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Resumo de Pediatria Lucas Silva A2 1.0 Desnutrição Energético Protéica - Luciano - Epidemiologia - Países em desenvolvimento, 50,6 milhões de crianças são desnutridas - A OMS estima que 1/3 sofrem com desnutrição e que a metade dos óbitos tem relação com a DEP - Estudo avaliando crianças hospitalizadas Em hospitais universitários revelou prevalência de desnutrição 30% e risco nutricional 20%. Desnutrição diretamente ligada a infecção - Conceito - Estado crônico de carência calórico protéica no qual o organismo apresenta desacelaração, interrupção ou involução de sua evolução normal com prejuízo bioquímico, funcional e antatômico - Um espectro de condições patológicas que emergem da falta coincidente, em várias proporções, de proteínas e calorias, que ocorrem mais frequentemente em lactentes e crianças jovens, e comumente associado a infecções 1.1 Desenvolvimento - A etiologia é multifatorial - Primária: Quando relacionada a alimentação (comida) - Secundária: Quando relacionada as doenças subjacentes que levam a quadros de desnutrição (cardiopatas, nefropatas) ou relacionados a condição financeira, falta de alimentos pela pobreza - Origem multicausa, com suas raízes na pobreza, resultado de uma ingesta insuficiente, ou fome, e de doenças. - Fatores que contribuem para a desnutrição na criança pequena encontram-se as suas necessidades maiores de energia e proteínas - Baixo conteúdo energético dos alimentos complementares e administrados com frequência insuficiente, disponibilidade inadequada devido a pobreza, infecções de repetição, alimentos muito diluídos e/ ou não higienicamente preparados - Más condições de vida -> desnutrição -> Deficiências imunológicas e anorexia -> Infecção 1.2 Classificação A) Específica- Deficiência de algo específico (anemia, escorbuto, raquitismo) B) Global Déficit global (protéico, energético) C) Secundária Aproveitamento inadequado, geralmente devido a uma doença de base (síndrome da má absorção) D) Intensidade Classificação antiga, feita de acordo com os critérios de Gomez (I, II, III graus de desnutrição) 1.3 Fisiopatologia - Baixa ingestão calórica condiciona adaptações a desnutrição - Diminuição da atividade física - Interrupção do crescimento (peso e altura) - Depleção protéica e lipólise - Continuando o processo adaptativo, as anormalidade bioquímicas e manifestações clínicas começam a intensificar-se, podendo surgir as formas graves da desnutrição: - Marasmo (deficiência de calorias) - Kwashiorkor (proteínas) - E suas manifestações intermediárias 1.4 Forma Clínica I) Marasmo � - Desgaste (inanição) - Estado de má nutrição que resulta em deficiência calórica total - Comum em crianças menor de 1 ano - Praticamente em todos os países em desenvolvimento - Causa mais comum a retirada precoce de Aleitamento materno, substituindo-o por fórmulas caloricamente deficiente - Na impossibilidade de aleitamento deve substituir por formula específica, mas o que ocorre, de forma errônea, é a substituição pelo leite de vaca diluído em água sem as devidas calorias necessárias, levando ao Marasmo - Higiene precária e atraso na administração de vacina leva ao desenvolvimento de infecções recorrentes imunopreveníveis e gastrointestinal - Levando a um ciclo vicioso, levando ao marasmo - Déficit de peso e crescimento, atrofia muscular extrema, emagrecimento, importante com pobreza de tecido celular cutâneo e pele enrugada - Principalmente nádega e coxas - Desaparece a bola gordurosa de Bichat (no rosto) o que caracteriza o Marasmo Lucas Silva Página � de �1 38 Pediatria 1/2019 - A apetite está preservada, contrário do Kwarshiorkor. - Anemia e diarréia são comuns; com frequência as crianças apresentam o abdome volumoso. Não há edema nem lesões cutâneas pela desnutrição - Cabelo podem alterar - Despigmentação de partes do cabelo - Aparecendo faixas brancas - Cabelo mais avermelhado ou loiro II) Kwashiorkor � - Vocábulo africano (Gani) significa segundo filho - Doença do primeiro filho quando nasce o segundo - Desmame precoce do primeiro filho para amamentar o segundo - No Kwashiorkor, pode ter ingestão calórica adequada, mas observa-se deficiência dietética de proteína - Apresentação clínica exuberante e mais comum no segundo e terceiro ano de vida - Estatura e peso menor do que esperado Para a idade - Apresenta-se consumida, fato este observa-se através da musculatura - Pode ser mascarado pelo edema - Quando se pesa a criança, ela não apresenta baixo peso - Edema aqui é muito frequente aqui, contrário do Marasmo - Considerada manifestação mais importante desta síndrome. Qualquer parte do corpo. Inicia-se geralmente nos pés e ascende pra perna - Posteriormente, acomete as mãos e face - Em meninos pode ser notado no saco escrotal - Alterações mentais/comportamentais estão sempre presentes. - Apática, hipoativa, anorética e desinteressada. - Geralmente não sorri, mesmo quando estimulada, e está permanentemente irritada - Pele fica despigmentada, desenvolvendo dermatoses em áreas de atrito (região inguinal e no períneo) - Surgem áreas de hiperpigmentação que, eventualmente, descamam - Cabelos apresentam alteração de textura, cor (discromias) e são quebradiços - Cabelos pretos tornam-se castanhos ou Avermelhados. - Fezes liquefeitas com sangue e com alimentos não digeridos. - Anemia em maior parte dos casos - Devido deficiência protéica para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, parasitoses intestinais e infecções frequentes - Hipoalbuminemia e redução das proteínas séricas totais - Hepatomegalia (esteatose) - Diferente da criança marasmática a criança com Kwashiorkor tem tecido celular subcutâneo - Comparando os dois, aqui tem quase tudo mais presente do que no marasmo - Atrofia muscular, edema, hepatomegalia, alteração do crescimento, gordura subcutânea, dermatoses, alteração do cabelo, água corporal, anemia. Só nao tem a mais, a quantidade de PROTEÍNA (ALBUMINA) A) Kwashiorkor-marasmático - A maioria dos casos encontra-se na faixa intermediária entre os dois extremos sendo muito importante dignosticá-los e impedir a evolução - São as formas mistas, a criança evolui com carência na ingestão protéica e/ou energética, apresentando característica dos dois tipos clínicos 1.5 Principais alterações na DEP I) Hidroeletrolítica - Aumento da água corporal total - Hiposmolaridade plasmática (hiponatremia dilucional) - Aumento dos níveis de Na intracelular - (disfunção da bomba de Na/K) - Redução das concentrações de K, Mg, Ca e P (mais evidentes no Kwashiorkor) II) Metabólica - Proteínas: boa absorção, principalmente de alto valor biológico, baixo conteúdo proteico intra e extracelular, baixa atividade enzimática, queda da síntese de proteínas - Não pode dar leite, porque a lactase (enzima) vai estar deficiente causando diarreia- Gorduras: baixa ingestão, digestão deficiente, absorção deficiente levando a esteatorréia, queda dos lipídeos totais, queda de TG e colesterol - Hidratos de Carbono: baixa produção de dissacaridades (lactase), levando a má Lucas Silva Página � de �2 38 Pediatria 1/2019 absorção de H-C, lesão intestino delgado, hipoglicemia - Água e Eletrólitos: hipotonicidade extracelular (edema extracelular), diluição intra e extracelular. Tendência a acidose metabólica, poliúria-urina hipotônica III) Outras alterações orgânicas - Alteração da função gastrintestinal - Dissacaridades diminuidas (lactase principalmente) - Proteases pancreáticas, amilase e ácidos biliares - Crescimento bacteriano no intestino - Alterações da função imune - níveis de imunoglobulinas anormais ou aumentadas a custa de infecções repetidas - Função cardiovascular: apesar de diminuída, estão adequadas para a massa corpórea diminuída. O reduzido débito cardíaco condiciona baixas taxas de filtração glomerular 1.6 Conceito/Classificação - O emagrecimento é definido pelo peso por estatura, e um grau de magreza abaixo de - 2 desvios padrão (DP) da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS é considerado como patológico - A baixa estatura é definida pela altura por idade e quando abaixo de -2 Desvio padrão da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS, chamada nanismo - Atualmente, por recomendação da OMS, são utilizados os indicadores altura por idade, peso por altura e peso por idade para a classificação do estado nutricional. Os pontos de corte para a classificação do estado nutricional são: - Desnutrição