Dermatozooses: Alterações Tegumentares

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DERMATOZOONOSES
Designação ampla, engloba toda e qualquer alteração tegumentar, ocasional ou permanente, por: protozoários, vermes, insetos e celenterados, quer sejam parasitas ou não. Dentre as parasitarias, tem as exclusivas do ser humano e as não exclusivas.
Parasitismo: afecção causada por ser vivo que retira do hospedeiro nutrição, vivendo obrigatoriamente ou não, nos tecidos, como (percevejos, pulgas, piolhos, larvas de moscas e de vermes).
Ex: Parasitarias exclusivas do homem: pediculose do couro cabeludo e oxiuríase.
Parasitárias não exclusivas do homem: miíase, picada de pulgas e mosquitos.
Não parasitárias: picadas de escorpião e aranhas, abelhas e queimaduras por anêmonas e fisálias.
MECANISMO DE LESÃO: 
Mec. Traumático
Decorre puramente da picada ou ferroada de alguns artrópodes. Lesão eritematosa e dolorosa com regressão espontânea.
Mec. Tóxico
Da inoculação da saliva, com caract de maior ou menor toxicidade (tanto local, prod necrose; ou estado geral, quadro de envenenamento, por subst. Anticoag, aglutininas, hemolisinas etc).
Dentro do grupo: aranha, escorpião, abelha, formiga, vespa. Alguns tem glândulas especializadas em prod de veneno (aranhas, escorpião) podendo levar a morte.
Dermatite de contato
Borboletas e larvas, besouros, anêmonas e fisalias produzem, em contato com a pele, lesões eritematovesicantes e, até mesmo, erupção tipo eritema polimorfo.
Lesões de hipersensibilidade 
Alguns artrópodes, ao injetarem saliva, podem sensibilizar o homem a novas inoculações, surgindo lesões pruriginosas, papuloeritematosas, urticariformes, vesicobolhosas, que podem acompanhar-se de fenômenos gerais (choque anafilático).
Granulomas tipo corpo estranho
A retenção na pele de ferrões ou similares pode levar à produção de granuloma tipo corpo estranho, de duração prolongada.
Granulomas pseudolinfomatosos
Por mecanismo de hipersensibilidade, podem surgir lesões papulonodulares e mesmo tumorais, lembrando clínica e histologicamente os linfomas.
ESCABIOSES (sarcoptidíases)
Agente: acarinos do gênero Sarcoptes. Não exclusivo do homem. Mas são espécies específicos. Há o do porco, caprinos e hominis. Mas qualquer espécie pode albergar-se e prod. Alterações transitórias na pele do homem, sem obrigatoriamente parasitá-la. Dando origem as sarnas zoógenas.
Escabiose Humana
Doença contagiosa, pelo Sarcoptes hominis. Dermatose pruriginosa predominantemente noturna.	
Epidemiologia: cosmopolita, contagio direto, geralmente no leito. Possibilidade menor de contagio indireto (roupa pessoal ou do leito usada recentemente pelo pct). Todas as idades, mas mais comum no adulto. Sem predileção por sexo ou raça. É endêmica, com surtos epidêmicos. Tem certa relação com promiscuidade, sexual, sendo incluída entre ISTs. Parasita é exclusivo da pele do homem, morrendo em algumas horas quando fora dela. Parecia ter desaparecido em 1945 com a introdução dos parasiticidas residuais (DDT, gamexame), mas houve ressurgimento mundial. Não é mais considerada doença de classe econômica baixa, freq tb nas elevadas, muito pela atividade sexual. Em geral há mais de um caso no ambiente residencial ou familiar. 
Etiopatogenia: acarino pequeno, doença exclusiva pela fêmea fecundada. Penetra na epiderme, fazendo túnel subcórneo, com progressão noturna de 2-3mm/dia. ciclo de vida de 15-30 dias, durante o qual elimina cerca de 40-50 ovos, morrendo em seguida. Cada ovo origina uma larva em 3-5 dias hexápode (seis pernas) que se transforma em ninfa (octópode) e chega à fase adulta. Ciclo do ovo dura 15 dias. Período de incubação de 3-4 semanas. Depois aparece erupção pruriginosa. Ou incubação de 1-2 dias nos casos de reinfecção dos pacientes que se alergizarem.
