Avaliação Geriátrica Ampla

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Geriatria
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O aumento da expectativa de vida foi uma das principais conquistas do desenvolvimento médico, social e econômico do século 20, trazendo como consequência, a multimorbidade e a incapacidade. Indivíduos com multimorbidade tendem a apresentar grande complexidade e vulnerabilidade, pois sofrem de mais problemas cognitivos, funcionais e psicossociais; têm maiores riscos de que as suas doenças, especialmente as complicações agudas, manifestem-se de forma obscura ou atípica, retardando o diagnóstico e o início do tratamento; e são muito mais propensos a iatrogenia, fragilização, síndromes geriátricas, admissões e readmissões hospitalares e institucionalização. Necessitando, portanto, de um maior acompanhamento.AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
A avaliação geriátrica ampla (AGA) geralmente inclui a avaliação do paciente em vários domínios, sendo mais comumente incluídos o físico (médico), o mental, o social, o funcional e o ambiental. Sendo a condição funcional do idoso um dos parâmetros mais importantes da avaliação geriátrica, posto que mensura a habilidade do idoso de funcionar na arena da vida diária. A evidência de declínio funcional faz pressupor a existência de doença ligada ao quadro clínico e que, algumas vezes, não está diagnosticada, decorrente, em geral, das manifestações clínicas atípicas inerentes a essa faixa etária, constituindo um desafio à prática clínica.
Atualmente, a AGA é amplamente difundida no mundo e aplicada não só no contexto hospitalar, mas também em instituições de longa permanência (ILP), emergências, ambulatórios e atendimento domiciliar. Para facilitar a avaliação geriátrica, são usados instrumentos capazes de detectar sinais de demência, delirium, depressão, efeitos colaterais medicamentosos, fragilidade, déficits visuais e auditivos, bem como de grandes síndromes geriátricas e perda do equilíbrio e da capacidade funcional. Esses instrumentos também são úteis para predizer prognóstico, tolerabilidade ao tratamento e riscos de morte e incapacidade. O conjunto dos instrumentos de avaliação – procedimentos, regras e técnicas – tem como meta avaliar o idoso de forma global. Com a identificação das condições funcionais do paciente, associadas ou não às doenças crônicas e às síndromes geriátricas, é possível desenvolver um plano adequado de intervenção que vise não só ao tratamento das doenças diagnosticadas como também retardar o aparecimento de incapacidades, amenizá-las ou mesmo revertê-las.
A AGA é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, a diferença da AGA para um atendimento médico habitual é que ela prioriza o estado funcional e a qualidade de vida, utilizando testes, índices e escalas, facilitando a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a comparação evolutiva. É utilizada preferencialmente nos idosos frágeis e portadores de multimorbidades.
Se utilizada isoladamente da avaliação clínica tradicional não identifica as condições de saúde (distúrbios ou doenças) responsáveis por elas, de modo que ela faz parte do exame clínico do idoso. 
Estrutura e componentes
Para lidar com a complexidade dos problemas desses idosos, o profissional necessita coletar, organizar e usar adequadamente, de forma sistemática e com objetivos definidos, uma vasta gama de informações clínicas e funcionais relevantes. Ela tem uma estrutura que pode variar dependendo da expertise da equipe que a aplica e do local onde é realizada. Entretanto, apesar dessa variação, utiliza instrumentos padronizados para avaliar todos os fatores que interferem na saúde do idoso, e de avaliar no mínimo as quatro principais dimensões, que são a capacidade funcional, as condições médicas, o funcionamento social e a saúde mental.
Os parâmetros avaliados pela AGA são:
Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
Com o envelhecimento, o aparelho locomotor sofre importantes modificações. Por isso, a avaliação marcha e do equilíbrio são essenciais. É importante que, dentro do exame clínico tradicional, uma avaliação neurológica básica seja realizada, inclusive a pesquisa do sinal de Romberg para avaliação do equilíbrio. O equilíbrio e a mobilidade são fundamentais para uma vida independente, sendo também avaliados por testes, dentre os quais destacamos os apontados a seguir.
Get up and Go (teste de levantar e andar)
É realizado com o paciente levantando-se de uma cadeira reta e com encosto, caminhando três metros, voltando, após girar 180°, para o mesmo local e tornando a sentar-se. Com isso, é possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, o equilíbrio durante a marcha e a transferência. A interpretação deste teste é a seguinte: (1) normalidade; (2) anormalidade leve; (3) anormalidade média; (4) anormalidade moderada; (5) anormalidade grave. Sendo que igual ou maior a 3 indica risco aumentado de quedas.