grave < -3 DP - Moderada entre -2 e -3 DP - Leve entre -1 e -2 DPS A) Critério de Gómez (intensidade) - O percentil 50 é considerado como 100% do peso para a idade. É utilizada para crianças de até 2 anos. - Exemplo que ele deu: Se a criança tem que pesar 10kg e pesa 8kg, ela esta 20% abaixo do peso o que classifica uma desnutrição de primeiro grau no critério de Gomez B) Classificação de Waterlow -Leva em consideração 2 parâmetros - Peso /Altura e a Altura/Idade -Com esse método é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica - Se A/Idade está acima 90% e P/A acima de 80% considera-se a criança dentro da normalidade - Quando a altura apresentada pela criança é menor do que a esperada para a sua idade, isto é, a relação A/I está abaixo de 90%, considera-se a criança - Cronicamente desnutrida, pois houve uma parada de crescimento -Quando se observa que Apenas o peso apresentado pela criança está abaixa do esperado para altura, considera-se a desnutrição como aguda e a criança emagrecida -Conclusão: A classificação de Waterlow nos dá mais informações pois é baseadas tanto no déficit de peso/altura como no de altura/idade. - A comparação ideal continua sendo o percentil 50 do padrão de referência escolhido C) Classificação de McLaren (Não cai) 1.7 Tratamento A) Tratamento Psicossocial - Criança está sendo alimentada? Comida de boa qualidade? B) Tratamento Clínico - Salvar a vida da criança desnutrida - Abordagem emergencial - Corrigir distrúrbios hidroeletrolítico, Ácido básico, hipoglicemia, hipocalemia, hipocalcemia Déficit de Peso Estado Nutricional ≤ 10% Eutrófico > 10 -24% Desnutrição primeiro grau 25 - 40% Desnutrição segundo grau > 40% Desnutrição terceiro grau Lucas Silva Página � de �3 38 Pediatria 1/2019 - Distúrbios criculatórios - Diarréias graves e infecção - Reposição de tecidos perdidos - Normalização do crescimento e das funções psicomotoras prejudicadas pelas carências sofridas - Nesta fase, deve ter atenção quando a qualidade dos nutrientes oferecidos quanto a biodisponibilidade, potencial de sensibilização, custos - Tratamento é multifatorial, direcionado principalmente pela etiologia, isto é, se primária ou secundária - Em certas situações tratamento hospitalar se faz necessário - Caso das formas graves, ou quando existem complicações - Frequentes em infecções e distúrbios ácido básico e hidroeletrolítico - Assim no tratamento hospitalar podemos evidenciar três fases distintas: A) FASE 1 I) Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos (DHE),ácido-básicos e das alterações metabólicas (hipoglicemia); II) Tratamento precoce das infecções e parasitoses intestinais; III) Cuidados dietéticos (quando, e se necessário: mudança da fórmula láctea, maior concentração calórica, eliminação de lactose); IV) Estimulação psicossocial e motora programada; V) Capacitação materna e envolvimento da mãe no tratamento da criança; VII) Alta o mais precoce possível (para centro de recuperação nutricional e acompanhamento ambulatorial) para evitar infecção! B) FASE 2 (dietoterapia) Objetivo: diminuição das perdas diarréicas através da adaptação nas dietas oferecidas à criança. Ou seja: dieta hiperproteica e hipercalórica. I) Internato ou semi-internato (presença materna); II) Recuperação nutricional (dieta e educação): superada a fase de risco de vida, geralmente restrita aos primeiros 5 a 10 dias, a criança deve receber alimentos suficiente para repor seus déficits e, em um segundo momento, retomar o crescimento. Nesta fase, mais do que dietas especiais, de indicação bastante específica e, portanto, restrita, é importante garantir aporte necessário de calorias e outros nutrientes, por intermédio de uma dieta de alta concentração calórica e progressivamente variada, respeitando a aceitação da criança. Uma dieta variada geralmente oferecerá inclusive os oligoelementos /elementos, frequentemente depletados . Caso isto não ocorra, poderá ser necessário suplementar a dieta com cobre e zinco. No caso das vitaminas, poderá ser particularmente importante suplementar a dieta com vitamina D. A dieta da criança em recuperação nutricional deve oferecer:150 a 200 calorias/kg/dia,3 a 5g de proteínas/kg/dia, 1 a 2 mg de ferro/kg/dia. III) Estimulação programada/vínculo (mãe, voluntárias) C) FASE 3 (manutenção) Objetivo: maior é o ganho ponderal, reposição dos déficits de vitamina e estabilização da criança, evitar a reinternação. - Nesta fase, o envolvimento da mãe e da família também é muito importante para a criação e fortalecimento do vínculo com a instituição que assegurará o seguimento ambulatorial do paciente, dando também ênfase às informações dietéticas. A família deve passar por uma transformação de seus hábitos alimentares. Em suma: I) Suplementação alimentar/educação: alimentar a criança com maior frequência, utilizar preferencialmente proteínas de origem animal, dar preferência às dietas de baixo custo, adicionar óleos vegetais para aumentar o aporte calórico, manter o aleitamento materno, complementar a dieta com doses profiláticas de vitaminas A e D, e ferro; II) Tratamento das infecções intercorrentes; III) Estimulação psico-sensorial e motora programadas (mãe, voluntárias); IV) Vigilância do crescimento e desenvolvimento; V) Capacitação da família, família substituta ou institucionalização 1.8 Sinais de Melhora: - Melhora do humor, criança mais alerta, aumento do apetite, desaparecimento do edema, ganho de peso e ausência de diarréia Lucas Silva Página � de �4 38 Pediatria 1/2019 1.9 Complicações - Morte (10-20% dos casos), ausência de ganho de peso, hipotermia constante, anemia grave, hipoglicemia, intolerância Alimentar. A) Síndrome de recuperação nutricional:(falsa piora) - Não é pegadinha!! Só continuar tratando sem internar novamente! Ocorre durante o tratamento correto dos casos de desnutrição graves, sendo mais exuberante nos casos de Kwashiorkor, observado entre o 20° e 40° dia de tratamento. Estas alterações costumam regredir por volta da 10ª a 12ª semana após o início do tratamento. - Não se sabe ao certo a etiologia dessas alterações, As manifestações clínicas observadas nessa síndrome clínica variam de intensidade e as mais comumente encontradas são: hepatomegalia (lobo esquerdo), distensão abdominal com circulação venosa colateral; ascite; fácies de lua cheia; alterações de pele e fâneros (sudorese intensa em região cefálica, hipertricose, unhas com desnível transversal, cabelos com pontas mais claras) e telangiectasias em face. 2.0 Obesidade na Infância - Introdução - Vem aumentando em prevalência não só nas populações adultas, mas também em crianças e adolescentes - Ainda mais prevalente nas classes econômicas mais altas - Na faixa pediátrica, prevalência de excesso de peso que variam entre 10.8% e 33.8% em diferentes regiões - A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de um balanço energético positivo. - Associação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais 2.1 Prevenção - Maneira mais segura de controlar - Podei iniciar desde a vida intra-uterina até a adolescência - Sua importância da prevenção na infância decorre da associação da obesidade com doenças crônicas do adulto A) Pré Natal - Identificar os fatores de risco familiares - DM, HAS, DCV, CA - Avaliar e monitorizar o estado nutricional da gestante - Orientar alimentação e estilo de vida - Previnir o nascimento de RN prematuros ou baixo peso B) Puericultura - Avaliar e monitorar peso e estatura calculando IMC - Preencher as curvas antropométricas - Estimular o aleitamento exclusivo até 6 meses e complementado até 2 anos - Se não possível, indicar uma fórmula infantil - Atenção para sinais de saciedade do lactente (parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar e/ou morder o mamilo, dormir) - Identificar os choros (não é sempre fome) - Orientar alimentação complementar de acordo com as necessidade nutricionais e o desenvolvimento - A importância de verduras, frutas , legumes - Levar em conta a história familiar de doenças crônicas - Esclarecer os pais sobre a importância da educação alimentar - Não pular refeições, orientações sobre mastigar, em lugar calmo, evitar alimentos com alta densidade calórica - Estimular e orientar o lazer ativo - Lactentes: Rolar, engatinhar, andar - Pré escolares: Passeio ar livre, bicicleta, jogar bola, pular corda - Escolares e adolescentes: Recreação, esportes em geral, atividade física programada - 2h/dia de TV, computador