíceps e deltoide 
Bicipital Face lateral do braço 
C6 Extensores do punho 
Bíceps e extensor radial longo 
Estilo-radial Face lateral do antebraço, 1o quirodáctilo 
(dedão) e face lateral do 2o quirodáctilo 
C7 Extensor do cotovelo 
Tríceps, flexores do punho e extensores dos dedos 
Tricipital 3o quirodáctilo (dedo do meio) 
C8 Flexor profundo do 3o quirodáctilo 
Interósseos e flexores digitais 
Nenhum 4o e 5o quirodáctilo e face medial do 
antebraço 
T1 Adutor do 5o quirodáctilo 
Interósseos 
Nenhum Face medial do cotovelo (parte do 
antebraço e braço) 
 
* Reflexos são graduados em quatro cruzes; duas cruzes em quatro é normal, quando maior é hiperreflexia, e menor é hipoativo. 
 
- Manobras e testes especiais: 
 
. Radiculares: 
 
 
(1) Teste de distração: também é realizado com o paciente sentado. Deve ser feita uma tração progressiva 
da cabeça. Tal manobra promove o alívio da sintomatologia dolorosa, provocada pelo aumento do 
diâmetro foraminal, diminuição da compressão radicular e diminuição da tensão nas estruturas de 
sustentação. 
 
 
(2) Teste de Adson ?? Elvey ??: serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que 
pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos. Deve ser 
realizado nos quadros de cervicobraquialgias acompanhados por alterações vasculares 
dos membros superiores. Consiste na verificação do pulso radial, quando o braço deve ser estendido 
e rodado externamente, enquanto o paciente gira a cabeça para o lado que está sendo testado. Uma 
diminuição ou ausência de pulso indica compressão da artéria subclávia (teste positivo). 
 
 
(3) Manobra de Spurling: realizada com flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza 
pressão sobre o topo da cabeça. O teste é positivo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na 
extremidade. Dores inespecíficas podem ser conseqüentes a aumento de pressão das superfícies 
articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares. 
 
 
. Medulares: 
 
(4) Sinal de Lhermitte: está presente em uma grande variedade de doenças da medula, o que inclui as 
neoplasias e aracnoidite. Trata-se da sensação de parestesias ou disestesias nas mãos ou pernas durante a 
flexão cervical. Tal sensação é mais frequentemente causada por hérnia de disco volumosa que cause 
compressão medular ou por formações osteofitárias. 
 
. Outros testes: 
 
(5) Teste de Valsalva: a maneira mais simples de realização desse teste é solicitar ao paciente que faça uma expiração forçada contra 
a própria mão, segurando por alguns segundos. É um teste através do qual proporcionamos um aumento da pressão intratecal. Se 
uma lesão expansiva, tal como um disco herniado ou tumor está presente no canal vertebral cervical, o paciente desenvolverá dor 
devido ao aumento da pressão. A dor apresenta distribuição segmentar, na dependência da raiz acometida. 
 
(6) Teste de Compressão: é uma manobra semiológica da região cervical que ajuda a reproduzir as dores irradiadas para os membros 
superiores, originadas da compressão radicular. Consiste na compressão da cabeça com as mãos espalmadas, desencadeando dor 
na região afetada. O paciente deve estar em posição sentada. Tal manobra causa aumento da dor cervical em razão do estreitamento 
foraminal secundário, aumento da pressão na raiz acometida, sobrecarga nos processos articulares e maior sensibilização muscular. 
Devemos evitar essa manobra caso haja suspeita de instabilidade cervical. 
 
Na semiologia da coluna cervical, deve-se questionar a qualidade da dor, tentar diferenciar de dores musculares e classifica-la em 
quatro graus: (1) grau 1, dor sem alterações do sistema neurológico e pouca limitação; (2) grau 2, dor sem alteração do sistema 
neurológico com limitação; (3) grau 3, dor com alteração do sistema neurológico e pouca limitação; e (4) dor com alteração do 
sistema neurológico com limitação. 
 
Coluna torácica: 
 
O exame físico da coluna torácica consiste na inspeção, palpação, manobras e mensuração, sendo que cada etapa é realizada nas 
posições: em pé, sentado e deitado. Deve-se iniciar pela visão posterior da região. Em pé o examinador deve fazer a inspeção 
posterior, lateral e anterior e exercer manobras posterior e lateral. Sentado, o examinador deve fazer a inspeção posterior, lateral e 
anterior, fazer palpação posterior e manobra posterior. Já deitado, o examinador complementa inspeção, palpação e manobras dos 
três decúbitos. 
 
- Inspeção posterior: de costas para o examinador, tórax despido. O examinador deve observar: 
 . Postura global do paciente 
 . Massa muscular (buscar qualquer assimetria, contratura ou aumento de volume) 
. Simetria dos ombros 
. Simetria das escápulas 
. Linha vertebral alinhada (deve ser retilínea) 
. Simetria dos triângulo de Talhe (menor área é região de escoliose) 
. Manchas cutâneas, de coloração café com leite (neurofibromatose) 
. Nódulos de dimensões variadas 
 
- Inspeção lateral: Com o paciente com os braços em extensão, o examinador deve observar: 
. Curvaturas da coluna 
. Posição dos braços (devem estar em extensão) 
 
- Inspeção anterior: O examinador deve observar: 
. A presença dos dois músculos peitorais 
. A existência de deformidades da parede, destacando-se o pectus carinatus saliente e pectus excavatum retraído. 
 
- Posição em pé: 
 
. Exame posterior: 
 
(1) Teste do fio de prumo: Através de um fio de prumo, verifica-se o alinhamento da coluna. Apoiado na sétima vertebra cervical, o 
fio deve acompanhar a linha média (Interglútea). 
 
(2) Através de uma régua de nível apoiada na cristas ilíacas, deve-se avaliar o grau de nivelamento pélvico; 
 
(3) Pode ser colocada uma fita métrica entre as apófises espinhosas e avaliar o valor numérico com a diferença entre posição normal 
e flexionada. No indivíduo normal, a diferença é em média 2,5 cm. 
 
(4) Teste de inclinação anterior: determina a presença de escoliose; 
 
(5) Teste de Adams (Gibosidade): avalia-se as curvaturas da coluna do paciente, fletindo o corpo dele para frente.(6) Manobra de Hoppenfeld (exame do músculo serrátil anterior): avalia a escápula alada, com o paciente 
em pé. Pede-se para que flexione o ombro a 90º, coloque as mãos espalmadas na parede (ombros 
próximos às mãos), estenda os cotovelos empurrando as mãos contra a parede. Verifica-se deficiência 
do músculo serrátil se a escápula se inclinar. 
 
. Exame lateral: 
 
(7) Pede-se para o paciente se inclinar pra frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão. Pode haver retração dos 
músculos isquiotibiais, impedindo a flexão ampla do quadril. 
 
- Posição sentada: 
. Inspeção posterior, lateral e anterior. O examinador deve observar se há alteração no aspecto da coluna e na postura 
habitual do paciente. 
. Palpação posterior: o examinador deve começar delimitando a escápula, identificando sua espinha, os músculos 
romboides e o gradeado costal. 
 
- Manobras e mensuração: 
. Rotação para direita e para a esquerda, com a pelve fixada. 
. Teste de Giordano. 
. Medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar uma amplitude 
de pelo menos 3 cm entre a expiração e a inspiração. 
 
- Posição deitada: 
 . Decúbito ventral: no caso de escoliose, a inclinação lateral para cada lado forçada, também avalia essa flexibilidade. 
 . Decúbito dorsal: as alterações das costelas e do esterno (pectus) são verificadas com detalhes. As articulações das 
cartilagens costais são palpadas individualmente, podendo despertar dor, como na síndrome de Tietze (inflamações 
condrocostais). 
.Decúbito lateral: palpação dos arcos costais é completada nessas posições. A rotação da coluna, especialmente na pesquisa 
de dor, pode ser realizada passivamente pelo examinador, fixando e empurrando a pelve para um lado e trazendo o ombro 
par o oposto do outro. 
 
Coluna lombar: 
 
O exame físico da coluna lombar consiste na inspeção estática, dinâmica, palpação e manobras. Uma queixa importante de lombalgia 
é nos casos de espondilite anquilosante. Deve ser feita em todo os planos. 
 
