Resumo PPR I

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PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Nalielle Lohana Serafini Gonçalves
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA PPR E CLASSIFICAÇÃO DOS ARCOS PARCIALMENTE DESDENTADOS
Prótese: “Ciência e arte que trata da reposição de partes ausentes do corpo, por elementos artificiais”.
Existem próteses em vários ramos, e não somente na Odontologia, como por exemplo, próteses ortopédicas.
Prótese na Odontologia: visa a devolução da estética (dos dentes perdidos) e da função (mastigação e fonação). Assim, é possível cobinar os 2 significados de prótese, que é a ciência e a arte (ciência – é necessário ter um conhecimento prévio dos tecidos de suporte do dente, que vão suportar a PPR – e arte – é um rocedimento artesanal)
Existem 4 tipos: 
Prótese Fixa
Prótese Parcial Removível (armação de metal que segura uma base de resina acrílica, com os dentes que o paciente não tem)
Prótese Total
Implante
PPR: reabilita apenas arcadas parcialmente desdentadas (alguns pacientes chamam de “ponte móvel”). É uma armação de metal, que suporta uma base de resina acrílica e dentes artificiais que estão sendo repostos. Ela pode e deve ser removida da boca do paciente, tanto para higienização da próteses, quando para higienização dos dentes que o paciente ainda tem.
Objetiva: restaurar a estética, a oclusão, a função mastigatória e a fonação do paciente.
Indicação das Próteses Parciais: sempre que a fixa é contraindicada.
Ausência de pilar posterior(o último dente do arco)
- Próteses dentomucossuportadas.
Espaços desdentados extensos
- Não há suporte para PPF (pela lei de Ante e Vest).
	- Avaliar o risco de perder os pilares.
A PPR também está apoiada nos dentes, mas ela distribui melhor as forças por ocupar uma extensão maior, tem a base de acrílico que envolve todo o rebordo do paciente, dependendo do caso pode até recobrir palato.
Dentes pilares com sustentação periodontal reduzida
- Não há suporte para PPF (Lei de Ante) – teria que ter pelo menos metade de suporte 1:1.
- Preparo de vários dentes (caso o paciente queira PPF).
- PPR: tem distribuição de forças em maior área. 
Excessiva perda de tecido ósseo
- Dificuldade de conseguir estética com PPF (na PPR é possível fazer a caracterização gengival, já que a base se estende até o fundo do vestíbulo).
Prótese Imediata ou Provisória
- Extrações múltiplas de dentes anteriores – faz uma prótese provisória para depois colocar o implante.
- Restauração da oclusão – paciente com perda da DVO muito grande, vai aumentando a DVO até poder fazer a prótese, seja ela fixa ou PPR.
A PPR provisória pode ser feita com fios de orto, ou pode ser feita a prótese flexível, que não tem nada de metal (o problema dela, é que não tem nenhum componente rígido para estabilizar os dentes, o que prejudica os dentes que o paciente tem).
- Cirurgias menores: proteção pós-operatória (comunicação buco nasal, buco sinusal).
- Cirurgias bucomaxilofaciais: reabilitação de comunicações – aqui é utilizada como uma prótese definitiva, pois é uma counicação muito grande, que não pode ser fechada com enxerto.
Estado físico e emocional do paciente
- PPF.
- Tratamento mais longo e complexo.
Fator de ordem econômica
- PPF x PPR (mais barato, pois a prótese fixa é cobrada por elemento, e a PPR é cobrada por peça).
Contraindicações das Próteses Parciais:
Pacientes com problemas motores (constitui uma limitação, não uma contraindicação) – o paciente precisa remover para higienizar;
Pacientes com higiene oral precária.
CLASSIFICAÇÃO DO ARCO DENTÁRIO PARCIALMENTE DESDENTADO
Classificação: agrupar (juntar) por semelhança, o que facilita a comunicação e a organização.
Importância da classificação: 
Só será efetiva se tiver aplicação clínica;
Para estudo, pesquisa e prática clínica;
- Finalidade didática: estudante entender e viabilizar soluções, pensar no desenho da armação da quela prótese removível;
		- Comunicação entre profissionais: evita descrições detalhadas. Ex: Classe I;
- Sistematização do desenho e do tratamento: planejamentos específicos de acordo com a classificação.
Classificação em PPR: Cummer, Kennedy, Baylin e Beckett, Skinner, Godfrey, Mauk, Applegate, Foldvari... Muitas classificações resultam em confusão entre os termos que, no final, são sinônimos. Existem mais de 64.000 combinações possíveis de arcos parcialmente desdentados.
Requisitos para uma Classificação Ideal:
Permitir uma visualização imediata do caso em questão (se eu falar que é Classe I todo mundo tem que entender);
Promover uma diferenciação imediata entre as relações dos dentes pilares com os outros dentes presentes, e entre os dentes e o tecido de suporte da prótese (permitir a diferenciação imediata entre as PPRs dentossuportadas e dentomucossuportadas);
Universalmente aceita (tem que ser uma classificação conhecida no mundo inteiro, para permitir a comunicação).
Bases para uma classificação: atualmente existem cerca de 60 classificações diferentes, que dividem os arcos parcialmente desdentados de acordo com:
Função/Suporte;
Via de transmissão/ Fisiologia da prótese durante a mastigação;
Rendimento do aparelho protético;
Superfície oclusal;
Biomecânica;
Topografia;
>> Classificação do arco = classificação da prótese. Um arco Classe I é reabilitado por uma prótese de Classe I também.
Quando se mastiga, as forças são transmitidas, do dente para o osso e para os tecidos que suportam aquele dente. Uma prótese tem que exercer a mesma função dos dentes, que é receber a força da mastigação e transmiti-la ao osso alveolar. Vias de transmissão de forças mastigatórias ao osso alveolar:
As próteses dentárias devem receber a força mastigatória e transmiti-la ao osso alveolar via mucosa; via dental; ou mucosa + dentes.
Um paciente desdentado total vai transmitir a força somente via mucosa, pois o dente não é dele, não tem tecido periodontal.
Uma prótese fixa com elemento pôntico, a transmissão da força é exclusivamente dental, pois ela é cimentada no dente e não pressiona a mucosa.