e videogame - < 2 anos NADA C) Família - Orientar sobre hábitos alimentares - Abordar questões relativas ao vínculo - Estimular a adesão dos pais ao estilo de vida D) Escola - Educar e capacitar profissionais envolvidos - Orientar os pais sobre merenda, avaliar alimentos oferecidos na cantina (em relação a gordura, açúcar, sal) - Educação nutricional no currículo - Atividade física - Envolvimento ativo da família E) Comunidade - Áreas de lazer e esportes disponíveis no bairro - Promoção de eventos de lazer ativo e esportivo Lucas Silva Página � de �5 38 Pediatria 1/2019 2.2 Diagnóstico - Baseado na: - História clínica e nutricional - Exame físico detalhado - Busca sinais de distúrbios nutricionais e dados antropométricos - Exames subsidiários - Peril lipídico (Colesterol total, triglicérides) repercussões metabólicas (TGO>40, TGP>16), HAS, Hepatopatia gordurosa não alcoólica, síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos - Asmático tem restrição para realizar atividade física - Medição das pregas cutâneas e da circunferência do braço - Impedância bioelétrica e absormetria radiológica de dupla energia ou DXA A) Anamnese - Tentativas anteriores sem sucesso - Antecedentes pessoais - alto ou baixo peso ao nasce - ganho de peso acentuado no primeiro ano - Anti histamínico, corticosteroides, imunossupressores, psicotrópico - Antecedentes familiares - Obesidade x doença cardiovascular precoce - Pais, avós, tios e tias antes dos 55 anos homens e 65 anos mulheres - Informações sobre obesidade, HAS, dislipidemias, diabetes e tabagismo - Tempo de aleitamento materno (reduz risco de desenvolvimento de obesidade) - Adolescentes: - Uso de drogas e álcool (1g=7kcal) - Hábitos alimentos - Recordatório das últimas 24h - Dinâmica da refeição - Tempo gasto - Bullying: Leva ansiedade que aumenta compulsão alimentar logo mais comida B) Interrogatório sobre os diversos aparelhos - Respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao esforço, lesões de pele - Dor ou edema em articulações - Hábito intestinal - Sono agitado, alterações comportamentais - Achados em pacientes obesos - Acantose nigricans - Infecção fúngica - Acne, Hirsutismo, pé plano - Colelitiase, osteocondrites, refluxo - Comum hipovitaminose D por sequestro C) Exame físico 5 atividades 1. Peso e estatura - IMC 2. Circunferência abdominal - Avaliação indireta da gordura visceral - Ponto médio entre a última costela fixa e a borda superior da crista ilíaca 3. Prega cutânea tricipital e circunferência do braço 4. Estadiamento puberal 5. Pressão arterial sistêmica - Escore 0 a 5 anos incompletos A) > Escore z+1 e <= Z+2 Risco de sobrepeso B) > Escore z+ 2 e <= Z+3 Sobrepeso C) > Escore z+3 Obesidade - Escore 5 a 10 anos incompletos A) > Escore z+1 e <= Z+2 Sobrepeso B) > Escore z+ 2 e <= Z+3 Obesidade C) > Escore z+3 Obesidade Grave D) Exames sugeridos na avaliação de obesos - Glicemia jejum 8 horas - Perfil lipídico jejum 12 horas - Triglicérides >400 não precisa fazer jejum - Alanina aminotrasferase ALT, ou TGP - > 40 deve fazer USG 2.3 Tratamento - Abordagem dietética - MEV - Ajustes na dinâmica familiar - Caso de obesidade grave ou presença de morbidade: - Equipe multiprofissional (nutrologia, nutricionista, psicólogo, assistente social e educador físico - Metas - IMC > 95 sinal vermelho - Comorbidade sinal vermelho - >7 anos sinal vermelho - Adolescentes perda 0,5kg/semana - Crescimento perda 15g/dia ou 450g/mês Lucas Silva Página � de �6 38 Pediatria 1/2019 - Dietas muito restritivas podem levar: - Colelitíase - Hipotensão ortostática - Diarréia - Halitose - Comprometimento da velocidade de crescimento - Edulcorantes não calóricos - Vantagem desse substituto do açúcar e a redução de calorias - Situações mais graves DM, intolerância a glicose a substituição se faz necessária - Bebidas gaseificadas (carbonatadas) e refrigerantes (fosfatados) - Causam erosão do esmalte dentário e elevação do risco de doenças ósseasA) Alimentos DIET e LIGHT - Diet - Regimes alimentares especiais - Para certa doença - Não significa que seja mais saudável ou menos calórico - Indica presença de até 0.5g de um nutriente (gordura, proteína, carboidrato, sódio) ou asuência total dele para 100g de produto - Light - Redução mínima de 25% em determinados nutrientes (açúcares, gorduras totais, saturada, colesterol, sódio) - Valor energético, quando comparado ao alimento convencional - Portanto, alimento DIET NÃO estaria indicado para manejo da obesidade infantil - Esse alimento não contribui para mudança hábito alimentar - E nem redução da ingestão calórica total - E possui adoçantes que não sabemos se pode ser usado faixa etária pediátrica (sem estudo prévio) - Os alimentos light especialmente aquela com redução o conteúdo de gordura, podem ser usados como coadjuvantes no tratamento dietético B) Atividade física - Diariamente 60 minutos (mínimo) - Adolescentes exercício de resistência com atividade aeróbica - Crianças deve ser lúdica - Diminuir tempo de atividades sedentárias - Os recomendados são de baixo impacto poupando articulações (na água de preferência) - Usar escadas em vez de elevador - Incentivar a criança a ajudar nas tarefas domésticas - Incentivar intervalos de 5 minutos para alongar a cada 30min paradas - Caminhar ou andar de bicicleta pequenas distâncias - Incentivar e brincar (jogos recreativos) - Toda prática de atividade deve ser orientada por um profissional de educação física, após uma avaliação médica criteriosa C) Tratamento Medicamentoso - Casos que são detectados situações de agravo a saúde - Outra situação ao invés de medicar, é preciso suspender ou substituir pois ele leva ao ganho de peso como efeito colateral - Corticoide - Regra geral: - Jamais iniciar um tratamento com medicamentos - Pelo menos durante 6 meses deve priorizar a forma conservadora - São eles: - Melhoram depressão, ansiedade e compulsão A) Fluoxetina - Depressão - A partir 8 anos B) Sertralina - Compulsão - A partir 6 anos C) Metformina - Melhorar a sensibilidade a insulina - Idade indefinida - Sempre monitorar o tratamento e abordagem psicossocial 3.0 Diarréia Aguda - Perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e frequência das evacuações e diminuição da consistência fecal - OMS: Ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou semi líquidas em quantidade moderada ou grande em 24 horas - Lembrar que Lactentes 5-7 vezes é normal - Reflexo gastrocólico exarcebado - Conceitos: A) Diarréia Aguda - Má absorção de água e eletrólitos com duração ≤ 14 dias - Infecciosa (maioria) - Gastroenterite B) Diarréia Persistente - > 14 dias < 30 dias C) Diarréia Crônica - > 30 dias D) Disenteria - Fezes sanguinolentas e com muco, em pequeno volume, associada a tenesmo e urgência fecal (inflamação do cólon) Lucas Silva Página � de �7 38 Pediatria 1/2019 3.1 Fisiopatologia - Desequilíbrio entre processos de absorção e secreção de água e eletrólitos no intestino Ocasionado por uma redução da absorção, aumento da secreção ou por ambos - Quando os mecanismos de defesa do trato digestivo, como acidez gástrica, muco, a flora bacteriana, peristaltismo e o sistema imune local não consegue impedir a ação patogênica de microorganismos, há inversão do fluxo normal de líquidos e consequentemente diarréia - Citou sistema galtico (?) A) Diarréia osmótica Enteropatógenos -> lesão do epitélio -> queda atividade dissacaridades -> diminuição da digestão/absorção dos açucares (e aumento da fermentação pela microbiota intestinal) -> aumento da osmolaridade luminal -> aumento conteúdo líquido fecal -> Diarréia osmótica - Diminuição pH fecal = eritema perianal - Mais gases - distensão abdominal - colica - fezes explosivas - Melhora com jejum - Clinitest (detecta açúcar nas fezes) B) Diarréia Secretora - Laxantes, deficiência lactose, má absorção Glicose-galactose -> secreção de água e eletrólitos pelos enterócitos - Maior volume fecal, rápida desidratação - Toxinas bacterianas, ação direta patógenos - Aumenta GMPc, AMPc, Ca2+ -> Secreção de água e eletrólitos pelos enterócitos - Maior volume fecal, rápida desidratação C) Diarréia Invasiva - Ativação AMPc - E.coli enterotoxigênica - Ativação GMPc - E.coli, Yersinia - Mecanismo Cálcio dependente - C.Difficile, neuroblastoma, tumor carcinóide 3.2 Quadro Clínico A) Diarréia não inflamatória - Diarréia aquosa que pode chegar a mais de 1l/dia, autolimitada, não cursa com dor abdominal intensa, sangue e pus. Febre é