Timed Get up ad Go (teste de levantar e andar cronometrado)
É uma variante do teste anterior, que além de avaliar os itens relacionados, mede o tempo de realização da tarefa. A interpretação é a seguinte: menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações; entre 11 e 20 s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas; maior ou igual a 20 s – dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade, alto risco de quedas.
Teste de equilíbrio e marcha (Escala de avaliação do equilíbrio e da marcha de Tinetti) 
A grande propensão dos idosos à instabilidade postural e à alteração de marcha aumenta o risco de quedas. Isso torna fundamental o conhecimento das condições de equilíbrio e marcha nessa população.A presença de sarcopenia interfere no equilíbrio e na mobilidade e consequentemente predispõe a quedas. Portanto, faz-se necessária a identificação deste quadro. 
Função cognitiva
A cognição é o processo de aquisição de conhecimento e inclui a atenção, o raciocínio, o pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a linguagem, entre outros. As alterações cognitivas podem levar a perda da autonomia e progressiva dependência. Por meio da avaliação cognitiva, podem ser identificadas as principais alterações da saúde mental do idoso – os quadros demenciais e os depressivos. A utilização da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (GDS) serve para rastreio dos casos de depressão, pois na população idosa a depressão frequentemente cursa com alteração cognitiva e importante incapacidade funcional.
Miniexame do Estado Mental (MEEM)
Importante instrumento de rastreio, de fácil e rápida aplicação, avalia os principais aspectos da função cognitiva. Pode ser aplicado tanto nos ambientes hospitalares, ambulatorial quanto no domicílio.
Fluência verbal
A fluência verbal (FV) avalia predominante a linguagem e a memória semântica, além da função executiva. Solicita-se ao paciente relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (frutas, animais) ou fonêmica (palavras que se iniciam com determinada letra) em um minuto. Em nosso meio, utiliza-se mais frequentemente a categoria semântica nomeando animais/minuto. A interpretação é a contagem do número de itens, excluindo as repetições, as oposições regulares de gênero (gato/gata computa apenas 1 e boi/vaca computa 2). O normal para indivíduos com escolaridade menor que 8 anos é de no mínimo 9 itens e para indivíduos com escolaridade de oito e mais anos é de no mínimo 13 itens.
Teste do desenho do relógio
Avalia as funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal. Para realizá-lo, forneça ao paciente papel em branco, lápis ou caneta. Em seguida, solicite ao indivíduo que desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45 (duas horas e 45 min). Devido à limitação deste teste, recomenda-se utilizar naqueles com no mínimo 4 anos de escolaridade.
Condições emocionais
Escala de depressão geriátrica de Yesavage (GDS)
É utilizada para rastreio de quadros depressivos em idosos, pois nesta faixa etária as manifestações são muito atípicas. Ela é de fácil aplicação e o paciente tem que replicar questões com respostadicotômica sim/não. A versão original é de 30 questões, mas há versões de 15 e menos. A despeito da realização dos testes tanto para detecção de demência quanto para depressão, é bom lembrar que eles têm caráter de rastreio e não de diagnóstico, devendo-se, então, utilizar os critérios do Código Internacional de Doenças (CID) e/ou do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). É possível encaminhar o paciente para testes neuropsicológicos mais elaborados para confirmar um diagnóstico.
Deficiências sensoriais
Os déficits sensoriais são muito comuns nos idosos e representam motivo de perda de qualidade de vida, tornando-se empecilho para a realização das atividades de vida diária. Essas limitações sensoriais podem levar ao isolamento social, ao risco maior de quadros confusionais e a quedas.
Capacidade funcional
A capacidade funcional é definida como a aptidão do idoso para realizar determinada tarefa que lhe permita cuidar de si mesmo e ter uma vida independente em seu meio. A funcionalidade do idoso é determinada pelo seu grau de autonomia e independência, sendo avaliada por instrumentos específicos.
As atividades básicas de vida diária (ABVD) são aquelas que se referem ao autocuidado, ou seja, são as atividades fundamentais necessárias para realizá-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. A incapacidade de executar estas atividades identifica alto grau de dependência e exige uma complexidade terapêutica e um custo social e financeiro maior.