Prurido por 2 mecanismos: alérgico (eosinofilia sanguínea, as vezes elevada, sobretudo na escabiose crostosa). E outro mecânico, pela progressão do parasita, especialmente a noite, como consequência do calor do leito (pois pessoas que dormem de dia tem prurido nessa ocasião). Não se trata, pois, de um fenômeno biológico de noctividade do parasita. Além da eosinofilia, testes intradermicos com antígenos específicos, testes de transferência passiva e aumento da IgM e IgE falam a favor de mecanismo imuno-alérgico.
Clínica: lesão típica é o túnel escabiótico, que mede 5 a 15 mm, de cor acinzentada clara ou da cor da pele, em geral sinuoso, tendo na extremidade migrante uma pequena vesícula do tamanho de uma cabeça de alfinete – a eminência acarina (onde se encontra o parasita).
Túneis, cujo número aumenta com a duração da doença, localizam-se preferentemente nos dedos, nas pregas interdigitais, nos punhos, nos cotovelos, nos mamilos (sobretudo nas mulheres), nas pregas axilares, na genitália, nas nádegas e no hipogástrio; nas crianças, as lesões localizam-se também no couro cabeludo, nas palmas e nas plantas.
Além de papulocrostas, lesões ponfosas urticariformes de natureza alérgica podem ocorrer em áreas em que não há túneis (regiões escapular e abdominal).
Completando a sintomatologia, observam-se lesões de escoriação com impetiginização secundária. Como complicação, pode haver evolução para glomerulonefrite.
No saco escrotal e pênis, por vezes ocorrem nódulos eritematosos típicos, muito pruriginosos, podendo persistir depois do tratamento, cuja patologia assemelha-se à de um linfoma, sendo, portanto, um pseudolinfoma.
Em geral, há menos de 50 ácaros causando a infestação. Na sarna crostosa, esse número chega a muitos milhares.
Escabiose crostosa: Ou sarna norueguesa, forma crostas estratificadas, podendo chegar a cm de espessura, localizadas preferencialmente nas eminências ósseas. Podendo, inclusive, comprometer unhas, face, cabeça e regiões palmoplantares.
Ocorre em indivíduos de hábitos higiênicos precários, neuropatas, deficientes mentais e imunodeprimidos; nesses casos, é astronômica a quantidade de parasitas, o que explica surtos nosocomiais obrigatórios, se não diagnosticada de pronto.
Pode ser uma manifestação da infecção pelo vírus HTLV-1 e, portanto, deve-se considerar a solicitação de sorologia diante de um quadro suspeito.
Diagnóstico diferencial da sarna crostosa inclui psoríase (inclusive apresentação rupioide), doença de Darier, farmacodermia, dermatite seborreica e eczemas.
DIAGNÓSTICO:
O prurido noturno e os túneis simetricamente dispostos nos locais de eleição levam ao diagnóstico, que pode ser confirmado pelo achado do Sarcoptes na eminência acarina (escarificar com um alfinete e lente de aumento pequena). A curetagem do túnel umedecido com uma solução de potassa possibilita o achado de ovos, larvas e ninfas, em preparado entre lâmina e lamínula com pequeno aumento, ao microscópio. O dermatoscópio viabiliza a confirmação do diag, pelo achado de peq estruturas triangulares (asa delta) e enegrecidas, acompanhado de seg linear na base do triangulo, que correspondem respectivamente à porção pigmentada anterior do ácaro e ao túnel escabiotico preenchido com ovos e fezes.
Pode-se realizar método de fita-gomada (caso haja acometimento de nádegas) e fazer raspado/biopsia pref a noite, aumentando a sensibilidade.
TRATAMENTO:
Antes de tratar, ver todos os habitantes da casa e quais estão realmente acometidos. Se dúvida, tratar todos para não ocorrer novo ciclo na família. Nesses casos, pode-se realizar um tratamento reduzido em relação ao número de aplicações de medicação (p. ex., aplicar em uma noite e repetir em outra 1 semana depois).