Uma prótese removível, que de um lado é presa por dente e do outro é de extremidade livre (sem pilar posterior), a força é transmitida pela mucosa e pelos dentes pilares.
Critério ou base funcional – SUPORTE (Baylin e Beckett)
Dentossuportada (são as próteses fixas e as próteses removíveis que têm pilar em dente);
Mucossuportada (prótese total – sem nenhum suporte dentário);
Dentomucossuportada (prótese parcial removível).
Classificação de Humpel – FISIOLOGIA
Próteses fisiológicas (dentossuportadas – a relação foi feita com o que é fisiológico, normal do organismo, que é transmitir a força por dente);
Próteses afisiológicas (mucossuportadas);
Próteses semifisiológicas (dentomucossuportadas).
EXEMPLOS DE SUPORTE E FISIOLOGIA:
Classificação quanto ao rendimento do aparelho (Müller)
Intercalar (aquela que tem espaços entre dentes); 
Alavanca (no fundo não é suportada por nenhum dente);
Combinada (de um lado é intercalar e do outro é alavanca).
Classificação de Elbrecht (achou que alavanca não era um termo legal):
Intercalar;
Extremidade livre;
Combinada.
Classificação quanto à extensão total da superfície oclusal (Wild):
Arcos dentais com superfície mastigatória (oclusal) interrompida;
Arcos dentais com superfície mastigatória (oclusal) encurtada;
Arcos dentais com superfície mastigatória (ocusal) encurtada e interrompida.
EXEMPLOS DE RENDIMENTO E SUPERFÍCIE OCLUSAL:
 
Classificação de Kennedy:
Elaborada por Dr. Edward Kennedy, em 1925.
é a classificação mais antiga;
é exclusivamente topográfica (avalia só a localização dos espaços, não vê quantos dentes foram perdidos);
mais abrangente e simples;
mais utilizada (devido a simplicidade).
A classificação de Kennedy é puramente topográfica, não considerando o número de dentes remanescentes nem a dimensão dos espaços desdentados.
Kennedy dividiu os arcos em 4:
Classe I: são os arcos desdentados bilateralmente posteriores.
Classe II: desdentado posterior unilateralmente.
Classe III: desdentado posterior intercalar.
Classe IV: desdentado anterior (necessariamente tem que envolver a linha média – se envolver canino e pré, sem envolver a linha média, é Classe III).
A partir disso, qualquer outra perda é chamada de modificação.
- O espaço protético mais posterior é o que determina a classificação (olho o arco de posterior para anterior).
- O que rege a classificação de Kennedy é a presença ou não de pilar posterior uni ou bilaterais.
- Os espaços protéticos adicionais também são considerados, mas secundariamente, e são denominados de modificação.
Modificações:
Classe I por não apresentarem pilares posteriores e as modificações existem de acordo com os espaços existentes.
Ex: Classe I/Modificação 1
 Classe 1/Modificação 2
(não para na modificação 4)
Classe II apresenta apenas um pilar posterior. As modificações são de acordo com o número de espaços protéticos secundários.
Ex: Classe II/Modificação 1
 Classe II/Modificação 2
Classe III possui os pilares posteriores e um espaço protético principal (intercalar). As modificações apresentam outros espaços protéticos secundários.
Ex: Classe III/Modificação 1
 Classe III/Modificação 2
A Classe IV não apresenta modificações, pois qualquer modificação vai cair nas outras classes. O que caracteriza a classe IV é o espaço protético anterior que cruza a linha média. A ausência de um único incisivo central é classe III, mas a ausência de ambos os incisivos é classificada como classe IV. Sempre começar a avaliar cada caso da região posterior para anterior.
Vantagens da Classificação de Kennedy:
Abrangente;
Lógica;
Permite uma visualização imediata do caso;
Permite uma visualização imediata do desenho da PPR;
Não deve estereotipar os desenhos da PPR.
Classificação de Kennedy: dificuldade para aplicação em algumas situações.
Applegate, então, desenvolveu 8 regras para aplicação da classificação de Kennedy.
8 Regras de Applegate:
A classificação deve ser feita posterior ao preparo da boca* (se for feita alguma extração, vai alterar o desenho e o planejamento da PPR);
Aqui seria Classe III apenas; mas, se depois analisando, vejo que tem que extrair os 2 molares na região que já tinha perda de dente, passaria a ser Classe II, alterando muito o tipo de suporte (prótese dentossuportada para prótese dentomucossuportada).
Se os terceiros molares não forem repostos, não devem influenciar na classificação; sem não, quase todos seriam Classe I
Se os terceiros molares forem repostos, influenciarão na classificação;
Aqui seria Classe IV; se não tivessem os 3º molares e eles fossem repostos, seria 
Classe I /Modificação 1
O mesmo vale para os segundos molares (nem sempre repõe-se 2º molar, se o arco antagonista for desdentado, repõe-se até 1º molar apenas, pois reduz a movimentação da PPR);
Aqui, se não for repor 2º molar, a classificação é Classe IV. Se fosse repor 2º molar, é Classe I / Modificação 1.
As zonas desdentadas posteriores regem a classificação;
Aqui é Classe III / Modificação 2.
Demais espaços desdentados são chamados de modificações, e são representados por números;
Aqui, então, é Classe III / Modificação 2.
A modificação é regida pela quantidade e não pela extensão (a extensão da modificação não é considerada, mas apenas o número de áreas desdentadas);
Somente as classes I, II e III podem ter modificações.
A Classe IV não tem modificação.
EXEMPLOS CLASSIFICAÇÃO DE KENNEDY:
*Obs.: A classificação deve ser realizada após o planejamento e preparo de boca, pois cirurgias ou PPFs podem alterar a classificação ou a modificação que caracteriza o caso. Como exemplo, podemos citar um caso de Classe III, modificação I (ausentes 13, 12, 11, 21, 22 e 26): o espaço posterior – ausência do 26 – determina a classe como III e a ausência dos anteriores determina como modificação 1. Porém, se o espaço do 26 for reabilitado por uma prótese fixa, apenas o espaço protético anterior será considerado topograficamente como fator determinante da classificação. Então, o caso clínico passará a ser considerado Classe IV.
Atualmente: classificação de Kennedy é a mais aceita.
Futuramente: combinar as melhores características de cada classificação = classificação universal.