As escalas utilizadas baseiam-se em informações dos pacientes e dos cuidadores e devem ser simples e de rápida avaliação, podendo ser utilizadas por todos os membros da equipe interdisciplinar. As mais utilizadas para avaliação das (ABVD) no nosso meio são a Escala de Katz e o Índice de Barthel.
A Escala de Katz está incluída na maioria das avaliações multidimensionais. Sua elaboração é baseada na conclusão de que a perda funcional segue um padrão igual de declínio, isto é, primeiro se perde a capacidade de banhar-se, seguida pela incapacidade de vestir-se, transferir-se e alimentar-se e, quando há recuperação, ela ocorre em ordem inversa. Esta escala, proposta para avaliar pacientes internados e posteriormente adaptada para a comunidade, tem a grande limitação de não avaliar o item deambulação. 
Outra escala muito utilizada mundialmente é o Índice de Barthel para avaliação da independência funcional e mobilidade. Avalia dez funções: banhar-se, vestir-se, promover higiene, usar o vaso sanitário, transferir-se da cama para cadeira e vice-versa, manter continências fecal e urinária, capacidade para alimentar-se, deambular e subir e descer escadas. Essa escala permite ainda uma gradação mais ampla na classificação da dependência, indo desde a dependência total (0 ponto) até independência máxima (100 pontos). Originalmente, foi desenvolvida para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos pacientes vítimas de acidente vascular encefálico (AVE), mas mostrou-se muito útil na avaliação de idosos em geral.
Para uma vida independente e ativa na comunidade, executando as atividades rotineiras do dia a dia, o idoso deve usar os recursos disponíveis no meio ambiente. O conjunto dessas atividades foi denominado atividades instrumentais da vida diária (AIVD). Estão relacionadas com a realização de tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar os remédios e administrar as finanças. De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão.
A escala de Lawton é uma das mais utilizadas para avaliação das AIVD. A pontuação máxima é de 27 pontos, correspondendo à maior independência, enquanto a pontuação mínima de 9 pontos relaciona-se à maior dependência. Em algumas circunstâncias, deve ser relevada a incapacidade de uma pessoa realizar tarefas para as quais não tenha habilidade, como cozinhar, por exemplo, prejudicando a análise de sua independência. 
Outra escala muito utilizada para avaliação das atividades instrumentais é o Questionário de Pfeffer para as Atividades Funcionais. Comparou idosos sadios com os que possuíam déficit cógnitivo, portanto tem grande importância no diagnóstico e acompanhamento das demências. 
As atividades avançadas de vida diária (AAVD) são as atividades cotidianas, voluntárias específicas para cada indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais, educacionais e motivacionais. São mais complexas que as atividades básicas e as instrumentais e não estão incluídas na avaliação funcional do idoso de forma sistematizada. Os exemplos são dirigir automóvel, praticar esportes, pintar, tocar instrumento musical, participar de serviços voluntários ou atividades políticas, entre outras. Essas atividades não são fundamentais para uma vida independente, porém, demonstram maior capacidade e podem contribuir para melhor saúde física e mental e, por conseguinte, melhor qualidade de vida. São importantes para avaliação de programas de promoção à saúde e reabilitação.
Estado e risco nutricional
Informações sobre o estado nutricional são importantes na avaliação da condição de saúde de um indivíduo. Inúmeros motivos podem levar o idoso ao quadro de desnutrição. Viver sozinho desestimula o indivíduo a preparar alimentos; restrições funcionais podem incapacitá-lo de ir às compras e de cozinhar, por exemplo. Pacientes em condições sociais adversas e do sexo masculino são mais suscetíveis aos quadros de desnutrição.
A Miniavaliação Nutricional (MAN) foi o primeiro e é ainda o único instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso. O objetivo da MAN é avaliar o risco de desnutrição para poder intervir quando necessário. Inclui 18 itens, atingindo um escore máximo de 30 pontos, sendo que entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição; abaixo de 17, caracteriza desnutrição; e, acima de 24, considera-se bom o estado nutricional. As perguntas são sobre medidas antropométricas, como peso, altura, perda de peso, informações dietéticas, referentes à alimentação, informações sobre estilo de vida, medicação, além da autopercepção sobre o estado de saúde.