- Inspeção estática: 
. Presença de cicatrizes, hematomas, nódulos, atrofias, deformidades, depressões, pilificação ou manchas 
. Simetria das cristas ilíacas 
. Linha média alinhada; alinhamento da coluna (perfil) 
. Simetria do membro superior 
. Preservação da lordose lombar 
. Postura dos ombros, tronco e quadril 
. Altura dos ombros e quadris. 
 
- Inspeção dinâmica: 
. Flexão 
. Extensão 
. Rotação direita e equerda 
. Lateralização direita e esquerda 
. Preservação e simetria de movimentos 
. Movimentos da marcha, coordenação e equilíbrio 
. Limitações: hérnias de disco, fraturas, irritação do nervo isquiático, etc 
 
- Palpação: 
. Das cristas ilíacas (L4 e L5) póstero-superiores e ântero-posteriores 
. Espinhas ilíacas (S2) 
. Processos espinhos na procura de pontos dolorosos 
. Nervo isquiático (em todo o seu trajeto: nádegas a região poplítea) 
. Musculatura paravertebral 
. Musculatura abdominal 
 
- Manobras: 
 
(1) Manobra de Lazeg: elevação passiva do membro inferiro com o joelho mantido em completa 
extensão. O membro inferior é elevado pelo tornozelo. Verfica-se o grau de flexão do quadril no qual o 
paciente pode referir dor. 
 
 
(2) Manobra de Schober: nessa manobra, uma fita métrica é colocada entre C7 e T12 e então o paciente flete o tronco para frente 
se observa quantos centímetros aumenta a distância entre as vértebras. Ou pode ser feito através da busca de um processo 
espinhoso, quando marca-se 10 cm acima e 5cm abaixo. O paciente abaixa em flexão, esta medida deve ter aumento de 6 cm em 
média, menor do que isso o teste é positivo. 
 
 
 
 
(3) Manobra de Patrick ou Fabere: é realizado na posição supina, com o quadril e o joelho flexionados, e 
o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce 
pressão sobre o membro, sendo o teste positivo quando a dor aparece ou é exarcebada. 
 
 
 
 
(4) Manobra de Gaenslen: o paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris e 
os joelhos até a face anterior do tronco. Com uma das nádegas sem contato com a 
superfície de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado das nádegas sem 
apoio é solto em direção ao solo, e manobra é positiva quando é manifestada dor na 
região sacroilíaca. 
 
 
(5) Teste para disfunção neurológica: elevação do membro inferior até 35 graus (nervo ciático relaxado), entre 35 a 70 graus (nervo 
ciático tensionado), e a partir de 70 graus (não ocorre mais alteração do nervo ciático). 
 
(6) Teste de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal é instruído a realizar a flexão ativa da coluna cervical. O teste é considerado 
positive quando a flexão da coluna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão dos joelhos e 
quadris para aliviá-los. 
 
(7) Teste de Kerning: paciente em posição supina e com o quadril e joelhos fletidos realiza a extensão do joelho. O teste é considerado 
positivo quando os sintomas aparecem durante a extensão do joelho e são aliviados com sua flexão. 
 
(8) Manobra de Valsalva: paciente sentado; positivo quando sente dor. 
 
(9) Teste de Naffziger: as veias jugulares são comprimidas em ambos os lados por aproximadamente 10 segundos, enquanto o 
paciente permanece na posição supina. A face do paciente fica ruborizada e é pedido para ele tossir. O aparecimento de dor na região 
lombar causada pela tosse indica a presença de aumento da pressão intratectal. 
 
- Exame neurológico: 
 
O exame neurológico visa a identificação do nível da lesão neurológica. Avalia a sensibilidade (térmica, tátil e dolorosa), motricidade 
(força muscular) e reflexos (das raízes nervosas). 
 
Nível Músculos Reflexos Sensibilidade 
L4 Tibial anterior Patelar Face medial do pé, primeiro quirodáctilo e tornozelo 
L5 Extensor longo do hálux - Planta do pé, todos os dedos, exclui-se face medial e lateral 
S1 Fibulares longo e curto (rotação externa do pé) Aquileo Face lateral do pé, 5o quirodáctilo, tornozelo 
 
 
Propedêutica do joelho: 
 
A propedêutica ortopédica do joelho é feita através da anmnese e exame físico. Na anamnese deve verificar-se principalmente a 
idade (a idade mais avançada esta relacionada com patologias como a osteocondrite, enquanto idades mais jovens, traumatismos), 
sexo (relacionando com atividade esportiva e questões hormonais), atividades diárias do paciente (esportes e profissão), QD, HPMA 
(primeiro socorros apos trauma, movimento articular, doenças antigas decorrente de trauma, relação dos sintomas com atividades, 
dor, crepitações, falseio e travamento). 
 
Dor: pesquisar a sua localização (alta ou baixa, anterior medial ou lateral, posterior medial ou lateral), sua periodicidade (diurna ou 
noturna) e sua relação com as atividades profissionais, recreacionais ou esportivas. Todos estes são importantes parâmetros que 
devem ser analisados. 
 
Estalo ou estalido: o estalido está presente em lesões do cruzado anterior. O menisco discoide, muitas vezes, provoca estalidos na 
flexão-extensão, sem sintomas dolorosos. 
 
Falseio: é um sintoma comum em casos de lesões meniscais, os corpos livres articulares. 
 
Travamento: deve ser diferenciado do falseio que é momentâneo, rápido e instantâneo, voltando imediatamente a situação anterior. 
O travamento é mais demorado e muitas vezes levam alguns segundos para se desfazer. 
 
Derrame: quando presente logo após um traumatismo sugere hemartrose e caracteriza lesão grave. 
 
Devemos perguntar em que idade ocorreu o primeiro episódio, qual a frequência. A queixa principal deve ser explorada em detalhes. 
Algumas delassão comuns a todas as afecções do aparelho locomotor, mas muitas específicas de doenças dos joelhos. 
 
Sempre devemos buscar os antecedentes: doenças femoropatelares como doença familiar. Outras queixas: doenças no quadril, 
contratura em adução. Cirurgias anteriores: meniscectomias podem ser causa de processos degenerativos, próteses. 
 
Exame Físico: 
 
Devem ser avaliadas diversas estruturas que compõem: ossos, articulações e ligamentos. Importante lembrar que trata-se de uma 
articulação sinovial. os sintomas mais comuns são fraqueza, falseio, dor, deformidade, limitação de movimento, rigidez, estalo 
articular 
 
- Inspeção estática: deve ser feita em pé, de frente, de costas e perfil e também sentado. 
 . Posição dos pés (podem estar alterados nas deformidades torcionais) 
 . Alinhamento do membro inferior (joelho varo e valgo) 
 . Joelho recurvato (posteriorizados) pode indicar uma fraqueza da musculatura do quadríceps 
 . Alinhamento e altura patelar 
. Ângulo Q: traçar uma linha imaginaria do centro da patela à espinha ilíaca ântero-superior e outra em direção à inserção 
do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia. O normal é de 20o mas varia para o homem e mulher. O ângulo Q 
aumentado poe caracterizar a patela ou o joelho em “baioneta” causadora de possível instabilidade patelar 
 . Edema, derrame, equimoses 
 . Pilificação, cricatrizes 
 . Atrofias ou relevos musculares 
 . Sinal de tecla 
 
- Inspeção dinâmica: deve ser feita com o paciente andando e com a movimentação do joelho em flexão e extensão. 
. Exame da marcha: claudicações 
. Amplitude do movimento: dor, espasmos musculares, rigidez articular ou nos tecidos moles 
. Movimento de Flexão e Extensão, observar o deslizamento da patela, crepitações e estalidos (com o paciente sentado) 
. Observar o deslizamento patelar 
. Crepitação: sentida quando o examinador coloca a mão espalmada sobre a patela, durante a flexão e extensão 
. Ainda durante o movimento ativo de extensão verifica-se a rotação do fêmur e da perna 
. Teste do rechaço: pressiona-se a patela com dois dedos observa-se a movimentação da mesma 
. Sinal do abaulamento: joelhos estendidos, avalia-se os ligamentos patelares 
 
- Palpação: com o paciente sentado e posteriormente deitado para relaxamento de musculatura e tendões. 
 . Tônus muscular 
 . Superfície patelar 
 . Tendões da pata de ganso 
 . Fossa poplítea, com pulso poplíteo 
 . Linhas articulares medial e lateral 
 . Superfície articular lateral e medial da patela 
. Dor 
. Edema 
. Sinais de traumatismos recentes 
. Crepitações, consistência dos tecidos, região posterior do joelho (verificar cistos) 
. Com o paciente deitado na maca em decúbito ventral pedir para fletir lentamente os joelhos até que seu calcanhar toque 
a região glútea. 
 