Resumo/Conclusão:
ELEMENTOS CONSTITUINTES DA PPR
CONSTITUINTES DE UMA PRÓTESE METÁLICA:
Opositor: apoiado na face L dos dentes, e fazem parte dos grampos. Pode estar só ou com retentor.
Retentor: ficam por V dos dentes. Nunca sozinho, sempre com um opositor.
Conectores menores: unem os apoios aos opositores, aos conectores maiores.
Conectores maiores: unem os dois lados da prótese 
Malha metálica: estrutura que vai suportar a base de resina com os dentes artificiais.
Sistema: é um grupo de elementos que desempenham funções semelhantes durante a função, durante o exercício.
sistema de suporte ou sustentação (envolve dentes, osso, mucosa de recobrimento);
sistema de retenção e estabilização (formado pelos grampos opositores e retentores, e pelo conector maior. Servem para promover a retenção, segurar a prótese no lugar e a estabilização, que é evitar que ela movimente durante a função);
sistema de conexão (formado pelos conectores maiores e pelos conectores menores);
sistema de selas e dentes artificiais.
>> uma prótese removível precisa apresentar todos esses elementos, para que o paciente não sofra nenhum acidente com essa prótese removível.
Sistema de Retenção e Estabilização:
Formado por:
- Grampos ou sistemas de encaixes;
- Apoios;
- Conectores maiores.
Tem a função de manter a prótese retida e estabilizada na boca. Não pode ser uma retenção excessiva, a ponto do paciente não conseguir remover para a higienização.
Classificação dos Retentores quanto à localização:
Retentores intracoronários ou encaixes de precisão (attachments): (ficam dentro dos limites da coroa) sistema macho-fêmea. Não aparece grampo por V.
São confeccionados ou soldados dentro da coroa fundida ou fundidos junto com a coroa. A retenção é principalmente dada pelo atrito do sistema macho-fêmea (friccional). Este tipo de retentor é mais oneroso e mais difícil de ser confeccionado, além de necessitar de maior quantidade de desgaste do dente, porém proporciona retenção mecânica muito maior, além de serem mais estéticos.
Fêmea: o espaço é conseguido por um desgaste compensatório realizado no dente de suporte. Macho: geralmente é soldado na armação metálica.
Retentores extracoronários ou grampos: (são os grampos) mais utilizados. Aparece grampo por V.
 Apresentam quatro elementos constituintes:
- Braço de Retenção ou Retentivo
- Braço de Oposição ou Recíproco
- Apoio oclusal ou incisal
- Corpo do grampo.
O retentor direto é o elemento da PPR que abraça o dente de suporte, conferindo retenção paralela à trajetória de inserção, impedindo seu deslocamento sob forças de extrusão (língua, lábio, bochecha, alimentos pegajosos).
Os retentores extracoronários localizam-se externamente à coroa do dente, numa área entre o equador protético do dente e a região cervical ou numa depressão preparada para isso.
Constituintes do grampo:
O apoio é a estrutura que fica na superfície oclusal, L ou no cíngulo dos dentes, que vai apoiar a prótese e evitar a intrusão dessa prótese durante a função. Do apoio parte, tanto para a V quanto para a L, o corpo ou ombro. Na porção V, no centro tem o braço de retenção (retentor), e na sua extremidade tem a ponta ativa (é a única parte flexível do grampo, é ela que vai promover a retenção do grampo). Na porção L, no centro, tem o braço de oposição (opositor), e a sua ponta é chamada de ponta ou terminal (não tem ação, não participa da retenção).
Braço/ Grampo de Retenção ou Retentor: responsável pela retenção direta. O braço retentivo de um grampo circunferencial é composto de três partes:
uma rígida, uma semiflexível e uma flexível.
- resistir à remoção do aparelho;
- distribuição de esforços;
- evitar movimentação lateral do aparelho.
Braço/ Grampo de Oposição, Reciprocidade ou Opositor: responsável pela reciprocidade e estabilidade.
- Evita ação ortodôntica no dente suporte;
- Evita movimentação lateral do aparelho;
- Retentor indireto.
Equador Anatômico x Equador Protético:
Equador é uma linha imaginária que divide a Terra em dois hemisférios. Já na Odontologia, existe o Equador Anatômico e o Equador Protético. O Equador Anatômico também é uma linha imaginária, que divide o dente em duas metades (oclusal e cervical). A linha do Equador Anatômico é traçada no maior diâmetro do dente, considerando cada dente individualmente. Já o Equador Protético considera os dentes em conjunto. Também é uma linha que divide o dente em duas metades (metade retentiva – abaixo da linha do equador – e a metade expulsiva – que fica acima –).
OBS: quando vai traçar a linha do equador protético, o modelo é colocado sempre com os dentes voltados para cima, tanto da Mx quanto da Md. Então, sempre ABAIXO da linha é retentivo, e ACIMA da linha é expulsivo.
O equador do dente, por analogia com o equador terrestre, é uma linha imaginária correspondente à maior circunferência da coroa.
O equador anatômico do dente é o maior contorno de cada dente considerado individualmente. É a área de maior convexidade que é possível notar no dente quando analisado individualmente.
O equador protético é o equador em relação a todos os dentes, considerando um mesmo eixo de inserção e as diferentes inclinações dos dentes entre si. É a linha imaginária que divide área retentiva de área expulsiva, é a linha de maior convexidade dos dentes (acima dessa linha = expulsiva / abaixo dessa linha = retentiva).
Quando vamos desenhar um grampo, a parte do retentor (a parte V de todo esse grampo) é dividida em 3 terços. 
O 1º terço é o CORPO ou OMBRO: é completamente rígido e fica totalmente acima do Equador Protético.
O 2º terço é o BRAÇO de retenção propriamente dito: cruza o Equador Protético e é semi flexível.
O 3º terço é a PONTA ATIVA: é totalmente flexível e fica toda abaixo da linha do Equador Protético. Tem 1/3 da espessura original.
Tem diferença de flexão porque diminui a espessura (a estrutura metálica inteira é o mesmo material: COLABLTO-CROMO, o que muda é espessura).
Esse braço todo tem uma função: de resistir a remoção do aparelho protético durante a mastigação, por exemplo, de um alimento muito pegajoso. Também participa da distribuição de esforços dos dentes artificiais que estão sendo repostos para os dentes pilares, e evitam a movimentação lateral do aparelho protético durante os movimentos excêntricos (fora de relação cêntrica: lateralidade e protrusão).