Em termos gerais, todos os medicamentos causam dermatite por irritante primário e, por isso, os pacientes devem ser orientados a utilizar a medicação somente como prescrito.
Frequentemente, o prurido persiste em função da alergia ao ácaro, mesmo após iniciado o tratamento. Os pacientes, na ânsia de se curarem, continuam a usar a medicação, gerando uma dermatite por irritante primário, que será responsável pela manutenção do prurido.
Comercialização dos sabonetes escabicidas deveria ser proibida, pois, além de não seremcurativos, desencadeiam também dermatite por irritante primário.
Os corticosteroides de uso local aplicados 2 a 3 vezes/dia devem ser empregados nos casos de prurido excessivo.
Os nódulos do pênis e da bolsa escrotal são persistentes e também necessitam de corticosteroide local de alta potência (3 a 4 vezes/dia, massageando) até o desaparecimento. Em caso sem melhora dos nódulos, pode-se aplicar corticosteroides intralesional (0,1 mL de triancinolona 10 mg/mL). Infecção secundária, quando presente, deve ser tratada conforme a extensão do processo (antibiótico local ou sistêmico).
Não há necessidade de ferver roupas pessoais, de cama ou toalhas, bastando apenas lavá-las até após o 2o dia de tratamento. Em condições habituais, o ácaro resiste fora do hospedeiro por, no máximo, alguns dias.
Caso persistam as lesões, após 1 sem de tto, recomenda-se repetir o tratamento, de preferência com outro escabicida.
Todos os medicamentos são igualmente eficazes. A medicação deve ser administrada por 2 a 3 noites seguidas e repetida uma vez 1 semana após. No adulto, aplica-se do pescoço para baixo, no corpo inteiro, e, nas crianças até 10 anos, aplica-se inclusive no couro cabeludo. Os medicamentos devem ser removidos no banho na manhã seguinte ao tratamento.
Tópicos:
Permetrina a 5% em loção. Considerada muito efetiva e de baixa toxicidade. Muito pouco absorvida e rapidamente metabolizada. Rec. aplicação única à noite, e uma segunda após 5 a 7 dias. Não usar em crianças < de 2 meses, gestantes e durante o aleitamento. 
Monossulfeto de tetraetiltiuram em solução a 25% (monossulfiram) – diluir uma parte do medicamento em 2 a 3 de água, para adultos, e 3 a 4 de água, para crianças. A solução deve ser preparada no momento do uso. Por ser estruturalmente correlato ao dissulfiram, pode causar efeito antabuse quando da ingesta de álcool por até 10 dias após a aplicação da substância. Tal efeito se traduz por vasodilatação periférica, tontura, mal-estar, sensação de morte etc. 
Benzoato de benzila (10 a 25%) – loção ou creme usado na escabiose desde 1937. É a substância ativa do bálsamo-doperu. Seus principais efeitos adversos são irritação primária, xerose e prurido. 
Lindano a 1% (gama-hexacloro-ciclo-hexano) – eficácia e aceitabilidade cosmética. Além de neurotóxico, sobretudo para RN, seu uso tem sido associado ao aumento de tumores cerebrais em crianças. Não deve ser utilizado em crianças, gestantes, durante o aleitamento e em pacientes com doenças neurológicas. No Brasil, teve comercialização proibida. 
Enxofre – na forma de enxofre precipitado (5 a 10%) em vaselina líquida ou pasta d’água, por 3 noites consecutivas. Embora cosmeticamente pouco aceitável e ocasionalmente irrite a pele, é efetivo e seguro. Adequado para crianças < 2 meses, gestantes e durante a lactação.
TTO SISTÊMICO: feito com ivermectina (antiparasitário de amplo espectro). Dose 200ug/kg, sendo 1cp para cada 30kg. Evitar em < 15kg, em pcts com alteração da BHE (meningites, AVE, TCE) e no período da amamentação. Mt pouco colateral. Mec ação sobre canais de cloro controlados pelo glutamato presentes nos neurônios e células musculares dos ácaros e nematódeos. Levando a uma paralisia flácida dos agentes etiológicos (item Pediculose, subitem Tratamento, adiante).