variada B) Diarréia inflamatória - Invasão da mucosa colônica - Pode se apresentar como diarréia aquosa ou disenteria. Disenteria é frequente, fezes com pouco volume, com muco, leucócitos (>5/c) ou sangue, podendo ser acompanhada de febre, dor abdominal intensa e tenesmo, prolapso retal 3.3 Etiologia - Diversos patógenos: vírus, bactérias, protozoarios - Variação regiões, faixa etária, condições higiênicos sanitárias, competência imunológica - Países desenvolvidos: Vírus principalmente (rotavírus) - Países em desenvolvimento: Bactérias, rotavírus A) Rotavírus - Principal causa de diarréia em <2a - Incubação 48-72 - Países desenvolvidos e subdesenvolvidos - Aumenta em período frio e seco - Vários sorotipos, sendo G1 e G4 os de maior importância - Via fecal - oral - Excretado nas fezes antes e após a doença - Responsável por surtos em creches e hospitais - Diarréia osmótica - Diarréia secretora - Vômitos, febre, fezes líquidas e abundantes, desidratação - Duração 2-8 dias - Diagnóstico: Elisa (sensibilidade 90% grupoA) - Prevenção: - Vacinação, Higiene pessoal e doméstica, lavar as mãos, desinfetar superfícies, evitar que alimentos cozidos entre em contato com alimentos crus, água filtrada, destino adequado do lixo B) Bactérias A) Escherichia Coli - Gram -, cepas patogênica são subdividas segundo o mecanismo básico de interação com a mucosa intestinal - Principais: - E. Coli Enterotoxigênica (ECET) - E. Coli Enterohemorrágica (ECEH) I) E. Coli Enterotoxigênica (ECET) - Principal causa de diarréia bacteriana no Brasil - Disbiose por uso de antibiótico prévio facilita infecção (?) - Prevalente em países em desenvolvimento - Todas as faixas etárias - Diarréia do viajante - Não lesam ou invadem a mucosa intestinal - Produz enterotoxinas Lucas Silva Página � de �8 38 Pediatria 1/2019 - LT (termolábel) e ST (termoestável) Estimulam AMPc e GMPc - Diarréia abundante, aquosa, explosiva variando de moderada a grave - Afebril, com náuseas e dor abdominal - Autolimitadaduração 5 dais, podendo prolongar-se até 3 semanas II) E. Coli Enterohemorrágica (ECEH) - Transmissão: carnebovina mal passada e leite não pasteurizado - Citotoxinas: Shiva-Like que se ligam a receptores intestinais e renais - Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômito - Síndrome hemolítico urêmica (10%) sorotipo 0157:H7: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiência renal - Crianças entre 5-9 anos e adultos - Duração 1 a 24 dias - Febre ausente ou baixa - Pode simular abdome agudo III) Shigella - Gram - com capacidade invasora e de produzir citotoxina e neurotoxina - Principal causa de disenteria (diarréia com sangue e pus) (S.flexneri) - Evacuação de pequeno volume, alta frequência, inicialmente aquosa, evoluindo pra sangue, muco e pus. Associado a tenesmo e cólicas - Autolimitada 5-7 dias - Pródromos: cefaléia, mal estar e anorexia - Altamente contagiosa (fecal oral) - Crianças entre 1 - 4 anos - Pode ter disseminação hematogênica -> septicemia (imunocomprometidos) - S.Dysenteriae > shigatoxina > SHU - Manifestações neurológicas (40%) - Convulsão, rigidez de nuca, SIADH IV) Salmonella sp - Gram negativo - - Incubação 6h -10 dias - Causa frequente de surtos de diarréia associados a intoxicação alimentar (carne, ovos, leite, aves, maionese) - Crianças menores de 5 anos, principalmente - Enterocolite, cefaléia, dor abdominal, febre súbita, septicemias, meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite - Osteomielite - Principal causa estafilo aureus - Portador de anemia falciforme é a salmonella V) Campylobacter Jejuni - Gram - - Invasão e produção de endotoxina citolítica - Incubação 24-72h - Mialgia, febre, cefaléia, dor abdominal, diarréia de início abrupto, muco e sangue nas fezes - Septicemia, SHU, megacolón toxico, meningite(RN), Guillain Barré, artrite reativa VI) Vibrio Cholerae - Bacilo gram - - Sorogrupo 1 é o unico patogênico - Incubação horas a 5 dias - Gastroenterite leve/moderada a grave com vômitos > perda de agua e eletrólitos > choque hipovolêmico e óbito - Súbito, diarréia aquosa, amarelo- esverdeadas, odor de peixe, sem muco ou sangue, riziformes (forma de arroz). Afebril, dor abodminal e câimbras VII) Clostridium Difficile - Bacilo gram positivo - Transmissão interpessoal - Infecção nosocomial (permanecem viáveis em objetos por período prolongados) - Colite pseudomembranosa: - Fezes disentéricas, com sangue, muco, dor abdominal intensa, febre e desidratação importante, pode evoluir para megacolón toxico e óbito - Antibioticoterapia (pode perdurar meses) VIII) Aeromonas - Gram - - Faixa etária <2 anos - Transmissão fecal-oral (água) - Acomete principalmente imunodeprimidos - Diarréia líquida e disenteria, dor abdominal e vômitos. Pode simular colite ulcerativa 3.4 Quadro Clínico - Depende da idade, estado nutricional, competência imunológica e grau de patogenicidade do agente - Do sintomas - Menor a idade e pior o estado nutricional: pior a gravidade - Tipo de diarréia secretora, osmótica, inflamatória ou não inflamatória 3.5 Complicações - Desidratação - Desnutrição - Distúrbio Hidroeletrolíticos e ácido básico - Insuficiência renal aguda - Síndrome hemolítico urêmica - Convulsões - Perfuração da mucosa intestinal e peritonite - Meningoencefalite - Septicemia Lucas Silva Página � de �9 38 Pediatria 1/2019 3.6 Diagnóstico - Maioria não há necessidade exames complementares - Indicações: - Evolução grave - Comprometimento do estado geral - Lactentes muito jovens, desnutrição grave, imunossuprimidos A) Hemograma: - Suspeita de sepse B) Bioquímica - Desidratação grave com necessidade de reposição IV - K, Na, Cl - Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico C) Gasometria Arterial - Suspeita clínica de acidose metabólica D) EPF - Determinação de parasitas - História de viagem recente em área endêmica - Surto de diarréia - Imunodeprimidos - Sangue e leucócitos nas fezes - Invasão do epitélio intestinal E) Pesquisa de vírus nas fezes - Método imunoenzimáticos (ELISA) F) Coprocultura - Infecções disseminas, surtos, imunodeprimidos, criança com doença crônica, quadro grave, paciente baixa idade, extraintestinal, diarréia com sangue e quadros que prolongam 3.7 Tratamento - Doença autolimitadaç - Sintomáticos para diarréia, vômitos ou cólicas - Antibioticoterapia (maioria das vezes são desnecessários) - Prevenir e repor as perdas fecais de água e eletrólitos - Proporcionar um aporte protéico suficiente para impedir instalação ou agravo da desnutrição - Maioria dos casos - Terapia de reposição oral (TRO) realimentação precoce - Zinco - OMS: casos de diarréia aguda (10-14dias) reduz a duração da gravidade da doença - 10mg < 6 meses - 20mg > 6 meses - Probióticos: microrganismos vivos que interagem com a microbiota intestinal havendo a repopulação defasada no quadro clínico. - Racecadotrila (Tiorfan) - Inibidor da encefalinase, reduz a secreção intestinal de água e eletrólitos que se encontra aumentada - Trata-se de medicamento com eficácia e segurança, que não interfere na motilidade intestinal 4.0 Hidratação e Desidratação Aguda - Água endógena - 60% da massa corporal (1 a 12 anos) - 40% intracelular - 20% no extracelular - Recém nascido pré termo 80% - RN a termo 75% - Diminui com a idade 4.1 Tipos de Desidratação 1) Desidratação Hipertônica - Tipo menos frequente de desidratação (2-10%) - Perda excessiva de água em relação ao sódio - [ ] de sódio > 150mEq/l - Osmolaridade plasmática maior que 310 mOsm/l - Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípidos, diurético osmóticos - Perda de água intracelular: - febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma - Sinais discretos de hipovolemia - Tratamento de risco: osmóis idiogênicos - Pode levar a edema cerebral - pode ocorrer devido hidratação errada 2) Desidratação Isotônica - Tipo mais comum - Há uma perda homogênea de sódio e água - Sem alterações na osmolaridade sérica - Concentração de sódio entre 130 a 150mEq/l - Principal causa de diarréia e vômitos - Manifestação clínica de acordo com a intensidade das perdas hídricas 1) Desidratação Hipertônica + soluto e - água 2) Desidratação Isotônica soluto = água 3) Desidratação Hipotônica - soluto + água Lucas Silva Página � de �10 38 Pediatria 1/2019 3) Desidratação Hipotônica - Perda excessiva de sódio em relação a água - [ ] de sódio menor que 130mEq/l - Osmolaridade plasmática menor que 280mOsm/l - Causas: diarréia e vômito associados a desnutrição