- Testes de menisco: 
 
(1) Manobra de McMurray: paciente deitado em decúbito dorsal, com quadril em flexão de 90° e 
com joelho em flexão máxima não dolorosa. O examinador ao lado do joelho a ser examinado, palpa 
as interlinhas antiarticulares com uma das mãos e com a outra segura o pé do paciente fazendo a 
rotação interna e externa da perna. A presença de dor indica lesão no menisco; quando dor ao rodar 
internamente, lemnisco lateral, já quando externamente, lemnisco medial. 
 
 
 
(2) Teste de Appley: O paciente deita-se em decúbito ventral com os joelhos fletidos a 
90º. O examinador aplica uma força compressora na planta do pé e faz uma rotação 
interna (lemnisco lateral) e externamente (lemnisco medial). O teste é positivo se o 
paciente relata dor. Após compressão apresentando dor, o terapeuta realiza uma 
tração (distração) e realiza novamente os movimentos rotacionais, onde o paciente 
deverá referir melhora da dor, ou até mesmo indolor. 
 
- Testes de função ligamentar: 
 
 
(1) Teste de Lachman - Ligamento Cruzado Anterior: Paciente em decúbito dorsal, joelho 
flexionado a 30°, o examinador segura com uma das mãos na região do fêmur, e com a 
outra, a região superior da tíbia e provoca movimentos antagônicos com cada uma das 
mãos, a fim de fazer o deslizamento de uma superfície articular sobre a outra, tracionando 
a tíbia para frente (testando o LCA) e para trás (testando o LCP). Translações tibiais para 
frente ou para trás, acompanhada de dor, indicam lesão ligamentar. 
 
 
 
 
(2) Gaveta Anterior: Ligamento cruzado anterior: Paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, e 
joelho a 90°. O examinador apoia o pé do paciente, e com ambas as mãos colocadas no terço 
proximal posterior da tíbia, traciona-se para frente provocando o deslizamento anterior da tíbia 
sobreo fêmur. Dor indica teste positivo. 
 
 
 
 
(3) Gaveta Posterior: Ligamento Cruzado Posterior: Mesmo posicionamento da manobra 
da gaveta anterior. A manobra é realizada empurrando posteriormente a tíbia em relação 
ao fêmur. Avalia o ligamento cruzado posterior, o paciente em decúbito dorsal com as 
pernas fletidas, o examinador deve sentar na perna do pé do paciente e empurrar como 
um bloco a perna do paciente. 
 
(4) Teste de abdução (Valgo): Paciente em decúbito dorsal, com joelho em extensão. 
Terapeuta estabiliza o pé do paciente e realiza uma força à nível da linha 
interarticular lateral do joelho testado para valgo (interna). Uma resposta positiva é 
dada quando há aumento da abertura da linha articular medial, sugerindo uma lesão 
de ligamento colateral medial. Pode haver indicação de lesão de LCP quando a 
manobra é realizada com o joelho em 30º de flexão. 
 
 
(5) Teste do adução (Varo): Paciente em decúbito dorsal, com joelho em extensão. 
Terapeuta estabiliza o pé do paciente e realiza uma força à nível da linha 
interarticular medial do joelho testado para varo (externa). Uma resposta positiva é 
dada quando há aumento da abertura da linha articular lateral, sugerindo uma lesão 
de ligamento colateral lateral. 
 
Propedêutica do ombro: 
 
A principal lesão observada é a lesão do manguito rotador, composto pelos músculos supra-espinal, infra-espinal, sub-escapular e 
redondo menor. Responsável pela movimentação da articulação do ombro. O ombro é a articulação de maior mobilidade: 3 
diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclacicular); promove o deslizamento escapulotorácico e deslizamento 
acromiotubercular. Possui 14 ligamentos e 19 músculos para serem avaliados. 
 
- Inspeção estática: sempre fazer frontal, dorsal e lateral 
 . Vestigios de lesão traumática como edema, equimoses ou deformidades 
 . Coloração, presença de cicatrizes 
. Posição, formato 
 . Alterações da musculatura (atrofias ou hipertrofias) 
 . Simetria bilateral 
 . Escápula alada, devido a lesões primárias do musculo serrátil anterior 
. Posição anormal do membro superior livre em relação à escápula 
 
- Inspeção dinâmica: A mobilidade do ombro é avaliada de modo global devido à impossibilidade de se isolar os movimentos de cada 
articulação do cíngulo escapular. 
 . Em posição anatômica: abdução, adução, elevação, flexão, extensão, rotação interna e rotação externa 
 . Com braço em abdução de 90o: rotação externa, rotação interna, flexão horizontal e extensão horizontal 
. Avalia-se amplitude do movimento: dor, espasmos musculares, rigidez articular ou nos tecidos moles, amplitude dos 
movimentos diminuída em qual direção 
. Provas funcionais; comparar lado oposto: mão/nádega oposta, mão/costas (escápula), mão/ombro oposto e mão/nuca. 
Classifica-se em três graus: consegue realizar sem dor; consegue realizar com dor e/ou dificuldade; não consegue realizar 
 
- Palpação: 
. Articulação esterno-clavicular 
. Clavícula 
. Articulação acrômio-clavicular 
. Região supra-espinal, infra-espinale deltoidea 
. Bolsa subdeltoidea 
. Tubérculo menor e maior 
. Tendão da cabeça longa do bíceps 
. Sulco intertubercular 
 
- Manobras: 
Relacionadas com a dor e com a mobilidade muscular: 
 
 
 
(1) Teste do impacto de Neer (supra-espinal): examinador estabiliza a escapula do paciente com a mão 
esquerda e eleva rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque da 
tuberosidade com o acrômio provocara dor. 
 
 
(2) Teste de Jobe (supra-espinal): avalia o músculo supra-espinal. Com o paciente sentado, com os 
membros superiores em abdução no plano frontal e anti-flexão de 30°. O examinador faz força de 
abaixamento dos membros simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. 
 
 
 
 
(3) Teste do infra-espinal de Patte: avalia o músculo infra-espinal. Com o membro superior em abdução 
e o cotovelo em 90° de flexão, realiza a rotação externa contra a resistência do examinador. *Faz-se 
também o teste do infra-espinal, exatamente igual, porém sem abdução do antebraço. 
 
 
 
(4) Teste do subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão no nível de L5 (como na prova 
funcional “mão/costas”, e procura afastá-la ativamente das costas, rodando internamente o braço; a 
incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, indica lesão grave do músculo subescapular. O 
examinador faz forças opostas. 
 
 
 
(5) Teste do bíceps (Speed ou “palm up test”): Indica presença de alterações da cabeça longa do bíceps 
e é testado pela flexão ativa do MS, em extensão e rotação externa, contra a resistência oposta pelo 
examinador; o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional 
associada. 
 
 
 
Relacionados com a estabilidade: 
 
(1) Gaveta anterior e posterior: Colocando-se por trás do paciente que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o 
examinador fixa com uma das mãos, espalmada sobre o ombro, a escápula do paciente e com a outra segura firmemente a cabeça 
do úmero que procura deslocar em sentido anterior e posterior; o deslocamento de menos de 25% da cabeça do úmero em relação 
à glenóide, se bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas uma hiper-elasticidade articular; porém, a presença 
de queixa clínica específica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxidão 
capsuloligamentar. 
 
Propedêutica do punho – túnel do carpo: 
 
- Inspeção estática: 
 . Cicatrizes 
 . Coloração 
 . Pilificação 
 . Traumatismos 
 . Edema, tumoração 
 . Retração, abaulamento 
 
- Inspeção dinâmica: 
 . Rotação interna 
. Rotação externa 
 . Flexão 
 . Extensão 
 . Desvio ulnar 
 . Desvio radial 
 
- Palpação: 
 . Alteração da temperatura, presença de deformidades, pontos dolorosos, cistos, etc. 
 
- Manobras: 
 
(1) Teste de Phalen: consiste em manter os punhos na flexão máxima, dorso com dorso, por um minuto. O resultado é positivo 
quando sintomas de formigamento ou dormência são relatados na região do nervo mediano. 
(2) Teste de Tinel: percussão do punho, na região do nervo mediano, o que desencadeia sensação desagradável de choque irradiado. 
Propedêutica da ascite e paracentese: 
 
Pode-se suspeitar de ascite nos pacientes que apresentam abdome protuberante. É necessário percutir para observas áreas de som 
maciço com o paciente em supino. Como o líquido ascítico se acomoda com a gravidade, espere ouvir som maciço nas partes 
dependentes do abdome e som timpânico nas partes superiores. 
 