Já o opositor, que fica na superfície L do dente, fica completamente acima da linha do Equador Protético. Ele é todo rígido e tem uma espessura uniforme. Tem a função de evitar a ação ortodôntica do dente de suporte, provocado pelo braço de retenção que está na V. Também evita, junto com o retentor, a movimentação lateral do aparelho, evita que a prótese gire durante a função. Então, ele participa como um retentor indireto (todo retentor tem que vir junto com um opositor, mas nem todo opositor precisa vir junto com um retentor).
Grampos
		- Estrutura
Classificação - Localização/ Funcionamento
		- Retenção
De acordo com a estrutura:
Grampo Fundido: são os mais utilizados. Mais resistente, menos flexível, pequenas áreas retentivas. Parte integrante da estrutura metálica.
Adaptado: ouro ou aço inox (fio ortodôntico), flexível, incorporado à estrutura metálica. Mais utilizado para prótese removível provisória. É pouco resistente.
Combinado: braço de retenção por fio e de oposição fundido. Pouco utilizado.
De acordo com a localização ou funcionamento:
Circunferencial ou de Akers: origem no conector menor ou apoio. Possuem, como elementos constituintes, um braço de retenção, um braço de oposição, um ou mais apoios oclusais e um conector menor.
Por ação de Pontas: à barra ou de Roach: origem no conector maior na malha de retenção.
De acordo com a retenção:
Grampos de retenção direta: são os grampos posicionados em dentes vizinhos ao espaço desdentado. Relacionam-se com os dentes principais de suporte.
Grampos de retenção indireta: são os grampos posicionados à distância do espaço desdentado. Relacionam-se com os dentes secundários de suporte.
Forma do grampo: Afilado (vai afinando até a ponta), em formato de meia-cana (um lado plano e outro convexo – sendo que a parte plana fica em contato com o dente e a parte arredondada em contato com o lábio), adelgaçando-se suavemente até atingir a metade de sua espessura inicial na área da ponta ativa.
Desenho dos grampos:
- Envolve mais que 180° (pelo contrário, afeta a retenção da prótese);
- Apresenta pelo menos 3 pontos de contato com o dente (que normalmente são dados pela ponta ativa, o braço de retenção, o apoio e algum ponto do braço de oposição, não necessariamente a ponta, mas algum ponto dele);
- Forma do apoio oclusal ligeiramente voltada contra o centro do dente.
Princípios fundamentais dos grampos:
Suporte: Princípio pelo qual o grampo resiste às forças no sentido ocluso-gengival, geradas na mastigação. Apoios dão o suporte.
Evita a intrusão da prótese no tecido mole.
A estrutura que mantém a característica de suporte é o APOIO.
Retenção: Princípio pelo qual o grampo resiste às forças no sentido gengivo-oclusal. Evita a saída da prótese. A estrutura do grampo responsável por esse princípio é a PONTA RENTENTIVA DO BRAÇO DE RETENÇÃO (só ela passa o equador protético e fica em área retentiva, o resto está em área expulsiva). Ponta retentiva do braço de retenção.
Reciprocidade: é o equilíbrio das forças. Princípio pelo qual o grampo resiste às forças laterais geradas pelo braço de retenção. Braço de oposição: deve sempre tocar o dente antes do braço de retenção. Quando se coloca a prótese, o braço de retenção tende a movimentar o dente pilar para a L. Mantém o dente estabilizado durante a colocação e remoção da prótese. A estrutura que garante esse princípio é o BRAÇO DE OPOSIÇÃO. É por isso que o braço de oposição deve tocar o dente antes do braço de retenção.
Estabilidade: Capacidade de resistir ao deslocamento horizontal, a deslizar para os lados essa prótese. Todas as partes do grampo em conjunto garantem esse princípio, por isso não pode faltar nenhuma parte.
Abraçamento: Deve ser maior que 180° para garantir a retenção. Apoio, ponta ativa e extremidade do braço de oposição. As partes que vão garantir esse princípio são os três pontos que devem tocar o dente: apoio, ponta ativa do braço de retenção e extremidade do braço de oposição.
Passividade: O grampo não deve imprimir ao dente suporte qualquer tipo de força, quando a prótese estiver perfeitamente assentada. Vai ter uma força sobre o dente pilar durante a inserção e a remoção dessa prótese, mas, uma vez colocada, a prótese não pode prejudicar dente nenhum.
Fatores que influenciam na retenção do grampo no dente:
- Valor do ângulo de convergência cervical:
	A retentividade de uma superfície dentária é tanto maior quanto maior o ângulo que forma com a direção de inserção. O ângulo de convergência cervical é formado pela superfície do dente pilar e o longo eixo de dente. Quanto maior esse ângulo, mais retentivo é o grampo. Porém, quanto maior esse ângulo, se o dente tiver inclinado, mais força será imprimida nesse dente pilar, o que acaba prejudicando. Também, quanto maior esse ângulo, se você não eliminar, maior o acúmulo de alimentos e de placa, dificultando o paciente de manter esse dente pilar na boca. Devido a isso, garante-se retenção em uma outra região, e não nesse ângulo, pois não é positivo para retenção em prótese removível.
- Distância entre a ponta ativa do grampo e equador protético dentro desse ângulo de convergência
cervical:
	É traçado o equador protético, e a ponta ativa do grampo é posicionada abaixo da linha do equador. Quanto mais longe da linha do equador, mais retentivo vai ser. Para cada liga tem uma distância adequada, para que a liga suporte. “A retentividade de um ponto é tanto maior quanto maior o seu desnível em relação à linha de maior contorno”. Pontas calibradoras – localização ideal da ponta ativa.
- Flexibilidade do braço de retenção:
	Diâmetro e liga metálica. A flexibilidade vai variar de acordo com o diâmetro (por isso que o braço de retenção vai afilando na região V), e da liga metálica utilizada (ligas nobres têm flexibilidade maior). Quanto maior a flexibilidade, menor a retenção da liga.
Grampos Circunferenciais: (tem todas as estruturas em uma peça só)
Características:
- confere suporte, estabilidade e abraçamento.