Dose única ou, de preferência, repetir após 10 dias em jejum ou longe das refeições.
Recomenda-se o seu uso em formas especiais de escabiose (crostosa, pacientes com HIV/AIDS, imunodeprimidos) e deve ser evitada utilização indiscriminada nas formas clássicas da doença, pelo risco de resistência.
Evolução e prognóstico: não se conhecem casos de involução espontânea, sendo, portanto, doença crônica que propicia eventuais infecções bacterianas em função do prurido.
Sarnas zoógenas São as decorrentes do contato do homem com animais com escabiose. Não se implantam no homem, porém, passando para a pele do homem, no trato profissional diário, migram na mesma e provocam prurido (que não é noturno). Em consequência, podem surgir escoriações e lesões vesicopapulosas, urticariformes e até impetiginização secundária. O simples afastamento do trabalho e um banho resolvem o problema.
PEDICULOSE 
Dermatoses pruriginosas produzidas por piolhos, com três localizações principais: cabeça (Pediculus humanus var. capitis), tronco (P . humanus var. corporis) e região pubiana (Phthirus pubis).
Epidemiologia: cosmopolitas, preferência por baixo nível socioeconômico. A pediculose da cabeça tem preferência por escolares e mulheres em função dos cabelos mais compridos; é a ectoparasitose humana mais prevalente.
A pediculose pubiana é predominantemente em adultos; e a do corpo é mais frequente nos adultos, em geral mendigos e soldados em campanha. Esses parasitas fora do organismo humano podem sobreviver entre 1 e 2 semanas. A transmissão se faz pelo contato direto pessoal e/ou por objetos (pentes, roupas etc.).
Etiopatogenia: O Pediculus capitis é menor que o P . humanus var. corporis, que mede 3 a 4 mm. Ambos são constituídos por cabeça, tórax e abdome e têm três pares de pernas. O Phthirus pubis é menor que o P . corporis, porém é achatado (daí o nome “chato”) e apresenta pernas muito desenvolvidas que lhe possibilitam uma segura fixação no osteofolículo. Todos os três perfuram a pele com suas probóscides, pois são hematófagos. Ao mesmo tempo que inoculam substâncias irritantes e sensibilizantes
O mecanismo de hipersensibilidade, causado pela presença de saliva e fezes do parasito, que se instala em torno de 10 dias após a infestação é o responsável pela maioria das manifestações clínicas.
Clínica: Na pediculose da cabeça, ocorre prurido intenso, com preferência pelas regiões occipital e retroauriculares. Pode haver sinais de escoriação e infecção secundária, com repercussão ganglionar regional. Além do achado do parasito, encontram-se as lêndeas, que nada mais são que ovos alongados, esbranquiçados, que se fixam por meio de uma gelatina ao longo dos cabelos.
Na pediculose corporal, há lesões papulourticariformes e hemorrágicas decorrentes da picada, e sobretudo da sensibilidade provocada pela inoculação salivar. Localizam-se preferentemente no tronco, no abdome e nas nádegas, às vezes também nos membros; escoriações lineares, liquenificação e pigmentação completam o quadro.
Na pediculose pubiana, o parasita fixa-se firmemente ao osteofolículo, injetando sua saliva, que altera a hemoglobina, originando manchas puntiformes cerúleas; o prurido é intenso, havendo também escoriações e crostículas hemorrágicas; pode haver impetiginização e eczematização secundárias. Localiza-se preferentemente nas regiões pubiana e perineal, porém, também, às vezes, no abdome, no tórax, nas coxas e na região supraciliar.
A dermatoscopia, ao possibilitar a visualização das lêndeas ou dos ectoparasitas, tornou o diagnóstico muito mais fácil.
TTO: Loção de lindano 1%, benzoato de benzila a 25% e monossulfiram a 25% apresentam bons resultados e devem ser empregados por apenas uma noite, com repetição 8 a 10 dias após; ivermectina é útil.