A ascite é ocasionada pelo acúmulo de liquido dentro da cavidade abdominal. O liquido ascítico fica livre em volta dos órgão intra-
abdominais. Quando o volume de liquido é muito grande, as alças ficam “boiando” dentro do abdome. A ascite se forma pelo 
casamento do líquido dos vasos sanguíneos que irrigam o peritônio. Na maioria dos casos, essa incapacidade dos vasos de reter os 
líquidos dentro dos mesmos ocorre por doenças que levam pelo menos uma destas três alterações: (1) aumento da pressão dentro 
dos vasos, normalmente por obstrução do fluxo, (2) retenção de sal e água pelos rins, e (3) redução na concentração de proteínas do 
sangue que ajudam a segurar água dentro dos vasos. 
 
Causas de ascite: a principal causa é a hepatopatia crônica, a qual pode causar ascites volumosas, frequentemente com mais de 10 a 
15 litros de liquido ascítico na cavidade abdominal. A hepatopatia é caracterizada principalmente pela cirrose, cursando com 
hipertensão portal. Outros distúrbios que também podem cursar com ascite são: síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, 
tuberculose peritoneal, pancreatite, câncer com metástases para peritônio, esquistossomose, e trombose da veia porta. 
 
Sintomas da ascite: a ascite volumosa é facilmente reconhecida por aumento do volume abdominal característico (a ultrassonografia 
pode ajudar na identificação do liquido livre na cavidade). A ascite vem muitas vezes acompanhada de outros sintomas de doença 
hepática, como icterícia, hepatoesplenomegalia, circulação colateral, formação de spiders, edema de membros inferiores, 
ginecomastia, equimoses, entre outros. Quando muito volumosa, a ascite pode distender a parede do abdome causando hérnias 
umbilicais, dor abdominal e dificuldade respiratória por restrição à movimentação do diafragma. 
 
Complicações: uma das complicações da ascite é a infecção da mesma. O liquido ascético é um ótimo meio de cultura e 
frequentemente as bactérias dos intestinos conseguem deslocar-se para a cavidade peritoneal, infecta a ascite e causar uma 
peritonite. 
 
Tratamento: O melhor meio é a drenagem e análise do liquido ascítico por meio da paracentese, um procedimento simples realizado 
com anestesia local e praticamente indolor. O líquido ascítico normal é amarelo claro transparente, semelhante a urina. Em casos de 
infecção da ascite o líquido torna-se turvo e por vezes purulento. Nas ascites secundárias a neoplasias do peritônio a ascite costuma 
ser sanguinolenta. A paracentese ajuda na drenagem da ascite e na investigação diagnóstica, porém, não age na causa central da 
formação da ascite. Se nada for feito para se controlar o acumulo de líquido intra-abdominal, a paracentese se torna apenas um 
procedimento paliativo já que o líquido estará todo de volta em questão de dias ou semanas. O tratamento definitivo da ascite 
consiste no tratamento da doença de base. A restrição do consumo de sal e o uso de diuréticos são duas medidas essenciais para 
tentar impedir a formação de ascite enquanto não se consegue controlar a doença primária. 
 
Exame físico: 
 
- Inspeção estática: 
 . Distensão abdominal 
 . Retração 
 . Abaulamentos 
 . Cicatriz 
 . Circulação colateral 
 . Varizes periumbilicais 
 . Spiders 
 . Edema de membros inferiores 
 
- Inspeção dinâmica: 
 . Manobra de Valsalva 
 
- Palpação: testes para avaliação de ascite: 
 
(1) Macicez móvel: Teste para observar o deslocamento da micecez para ajudar a determinar a presença de liquido. Peça ao paciente 
para deitar de um lado e percuta para observar o som timpânico e o som maciço e marque os limites. No paciente sem ascite, os 
limites permanecerão constantes. Na ascite, o limite do som maciço se desloca para o lado dependente, enquanto o liquido se 
reacomoda com a gravidade. 
 
(2) Piparote: Manobra utilizada para observar uma onda liquida. Este procedimento exige três mãos, então você precisará da ajuda 
do paciente ou de outra pessoa. Com o paciente em supino, peca que ele ou outra pessoa pressione a borda da mão e o antebraço 
firmemente ao longo da linha media do abdome. Este posicionamento ajuda a interromper a transmissãode uma onda através do 
tecido adiposo. Posicione suas mãos de cada lado do abdome e dê um piparote de um lado com as pontas de seus dedos. Sinta o 
impulso de uma onda líquida com as pontas dos dedos de sua outra mão. Um líquido detectável sugere ascite, porem os achados 
desta manobra não são conclusivos. 
 
(3) Circulo de Skoda: Paciente em decúbito dorsal. Da parte cranial da região epigástrica percute-se o abdome radialmente até o 
semicírculo formado pela sínfise púbica e espinhas ilíacas ântero-superiores. Quando há ascite, o timpanismo é substituído 
gradualmente por submacicez e macicez pois o liquido ascítico se acumula na região mais caudal. 
 
 
 
Paracentese: 
 
É o melhor método na determinação da causa da ascite, permitindo a detecção precoce de infecção e rápido inicio do tratamento . 
Cultura do líquido ascítico: Na maioria das vezes, apresenta-se monomicrobiana, devendo a inoculação ser realizada à beira do leito 
com 10 a 20 cm3 em 2 frascos de cultura. Os principais agentes causadores de peritonite bacteriana são E. coli, pneumococo e 
Klebisiella, e menos de 1% atribuído aos anaeróbios. Adicionais: Glicose (diminui na infecção consumida por bactérias e leucócitos 
presentes na ascite); LDH (Aumento discreto na PBE e muito importante na peritonite secundária (perfuração); Amilase (Aumento 
dramático na pancreatite e na perfuração intestinal); Triglicerídeos (Níveis maiores que 200mg/dL na Ascite); Bilirrubinas (maior que 
6mg/dL e maior que o nível sérico correspondente, sugere perfuração biliar); Citologia (positiva na carcinomatose peritoneal - 2/3 
das ascites malignas - e negativa no carcinoma hepatocelular, metástases hepáticas difusas ou linfoma, sem metástases para o 
peritônio). 
 
Contra indicações: 
. gestantes 
. organomegalia 
. obstrução em alças 
. aderência abdominal 
 
Equipamentos: 
 . luva cirúrgica 
 . seringa 
 . agulha 
 . tubos para coleta 
 . gazes esterilizados 
 . antisséptico 
 . campo cirúrgico 
 . mascara 
 . caneta para marcar a pele 
 . anestesia (lidocaína) 
 . cateter 
 . “band-aid” 
 
Procedimento: 
 . Entrara com o cateter a 45o ou puxar a pele e entrar com o cateter a 90o 
 . Não tirar mais de 5L de liquido ascítico para o paciente não desidratar 
 
Analisar: 
 . Bilirrubina 
 . Glicose 
 . Proteína total 
 . Cultura 
 
Complicações: 
 . Hipotensão 
 . Hiponatremia 
 . Falência renal 
 . Infecções localizadas 
 . Hematoma 
 . Distúrbios hidroeletrolíticos 
 . Perfuração de vísceras ocas 
 . Hemorragia 
 
Indicações: 
 . Dor abdominal associada a febre . Encefalopatia hepática 
 
Abdome agudo: 
 
É toda condição dolorosa de início súbito ou de evolução progressiva, com duração superior a 6 horas, localizada no abdome, que 
requer decisão terapêutica rápida. Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure 
auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio. A dor representa o melhor elemento para caracterizar ou mesmo para tentar 
definir abdome agudo. Não existe abdome agudo sem dor. 
 
- Classificação: pode ser feita de diversas formas, sendo a mais importante segundo a natureza do processo determinante. 
 
(1) Inflamatório: É comum acompanhar o quadro febre, vômitos, taquisfigmia, desidratação, palidez cutaneomucosa e sinais de 
infecção ou sepse. Dor à palpação superficial e profunda, resistência abdominal a palpação voluntária e involuntária, descompressão 
brusca dolorosa e diminuição dos ruídos hidroaéreos. Radiografia de abdome com opacidade, velamento, líquido na cavidade e íleo 
adinâmico. Exemplos: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, DIP, abcessos intra-abdominais, peritonites 
primárias, dentre outros. 
 