- Sem retenção de alimento entre o grampo e a fibromucosa pois o apoio está unido ao retentor e ao opositor (não entra alimento entre os dentes durante a mastigação – já nos grampos por ação de ponta, como as estruturas são separadas, acaba prendendo mais alimento entre o dente e a prótese).
Tipos:
Simples
Reverso
Geminado
Múltiplo
Laço Reverso
Em Anel
Meio a Meio
Mesiodistolingual
De Ação Posterior...
Grampos por Ação de Pontas, à Barra ou de Roach:
São diferentes dos grampos circunferenciais porque partem da malha metálica e não do apoio. Agem por torção acabando sendo mais retentivo, transmitindo maior torque ao dente, por isso não é indicado para dente com mobilidade e para dentes que acabaram de passar por cirurgias periodontais.
Características: É mais estético do que o circunferencial pois seu comprimento na face V é menor, ele não cruza o dente desde a O, tem melhor ação retentiva (por torcer e não flexionar), é o melhor para extremidades livres e apenas a extremidade da ponta ativa faz contato com a coroa (todo o resto é aliviado). Oferece pouco recobrimento da coroa do dente suporte (por isso é mais estético), tem origem na sela (na malha metálica) ou no conector maior (quando a região não tem malha metálica, por isso parte da cervical) e apresenta maior dificuldade de remoção (por agir por torção).
Requisitos (para indicar):
Vestíbulo normal; se for raso não tem espaço para passar esse tipo de grampo, precisa de 5mm abaixo da margem gengival para indicar esse tipo de grampo.
Presença de gengiva inserida;
Sem interferência de bridas, freios, inserção muscular;
Dente suporte bem posicionado; como transmite muito torque para o dente, se o dente já estiver inclinado pode perder o dente
Inclinação para a lingual; dificulta muito a inserção da prótese
Retenção acentuada;
Aspecto periodontal tem que ser saudável.
Indicações gerais:
É indicado, de maneira geral, para próteses dentossuportadas (quando tem um espaço desdentado muito grande e você precisa colocar o retendo em dente anterior).
Também é indicado para PPRs de extremidade livre (é o grampo de 1ª escolha).
Para coroas com pequeno grau de retenção, e essa retenção fica apenas no terço cervical.
E para dentes periodontalmente saudáveis. Não deve ser utilizado para dente com problemas periodontais.
É mais estético porque recobre menor superfície V do dente.
Contra-indicações gerais:
Quando não existe espaço de fundo de vestíbulo (de pelo menos 5mm abaixo da margem gengival);
Quando há interferência muscular, de freio ou de brida onde passa o grampo;
Após dentes que sofreram cirurgia periodontal, ainda em fase de cicatrização;
Em dentes com grande retração gengival, pois pode acentuar;
Em dentes com interferência de tecido gengival (gengiva inflamada...);
Em dentes muito inclinados para V ou para a L;
Quando tem uma área retentiva muito grande, pois o grampo vai ficar perto da área oclusal, e vai ficar como se fosse um grampo circunferencial.
Tipos: (o que varia a é forma da ponta do grampo, que pode ser em:)
T (r e 7)
U
L
I
C
O que vai definir o formato da ponta ativa do grampo por ação de ponta, é o formato do equador protético.
Vou usar um grampo por ação de ponta porque eu preciso de maior retenção e o dente suporta esse tipo de grampo. A ponta vai depender do traçado do equador protético.
As indicações são basicamente as mesmas para todos os grampos por ação de ponta.
	GRAMPO T:
		Indicado para:	- todos os dentes inferiores;
				- dentes superiores (estética);
				- para PPR dentossuportadas e dentomucossuportadas.
	GRAMPO T modificado:
É quando tira um dos “bracinhos”, virando r ou 7. Ele é modificado porque mudou o traçado do equador protético, e não tinha como fazer um grampo em forma de T.
 Indicado para:	- para extremidade livre – área retentiva adjacente ao espaço desdentado;
				- dentes superiores (estética);
				- para PPR dentossuportadas e dentomucossuportadas.
	GRAMPO U:
		Tem esse formato porque também segue o formato do equador protético.
Os dentes que promovem esse traçado de equador, geralmente são os 3º molares inferiores. (3º molar superior geralmente usa o laço reverso).
Indicado para:	- 3º molares inferiores;
- molares e pré-molares inferiores (que sofreram aumento de coroa).
	GRAMPO L:
		Como aparece menos metal, também pode ser utilizado em dentes anteriores.
 Indicado para:	- caninos, pré-molares e molares inferiores (próteses dentossuportadas);
				- em caninos inferiores (Classes I e II);
				- também é utilizado para promover retenção à distância.
	GRAMPO I:
		É o grampo mais estético de todos os grampos por ação de ponta.
		Indicado para:	- caninos e pré-molares superiores;
Não é muito indicado para casos de extremidade livre, pois ele é o mais curtinho, promovendo uma torção muito grande do dente (como ele é mais curto, não tem tanta flexibilidade, o torque que ele transmite para o dente é muito grande).
	GRAMPO C:
		Também acompanha o traçado do equador protético.
		Indicado para:	- pré-molares inferiores.
É contraindicado como retentores diretos em casos de extremidade livre, pois ele fica muito próximo à cervical do dente, para não promover mais retração gengival do dente pilar.
	Variações:
	GRAMPO RPI ou API:
Formado por apoio, placa proximal do lado da extremidade livre e o grampo I por vestibular. Então, por V, só o que aparece é o grampo em I.
É o grampo em barra mais indicado para extremidade livre.
Vantagens: 	- ele exerce menor torque sobre o dente suporte, pois tem a placa proximal que estabiliza o dente na face que é vizinha ao espaço desdentado;
		- é estético, pois por V só aparece o grampo em I;
- promove estímulo fisiológico de transmissão de força pro dente por possuir o apoio.
É contraindicado só quando não se consegue preparar um Plano Guia (corte para remover o ângulo de convergência cervical) na D desses dentes. Isso acontece quando esse dente é uma coroa de prótese fixa, e o risco de se cortar a prótese fixa e perder a coroa é muito grande. Então, deve-se mudr o planejamento e indicar outro grampo.
Grampo contínuo de Kennedy ou barra dental anterior:
	Não se enquadra nos grampos circunferenciais nem nos por ação de ponta. Parece uma contenção.
