DIABETES GESTACIONAL

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DIABETES GESTACIONAL
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
Complicações: A hiperglicemia materna causa uma produção excessiva de insulina fetal e fatores de crescimento como a insulina, que podem levar a macrossomia e a seus riscos inerentes incluindo parto instrumentado, distocia do ombro e lesão de parto.
NEONATAIS: As complicações neonatais nos bebês de mães diabéticas podem incluir síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. 
Tratamento: • Monitoramento doméstico frequente do nível de glicose (geralmente 4 a 5 vezes por dia), 
• Ajuste da alimentação e exercício regular
Quando a normoglicemia não puder ser atingida com a alimentação e o exercício isolados, a medicação é acrescida, glibenclamida e metformina. 
Metformina: Por atravessar a placenta geralmente é evitada no primeiro trimestre de gestação.
Insulina: Devido a seu extenso registro de segurança, a insulina permanece o tratamento de primeira linha do diabetes. As doses diárias de 0,7 U/kg no primeiro trimestre aumentando progressivamente para 1 U/kg posteriormente na gestação são comumente empregadas.
Cuidados pré-concepcional: 
 1. História e exame físico completos. Para fornecer uma avaliação do risco, uma revisão detalhada da história da paciente deve ser feita. Quaisquer medicações teratogênicas como inibidores da ECA devem ser interrompidas e as vitaminas pré-natais contendo um mínimo de 0,4 mg de ácido fólico devem ser prescritas.
2. Avaliação do controle glicêmico. Ajustes na medicação, alimentação e exercício podem ser feitos para idealizar o controle glicêmico. O objetivo é atingir um HbA1c de menos 7% para minimizar os riscos de abortamento espontâneo e anomalias congênitas.
3. Exame ótico para retinopatia. As pacientes com retinopatia devem ser acompanhadas cuidadosamente para evidência de progressão.
4. Uma avaliação da função renal. A função renal é avaliada com um nível de creatinina sérica e uma coleta de urina em 24 horas ou razão albumina/creatinina urinária para medir a excreção de proteína.
5. Avaliação da função tireoidiana - deve ser avaliada, em particular no diabetes tipo 1, devido à associação entre doença tiroidiana autoimune e diabetes.
Cuidados antenatais: 
Controle glicêmico.
No primeiro trimestre, uma ultrassonografia pode ser obtida para documentar a viabilidade, em particular se o controle glicêmico não for o ideal. As avaliações laboratoriais antenatais rotineiras devem ser feitas. Uma urocultura é particularmente importante porque as pacientes diabéticas correm risco aumentado de bacteriúria assintomática.
No segundo trimestre, uma ultrassonografia fetal para ana-tomia é recomendada devido ao risco de anomalias fetais. A ecocardiografia fetal é indicada em pacientes com diabetes preexistente para rastrear doença cardíaca congênita.
No terceiro trimestre, ultrassonografias adicionais são indicadas para avaliar o crescimento fetal. 
O diabetes materno não é uma indicação para cesariana em si; contudo, se houver coexistência de macrossomia, o risco de distocia do ombro aumenta muito. Recomenda que a cesariana eletiva seja considerada neste cenário, em particular se o peso fetal estimado estiver superior a 4.500g.
DIABETES MELITO GESTACIONAL: (diagnosticado durante a gravidez podendo ou não persistir após o parto). 
DMG tem sido tradicionalmente definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez.
O marco do DMG é a resistência à insulina.
Sabe-se que até 50% das pacientes com DMG desenvolverá o diabetes do tipo 2 posteriormente na vida.
O DMG e o diabetes do tipo II estão patogeneticamente relacionados. Na verdade, o DMG pode ser considerado como a doença do tipo 2 que é desmascarada pelas mudanças metabólicas da gravidez.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dLconfirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.
Características de alto risco: 
1. Idade superior que 35 a 40 anos.
 2. Obesidade (índice de massa corporal [IMC] pré-gestacional superior a 30).
3. História prévia de DMG. 
4. Glicosúria grave (maior que 2+ no dipsticil).
 5. História de natimortalidade sem explicação, malformação fetal em gestação anterior, macrossomia ou polihidrâmnio em gestaçãoa anterior. 
6. Síndrome do ovário policístico. 
7. Forte história familiar de diabetes.
8. Hipertensão Crônica.
9. Uso de drogas hiperglicemiantes ( corticoides,diuréticos tiazídicos);
Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível. As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum entre 85mg/dLaté 125mg/dLe/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose anidra em 250–300ml de água, depois de um período de jejum entre 8–14 horas (TOTG 75g 2h). Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação. 
Complicações: Similar ao diabetes pré-gestacional, o DMG está associado com um aumento no risco de complicações maternas e fetais incluindo pré-eclâmpsia, natimortalidade e macrossomia. Os bebês nascidos de mães com diabetes gestacional correm risco aumentado de hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia e SDRA.
Tratamento: O tratamento de mulheres com DMG se foca em atingir um controle rigoroso do nível da glicemia e assim minimizar o risco de complicações maternas e fetais. 
Aconselhamento nutricional de uma alimentação diabética de 1.800 a 2.400 kcal/d. A alimentação deve ser de aproximadamente 40% de carboidrato, 40% de gordura e 20% de proteína geralmente dividida em três refeições e dois ou três lanches por dia. (Incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina).
Monitoramento da glicose domiciliar em jejum, 1 ou 2 horas pós-prandiais e glicose noturna usando um medidor de glicose. Os níveis de glicose ideais durante a gravidez são níveis em jejum de 70 a 95 mg/dL e valores pós-prandiais em 1 hora de menos de 130 a 140 mg/dL. O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados.
O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação) também é critério para o uso de insulina.
Assim como o diabetes pré-gestacional, o tratamento do DMG que não teve sucesso com a modificação alimentar isolada geralmente começa com a insulinoterapia como terapia de primeira linha. Contudo, uma série de estudos tem demonstrado que hipoglicêmicos orais como a glibenclamida e a metformina são eficazes em atingir o controle glicêmico com um perfil de segurança favorável para o feto.
Cuidados antenatais: para mulheres que requerem medicação para o controle de seus açúcares no sangue, que são não aderentes ou que têm DMG que não está bem controlada, o início da inspeção fetal e avaliação por ultrassonografia do crescimento fetal são aconselhados.
Manejo intraparto: Igual às mulheres com diabetes pré-gestacional, o objetivo do manejo intraparto das mulheres com DMG é evitar a hiperglicemia materna e assim minimizar o risco de hipoglicemia neonatal após o parto.