(2) Perfurativo: Dor à palpação superficial e profunda de todo o abdome; Resistência abdominal involuntária (abdome em tábua) ; 
RHA diminuídos ou ausentes; Percussão dolorosa em todo o abdome com desaparecimento da macicez hepática (Sinal de Jobert); 
Raio-X: pneumoperitônio. Exemplos: úlcera péptica perfurada, apendicite perfurada, perfuração de delgado ou grosso, amebíase, 
doença de Crohn, dentre outros. 
 
(3) Obstrutivo: Dor em cólica; Distensão abdominal; Peristaltismo visível (ocasional); Desconforto à palpação; RHA aumentados em 
número e com alteração do timbre (metálico); Hipertimpanismo à percussão; Raios-X: distensão de alças com níveis hidroaéreos. 
Exemplos: obstrução de delgado (neoplasia, volvo, brida), cólica biliar ou renal, aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, 
corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros. 
 
(4) Vascular: Pulso fino, rápido e arrítmico; Taquicardia e taquipnéia; Cianose de extremidades; Dor à palpação superficial e profunda; 
Descompressão brusca dolorosa nem sempre presente; Distensão abdominal; RHS ausentes ou diminuídos; Toque retal com saída 
de líquido necrótico. Exemplos: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, 
infarto esplênico, dentre outros. 
 
(5) Hemorrágico: Palidez cutaneomucosa intensa; Pulso fino e rápido; Hipotensão arterial grave; Sudorese fria e rebaixamento do 
nível de consciência; Dor abdominal súbita com difusão precoce; Difusa à palpação superficial e profunda de fraca intensidade; RHA 
diminuídos; US: líquido livre em cavidade. Exemplos: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta 
abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros. 
 
- Anamnese: 
 
Devemos levar em conta alguns aspectos: 
. História do paciente: Idade, sexo, ocupação, condição social. 
. Características da dor: dor visceral em dois tempos. Dor visceral e dor somática 
. Características gerais da condição clínica: náuseas, vômitos, ocorrência de febre, anorexia, função intestinal, micção 
 
Dor: A dor representa o melhor elemento para caracterizar ou mesmo definir o abdome agudo, o paciente sempre ira apresentar um 
quadro álgico. E importante que se conheça algumas características da dor, para que possa ser definido também, o seu tipo. 
 
Náusea e Vomito: Sintomas muito comuns no abdome agudo de diversas etiologias. A náusea geralmente precede o vomito. Durante 
a anamnese e importante verificar a frequência do vomito, sua relação com o inicio da dor e o aspecto do conteúdo. 
 
Febre: Temperatura maior que 37,5o C pode estar presente, porem a ausência de febre não descarta o diagnostico de abdome agudo. 
 
Propedêutica: 
 
- Divisão do abdome: 
 
 
 
- Inspeção estática: paciente em posição ortostática e decúbito dorsal. 
 . coloração 
 . pilificação 
 . cicatriz umbilical (protrusão) 
 . cicatrizes 
 . formato (plano, globoso, em tábua, flácido) 
 . coloração 
 . retrações, abaulamentos (possíveis hérnias) 
 . manchas 
 
- Inspeção dinâmica: 
 . inspiração e expiração forçada (hérnias) 
. respiração (se houver abdome agudo diminui movimentação) 
 . movimentos peristálticos 
 . pulsações 
 
- Ausculta: 
 . Ruídos hidroaéreos (aumentados, diminuídos ou ausentes) 
. Sinal da arranhadura: campânula no esterno e passamos o dedo desde a região dos mamilos até a parte do rebordo costal 
inferior (o som desaparece quando o dedo passa por sobre o fígado). 
 . Timbre metálico: abdome agudo obstrutivo. 
 
- Percussão: 
 . Timpanismo 
. Espaço de Traube (baço), fígado, e toda a região do abdome seguindo uma sequencia 
. Sinal de Joubert: palpa-se desde a região mediastinal até a região epigástrica (se houver desaparecimento da macicez e 
surgimento de timpanismo pode indicar uma perfuração de víscera oca) 
 
- Palpação: 
 . Superficial: sempre iniciá-lano sentido ou quadrante contrário a dor 
. Profunda: no fígado devemos nos atentar a palpá-lo sempre durante a inspiração e verificar sua consistência e sua 
regularidade. No baço devemos utilizar a posição de Schuster (decúbito lateral esquerdo) e palpá-lo apoiando uma mão no 
dorso do paciente. 
. Fígado: Técnicas de Lemos-Torres e Mathiew (em garra) 
. Baço: Lemos torres, apoiando a mão no gradeado costal externamente 
 
- Manobras Específicas: 
 
(1) Descompressão brusca: 1 tempo, feita em qualquer região do abdome, dolorosa quando irritação peritoneal. 
 
(2) Blumberg: 2 tempos, feito no ponto de McBurney, trata-se da descompressão dolorosa sugestiva de irritação peritoneal 
decorrente de apendicite. 
 
(3) Rowsing: dor no quadrante inferior direito intensificada pela palpação no quadrante inferior esquerdo, sugestivo de irritação 
peritoneal decorrente de apendicite. É provocado pela compressão do colo esquerdo, no sentido de baixo para cima, com o objetivo 
de empurrar o ar contido no seu interior para o ceco. Quando existe processo inflamatório do apêndice, paciente refere dor na região 
da fossa ilíaca direita. 
 
(4) Sinal do Psoas: Deitado em supino, peça ao paciente flexionar a perna até o quadril, enquanto você faz força para bauxo contra a 
perna (sinal positivo sentirá dor no quadrante inferior). Sugestivo de apendicite. Um paciente com um sinal do iliopsoas 
experimentará dor no quadrante inferior. O apêndice inflamado causa irritação no músculo iliopsoas. Com o paciente deitado em 
posição supina, posicione sua mão sobre a parte inferior da coxa. Peça ao paciente que levante a perna, flexionando-a no quadril, 
enquanto você faz força para baixo contra a perna. 
 
(5) Sinal do Obturador: Deve-se fazer esse teste quando você suspeitar de apêndice roto ou de um abcesso pélvico, já que esta 
situações podem causar irritação no músculo obturador. Dor na região hipogástrica é um sinal positivo, indicando irritação do 
músculo obturador. Com o paciente em posição supina, peça para paciente para fletir a perna direita no quadril e no joelho a 90 
graus. Mantenha a perna logo acima do joelho, pegue o tornozelo e gire a perna lateral e medialmente. 
 
(6) Sinal de Murphy: É pesquisado quando ocorre dor ou aumento de sensibilidade à palpação do ponto vesicular. O sinal é positivo 
quando o paciente refere dor intensa à respiração e há parada do movimento respiratório e contração muscular local de defesa. A 
existência do sinal sugerea a possibilidade de colecistite, com inflamação da parede da vesicular. A técnica consiste em uma palpação 
durante a respiração pronfunda. Toca-se com o indicador, a área correspondente ao ponto vesicular. 
 
(7) Corvosier-Terrier: sinal de dilatação da vesícula biliar sem dor (vesícula biliar palpável), característico de colecistite. 
 
(8) Gray-Turner e Cullen: ambos sugerem pancreatite, e são indicativos de hemorragia retoperitoneal. O primeiro é caracterizado pro 
equimoses em flancos, principalmente no flanco esquerdo, já o segundo, por equimoses em volta do umbigo (região periumbilical). 
 
 
(9) Manobra de Giordano: Punho percussão desde a região da ultima costela até a espinha ilíaca. Dor nesta manobra sugere afecção 
renal. 
 