	É feito normalmente em arcada inferior, apoiada no cíngulo de canino à canino.
	É indicado para:	- Classes I ou II (pois são as classes que têm esses dentes);
- Como contenção desses dentes, caso eles tenham passado por algum tratamento periodontal.
	Função: retentor indireto.
	Não serve como retentor direto.
	Sempre associado à ele, vem algum grampo por V.
Conectores:
Conectores maiores podem ser de 2 tipos: barras ou placas.
Conectores menores podem ser de 3 tipos: conexões rígidas, conexões elásticas, conexões articuladas.
Conector Maior:
Há diferença de desenho do conector maior quando ele é para Mx e para Md, pois na Md há a língua.
Para a Mx há 3 tipos de conector maior:
Barra palatina em U (ou ferradura);
Barra anteroposterior;
Placa palatina.
Já para o arco
mandibular (Md) há 4 tipos de conector maior:
Barra lingual;
Barra dental;
Placa lingual;
Barra vestibular.
Para fazer um conector maior, para que não prejudique os tecidos de suporte, algumas distâncias devem ser respeitadas:
Distância da margem anterior do conector maior até a margem cervical dos dentes remanescentes = 5 – 6 mm. Se cobrir as rugosidades palatinas, afeta a pronúncia do paciente.
A largura do conector maior deve ser = 6 mm. Pode ser de 5mm se utilizar uma barra dupla.
A espessura da barra = 2 mm.
O formato da secção desse barra deve ser plana, retangular ou oval.
Os conectores maiores têm a função de unir todos os elementos constituintes da PPR localizados nos dois lados do arco. Está ligada às outras partes direta ou indiretamente. Deve ser rígido e resistente à torção, além de respeitar os tecidos moles e ósseos subjacentes (tecido gengival, torus). A rigidez do conector faz com que os esforços aplicados em qualquer parte da prótese possam ser eficientemente distribuídos por toda área de sustentação, incluindo os dentes de suporte e as áreas de tecido fibromucoso.
	Os conectores maiores para maxila e mandíbula possuem desenhos diferentes para se adaptar às diversas situações clínicas.
Maxila: Barra Palatina em U, Barra Anteroposterior, Placa Palatina.
Mandíbula: Barra Lingual, Barra Dental, Placa Lingual, Barra Vestibular.
Maxila (Secção plana, retangular ou oval)
Barra Palatina em U ou Ferradura:
Tem o formato semelhante ao de uma ferradura.
Indicação: para pacientes que têm tórus palatino inoperável.
Contraindicação: pois causa deformação (distorce durante a manipulação e higienização), recobrimento da rugosidade palatina (acaba interferindo na fala).
Barra Anteroposterior ou Barra Dupla:
Parece a Barra Palatina em U, porém é fechada na região posterior.
Indicação: tórus palatino pouco volumoso ou ausente.
Contraindicação: tórus palatino volumoso e inoperável 
(pois não tem como a barra posterior passar pelo palato).
Placa Palatina Parcial:
É parcial quando não recobre toda a extensão do palato.
Indicação: necessidade de distribuição de forças (por exemplo, paciente que tem pouca inserção óssea nos dentes pilares).
 Contraindicação: estética (não aparece – depende do movimento para falar e sorrir –, mas tem paciente que se sente desconfortável por ter uma grande quantidade de metal no palato) e desconforto (por recobrir tanto o palato).
Possui vários formatos, o que vai depender do tamanho do espaço desdentado.
Placa Palatina Total:
Recobre toda a extensão do palato (parece uma prótese total).
Indicação: necessidade de distribuição de forças na região do palato 
– geralmente quando tem pouco dente remanescente.
Contraindicação: estética e desconforto.
A Placa Palatina Total pode ter 3 tipos de cobertura:
Cobertura total metálica: o palato é recoberto totalmente por metal, e por cima do metal vem os dentes artificiais.
				- Maior condutividade térmica;
				- Maior rigidez;
				- Absorção nula;
				- Não permite reembasamento.
	
Cobertura total acrílica: a malha se estende um pouco para a região do palato, e todo o resto vai ser recoberto com resina acrílica, parecendo uma prótese total.
				- Reembasamento total;
				- Facilidade de ajustes;
				- Estética;
				- Mais espessa que a de metal, para conferir rigidez;
				- Absorção de fluidos;
				- Sem condutividade térmica.
Cobertura metálica + acrílica: o palato todo recebe malha, e por cima dessa malha vai o acrílico.
				- Reembasamento parcial;
				- Baixa condutividade térmica.
Mandíbula (Secção em forma de meia pera).
As distâncias que devem ser respeitadas na confecção do Conector Maior são:
Distância da margem anterior do conector maior até a margem cervical dos dentes remanescentes = 3 – 4 mm.
A largura do conector maior deve ser = 4 – 5 mm.
Formato de meia pera (lado plano voltado para o rebordo) – esse formato serve para evitar a impactação de alimento.
Barra Lingual:
Parece a barra palatina em U
	Indicação: todas as classes de Kennedy.
Contraindicação: necessidade de alívio (desconforto – impacção), deformação (assim como a barra palatina em U, na manipulação pode sofrer deformação se o paciente não for cuidadoso).
Barra Dupla Lingual:
Indicação: todas as classes (desde que se tenha dente anterior),
retenção direta, estabilização lateral.
	Contraindicação: dentes anteriores excessivamente inclinados para lingual.
Placa Lingual:
	Indicação: todas as classes, altura suficiente, tórus mandibular, contenção periodontal.
	Contraindicação: conforto.
Barra Vestibular:
Indicação: dentes inferiores excessivamente inclinados para lingual e 
Tórus mandibular volumoso e inoperável.
	Contraindicação: estética e conforto.
Fatores que determinam a escolha do conector maior:
 Biomecânica: envolve a distribuição de força.
Necessidade de retenção indireta (só os dentes pilares conseguem garantir a retenção da prótese?)
Quantidade e qualidade do suporte dental
Características Anatômicas:
Tórus
Interferência dental/ óssea
Fonética:
Evitar recobrir rugosidades palatinas
Estética (aparecendo a menor quantidade de metal possível na boca do paciente).
Conector Menor: é o elemento que serve de união entre o conector maior e os demais elementos que constituem a PPR (retentores diretos, apoio, sela, etc).