O índice de massa corporal (IMC) é obtido pela razão do peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (kg/m2). Apesar de ter limitações para uso na população idosa, devido às alterações na composição corporal com o processo de envelhecimento, é muito utilizado para avaliação da composição corporal de idosos. Não há consenso sobre quais os pontos de corte ideais para esta população, mas os valores mais aceitos são:
baixo peso ≤ 22 kg/m2;
eutrofia 22 a 27 kg/m2 ;
obesidade ≥ 27 kg/m2. 
A medida da circunferência do braço (CB) avalia gordura subcutânea e musculatura. A circunferência da panturrilha (CP) é a medida mais sensível e mais utilizada para avaliação da massa muscular em idosos. Realizada na maior circunferência no espaço entre joelho e tornozelo, sendo considerado valor normal o ponto de corte de 31 cm, medido no membro não dominante.
Condições socioambientais
Esta talvez seja a dimensão mais complexa e difícil de ser quantificada, provavelmente pela heterogeneidade dos seus componentes. Devem ser avaliadas as relações e as atividades sociais, os recursos disponíveis de suporte (social, familiar e financeiro), sabendo com que tipo de ajuda o idoso pode contar, caso necessite. Esses fatores influenciam diretamente o planejamento terapêutico.
Os sistemas de suporte social podem ser informais, que são as relações entre membros de uma família, entre amigos e vizinhos, e sistemas formais que são hospital-dia, centro-dia, instituições de longa permanência, atendimento domiciliar e programas de capacitação de cuidadores. A ausência de suporte social adequado ao idoso piora as condições de saúde, reduz capacidade funcional, portanto faz-se necessária a avaliaçãoadequada desse item. Deve-se perguntar sobre sua vida social e utilizar o Apgar da família e dos amigos.
Outros aspectos que devem ser avaliados são as necessidades especiais e a adaptação do ambiente. A residência do idoso deve ser adaptada às suas limitações, de forma a preservar ou recuperar a independência, além de evitar quedas e todas as suas consequências.
Importante avaliar se o cuidador é um cuidador formal ou informal, se é capacitado e bem treinado e principalmente se apresenta estresse, pois cuidador não capacitado e não treinado e/ou estressado não conseguirá manter um bom padrão de atendimento ao idoso com consequências na sua saúde e qualidade de vida.
	
Polifarmácia e medicações inapropriadas
Polifarmácia pode ser definida como o uso regular de múltiplos medicamentos e, com o envelhecimento, o número deles aumenta pela necessidade de controlar várias crônicas coexistentes (multimorbidade). Além do mais, atualmente, para o controle de uma única condição crônica – hipertensão arterial, por exemplo – podem ser necessários vários medicamentos. Portanto, a polifarmácia, muitas vezes, não é errada. É até necessária, porém não deixa de ser uma situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de medicamentos usados e o risco de eventos adversos, incluindo aqueles mais graves com óbito.
Gnjidica et al. (2012) demonstraram que cinco ou mais medicamentos seriam o número mais adequado para definir polifarmácia, sendo que para isso estimaram a relação do número de medicamentos usados com desfechos adversos importantes na assistência geriátrica, como fragilidade, incapacidade, mortalidade e quedas.
Além do número de medicamentos, o risco de desfechos desfavoráveis em idosos também está relacionado com o uso de medicamentos inapropriados, os quais são definidos como aqueles que não apresentam evidência clara de eficácia ou cujo risco de reações adversas excede os benefícios clínicos esperados e que podem ser substituídos por alternativas melhor toleradas. Existem listas validadas, com recomendações baseadas em evidências, de medicamentos considerados inapropriados para idosos. As mais usadas são os critérios de Beers, da Sociedade Americana de Geriatra (AGS, 2015), e o critério STOPP/START.
O critério STOPP/START discute o que os autores chamam de prescrição potencialmente inapropriada, a qual engloba os medicamentos potencialmente inapropriados (STOPP) e as potenciais omissões prescritórias (START). Essa última refere-se aos medicamentos que, se omitidos, poderiam causar danos e que algumas vezes não são prescritos para idosos por medo de efeitos adversos, como é o caso de antiagregantes e estatinas na doença arterial coronariana.
Convém ressaltar que a relação de medicamentos usados deve fazer parte da anamnese no exame clínico tradicional. A melhor forma de se obter a relação das medicações utilizadas, prescritas ou não, é fazer um inventário medicamentoso “teste da sacola de remédios”.