(10) Manobra de Valsalva: 
 
(11) Sinal de Joubert: macicez hepática substituída por timpanismo, sugere pneumoperitônio. Observa-se timpanismo na região da 
linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontraria a macicez hepática. 
Síndromes respiratórias: 
 
- Inspeção: 
 . Paciente sentado, sem apoio e sem vestes da cintura para cima 
 . Pele, mamilos, presença de cianose e palidez 
 . Forma e simetria do tórax, ângulo costal 
. Tórax em tonel: causado por um comprometimento respiratório, por exemplo, asma, enfisema ou fibrose cística, as 
costelas ficam mais horizontalizadas, e a coluna vertebral apresenta certa cifose. 
 . Pectus carinatus: acentuada protrusão esternal 
 . Pectus escavatum: resultado de uma endentação na parte inferior do esterno, acima do processo xifoide 
 . Frequência respiratória 
 
- Palpação: 
 . Frêmito tóraco-vocal 
 . Expansibilidade torácica 
 
- Percussão: 
 . O som esperado é o claro pulmonar 
 
- Ausculta:Deve ser feita de forma simétrica durante a expiração e a inspiração. Diversos sons podem ser auscultados. 
 . Ronco: som grosseiro e grave que ocorre tanto na inspiração quanto na expiração 
. Estertor fino: ocorre no final da expiração. O som é devido ao desprendimento da secreção alvéolo pulmonar. Tem um 
som parecido quando mechemos no cabelo. Ocorre em casos de pneumonia 
. Estertor grosso: ocorre no final da expiração. O som é devido ao desprendimento da secreção dos brônquios e 
bronquíolos. Ocorre em casos de broncopneumonia. 
. Sibilos: piora no final da expiração. O som é mais agudo e parecido com um assobio. Ocorre em pacientes com 
broncoespasmo ou asma. 
. Egofonia: o som de “cabrito” aparece quando uma pessoa com pneumonia fala. 
. Atrito pleural: o som é como uma serra. Ocorre em casos de inflamação pleural. 
 
 
 
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica): 
 
Se divide em bronquite crônica e enfisema. Pode ser considerada como uma “insuficiência respiratória crônica”. Há destruição 
permanente de tecidos pulmonares pelo tabagismo logo, o paciente costuma apresentar sintomas frequentemente, isto é, na maioria 
dos dias do ano. Há queixa de falta de ar e tosse com catarro. Trata-se de um distúrbio ventilatório obstrutivo expiratório, o paciente 
tem dificuldade para esvaziar o seu pulmão. 
 
- Exame Físico: tórax grande (em barril ou em tonel), na ausculta tem diminuição ou até abolição dos murmúrios vesiculares 
difusamente, não há muitos sibilos, história de tabagismo importante, acomete mais aos adultos de meia idade e aos idosos. 
 
ASMA: 
 
Doença inflamatória alérgica que acomete aos brônquios de pacientes que nascem com esta predisposição genética. Pode ter inicio 
já ao nascimento ou na infância. Não faz parte de DPOC. Sua fisiopatologia consiste na hiper-reatividade brônquica e hiper produção 
de catarro. 
- Exame físico: sibilo que caracteriza o chamado broncoespasmo. Apresenta uma tríade clássica: tosse, falta de ar e chiado no peito. 
Os asmáticos não costumam ter qualquer sintoma quando estão fora de crise, chegando a ficar anos sem qualquer medicamento. 
 
Insuficiência cardíaca congestiva: 
 
Não se trata de um diagnóstico etiológico, e sim sindrômico. Traduz-se como incapacidade do coração em atender à demanda de 
sangue arterial pelos tecidos. Aumento da área cardíaca há diminuição da capacidade do bombeamento do coração, isto é, 
diminuição do débito cardíaco. Aumento da pressão venosa, que se refletirá nos pulmões, tornando-os congestos. Há transdução de 
líquidos dos capilares pulmonares para os alvéolos. 
 
- Exame físico: dispneia aos pequenos, médios ou grandes esforços e/ou ortopnéia. Queixam-se também de fraqueza nas pernas e 
nos braços. O deslocamento das paredes alveolares preenchidas patologicamente por liquido, durante a inspiração, geral som típico 
dos estertores. Derrames pleurais, especialmente a direita. O aumento da pressão venosa também pode ser suspeitado pelas 
jugulares turgidas. Há edema dos membros inferiores. Geralmente há uma doença de base (DM ou HAS). 
 
Síndromes menigoencefálicas e avaliação do LCR: 
 
- As causas mais comuns da meningite são as infecções bacterianas que se originam em outras partes do corpo e se disseminam para 
o cérebro ou para a medula espinal através da corrente sangüínea. Esta doença também é causada por vírus, irritação causada p or 
substância química ou tumores. As cepas de bactérias que causam a meningite incluem Streptococcus, Haemophilusinfluenzae, 
Staphylococcus e Meningococcus. A meningite viral comum é menos grave e mais freqüente do que a meningite bacteriana. 
 
- Rigidez de nuca - Sinal associado à meningite e hemorragia intracraniana. Com o paciente em posição supina, deslize sua mão para 
baixo da cabeça e a eleve, flexionando o pescoço passivamente. Tente fazer o queixo do paciente tocar o esterno, porém não force 
o movimento. Mexa de um lado para o outro a cabeça do paciente visando relaxar a musculatura do pescoço, tornando a 
determinação de uma rigidez de nuca mais acurada. Os pacientes geralmente não resistem ou se queixam de dor. 
 
- Sinal de Brudzinski- Paciente em decúbito dorsal é instruído para realizar a flexão ativa da coluna cervical, e o teste é considerado 
positivo quando a flexão da coluna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão dos joelhos e 
quadris para aliviá-los. 
 
- Sinal de Kernig - O paciente em posição supina e com o quadril e joelhos fletidos realiza a extensão dos joelhos. A dor na parte 
inferior do dorso e a resistência ao estiramento da perna constitui um sinal de Kernig positivo, indicando irritação meningea. 
 
Punção lombar: 
 
Coleta do LCR: 
 
O LCR pode ser obtido através de punção lombar, punção cisternal lateral ou através 
de cânulas ventriculares ou derivações. Normalmente cerca de 20 ml de LCR podem 
ser removidos. 
 
O paciente é posicionado de lado com os joelhos encolhidos e encostados no abdome 
e o queixo encostado no tórax. A pele é esterilizada e o local pode ser anestesiado entre 
a terceira e a quarta vértebras lombares. Uma vez que a agulha esteja posicionada 
adequadamente no espaço subaracnóideo, o líquido pode ser coletado para exame. 
Após a coleta da amostra, a agulha é removida, é feita uma limpeza na área e um 
curativo é aplicado. Pede-se ao paciente que permaneça em posição horizontal (ou 
quase horizontal) por de seis a oito horas após o exame. 
 
A punção cisternal envolve a inserção de uma agulha embaixo do osso occipital (parte 
posterior do crânio). Isso pode ser perigoso, uma vez que a agulha é inserida próximo 
ao tronco encefálico. 
 
Para a punção liquórica é necessário realizar primeiramente o exame de fundo de olho, 
seguindo por TC, para grantir que não há HIC e possibilidade de herniações. 
- Indicações: 
. Processos Infecciosos (meningite, encefalite e mielite) 
. Processos inflamatórios (esclerose múltipla) 
. Oncológicos (leucemia) 
. Distúrbios metabólicos. 
 
- Contra-indicações: 
. Comprometimento cardiovascular e respiratório 
. Sinais de herniação cerebral 
. Cirurgia prévia de lombar (pinos) 
. Sinais de pressão intracraniana aumentada, como papiledema no exame de fundo de olho 
. Hematoma medular 
 
- Equipamentos: 
. Agulha espinhal, conforme faixa etária 
. Campo fenestrado 
. Luvas estéreis 
. Tubos coletores estéreis 
. Máscara 
. Avental cirúrgico 
. Manômetro (para medir a pressão de abertura). 
 
- Posição: 
 . Decúbito lateral com flexão das pernas (preferencial), com a coluna paralelamente horizontal a maca 
 . Sentado (grávida) com a coluna perpendicular a maca 
 
- Procedimento: 
. Traçar uma linha entre as cristas ilíacas (esta linha passa nos processos espinhosos de L4). Colher entre L3 e L4 ou L4 e L5 
(pois é onde não há mais prolongamento da medula). 
 
- Preparação: 
 . Fazer a assepsia do local e ao seu redor 
 . Desinfetar cirurgicamente em círculos 
 . Colocar o campo cirúrgico 
 . Anestesiar 
 . Inserir agulha (15o) e depois mantê-la a 90o para o LCR sair 
 
- Dificuldades: 
 . Pacientes obesos 
 . Pacientes com osteoartrite 
 . Espondilite anquilosante 
 . Cirurgias previas na coluna (parafusos) 
 . Degeneração discal 
 
- Complicações: 
 . Herniações 
 . Dor local e referida 
 . Cefaleia pós punção 
 . Sangramento 
 . Infecções 
 . Cisto epidermal subaracnóideo 
 
Interpretação: 
 
O exame pode determinar: intensidade do processo inflamatório; agente etiológico; anticorpos específicos, os quais informam 
indiretamente a etiologia da infecção. 
 