Dentossuportada x Dentomucossuportada
Para as próteses dentossuportadas a transmissão de força é exclusivamente via dente (a mucosa e o rebordo não participam da distribuição de força). Já a prótese dentomucossuportada, a força gerada na mastigação sobre os dentes artificiais, é transmitida pelo dente pilar e também pela mucosa que está abaixo dessa base.
O dente e a mucosa não tem o mesmo grau de movimentação. A movimentação da mucosa é cerca de 13 vezes maior do que a movimentação do dente.
Por causa dessa diferença de distribuição de força, é que surgiram diferentes tiposde conectores menores.
- Conexões rígidas = são os conectores tradicionais. São os mais usados. 
Conectores menores fundidos. Altamente rígidos e de curta extensão. Sem dissipação de forças.
- Conexões elásticas = são sistemas de encaixe. Os conectores menores são substituídos por sistemas de molas.
Idealizadas para solucionar o problema de PPRs dentomucossuportadas. Não há controle quanto à distribuição de forças.
- Conexões articuladas = deve-se preparar uma coroa.
Podem ser rígidas (toda metálica, sem movimentação nenhuma), elásticas (permite alguma movinetação durante a função) ou bisagra/charneira (funcionam como uma fechadura, são de encaixe).
Base ou Sela:
A parte de resina também é chamada de sela, pela semelhança de formato com a sela de cavalo.
Funções: fixação dos dentes artificiais, participa da transferência de forças oclusais às estruturas de suporte e estética (sobretudo quando há muito perda óssea).
O relacionamento da base com a mucosa:
	Passivo=>
		- PPRs dentossuportadas;
		- Transmissão de forças através dos dentes;
		- Exceção: PPRs dentossuportadas extensas e condição periodontal ruim.
	Ativo=>
		- PPRs dentomucossuportadas;
		- Transmissão de forças através dos dentes, conectores maiores e bases.
A base protética ou sela pode ser confeccionada em metal (malha metátilca) ou resina (termoativada). Essa malha metálica pode ter vários formatos, o que não interfere na distribuição de forças, nem na estabilidade.
Dentes Artificiais:
	Funções: as mesmas dos dentes naturais (estética e função mastigatória).
Características: cor (utiliza uma escala de dente de resina), forma e tamanho semelhantes aos naturais remanescentes.
Montagem:
	Dificuldades =
		- Dentes remanescentes mal posicionados;
		- Elementos interferindo na posição dos dentes;
		- Malha metálica reduz espaço cérvico-oclusal (necessidade de desagastes);
		- Dificuldade para ajuste oclusal (necessidade de desgastes).
Material com o qual o dente artificial é constituído:
Resina Acrílica
(mais baratos que os de porcelana)
Fácil desgaste (facilidade durante a montagem);
Baixa resistência ao desgaste (função, escovação);
Alteração cromática (se é fumante vai manchar, mancha com café etc.);
Custo.
Porcelana
Resistência ao desgaste;
Estabilidade cromática por tempo indefinido;
Custo alto;
Dificuldade de ajuste;
Sem união química à base;
Friável (se a prótese cair, pode quebrar ou trincar);
Oclusão metálica.
A indicação vai depender do arco antagonista. Se o arco antagonista for uma PT de resina, não tem como fazer uma PPR de porcelana, pois haverá desgaste da resina.
DELINEAMENTO
Equador dental: é uma linha que divide o dente no seu maior diâmetro (parte oclusal/incisal e parte cervical). É traçado na mão mesmo. Considera cada dente isoladamente.
Equador protético: considera a arcada toda em conjunto. O traçado é sempre perpendicular ao solo, ao plano oclusal. Se alterar a posição do modelo, vai mudar o traçado do equador protético. Esse é o traço de interesse na PPR, pois ele determina a retenção da prótese.
O equador protético vai dividir o dente em duas partes: retentiva (abaixo do equador) e expulsiva (acima do equador) [esse abaixo e acima é considerado da mesma forma para os modelos da Mx e Md, pois no delineador, o modelo é posto com a oclusal para cima].
Essa linha é importante para se posicionar as partes do grampo; somente a PONTA ATIVA do braço de retenção que fica abaixo da linha do equador (dentro da área retentiva), todo o restante do grampo tem que ficar em área expulsiva (acima do equador).
Para determinar o traçado, usa-se o DELINEADOR.
Delineador: Aparelho de uso protético usado para determinar o paralelismo relativo de duas ou mais superfícies de dentes e outras partes do modelo de uma arcada dentária.
É necessário que as superfícies que delimitam o espaço desdentado estejam paralelas entre si, pois é nelas que a prótese vai deslizar até assentar corretamente. Então, se um dente estiver mais inclinado que o outro, acaba forçando mais esse dente.
É através do delineamento que procuramos o paralelismo dessas superfícies.
Sinônimos: Paralelômetro, Tangenciômetro ou Paralelígrafo.
É constituído pelo delineador propriamente dito e pela mesa.
Princípio de funcionamento de um delineador:
	Todas as perpendiculares a um mesmo plano (plano oclusal) são paralelas entre si.
Após fazer o traçado do equador e quando for posicionar o modelo na mesa do delineador, vamos ter que definir o eixo, a trajetória de inserção dessa prótese removível. É o trajeto que a prótese percorre desde o 1º contato que ela tem com o dente até o completo assentamento dessa peça na boca. Quando isso acontece, o grampo tem que manter a relação de só a ponta ativa ficar dentro da área retentiva.
Para definir essa posição, deve-se levar em consideração os Planos Guia, a Estética necessária para cada caso, as Áreas de Retenção e as Áreas de Interferência.
Plano Guia: é o paralelismo que agente determina entre duas superfícies de dentes que delimitam o espaço desdentado (com o menor ângulo de convergência, pois esse espaço do ângulo confere uma retenção indesejada e que acumula restos de alimentos – chamado de espaço morto – elimina-se esse espaço com desgastes, e quando se faz esse desgaste, estabelece-se o plano guia).
Então, normalmente o Plano guia é estabelecido com desgastes para eliminação do espaço morto.
Estética: mais ligado à localização de grampo.
Na região anterior, evita-se aparecer grampos.