Em geral, é imperativo fazer o tratamento conjunto dos comunicantes. O uso de pente fino metálico pode ajudar no diagnóstico e no tratamento, assim como o corte dos cabelos.
Tem sido relatada uma crescente resistência desses ectoparasitas à permetrina e ao malation, assim como ao lindano (proibido no Brasil). Embora isso seja demonstrado em testes de laboratório por meio do alelo mutante kdr, na prática isso não resulta em fracasso terapêutico, requerendo um tratamento apenas mais prolongado no tempo de exposição ou mais dias de tratamento.
DERMATOSES POR DÍPTEROS
Dipteros são classe de insetos, dividem-se em 2 subordens (nematocera e braquicera). Braquíceros são os dípteros superiores, da qual fazem parte todas as moscas, com diversas famílias. A maioria age como transmissor passivo de doenças, como no caso da mosca doméstica. Capaz de transmitir microrganismos aos humanos (bactérias, cistos de protozoários, ovos de helmintos etc.),causando doenças. As afecções causadas pelas larvas de moscas são denominadas MIÍASES. Uma vez no hospedeiro, as larvas alimentam-se de tecidos viáveis ou necrosados, fluidos corporais ou alimentos ingeridos e assim, completam o seu ciclo de desenvolvimento, total ou parcialmente.
Epidemiologia: predominantemente nas regiões tropicais, e sobretudo em áreas rurais. Baixo nível socioeconômico e higiene precária são mais propensos. Não há predileção por idade, sexo ou raça.
Etiopatogenia: De acordo com as características biológicas das moscas, a doença pode ser classificada em três grupos: 1) miíase obrigatória ou primária, na qual o parasita tem que passar necessariamente uma fase de seu ciclo na pele do homem ou animal (larvas biontófagas). 2) miíase secundária ou facultativa cujas larvas desenvolvem-se em matéria orgânica em decomposição na natureza, mas que eventualmente podem acometer tecidos necrosados de seres vivos e, portanto, não são parasitas obrigatórias (larvas necrobiontófagas). São depositadas em lesões ulceradas já existentes (miíase cutânea secundária) ou em uma cavidade corporal (miíase cavitária). 3) pseudomiíase, ocasionada pela ingestão de larvas em alimentos e que passam pelo tubo digestório sem se desenvolver, pode causar distúrbios intestinais no hospedeiro, graves ou não, de acordo com a espécie e o número de larvas, além do estado imunológico hospedeiro.
Clínica: miíase primária: 
Miíase furunculoide: parasitas obrigatórias, cujas larvas penetram na pele exposta produzindo uma lesão nodular, discretamente inflamatória, em geral dolorosa (sensação de ferroadas) e com eventual prurido, de aspecto furunculoide, cuja única abertura (de alguns milímetros) deixa sair um discreto exsudato, sobretudo quando a larva vem à tona respirar. Observar lesão pode perceber movimentos da larva.
Por vezes, ocorre infecção secundária (erisipela, abscesso). 
A larva da mosca Dermatobia hominis, popularmente chamada de berne, é a principal causa de miíase furunculoide nas Américas.
A fêmea da mosca deposita os ovos no abdome de um inseto veiculador (preferencialmente um hematófago, pois a D. hominis não possui aparelho bucal desenvolvido). Esses insetos contaminados picam o animal ou o homem e então as larvas penetram por esse orifício, à custa de fermentos proteolíticos, invadem a pele, produzindo lesão furunculoide.
A larva, devido ao calor do hospedeiro, procura a ferida feita pelo hematófago e, após a maturação, deixa o local com posterior cicatrização da lesão.
O tratamento consiste na retirada manual da larva com auxílio de pinça, após espremedura da lesão e aplicação de gaze embebida em éter no local para matar a larva, pois, quando viva, permanece aderida ao tecido. Tomar cuidado para não romper a larva na retirada, para evitar infecção secundária. Outra possibilidade terapêutica consiste em asfixiar a larva com vaselina na superfície do orifício com esparadrapo sobre a lesão, forçando a saída da larva, que em geral vem aderida no esparadrapo retirado após algumas horas. Uma vez retirada a larva, a lesão regride rapidamente.