Existem duas contra-indicações: infecção cutânea no local da lesão e hipertensão endocraniana exagerada. Na segunda situação o 
paciente corre risco de sofrer hipotensão liquórica com parada cardiorrespiratória imediata ou após até algumas horas 
(‘engasgamento’ da amígdala cerebelar), devido a herniações encefálicas através do forame magno, por descompressão brusca. 
 
 
 
 
Ginecologia e Obstetrícia 
 
- Antecedentes ginecológicos: 
 . Menarca 
 . DUM, quanto tempo dura, intensidade, intervalo do ciclo, formação de coágulos, cor, cheiro 
 . Menopausa se for idosa 
. Sintomas pré-menstruais e pós menstruais 
. Uso de contraceptivos hormonais 
 
- Antecedentes sexuais: 
 . Coitarca 
 . Sexualmente ativa, frequência, numero de parceiros, parceiro fixo, ritmo sexual, orgasmo, libido 
 . Dispareunia 
 . Anticoncepção 
 . Sinais e sintomas antes ou depois da relação 
 
- Antecedentes mamários: 
 . qualquer alteração deve ser descrita como mastalgia, secreções, dor no período menstrual, ante sou após ele. 
 
- Antecedentes obstétricos: 
 . Gestação: desejada, esperada, pré natal, evolução, complicações 
 . Parto: tipos, complicações, maturidade e vitalidade 
 . Aborto: quantos, causa 
 . Amamentação 
 
Exame das mamas: 
 
- Inspeção: 
. Estática: com a paciente sentada, com os braços pendentes do lado do corpo 
. Dinâmica: paciente realizando diversos movimentos 
. O examinador deve observar a cor do tecido mamário, quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação, assimetria, 
evidencia de “pele em casca de laranja”, proeminência venosa, massas visíveis, retrações ou pequenas depressões. 
. A inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria), alteração na orientação 
dos mamilos (desvio da direção que os mamilos apontam), achatamento ou inversão, ou evidencia de secreção mamilar, 
como crostas em torno do mamilo, cicatrizes cirúrgicas, nervos cutâneos. 
 
- Palpação: 
. A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares , que deve ser 
realizada com a paciente na posição sentada. 
. Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados. Músculos contraídos podem obscurecer 
discretamente linfonodos aumentados de volume. 
. Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu 
braço direito. Deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção 
ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo, pressionando contra a parede torácica. O mesmo procedimento 
deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o numero de linfonodos palpados, bem como o seu 
tamanho, consistência e mobilidade. 
. A palpação da mama é iniciada com um exame mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no 
sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior pressão (não 
esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). Devem ser relatadas as seguintes alterações: 
presençaa de nódulos, adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras. 
. Expressão: após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma 
secreção. 
 
Exame da genitálias: 
 
Neste exame são realizadas as seguintes etapas: inspeção estática e dinâmica, palpação bimanual, exame especular, e algumas vezes, 
papanicolau.O exame dos órgãos genitais deve ser feito em uma sequencia logica: (1) órgão genitais externos – vulva; (2) órgãos 
genitais internos – vagina, útero, trompas e ovário. Em relação a (1) devemos observar o monte púbico, os pelos e sua distribuição, 
os grandes e pequenos lábios, o vestíbulo vulvar, o clitóris e a glândula de Bartholin. Em (2) devemos avaliar o colo uterino (coloração, 
forma, volume e forma do orifício externo), e todos os outros órgãos e estruturas com suas particuliaridades. 
 
No exame bimanual é essencial informar a paciente que você irá examiná-la. A paciente deve esvaziar a bexiga e estar relaxada, 
posicionada na maca ginecológica. Colocar as luvas e lubrificar os dedos indicador e médio. Confirmar localização e posição deste 
com a palpação. Palpar observando tamanho, forma e contorno. São esperadas paredes firmes e lisas. Em condições normais, tubas 
uterinas e ovários não são palpáveis. 
 
Exame especular: 
 
É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Para a introdução do espéculo, considerando-se um individuo destro, 
o examinador afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3o dedo da mão esquerda, para que o espéculo possa ser 
introduzido suavemente na vagina. A mão direita, que introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta. O espéculo é 
introduzido fechado. Após a colocação é possível a inspeção do colo uterino, e da parede vaginal. A retirada do espéculo é realizada 
em manobra inversa a sua colocação, durante a retirada inspeciona-se ainda a parede anterior e posterior da vagina. 
 
Papanicolau: 
 
- Instrumentos: 
. Luvas 
 . Espéculo 
. Pinça de Cheron e gaze 
 . Escova cervical 
 . Espátula de Ayres 
 . Estojo porta lâminas 
 . Lâmina 
 . Lápis 
 
Tendo certeza que a paciente esteja em um ambiente adequado, garantindo sua privacidade, é importante que ela tire sua roupa e 
coloque uma camisola especifica para a realização do exame ginecológico. A paciente deve ser colocada na maca em posição 
ginecológica ou litotomia. Um campo estéril deve ser colocado em seu abdome para aumentar a privacidade. Deve-se avisar a 
paciente de que exame causará apenas um pequeno desconforto, porém ela não deve sentir dor, desta forma, qualquer incomodo 
maior deve ser avisado para o médico. Ao longo do exame o médico deve explicar o que será feito para a sua paciente. 
 
O espéculo pode ter variados tamanhos, ser de dois tipos, plástico ou aço inoxidável. O especulo de plástico é mais utilizado por é 
transparente e por isso, facilita a inspeção. O espéculo ideal é aquele menor possível, porem com tamanho suficiente para permitir 
a visualização adequada. A principal função do espéculo é descolabar as paredes da vagina. Para a sua colocação, o especulo deve 
estar na posição vertical, e ligeiramente inclinado, evitando lesões na uretra. Iniciada a introdução deve ser realizada uma rotação 
de 90 graus, deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique na posição horizontal. 
 
Com a introdução do espéculo é iniciada a inspeção, ou o chamado exame especular. O grupo que apresentou ficou um pouco 
deficiente neste ponto, pois pulou diretamente para a coleta de papanicolau, mas com a discussão e fechamento dos professores 
pudemos ressaltar a importância da descrição do exame especular em um momento anterior à coleta do Papanicolau. 
 
Primeiramente devem ser observadas as paredes vaginais, anterior, posterior e laterais. Pontos importantes de investigação e 
descrição é a presença de lesão, edema, eritema, abaulamentos, nódulos ou massas. O exame especular deve observar a integridade 
das paredes vaginais, sua hidratação, coloração que espera-se rósea, se há presença ou não de lesões. É avaliado também o conteúdo 
vaginal, que deve ser translúcido e sem odor, em quantidade a depender da fase do ciclo menstrual dessa mulher. Qualquer alteração 
deve ser anotada e investigada. Segue-se então para a inspeção dos fórnices, observando a possível presença de abaulamentos, 
lesões ou eritemas, considerados anormais, e termina-se com a inspeção do colo uterino, quando são investigados a presença 
anormal de lesões, nódulos ou massas, eritema ou sangramentos; a secreção vaginal também é observada neste momento. O colo 
deve estar róseo, sem lesões, hidratado e íntegro. 
 
Tendo terminado a inspeção e feito a descrição destas estruturas, parte-se para a coleta do Papanicolau. Neste momento é 
importante observar que qualquer sangramento contamina a coleta citológica. 
 
Alguns cuidados são importantes para a realização do exame: não deve-se realizar este no período menstrual; duchas vaginais, 
cremes vaginais e relações sexuais devem ser evitados 3 dias antes da coleta do papanicolau; grávidas podem realizar o exame, 
porém, não deve-se usar escova de coleta endocervical; e virgens não devem realizar este exame de forma rotineira, apenas com 
indicação especifica. 
 
São realizadas duas coletas: 
 
(1) Primeiramente na ectocérvice, com o auxilio da espátula de Ayres, que tem sua maior ponta encaixada no orifício do colo uterino, 
e a menor ponta coletará o material quando o médico fizer movimento de raspagem rotativo de 360 graus. Tendo terminada a coleta, 
deve-se espalhar o material na lamina, em sentido horizontal, com movimento de ida e volta, sem sobreposição do material. Este 
material ocupará 1/3 da lâmina. 
 
(2) Logo em seguida parte-se para a coleta endocervical, com o auxilio da escova, que tem 1,5 a 2 centímetros de suas cerdas 
introduzidas no orifício do colo uterino, então, novamente com uma rotação de 360 graus, em sentido horário, é feita a coleta do 
material. O movimento deve ser repetido cerca de cinco vezes antes da retirada da escova. Terminada a coleta, o material deve ser 
espalhado na lamina em sentido vertical, de cima para baixo e com a rotação da escova em sentido anti-horário. 
 