Áreas de Retenção: áreas localizadas abaixo da linha do equador protético que servem para promover a retenção da prótese. Estão relacionadas com o posicionamento da ponta ativa do grampo. Estabelecidas durante o delineamento
Áreas de Interferência: são estruturas (pode ser dente, tórus, crescimento ósseo exagerado em alguma região) que vão interferir na trajetória de inserção da prótese. São observadas durante o delineamento, e encaminhamos para a cirurgia etc.
Sequência de delineamento:
Definir a trajetória de inserção (paralela ao plano oclusal);
Fixar a mesa (espaços mortos) e registrar a posição selecionada;
Posicionar grafite na bainha (na canaleta) e fixar o conjunto no mandril;
Movimentar a mesa e o grafite acompanhando a gengiva marginal;
Caibrar (0,25 m; 0,50 mm; 0,75 mm).
Para estabelecer a trajetória de inserção da prótese, existem 3 técnicas: Técnica da Bissetriz (não se usa pois é difícil de fazer); Técnica de Roach (Técnica dos três pontos); ou Técnica da Conveniência (Applegate).
Técnica de Roach (Técnica dos três pontos): tem que alinhar 3 pontos num mesmo plano para achar o plano de inserção da prótese (2 pontos posteriores e 1 ponto anterior). Esses pontos, quando os dentes estão presentes, são: crista marginal M dos 1º molares sup. e inf. e a região de linha média sobre o cíngulo de incisivo sup. e a borda incisal na região de linha média de dente inferior (na ausência de algum desses elementos, passa para o próximo).
Se não tiver nenhum dente posterior, dá para fazer essa técnica, porém dificulta um pouco. Tem que fazer um rolete de cera na região posterior para simular o ponto posterior (geralmente, quando não tem dente posterior, utiliza-se a técnica da conveniência).
Então, posiciona a ponta diagnóstico no delineador, prende o modelo na mesa, desce a ponta diagnóstico e tenta alinhar os 2 pontos posteriores. Quando tiver alinhado, ver se também está alinhado com o ponto anterior. Normalmente não está, então, inclina um pouco o modelo na região anterior para baixo. É UM TESTE DE PACIÊNCIA !!
Depois que foi encontrado esse plano, trava a junta universal e transfere esses pontos para uma região do modelo que não vá sofrer desgaste (normalmente região do palato ou parte externa do modelo).
Assim, o modelo está pronto para ser delineado.
Essa técnica é indicada para próteses destossuportadas pela facilidade de já ter os 3 pontos!
Pode ser usada em prótese dentomucossuportada, desde que se faça um rolete de cera simulando os pontos posteriores.
Uma outra maneira de usar essa técnica em prótese dentomucossuportada, é quando, por acaso, o dente anterior Canino foi transformado em pré-molar. Faz da mesma maneira.
Técnica da Conveniência (Applegate): técnica mais fácil.
Utilizada para próteses dentomucossuportadas (com extremidade livre).
Busca o paralelismo entre as superfícies que são vizinhas ao espaço. Então, ao invés de apoiar a ponta na superfície oclusal do dente, desce a haste inteira, e essa haste tem que ficar o mais paralelo possível com os dentes vizinhos ao espaço (vai inclinando a mesa até sumir com o espaço morto, com o ângulo de convergência cervical – o máximo possível).
Isso não vai ser possível quando: quando tiver um molar muito mesializado – nunca se consegue deixar o molar que inclinou, paralelo aos dentes anteriores que estão bem posicionados.
Depois que achou o plano de inserção, travou o modelo na mesa, transferiu os pontos para uma região do modelo que não vá sofrer desgaste, passa-se para o traçado do equador protético.
Esse traçado é feito com grafite.
O dente que é interessante saber se tem área retentiva e expulsiva, são os que vão receber grampo (vizinhos do espaço – pilares direto – e alguns dentes utilizados como pilar indireto para dar um ponto de estabilidade do outro lado do arco).
Depois, coloca-se o grafite na altura da margem gengival do dente e vai girando tanto o grafite quanto o modelo, contornando todo o dente. Vai riscar onde o dente é mais proeminente.
Coloca sempre na altura da margem gengival para não fazer o traço errado.
Depois de traçado o equador protético, calibra-se a retenção.
Dependendo da liga que vai usar, precisa de um grau de retenção maior. A menor é utilizada para a liga de Co-Cr (prateada), para próteses definitivas.
A média é utilizada para liga de Ouro, porque ouro é maleável, flexiona mais, dando para ter uma retenção maior, mais longe da linha do equador.
A maior é utilizada para próteses profisórias, com fio ortodôntico, que é mais flexpivel ainda que a liga de ouro.
Para fazer essa calibragem de retenção, coloca-se a cabeça do calibrador na altura do equador, e depois vai descendo até ela ter um segundo toque (a haste vai tocar na linha do equador e a cabeça abaixo da linha do equador), formando um triângulo.
Essa calibragem serve para saber onde exatamente vai a ponta ativa do grampo (a altura) (A calibragem só dá referência no sentido de altura, a posição M e D não dá).
Depois de tudo isso, estuda-se o modelo para ver se precisa de desgaste, eliminar ou aumentar áreas retentivas etc.
Então, 1º é o Plano Guia (ver se tem espaço morto muito grande nas superfícies vizinhas ao espaço desdentado). Se tiver, desgasta primeiro no modelo, e depois transfere para a boca do paciente fazendo um casquete.
Por L o opositor tem que ficar acima do equador (ele é completamente rígido). Se o traçado do equador for alto, será feito um desgaste no dente, para esse equador descer e conseguir colocar o opositor todo em área expulsiva.
Depois de tudo, transfere para a boca do paciente.
Funções do delineamento:
Análise preliminar do modelo de estudo (para avaliar área de retenção, área de interferência, necessidade de desgaste e de acréscimo de material);
Determinar a via de inserção das próteses;
Preparo do modelo para diagnóstico;
Preparo de planos guia e alteração do contorno axial;
Posicionar encaixes;
Fresagens; para o técnico de laboratório
Recorte de cera após a realização dos alívios.
IMPORTANTE:
Saber as funções principais do delineamento; as técnicas de estabelecimento da via de inserção (técnica de Roach e Técnica da Conveniência); a sequência de execução do delineamento completo; e calibragem de retenção (com qual liga usa com cada ponta calibradora).