grave, reposição com soluções hipotônicas, perda excessiva de suco gástrico - Sinais de hipovolemia marcantes e precoces (alteração do estado geral, inquietude e ansiedade, extremidades frias e cianóticas, pulso rápido e débil, oligúria) - Edema SNC - agitação, convulsões e coma 4.2 Classificação da Desidratação - De acordo com a porcentagem de redução do peso corpóreo A) Grupos de risco - Plano A I) Dar mais líquido do que o habitualmente, para previnir a desidratação - (soro, suco, sopa, sais de reidratação oral, após cadaevacuação diarreica) II) Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição - continuar leite materno ou o habitual, manter dieta normal para maiores de 4m III) Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um dos sinais abaixo. Procurar médico 1) Piora da Diarréia 2) Vômitos repetidos 3) Muita sede 4) Recusa de alimentos 5) Febre 6) Sangue nas fezes IV) Pacientes devem receber soro oral no domicílio se: - Estiverem desidratados e recebem alta - Não puderem voltar ao hospital - Vieram de áreas afetadas por cólera - Plano B - Para prevenir a desidratação por via oral I) Administrar sais de reidratação oral (SRO) - A quantidade ingerida depende da Sede - SRO deverá ser dado direto até que desapareçam os sinais de desidratação - Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber 50-100ml/kg no período de 4-6 horas II) Observar o paciente continuamente durante a reidratação e ajudar a família a dar o soro oral III) Durante a reidratação reavaliar o paciente, usar o quadro para avaliação do estado de hidratação do paciente - Se não apresentar sinais de desidratação, use o plano A - Se continuar desidratado, repetir o plano B por mais 2 horas e reavaliar - Se o paciente evoluir para desidratação com choque, passar para o plano C IV) Aproveitar a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde para ensinar a - Reconhecer os sinais de desidratação - Preparar e administrar o SRO - Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar - Pacientes desidratados deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa - Plano C - Para prevenir a desidratação grave I) Tratamento menores de 5 anos - Solução 1:1 - 1/2 soro glicosado 5% - 1/2 soro fisiológico - Volume total 100ml/kg - Tempo de administração 2horas Leve Perda ponderal até 5% Moderada Perda ponderal entre 5 e 10% Grave Perda ponderal acima de 10% - desidratação grave Lucas Silva Página � de �11 38 Pediatria 1/2019 - Avaliar o paciente continuamente, assim que ele puder beber, iniciar SRO, mantendo hidratação por via venosa - SG 5% 4:1 SF 100ml/kg/24h + KCL a 10% 2ml/100ml II) Tratamento para paciente maiores de 5 anos Solução 1:1 - Soro fisiológico 30ml/kg 30 min - Ringer lactato ou solução polieletrolítica 70ml/kg 2 horas e trinta minutos - Avaliar o paciente continuamente, se não estiver melhorando, aumentar a velocidade da infusão - Fase de manutenção - Quando o paciente puder beber (geralmente 2-3 horas), iniciar o soro oral mantendo a hidratação por via endovenosa com 20ml/kg/dia - Observar o paciente durante pelo menos 6 horas - Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO suficiente para se manter hidratado - Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida é maior nas primeiras 24 horas do tratamento, especialmente os que tiveram desidratação grave - Como orientação, considerar a quantidade média de SRO necessária para estes pacientes: entre 250-500ml (SRO/kg de peso/24horas) - Os pacientes que estiverem desidratados deverão permanecer no serviço de saúde até não haver perigo de voltar a desidratar - Tinha esse slide logo em seguida no plano C - PROVA - Classificar e conduta 4.3 Terapia Reposição Oral - Recomenda-se que a reidratação seja feita com a solução preconizada pela OMS ou com soluções industrializadas cujas concentrações de seus constituintes estejam dentro das faixas recomendadas pela OMS - PROVA - Quais elementos diminuíram para nova osmolaridade? - SÓDIO *75, GLICOSE 75* E CLORO 65* - Com nova osmolaridade de 245 - SRO: velocidade de 20-30ml/kg/h até reidratação - Na presença de náusea ou vômito reduz a velocidade para 15ml/kg/h e aumentar gradativamente - TRO via SNG - Indicações - Insucesso VO - perda de peso após as duas primeiras horas de tratamento - Vômitos persistentes (mais de 4 episódios em uma hora) - Recusa persistente da solução - Contra indicações - Situações que não permitam a ingestão Oral - Ausência de ganho ponderal após 2h com SNG - Vômitos persistentes após uso de SNG - Íleo paralítico - Suspeita de processo infeccioso grave - Presença de sinais de irritação peritoneal - Choque hipovolêmico 5.0 Parasitoses Intestinais I - São muito frequentes na infância, principalmente em pré-escolares e escolares - Cerca de 55% das crianças do brasil são poliparasitadas - Sua transmissão depende das condições sanitárias e de higiene. - Além disso, muitas dessas parasitasses relacionam-se a déficit no desenvolvimento físico, cognitivo e desnutrição - Grande pare de enteroparasitoses não é diagnosticada, visto serem muitas vezes assintomáticas - Dificultando controle de sua transmissão - Mais comuns: - Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, trichuris trichina e ancylostomas duodenalis Lucas Silva Página � de �12 38 Pediatria 1/2019 - Entamoeba coli e Endolimax nana são parasitas frequentemente encontrados nos exames coproparasitológicos. Porém, são comensais, normalmente não tendo ação patogênica - Não se Trata - Baixa proporção de crianças infectadas no primeiro ano de vida A) Ascaris sp: entre o primeiro e o segundo ano de vida B) Tricuros: a partir do 2 ano C) Giradíase, há maior prevalência nas idades menores (2 a 6 anos), do que na faixa etária de 10 a 15 anos D) Strongyloides entre 1 e 7 anos - Eles podem levara a desnutrição - Sempre atentar durante início de corticoterapia - Devendo administrar anti helminto - Pensar sempre em parasitose - Solicitar exame e técnica diagnóstica - Deu negativo? E suspeita clínica permanece? Repetir o exame 5.1 Exame EPF (Padrão ouro) - Simples e específico - Escolha do método depende da consistência das fezes no momento da coleta A) Fezes diarréicas ou disentéricas - Predominio trofozoítica > exame direto B) Fezes bem formadas - Predominio císticas > técnicas de concetração (faust ou ritchie) - Lembrar que os trofozoítas e cistos (principalmente G. Lamblia), são eliminados de forma intermitente, sendo recomendado, a coleta de >= 3 amostras em 7 dias 5.2 Provas Específicas - Métodos sorológicos - Biópsia jejunal e microscopia do líquido aspirado, exame de escarro e do lavado bronco alveolar - Enterotest (pesquisa de G lamblia no suco duodenal): diarréia crônica, DEP e exames parasitológicas negativos - Elisa - Biologia molecular por PCR 5.3 Exames inespecíficos - Hemograma (anemia, eosinofilia) - Ferritina (anemia hipocrômica) - RX abdômen - EDA (alterações da mucosa intestinal) - USG Abdominal (obstrução árvore biliar e abcesso hepático) - Em poliparasitados, tratar inicialmente os parasitas comrisco de migração e os que provocam maior repercussão clínica - Usar drogas com amplo espectro - Excluir parasita intestinal com capacidade de disseminação - A. lumbricoides e S. strecolaris - Em pacientes que irão submeter-se a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou iniciar quimioterapia 5.4 Tratamento - Concomitante ao tratamento específico, deve-se corrigir anemia, déficits nutricionais, além do tratamento dos contactantes, como na enterobíase - Exame de fezes: 7-14-21 dias após término do tratamento 5.5 Profilaxia - Condições adequadas de banheiros - Adequada higiene pessoal - Tratamento de pessoas infectadas - Cozinhar adequadamente carne bovina e suína - Lavar as mãos - Cortar as unhas - Não ingerir legumes, verduras e frutas antes de lavá-las de maneira correta - Água quando não for tratada, encanada deve ser previamente fervida - Manter o lixo coberto - Erradicar as moscas e baratas Lucas Silva Página � de �13 38 Pediatria 1/2019 6.0 Parasitoses Intestinais II 1) Giardia Lamblia - Trofozoíta - TINIDAZOL (Remédio) - Protozoário flagelado parasita cavitário - Transmissão - Ingestão de água não tratadas; alimentos contaminados com água de esgoto; alimentos contaminados por vetores mecânicos; mão contaminadas com fezes, transmissão sexual - Afeta principalmente 8m aos 12 anos - Pode ter surto em ambiente fechado (creche e abrigos0 - O Cisto resiste até 2 meses em boas condições de