Miíase migratória. Produzida pela deposição de ovos de certas moscas na pele do homem, produzindo erupção muito pruriginosa, linear, serpeante, cujos túneis são mais finos do que aqueles produzidos por larva migrans (helmintíase migrante).
Miíase secundária:
Miíase cutânea secundária. Produzida por moscas não parasitas obrigatórias, que, atraídas pelo cheiro de lesões abertas (úlceras em geral), depositam seus ovos, que se transformam em larvas (em geral, numerosas, exatamente ao contrário da miíase furunculoide). À custa de seus fermentos proteolíticos, essas larvas agravam a úlcera, produzindo grandes devastações. Popularmente é conhecida por “bicheira”, sobretudo no meio rural. A denominada maggot therapy utiliza larvas crescidas em laboratório para remoção de material necrótico de úlceras de qualquer natureza.
Miíase cavitária. Geralmente é produzida por moscas, não obrigatoriamente parasitárias, que depositam seus ovos em uma cavidade corporal (órbita ocular, ouvidos, narinas, vagina) e invadem as estruturas anexas, inclusive com destruição de cartilagem e osso, produzindo sérias complicações (meningite, mastoidite, sinusite, faringite).
Atualmente, nas formas cavitárias e cutânea secundária, o tratamento é feito com ivermectina na dose de 200 μg/kg e, se necessário, retirada com pinça das larvas, uma a uma, no caso da forma cutânea.
Pseudomiíase
Miíase intestinal. É decorrente da ingestão de alimentos contaminados com larvas de moscas, com sintomatologia intestinal variada, relacionada com o número de parasitas, espécie envolvida e imunidade do hospedeiro. O tratamento da miíase intestinal pode ser feito com o emprego de anti-helmínticos, como o tiabendazol.
LARVA MIGRANS 
Dermatose pruriginosa produzida pela inoculação acidental na pele de larvas de ancilóstomos de animais (cão e gato). Ocorre nas zonas tropical e subtropical, em áreas quentes e úmidas. Acomete qualquer idade, porém é mais comum em crianças que brincam em quintais, jardins e/ou praias.
Etiopatogenia: O agente causal é a larva de várias espécies de nematódeos do cão e do gato. A mais comum é a do Ancilostoma braziliensis. O animal defeca em lugar de terra ou areia, onde deposita os ovos do parasita. Com condições propícias (umidade e calor), esses ovos transformam-se, em 24 h, em larvas rabditiformes que, após 1 semana, se tornam larvas filariformes infectantes. O homem, ao entrar em contato com essa terra ou areia, infesta-se pela penetração das larvas através da pele. Trata-se de inoculação acidental, pois essa larva deveria penetrar na pele do animal (cão e gato) para poder fazer o seu ciclo biológico, cujo final seria o alojamento no intestino.
Ao penetrar na pele “errada”, a larva instala-se na epiderme e provoca uma reação inflamatória por parte do organismo, podendo ficar bloqueada ou, o que é a regra, progredir intraepidermicamente, formando um túnel, com maior progressão noturna.
 A IgE sérica encontra-se elevada. A eosinofilia, às vezes elevada (até 70%), é comum.
Clínica: lesões são em número imprevisível e têm localização mais frequente nos pés e nas nádegas. A lesão elementar é uma pápula eritematosa de alguns milímetros, intensamente pruriginosa; essa forma papulosa é menos frequente.
A larva migrans disseminada é rara e pode desencadear a síndrome de Loeffler, que cursa com febre, alterações respiratórias, infiltrados pulmonares e eosinofilia periférica.
Diagnóstico: 
A morfologia migrante é, por si só, diagnóstica, ao passo que a forma papulosa é de diagnóstico mais difícil, confundindo-se, frequentemente, com as reações à picada do inseto.
Tratamento: Nos casos de lesões numerosas, a indicação é o tiabendazol oral 30 a 50 mg/kg de peso, em dose única, antes de dormir ou em dose fracionada. A dose máxima para adultos é de 3 g, em tomada única. Náuseas e vômitos são efeitos colaterais comuns. Nos casos de poucas lesões, o tratamento tópico (pomada a 25%), 2 vezes/dia, é eficaz. Ivermectina utilizada conforme preconizado no tratamento da escabiose é extremamente eficaz, assim como o albendazol na dose de 400 mg por 3 dias.