A avaliação dos medicamentos somada aos demais parâmetros avaliados na AGA tem grande importância para nortear o que se convencionou chamar de “desprescrição”, ou seja, o processo sistemático de identificação e descontinuação de medicamentos nas situações nas quais os danos existentes ou potenciais suplantam os benefícios existentes ou potenciais, dentro do contexto dos objetivos de cuidado individual de cada paciente, do seu estado funcional, expectativa de vida, valores e preferências (Scott et al., 2015).
Comorbidades e multimorbidade
Comorbidade e multimorbidade têm sido, com frequência, utilizadas como sinônimos. No entanto, comorbidade é atualmente usada para descrever os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença índice” (condição principal apresentada pelo paciente), como é caso das comorbidades em um paciente com câncer. Multimorbidade é a ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças crônicas. No idoso, o que mais se observa é a presença de multimorbidade, pois a prevalência de doenças crônicas aumenta com a idade e, na maioria das vezes, é difícil estabelecer qual seria a doença principal já que elas interagem entre si para determinarem o quadro clínico e todas contribuem para aumentar os riscos de desfechos desfavoráveis como perda funcional, fragilidade, síndromes geriátricas e morte.
Entretanto, se um idoso com múltiplas doenças crônicas (multimorbidade) é internado com pneumonia ou fratura de fêmur ou recebe o diagnóstico de câncer e vai iniciar o tratamento quimioterápico, essas situações passam a ser a “doença índice” e avaliar as comorbidades é de extrema importância, pois elas influenciam a expectativa de vida, a tolerância a intervenções diagnósticas e terapêuticas, no prognóstico funcional e a qualidade de vida. Por isso, índices de comorbidades devem ser incluídos na AGA, principalmente de pacientes hospitalizados, com condições agudas, ou com diagnóstico de doença que irá demandar intervenções terapêuticas mais invasivas, como é o caso daqueles com doença oncológica.
Da mesma forma que a lista de medicamentos usados, a lista de doenças deve ser obtida durante a anamnese no exame clínico tradicional do qual a AGA não deve ser dissociada. Índices de comorbidades, no entanto, não são simplesmente lista de doenças, mas escalas nas quais o paciente recebe ponto por cada doença que apresente e essa pontuação é relacionada a prognósticos, principalmente a risco de morte.
Um dos mais utilizados é o Índice de Comorbidade de Charlson (ICC) que inclui 19 condições clínicas selecionadas, registradas como diagnóstico secundário, por seu poder de associação à mortalidade. Posteriormente, os próprios Charlson et al. validaram a escala acrescendo um ponto para cada década acima dos 50 anos, sendo esse valor somado ao escore obtido na escala de Charlson original. Eles concluíram que a escala combinada era um bom preditor do prognóstico e ela passou a ser chamada de Índice Comorbidade-Idade de Charlson (ICIC). 
Outros.
Um parâmetro importante é a autoavaliação da saúde do indivíduo que tem sido muito utilizada, mas que é um importante item a ser avaliado na AGA, pois tem se mostrado uma informação relevante sobre a saúde do indivíduo.
Outro parâmetro de igual importância é a presença ou não de maus-tratos. A avaliação e o tratamento de maus-tratos em idosos apresentam vários desafios: as vítimas podem esconder o fato ou ser incapazes de relatá-los devido ao comprometimento cognitivo; a alta carga de doenças crônicas predispõe a resultados tanto falso-negativos (fraturas atribuídas a osteoporose), como falso-positivos (hematomas espontâneos decorrentes de fragilidade capilar); barreiras culturais e linguísticas podem impedir divulgação de maus-tratos.
Outro parâmetro relevante é a estimativa de risco cardiovascular, pois a prevalência de doenças cardiovasculares na população idosa é muito alta e a conduta de muitos tratamentos irá variar de acordo com risco cardiovascular.
A AGA deverá fornecer também informações específicas relativas ao grupo a que pertence o idoso, por exemplo, idosos institucionalizados, idosos com neoplasias etc.
Aplicação A AGA pode ser feita pelo médico em seu consultório, no entanto, é melhor realizada por uma equipe interdisciplinar, nos diferentes locais de atendimento ao idoso, como pronto-socorro, enfermaria, centro de reabilitação, ambulatório, clínicas de outras especialidades e em programas de atendimento domiciliar. Os componentes da equipe variam de um programa para outro, conforme o protocolo estabelecido.