umidade - Patogenia - Provoca diarréia e má absorção intestinal - Adere-se as microvilosidades do intestino delgado através de seu disco ventral sectorial e impede a absorção de nutrientes - Desencadeia resposta inflamatória e imune com produção IgA e IgE que ativa mastócitos e libera histamina > edema > aumento de motilidade > diarréia - Quadro Clínico - Maioria assintomática e autolimatada podendo haver eliminação de cistos na fezes por longos períodos - Diarréia, aquosa, explosiva, com odor fétido e dor abdominal - diarréia dos viajantes - Crianças pequenas: - Diarréia, esteatorréia, irritabilidade , náuseas, vômitos - são comuns em crianças pequenas - Quadros crônicos estão associados a desnutrição - má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), B12, ferro, xilose, lactose - Diagnóstico 1) Parasitológico 2) Imunológico - No soro - ACs por ELISA ou IFI - Nas fezes - Ags por ELISA 3) Molecular - Amostras de água - pesquisa de DNA parasitário por PCR - Tratamento 1) Tinidazol 50mg/kg em dose única (5 dias) - Tratamento para giardíase de sintomáticos e assintomáticos, frequentadores de creche (cuidadores de crianças) reduz significativamente a prevalência da doença após 6 meses de tratamento 2) Metronidazol (>1 ano) 3) Albendazol (>2anos) 2) Ascaris Lumbricoides - Albendazol - Geralmente não causa distúrbios intestinais graves - Pode provocar alergias respiratórias, pneumonia e processos obstrutivos - Ovos são eliminados com as fezes - Embrionamento do parasito se dá no ambiente - A ingestão do ovo com a larva infectante (água, alimentos contaminados), eclosão intestinal e migração larval pelos vasos do peritônio até os pulmões -> traqueia -> faringe -> são engolidos -> digeridos e os ovos eliminados nas fezes - Patologia - Migração pulmonar - Microhemorragias - Pneumonia eosinofílica - Pneumonia bacteriana secundária - Obstrução intestinal - Localização errática - Inflamação em olhos e ouvido médio - Sinais e sintomas - Dor abdominal - Eosinofilia - Irritabilidade - Alternância entre diarréia e constipação - Reação alérgica - Anemia e emagrecimento - Visualização nas fezes, boca ou nariz - Síndrome de Loeffler - Febre, tosse (estertores) e eosinofilia - O acúmulo de eosinófilos no tecidos pulmonar em resposta a parasitose - Tratamento 1) Albendazol - 400mg - Dose única - Repetir após 1 semana 2) Ivermectina (verme adulto) 3) Mebendazol 3) Toxocara Canis (Toxocaríase) Albendazol - Parasita natural do cão, gato, coelhos - Não desenvolve ciclo completo no homem - Provoca no homem a chamada síndrome da larva migrais visceral e/ou ocular - LMV e LMO A) LMV - febre, hepatomegalia, manifestações pulmonares B) LMO - acometimento unidateral, endoftalmia crônica, granuloma periférico posterior (5 a 10 anos maior incidência) C) Toxocaríase oculta: tosse, dor abdominal, rash cutâneo, distúrbios do sono (incidência em adultos) - Homem é um hospedeiro acidental - Infecção: - Ingestão de ovos larvados, carnes, vísceras mal cozidas Lucas Silva Página � de �14 38 Pediatria 1/2019 - Patologia - Migração errática é a principal característica da infecção no homem - Fígado, pulmões, cérebro, olhos e linfonodos - Formação de granuloma eosinofílico - Diagnóstico - Clínica - Eosinoflia elevada, febre e hepatomegalia - Laboratorial - Hemograma (eosinofilia) - Eosinofilia (LMV>LMO) - Hipergamaglobulinemia - Elevação de isohemaglutininas anti A e anti B - Técnicas ELISA test Western blotting, Imunohistoquímica - Tratamento - Albendazol - Antiinflamatorios esteroides (casos oculares) - Profilaxia - Tratamento dos cães infectados - Prevenção da contaminação ambiental - Educação sanitária 4) Trichuris Trichiura - Albendazol - Alta prevalência em regiões quentes e úmidas, principalmente em escolares - Associada a geofagia - Transmissão: Ingestão de ovos maduros - Patologia - Maioria dos casos são assintomáticos - Processo irritativo das terminações nervosas locais estimulando o aumento do peristaltismo e dificultando a reabsorção de líquidos - Infecções intensas e crônicas - Dor abdominal, sangramento, tenesmo e prolapso retal - Infecções moderaras: - Colite, dor abdominal, disenteria crônica, sangue e muco nas fezes - Alterações sistêmicas: Hiporexia, vômito, eosinofilia, anemia, má nutrição e retardamento do desenvolvimento - Tratamento - Albendazol 400mg - dose única a cada 6 meses - Mebendazol 5) Ancilostomíase - Albendazol - Doença do Jeca Tatú “Ele não é assim, ele está assim” - Pode dar amarelão - Os vermes adultos habitam o intestino delgado e ovos são expulsos com as fezes - Ovo em condições favoráveis (calor e umidade) tornam se embriagados 24h após a expulsão - Pode penetrar através da pele do homem, denominada larva filarióide infectante - Ciclo de vida - A larva penetra através da pele atinge a circulação migrando para coração e alvéolo pulmonares de lá segue para traquéia vai para o estômago -> intestino (onde transforma em adultos) -> fezes -> ovos eclodem no solo - Manifestações Clínicas - Depende do estado nutricional, da etapa de migração do parasita e da carga parasitária - Dermatite pruriginosa (fase invasiva) - Pneumonite eosinofílica ou Síndrome de Leoffler- Hemorragias (tem dentes pode ter espoliação sanguínea), perversão do apetite - Diarréia ou constipação intestinal - Anorexia, polifagia e anemia (decorrentes da fixação do verme adulto) - Crianças, com elevada carga parasitária: - Déficit pôndero estatura - Baixo rendimento escolar - Atraso desenvolvimento psíquico - Profilaxia - Uso de calçados, evitando contato direto com solo contaminado - Tratamento - Albendazol (ovicida, larvicida, vermicida) - 400mg, dose única 6) Enterobius Vermicularis - Albendazol - Enterobíase, oxiurose, oxiuríase - Incidência não relacionada com nível socioeconômico da população - De ambientes domésticos e coletivos fechados - Somente a espécie humana alberga o parasito - Ovos nas pregas perianais larvas nos ovos maturam em 4 a 6 horas. Há ingestão de ovos com embrião. Larvas eclodem no intestino. Fêmeas migram para região perianal - Fêmeas eliminam ovos na região perianal - Que gera o prurido - Ovos resistem até 3 semanas em ambientes doméstico - Hábito de sacudir roupas de cama - Mulheres pode ser encontrado na vagina, útero e bexiga - Transmissão - Heteroinfecção, auto infecção externa oral ou direta, auto infecção interna (retal), auto infecção externa, anal ou retroinfecção Lucas Silva Página � de �15 38 Pediatria 1/2019 - Sinais e sintomas - Prurido anal (noturno: perda de sono e nervosismo) - Náuseas, vômitos e dor abdominal - Presença nos órgãos genitais femininos: vaginite, ovarite e salpingite - Diagnóstico Clínico - Anamnese pode ser sugestiva, prurido anal noturno, visualização dos parasitos pelo paciente ou a inspeção - Diagnóstico Laboratorial - Exame de fezes (EPF pouco sensível) - Swab anal (métodos Graham ou Hall) - Profilaxia - Tratamento de todas as pessoas parasitadas - Corte rente das unhas - Roupa de dormir e de cama não devem ser sacudidas e sim enroladas e lavadas em água fervente - Tratamento - Albendazol 400mg dose única 7) Strongyloides Stercoralis - Albendazol 3 dias 400mg, 12/12hs - Formas de Transmissão A) ATIVA - A infecção do homem geralmente ocorre pela penetração ativa das larvas filarióides através da pele - Pele -> vasos -> coração -> pulmão -> ascensão bronquíolos -> brônquios -> traquéia -> faringe -> deglutida -> TGI -> verme forma adulta - Eliminação por meio das fezes B) PASSIVA - Ingestão de água ou alimentos contaminados C) Auto Infecção Exógena - Através da pele da região perianal D) Auto Infecção Endógena - Na luz do próprio intestino, durante seu trânsito intestinal - Há transformação de larvas rabditóides em larvas filariformes - Manifestações Clínicas A) Gerais - Sintomas dependem geralmente do grau de infecção e das condições nutritivas do hospedeiro humano - Irritabilidade, depressão, inapetência, emagrecimento, febre - Prurido, edema Importante* - Hiperinfecção através do mecanismo de auto endo infecção, as larvas disseminam- se através da corrente sanguínea a todo o organismo - Caracteriza-se por intensa e difusa dor abdominal, vômitos, diarréia ou disenteria, íleo paralítico, síndrome de choque associados a hipoproteinemia e hipopotassemia - Comprometimento do estado geral, de qualquer natureza, e o emprego de corticosteróides e imunodepressores estão associados com ocorrência de formas graves dessa parasitose - Tratamento - Albendazol - 