Logo em seguida, com o material na lamina, deve ser feita a fixação. Um fixador apropriado deve ser utilizado; o mais comum deles 
é o Propiniglicol, um spray aerossol que deve ser borrifado a cerda de 15 centímetros de distancia da lâmina. O material deve ser 
fixado, porem evitado seu ressecamento ou quebra celular. deve ser tomado cuidado especial neste momento para não se perder o 
material coletado. Por fim, o nome ou identificação da paciente deve ser anotado na lamina. 
 
Partograma: 
 
É uma representação visual/gráfica de valores ou eventos relacionados com o trabalho de parto. As medidas podem incluir 
estatísticas como a dilatação cervical, frequência cardíaca fetal, duração do trabalho de parto e sinais vitais. O partograma tem como 
finalidade um registro acurado do progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja 
detectado e tratado rapidamente. 
 
Permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção 
destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. 
 
A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, essa velocidade 
aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. A diferenciação na velocidade da cérvico-
dilatação caracteriza a Fase Latente (inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evolução do trabalho de parto e na construção do 
partograma. 
 
Na fase latente do trabalho de parto a conduta é expectante, desde que a vitalidade fetal esteja preservada, e o ideal é que as 
parturientes sejam acompanhadas de ambulatório quando não se tratar de gestação de risco. Observa-se que, em muitas mulheres, 
a duração é superior a 20 horas e os ocitóocicosdevem ser evitados, pelo risco de aumento na incidência de cesárea, decorrente do 
colo uterino desfavorável. Os sinais de alerta, como perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos 
e diminuição dos movimentos fetais, são orientações para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado. 
 
Os benefícios da interpretação gráfica da evolução do trabalho de parto são inúmeros e o método é simples, podendo ser feita em 
qualquer folha de papel. Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado, colocando na abscissa 
(eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à 
direita. Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge - espinhas 
ciáticas no estreito médio da bacia - acima deste ponto estão os valores negativos e abaixo os positivos de De Lee ou , 
respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge (Figura 1). 
 
 
 
Com base nos conhecimentos originais da dilatação cervical, construíram uma linha de alerta, que servia para identificar as pacientes 
com parto de risco. Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Num 
intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação, paralela à de alerta, porque este era o tempo de transporte da parturiente para 
centros médicos, onde se efetuavam partos operatórios (Figura2). 
 
 
Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambiente hospitalar e, portanto, não há a necessidade de intervenção quando 
a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, a necessidade de uma melhor observação clínica. 
Somente quando a curva da dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção médica torna-se necessária, na tentativa de 
melhorar a evolução do trabalho de parto e corrigir possíveis distócias que possam estar se iniciando. 
 
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da equipe uma padronização completa. 
1. No partograma cada divisória corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da 
apresentação na ordenada (eixo y). 
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 
minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de di latação de 
1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto. 
3. Realizam-se toques vaginais subseqüentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em 
cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas 
e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota– por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a 
apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência. 
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser 
devidamente registrados. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, trocando-se na hora imediatamente seguinte a linha de 
alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto 
(Phillpot & Castle, 1972). 
 
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além das anotações referentes à cérvico-dilatação (partograma), podem também 
ser registradas a freqüencia cardíaca fetal (FCF), as características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido 
amniótico, a infusão de líquidos e as especificações da analgesia. 
 
 
 
ESTAÇÃO 1 
 
 
SR. PEDRO, 60 ANOS, É ADMITIDO EM SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO COM 
QUADRO DE TORPOR E FEBRE HÁ DOIS DIAS. A ESPOSA REFERIA QUE O MESMO 
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Figura 4 - M
odelo de ficha com
 partogram
a, e respectivas linhas de alerta e 
ação, e outros registros de interesse no acom
panham
ento do trabalho de 
parto
6
HÁ UM ANO VEM EVOLUINDO COM QUADRO DE ASTENIA, EMAGRECIMENTO E 
INAPETÊNCIA. HÁ TRÊS DIAS COMEÇOU A SE QUEIXAR DE AUMENTO DO 
VOLUME ABDOMINAL, CONSTIPAÇÃO E FEBRE. E HÁ DOIS DIAS CONFUSÃO 
MENTAL E SONOLÊNCIA. NEGAVA ACOLIA, COLURIA, HEMATÊMESE E 
MELENA. O PLANTONISTA O EXAMINA E ESTABELECE UM DIAGNÓSTICO DE 
HEPATOPATIA CRÔNICA E ASCITE. 
 
RESPONDA: 
 
QUAIS OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO E HISTÓRIA E AS MANOBRAS CLÍNICAS 
QUE O PERMITIRAM FAZER TAIS HIPÓTESES? 
 
A PARACENTESE DIAGNÓSTICA FOI REALIZADA E O PLANTONISTA 
DIAGNOSTICOU PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA. 
 
RESPONDA: 
 1. CITE DUAS INDICAÇÕES PARA A PARACENTESE DIAGNÓSTICA 
 2. CITE TRÊS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À PARACENTESE 
 3. QUAIS FORAM OS ACHADOS DO LÍQUIDO ASCÍTICO QUE PERMITIRAM ESTE 
DIAGNÓSTICO? 
 
 
 
CHECK LIST 
 
 
MACICEZ MÓVEL , PIPAROTE ( )0,1 
 
SPIDERS ( ) 0,1 
 
ICTERÍCIA ( ) 0,1 
 
EDEMA DE MMII ( ) 0,1 
 
GINECOMASTIA ( ) 0,1 
 
EQUIMOSES ( ) 0,1 
 
PLEOCITOSE, GLICOSE BAIXA, GRADIENTE <1,1 ( ) 0,4 
 
 
 
ESTAÇÃO 2: 
 
PACIENTE DE 12 ANOS, SEXO MASCULINO, VEM AO MÉDICO REFERINDO EDEMA 
DE MMII E PALPEBRAL, DIMINUIÇÃO DO VOLUME URINÁRIO E URINA 
ESCURECIDA HÁ TRÊS DIAS. RELATA TER TIDO AMIDALITE TRATADA HÁ DEZ 
DIAS. O ESPECIALISTA SOLICITA EXAMES DE SANGUE E URINA TIPO I E 
ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-
ESTREPTOCÓCICA. RECONHEÇA OS ACHADOS ABAIXO E DESCRIMINE O QUE É 
ESPECÍFICO DESTA PATOLOGIA? 
 
CHECK LIST: 
 
CILINDRO HEMÁTICO ( ) 0,3 
 
CILINDRO GRANULOSO. ( ) 0,2 
 
CRUZ DE MALTA ( ) 0,2 
 
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO ( ) 0,3 
 
 
ESTAÇÃO 3 
 
PACIENTE, 56 ANOS, VEM AO PRONTO ATENDIMENTO REFERINDO DOR 
ABDOMINAL EM REGIÃO DE MESOGÁSTRIO, NÁUSEAS E VÔMITOS HÁ DOZE 
HORAS. TEM ANTECEDENTES DE ETILISMO DE 1 LITRO DE CACHAÇA AO DIA 
POR 40 ANOS. NEGAVA ANTECEDENTES MÉDICOS PRÉVIOS. REALIZE O EXAME 
FÍSICO ABDOMINAL PERTINENTE, CITANDO EM VOZ ALTA AS MANOBRAS 
REALIZADAS E AS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS CORRELACIONANDO-AS 
COM AS MANOBRAS EFETUADAS. 
 
CHECK LIST: 
 
 APRESENTAÇÃO E LAVOU MÃOS ( ) 0,1 
 
 DESCREVEU A INSPEÇÃO E REALIZOU A AUSCULTA......... ( ) 0,1 
 
 PESQUISA DE DB (BLUMBERG)- PERITONITE ( ) 0,1 
 
 PESQUISA DE MacBURNEY , ROVSING- APENDICITE ( ) 0,2 
 
 SINAL DO PSOAS, OBTURADOR- APENDICITE ( ) 0,1 
 
 SINAL DE MURPHY-COLECISTITE ( ) 0,2 
 
 GREY-TURNER, CULLEN- PANCREATITE ( ) 0, 2 
 
NOTA= 
 
 
ESTAÇÃO 4 
 
PACIENTE DE 5OANOS, PROCURA MÉDICO QUEIXANDO-SE