Evolução e prognóstico Trata-se de uma doença limitada, isto é, acaba por curar-se espontaneamente em alguns meses, pois a larva, em pele inóspita, acaba morrendo.
IMPETIGOS:
São infecções piogênicas primárias da pele, contagiosas, superficiais, produzidas por estafilococos e estreptococos. Acometem preferencialmente a face e os membros superiores, embora, com disseminação por autoinoculação, possam comprometer qualquer região. Utiliza-se o termo impetiginização quando o impetigo complica uma dermatose preexistente (p. ex., pediculose, escabiose, eczema etc.); nesse caso, em geral é de natureza estafilocócica.
É bem mais frequente em crianças e nos meses de mais calor.
CLÍNICA: São reconhecidas duas formas clínicas: impetigo não bolhoso (70%) e impetigo bolhoso. O estado de portadorpropicia o seu aparecimento.
Não bolhoso: tem como etiologia predominante o S. aureus, sobretudo nos países industrializados. Nos países em desenvolvimento prevalece o S. pyogenes; por vezes, ambos se associam.
Localização preferencial é em torno do nariz e da boca e nas extremidades.
Pele apresenta solução de continuidade para instalação do processo (exposição de receptores proteicos como a fibronectina, que possibilitam a aderência pelo ácido teicoico das bactérias). Ocorre no local de pequenos traumatismos como escoriações, queimaduras e picadas de insetos.
Inicialmente ocorre mácula eritematosa que evolui rapidamente para bolha e/ou vesícula efêmeras de paredes finas, porém a crosta resultante é espessa e de coloração amarelada (lembra mel – melicérica). Pode lembrar a queimadura de cigarro; não há tendência à circinação. Sintomas gerais normalmente estão ausentes e pode ser acompanhado de linfadenite-satélite. Não há elevação de ASLO.
Bolhoso: de etiologia exclusivamente estafilocócica. Portanto, tem etiologia igual à da síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS); seria, na verdade, forma mitigada. 
Não há necessidade de solução de continuidade cutânea para o aparecimento das lesões. Ocorre mais em neonatos (diferentemente do anterior) e também em crianças.
Tem como características clínicas a formação de vesículas que rapidamente se transformam em bolhas grandes que sofrem processo de pustulização. Tem como características clínicas a formação de vesículas que rapidamente se transformam em bolhas grandes que sofrem processo de pustulização 
DIAGNÓSTICO: É clínico; podem-se realizar exames bacterioscópicos e cultura para identificação do agente. Entre os diagnósticos diferenciais, destacam-se herpes simples, candidíase, dermatofitose, periporite e miliária.
TTO: Na maioria das piodermites, sobretudo nas agudas, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente.
Os tratamentos locais devem ser feitos e incluem limpeza com água e sabão. É recomendável o uso de antissépticos (óxido amarelo de Hg a 0,5 a 1%; ácido bórico a 2% em compressas ou cremes; permanganato de potássio a 1/10.000 e outros) ou com um antibiótico de uso exclusivamente local (mupirocina, ácido fusídico, retapulina, neomicina, bacitracina, tirotricina, polimixina B 0,025 a 1% e outros).
Não se devem usar localmente antibióticos de uso geral, pela grande possibilidade de desenvolvimento de hipersensibilidade, o que impediria o paciente de utilizar, no futuro, um antibiótico de valor.
Ectima de etiologia estreptocócica – ou estreptoestafilocócica –, caracteristicamente inicia-se por pústula, que se aprofunda, originando uma lesão ulcerada recoberta por crosta espessa e muito aderida, com localização preferencial nas pernas, deixando, ao involuir, cicatriz.
Pode ser única, mas, em geral, há várias lesões. Além dos cuidados locais (água e sabão, compressas com água boricada ou permanganato seguido de antibiótico tópico), muitas vezes utiliza-se antibiótico sistêmico contra estreptococos.