400mg, 12/12h por 3 dias - Ivermectina - ( Hiperinfecção) paralisia muscular - 200mcg/kg/dia por 2 dias 8) Entamoeba Histolytica - Metronidazol ou Nitazoxanida - Duas espécies A) E. Histolytica (patogênica) - 100% assintomáticas B) E. Dispar (portadores sadios) - 80% assintomáticas - Transmissão - Ingestão de cistos (água ou alimentos contaminados) ou pelo contato direto (manipuladores de alimentos) - Trofozoítos -> adesão -> lise de células da mucosa intestinal -> penetração -> citotoxicidade - Manifestações Lucas Silva Página � de �16 38 Pediatria 1/2019 - Amebíase intestinal invasiva - Não complicada (colite não disentérica e disentérica fezes mucosanguinolentas, cólicas abdominais e tenesmo, afebril ou <38oc - Complicada (hemorragia, perfuração intestinal, peritonite e oclusão intestinal por ameboma) - Abscesso Hepático - Febre alta, distensão abdominal, irritabilidade, queda estado geral, hepatomegalia dolorosa, em menos de 30% dos casos há relato de diarréia prévia - Tratamento - Metronidazol: 35/Kg/dia 8/8h 5dias - Nitazoxanida Resumo de Pediatria A2 Lucas Silva 1/2019 Patrícia Dahan 1.0 Imunização - 1973 foi criado o programa nacional de imunizações (PNI) - Hoje faz parte do programa da OMS - Em 2000 erradicação do sarampo - Lembrando que qualquer ida ao posto é motivo para verificar o cartão de vacina - Aproximadamente 75% das vacinas são fabricadas no Brasil - CRIEs - Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - São essenciais para casos especiais - Ex: Paciente que foi submetido a esplenectomia ou teve convulsão com a tríplice bacteriana, são casos que tem indicação de pedidos especiais. - Existem física mente em grandes centros do país, mas aqui em Juiz de Fora pode ser feito o pedido para esses grandes centros através do departamento de saúde da criança 1.1 Vacina - É uma substância que confere uma imunidade ativa específica. - Ativa significa que está sendo dado o antígeno e não o anticorpo. Dessa forma incentiva a produção Ac e específica.Porque é específica de um antígeno de cada doença. - Podem ser virais ou bacterianas - Ex: Tríplice viral (vírus); e tétano (bactéria) - Podem ser inativas (ag mortos) ou atenuadas - É uma informação importante quanto aos efeitos colaterais: - Quando é feito vacina como a tríplice bacterias, bactérias mortas, as reações são mais rápidas e localizadas - Alergias das substâncias que compõe a vacina - ocorrem nas primeiras horas. - Já a vacina de vírus vivos, como a do sarampo, rubéola, ira demorar a ocorre, cerca de uma semana após A) Substâncias que aumente seu efeito, e essas são consideradas como adjuvantes - Exemplo: Alumínio que são responsáveis por diversas reações locais, principalmente se gelado (gera maior dor) B) Substâncias conservantes (2fenoxietanol, neomicina) - São usadas para conservar os antígenos atenuados/vivos e para impedir que o ambiente vire um meio de cultura - As reações dependem da natureza da vacina, da vacinação, indivíduo e do local. - Quanto as considerações gerais, existem termos de extrema importância, os quais são 1- Vacina Combinada - Dois ou mais agentes administrados em uma mesma preparação (mais conforto) ex: pentavalente e tetraviral 5x1 - Diferente de vacinação simultânea 2 - Vacina Conjugada - Vacina associada a uma proteína (tetânica ou diftérica) visando uma imunidade mais duradoura. Estimulando linfócito T de memória- Estimula imunidade celular/imunidade predominante em menores de 2 anos - Ex: Meningite C ou Pneumo 10 - Diferente das polissacarídica que estimulam a imunidade humoral (ex: pneumo 23) são usadas mais em adultos e devem ser administradas de 5 em 5 anos, para um idoso 65-70 não tem muito problema.. - Mas para criança e adolescente que a cada vez que toma essa vacina tem sua eficácia reduzida, não vale a pena. 3 - Vacina Acelular Lucas Silva Página � de �17 38 Pediatria 1/2019 1.2 Rede de Frio - É o sistema de conservação dos imunobiológicos onde se inclui o armazenamento, transporte e manipulação das vacinas desde o laboratório produtor até a administração destas. - Não devendo ficar fora da temperatura ideal para que não perca sua funcionalidade ou propicie um meio de cultura - Deve ter uma organização padronizada, separando vacinas bacterianas das virais localizadas próximas ao freezer por ser as que têm mais estabilidade caso congelem - Na parte mais quente apenas diluentes - A presença de garrafas de águas é para manter a estabilidade térmica em uma queda de energia - Não colocar outras substâncias ou comidas - Termômetro é posto do lado de fora para que não seja realizada abertura da geladeira - Sua verificação é feita por 2x no dia - Geladeira com distância adequada da parede 1.3 Contraindicações A) Gerais 1) Bactérias ou vírus vivos ou atenuados NÃO devem ser administrados em pessoas com imunodeficiência congênita ou adquirida podem desencadear doença 2) Neoplasia maligna - imunossuprimidos 3) Tratamento com imunossupressores (2mg/kg/dia de prednisona por 2 semanas ou mais quimioterapia, radioterapia) - Não é o caso de tratamento de asma com bombinha por exemplo, pois não são doses imunossupressoras 4) Gestantes - não é feito vacinação com agentes vivos B) Qualquer tipo de vacina deve ser adiado em 1) Doenças febris graves, por dois motivos - Se ocorrer febre, não se sabe se era doença ou efeito da vacina e o fato de ser um organismo já sobrecarregado em tentar acabar com uma infecção já existente 2) 1 mês após o término de corticoterapia (imunossupressora) ou 3 meses após suspensão de outros medicamentos imunossupressores (quimioterapia) 3) Imunoglobulina ou sangue e derivados (Ac podem neutralizar vírus vacinal o prazo geralmente é de 1 mês após) - Vacinas do calendário de rotina (exceto febre amarela) não interferem entre si e podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo - Exceção é a febre amarela que deve ser aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas entre outras vacinas vivas C) Das Falsas Contraindicações devem ser consideradas 1) Doenças benignas comuns 2) Desnutrição alvo perfeito para infecção 3) Vacinação contra raiva 4) Sequela de doença neurológica - alvo para infecção 5) Antecedente familiar de convulsão 6) Tratamento sistêmico com corticóide por períodos curtos ou doses baixas, não é dose imunossupressora 7) Alergia exceto reações graves contra componentes da vacina 8) Prematuridade ou baixo peso ao nascer (exceto BCG <2kg) 9) Internação 10) História pregressa de doenças 1.4 Calendário Vacinas - Baseados: - Na situação epidemiológica das doenças - Na resposta imunológica: momento adequado para cada criança - Na operacionalidade: menor número de visitas possíveis - PNI visa não perder oportunidades de vacinação - BCG Não pode ser aplicada em RN < 2kg - Visa menor número de reações adversas uma vez que é retirado e quebrado um componente do antígeno, deixando apenas a parte imunogênica - Ex: Tríplice acelular, DPTa (quebra do componente pertussis que é o principal responsável pela reatogenicidade da vacina. No adulto é retirado o pertussis por completo e faz apenas a dupla) - Portanto gera menor reação adversa - Mais disponível na rede privada Idade Vacina Nascimento BCG + Hepatite B Lucas Silva Página � de �18 38 Pediatria 1/2019 - Considerações Importantes A) Nascimento: - BCG : RN >= 2kg - Hepatite B : Deve ser feita antes das 12 horas de vida independente da sorologia materna B) 2, 4, 6 Meses: - Polio Inativada em INJEÇÃO C) 3 e 5 Mês: - Meningo C conjugada D) 15 Meses por diante: - Sabin (polio) em GOTA 1.5 Vacinas I) BCG - Bacilo de Calmette Guerin - A vacinação diminuiu incidência principalmente da meningite tuberculosa - Composição da vacina - Bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis - Apresentação é liofilizado devendo ser reconstituído na hora do uso - Quando aberta rende 20 doses e o frasco deve ser usado em 6 horas - No posto tem dia especifico para evitar desperdício - Aplicação é intradérmica - Aplicação incorreta (subctânea) que propicie reações adversas ou não faça cicatriz - Deve ser aplicada braço direito altura da inserção do músculo deltóide - Esquerdo revacinação ou erro na primeira (local errado) - Esquema : 1 dose ao nascer - Dose 0,1ml e somente é realizado ao nascer - Comunicantes de hanseníase deve ser realizado 2 doses com intervalo de 6 meses - Ela não previne a infecção mas sim a disseminação do Mycobacterium tuberculosis - Em suas formas graves: - Meningite tuberculosa - Tuberculose miliar - Forma mais grave que acomete lactentes - Contraindicação - Imunodeficiência congênita ou adquiridas - Corticoterapia em doses imunossupressores por mais 15 dias - Durante e até 3 meses após tratamento com imunossupressores - Afecções dermatológicas extensas em atividade - Peso <2000kg - Gestação como toda vacina viva - Evolução 2 Meses Pentavalente (DPT+Hib+Hep B) + polio inativada + rotavírus+ Pneumo 10 3 Meses Meningo C Conjugada 4 Meses Pentavalente (DPT+Hib+Hep B) +polio inativada+Rotavírus+ Pneumo 10 5 Meses Meningo C Conjugada 6 Meses Pentavalente (DPT+Hib+Hep B) +polio inativada 9 Meses Febre Amarela 12 Meses Triplice Viral + Pneumo 10 reforço + Meningo C reforço 15 Meses DPT reforço + Sabin reforço + Hepatite A + Tetraviral 4 anos DPT reforço + Sabin reforço + Varicela 9 - 14 Anos incompletos MENINAS HPV - 2 doses com intervalo de 6 meses 11 - 14 anos Incompletos MENINOS HPV - 2 doses com 6 meses de intervalo 11 -14 anos Meningo C 10 - 19 anos Hep B + Febre Amarela + Dupla Adulto + Triplice viral +Pneumo 23 valente + Dupla adulto Gripe A partir de 6 meses até 6 anos incompletos Semana 1 e 2 Mácula vermelha com enduração de até 15mm de diâmetro Semana 3 e 4 Lucas Silva Página � de �19 38 Pediatria 1/2019 - Tempo de evolução 6-12 semanas podendo se prolongar até 24 semanas - Exitem pessoas que não formam cicatrizes (5-10%) - Pode ser por erro de técnica ou questões do próprio indivíduo - PNI NÃO recomenda revacinação nas crianças sem cicatriz vacinal após 6 meses da aplicação da BCG A) Eventos adversos do BCG - Podem ser locais ou regionais - As vezes úlcera muito grande (>1cm) que não cicatrizada após 4-6 meses e com isso deve-se iniciar isoniazida 10mg/kg/ dia até regressão da lesão- Pode haver abscesso subcutâneo frio ou quente fazer uso de isoniazida até regressão completa - Caso seja quente geralmente nos 15 primeiros dias iniciar antibiótico para germes comuns da pele - Linfadenopatia regional supurada: - Geralmente axilar (pode ocorrer em região supra ou infraclavicular por volta de 3 meses após vacinação) - Dever ser administrado isoniazida Obs: Linfadenopatia não supurada conduta expectante, mas observar, pois pode supurar - Por fim, pode ser formada também uma cicatriz quelóide B) Quando decorrentes de disseminação - Geralmente pacientes imunossuprimidos - Mais em pele, osteoarticulares e órgãos do tórax ou abdome - Sintomas generalizados: - Febre prolongada, emagrecimento + hepatOesplenomegalia e linfadenite - Tratar com Rifampicina, isoniazida e tambutol, ou seja, trata esse paciente como se fosse tuberculose II) Vacina contra Hepatite B - Composição - Ag HBsAg (partícula não infectante) - Idade aplicação: 1) Logo após o nascimento preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida 2) 2, 4 e 6 meses associada a difteria, coqueluche, tétano e haemophilus influenza (PENTAVALENTE) - Previnir o RN de transmissão vertical. - Aplicação - IM no vastolateral da coxa < 2 anos - IM no deltóide em crianças maiores - Contra indicação: - Reação anafilática após aplicação da dose anterior - Eventos adversos - Dor local e febre baixa nas primeiras 24-72h após aplicação - Mal estar, cefaléia e fadiga podem ocorrer III) Vacina Contra Poliomielite (SABIN) - Composição - 2 tipos poliovírus ATENUADOS (I, II e III) - Idade de aplicação - 15 meses, 4 anos e campanhas - Via oral = 2 gotas - Desde agosto 2012, as doses de sabin do primeiro ano foram substituídas progressivamente pela Salk - Contra Indicação - Imunodeprimidos recomenda vacina inativada Salk (IPV) - Efeitos Adversos - Poliomielite aguda associada a vacina pode ocorrer de 4-40 dias após a vacinação 1 caso em 2 milhões e 300 mil IV) SALK - Vacina Inativada Contra Poliomielite - Composição: Vírus mortos da cepa Salk original - Dose: 0,5ml - Via de administração: IM ou subcutânea - Esquema: Aos 2, 4 e 6 meses (intervalo mínimo de 30 dias entre as doses complementado com sabin aos 15 meses e 4 anos) - Contra indicações - Caráter anafiláticos após dose prévia da vacina - Efeitos adversos: não tem efeitos graves Essa mácula tem em seu meio uma pústula que se forma com o amolecimento do centro da lesão seguida pelo aparecimento de crosta Semana 4 e 5 Úlcera com 4-10mm de diâmetro Semana 6 - 10 Cicatriz com 4-7mm de diâmetro Comparando a Sabin em relação a Salk Mais fácil aplicação Baixo Custo Induz imunidade duradoura Lucas Silva Página � de �20 38 Pediatria 1/2019 - Recomendações da SALK - Pessoas com imunodeficiência primária ou secundária - Adultos não imunes que se dirigem para locais onde há endemia - Contatos domiciliares de imunodeficientes V) Vacina Contra Rotavírus - Rotavírus: - Principal quadro de gastroenterite podendo levar ao óbito - Vacina já esta no PNI desde 2006 - Ela previne essas gastroenterites pelo vírus - Esquema: - 2 doses - Primeira dose - 2 meses (1 mês 15 dias até 3 meses e 15 dias ) - Segunda dose - 4 meses (3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias) - Intervalo mínimo de 30 dias entre doses - Não repetir em caso de vômito ou regurgitação após vacina - Após a data não deve ser aplicada mais. - Ex: se está com 4 e não tomou nenhuma? - Só vai tomar 1 vacina - Contra Indicações - Todas de uma vacina atenuada - Doença gastrointestinal crônica - Malformação congênita do trato digestivo - Reações Adversas - Muito comuns: Irritabilidade, inapetência - Comuns: choro, desordem do sono e do SNC, diarréia, vômito, flatulência, febre - Incomuns: sonolência, constipação VI) Pentavalente Vacina Conjugada Contra - DIFTERIA; TÉTANO, COQUELUCHE (DPT) + HAEMOPHILUS TIPO b + HEPATITE B - 1999: Introduziu Hib - 2012: Introduziu hepatite B (pentavalente) - Composição: A) Vacina contra Hib: Polissacarídeo capsular do H. Influenzae tipo b conjugado com toxóide tetânico B) Vacina DTP: toxóide diftérico, toxóide tetânico e bordetella pertussis inativada C) Vacina Hepatite B: composição antígeno - HBsAg (partícula não infectante) - A vacina é reconstituída no momento da aplicação - Esquema de aplicação: - 3 doses com intervalo de 60 dias (mínimo de 30 dias): Aos 2, 4 e 6 meses - Reforço somente DPT aos 15 meses (6 e 12 meses após última dose) e depois com 4 anos - A cada 10 anos: dupla do tipo adulto dT - Via de administração: IM profunda - Efeitos Adversos - Principalmente DPT - Locais: Dor, vermelhidão e enduração local - Sistêmicos: febre, irritabilidade nas primeiras 24-48horas. Sonolência, choro prolongado, convulsões e síndrome hipotônico hiporresponsiva (hipotonia, sudorese fria e diminuição de resposta a estímulos) - Desmaia no colo da mãe - Contra indicações - Crianças maiores de 7 anos A) Reação anafilática sistêmica grave: - Não usar nenhum dos componentes da vacina B) Encefalopatia nos primeiros 7 dias após a vacinação - Indicar dupla tipo infantil (difteria e tétano) C) Síndrome hipotônica hiporresponsiva até 48 horas após a vacinação e convulsão até 72 horas - Indicar a tríplice acelular - Existe para adulto e para criança VII) Triviral - Sarampo, Caxumba ou Rubéola Tetraviral - SCR + VARICELA - Vírus vivos atenuados - Liofilizada com uma ou múltiplas doses - Esquema de aplicação: - Calendário: Aos 12 meses com reforço aos 15 meses na forma de tretraviral (associada a varicela) - Sendo que menores de 2 anos que tomaram uma dose da SCR podem tomar reforço com tetraviral - Acima de 2 anos: Duas doses de SCR com intervalo mínimo de 30 dias - Não administrar junto com a vacina da febre amarela (intervalo mínimo de 30 dias) - Viia de administração: Subcutâneo - Contra indicações: - Gravidez (por conta da rubéola) - Administração de imunoglobulina ou derivados de sangue nos 3 meses anteriores A) Tríplice viral Recomendada pela OMS para controle de epidemias Mas risco: potencial de causar paralisia em vacinados e contatos Lucas Silva Página � de �21 38 Pediatria 1/2019 - Efeitos adversos - Poucas manifestações locais - Manifestações sistêmicas: Febre, exantema, artralgia e artrites, parotidite (quinto ao décimo dia após a vacina) e raramente, orquite e meningite B) Tetraviral - Efeitos adversos - Febre, reações locais, exantema no local da vacina, exantema máculopapular não localizado - Contra-indicação - Crianças com menos de 1 ano, imunodepressão congênita ou adquirida - Corticoides dose imunossupressora, gestação, transfusão, reação anafilática a neomicina - Não usar salicilatos até 6 semanas após vacina - No PNI:
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