APOSTILA DIT

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Doenças Tropicais 
e Infecciosas 
. Compilado de Aulas. 
Por: Viviane Ferreira 
	
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Malária 
Introdução 
• Doença provocada por protozoários do gênero Plasmodium; 
• 4 espécies infectam o homem: P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale; 
• Transmissor: fêmeas do gênero Anopheles (predominante em zona rural); 
o Criadouros: água limpa sombreada 
• Problema de saúde pública em mais de 90 países e endêmica em 101; 
• Exposição: 40% da população mundial; 
• População de risco: crianças abaixo de 5 anos (3000 mortes/ dia); 
• 300 milhões de casos clínicos anualmente; 
• Grupo de alto risco- gestantes, pessoas não imunes: viajantes, refugiados, trabalhadores em transito por áreas endêmicas, doenças 
imunodepressoras; 
• 1 milhão de pessoas morrem a cada ano 
• Baixo rendimento escolar e incapacidade de trabalho 
• Ocorreu uma diminuição da transmissão via transfusão sanguínea, devido ao alto controle realizado na triagem dos doadores; 
 
Fatores que Influenciam na Malária 
• Alteração no manejo do meio ambiente natural: mineração, construção de estradas, represas; 
• Desestruturação dos serviços de saúde; 
• Dificuldades econômicas; 
• Desenvolvimento urbano sem planejamento; 
• Movimentos migratórios; 
• Mudanças climáticas globais; 
• Emergência de cepas de parasitas multi- droga resistentes; 
• Reemergencia em áreas onde havia erradicação; 
• Portadores assintomáticos e semi-imunes: 
 
Formas de Transmissão 
• Repasto sanguíneo da fêmea Anopheles; 
• Vertical (materno- filial) 
• Drogas injetáveis- compartilhamento de seringas contaminadas por indivíduos assintomáticos 
• Hemotransfusao- Ocorreu uma diminuição da transmissão via transfusão sanguínea, devido ao alto controle realizado na triagem dos 
doadores; 
 
Vetores 
• Genero: Anopheles 
o A forma de pouso desse mosquito é característica, sendo perpendicular – daí o nome “mosquito prego”; 
o Anopheles (Nyssorynchus) darlingi- principal vetor da malária no Brasil 
o Anopheles (Nyssorynchus) aquasalis- predominante no estado do PA e AP (área de mistura da agua do mar e agua doce) 
o Anopheles (Nyssorynchus) albitarsis- vetor secundário 
o Anopheles (Kerteszia) cruzi e Anopheles (Kerteszia) bellato – mais frequentes no sul do Brasil, sobretudo em áreas montanhosas 
o Anopheles gambiae –Africa 
• Fêmeas infectam-se ao sugar o sangue de um individuo contaminado 
• Uma vez infectado permanece assim ate o fim de sua existência 
 
 
 
 
 
	
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Ciclo Evolutivo do Plasmódio 
• Esporozoíto 
o Forma invasiva 
o Presente nas glândulas salivares do mosquito 
o Repasto sanguíneo 
o Essa forma cai na corrente sanguínea e 
“desaparece”, alojando-se em gânglios linfáticos 
o Posteriormente dirige-se ao fígado onde ocorre a 
primeira reprodução 
o Ciclo exoeritrocítico 
• Trofozoíto hepático 
o Crescimento 
• Hipnozoito 
o Somente: P. ovale e P. vivax 
• Esquizonte hepático 
o Multiplicação assexuada (ate 30 mil 
 merozoítos) 
o Até aqui o quadro é assintomático 
• Merozóitos 
o Forma circulante 
o Quadro clinico: a partir da lise eritrocítica 
• Trofozoito hemático 
o crescimento 
• Esquizonte 
o 4 a 32 merozoitos 
• Gametas 
o Estágio sexuado 
o Forma que infecta o mosquito 
• Zigoto 
o Fusão de gametas 
o Zigoto èOocineto èEsporozoíto 
 
 
1. CICLO PRÉ-ERITROCITÁRIO (HEPÁTICO) – 6-16 dias 
• O mosquito anofelino pica o homem e injeta saliva rica em esporozoítas que passam a circular livremente por 30-60 min, quando atingem e infectam 
o hepatócito; 
• Ao penetrar o hepatócito, ganha a forma arredondada e passa a se chamar croptozoíta, dando inicio a esquizogonia sexual (reprodução assexuada); 
• O núcleo do parasita se divide varias vezes por mitose, sem que haja divisão do citoplasma – esquizonte (hepático); 
• O citoplasma é então condensado ao redor de cada núcleo, originando diversas “células filhas” – merozoíta 
• Ao se acumularem no hepatócito, os merozoitas rompem a membrana da célula, sendo liberados no sinusoides e infectando hemácias que por ali 
passam. 
2. CICLO ERITROCITÁRIO (HEMÁCIA) – 48-72h 
• Nas hemácias iniciam a esquizogonia eritrocitária, o principal responsável pelos sinais e sintomas; 
• O merozoita amadurece e ganha nova forma vacuolada – trofozoita em anel 
• Este cresce e se transforma em trofozoita ameboide, evoluindo com a divisão dos seus núcleos, formando o esquizonte eritrocitário que dão 
origem a um novo grupo de merozoítas, que, ao se acumular, rompem a hemácia dando prosseguimento ao ciclo. 
• A medida que o parasita vai se reproduzindo na hemácia, ele metaboliza a hemoglobina, formando o pigmento malárico – hemozoína 
3. CICLO DO MOSQUITO (REPRODUÇÃO SEXUADA) 
• No sangue humano, alguns merozoitas que penetram hemácias atingem o sangue periférico e se transformam em gametócitos (macro – feminino e 
micro – masculino). Começam a aparecer 3-15 dias do inicio dos sintomas; 
• No estomago dos anofelinos, esse gametocitos se transformam em gametas e se unem, formando o zigoto; 
• O zigoto é maturado apos 18-24h se transformando no oocineto, que quando se aloja no epitélio gástrico surge uma membrana envoltória e passa a 
ser chamado de oocisto. 
• Esse oocisto inicia um processo de meiose e forma o esporozoita que será armazenado na glândula salivar do anofelino. � 
Nesse caso, as células filhas não são lançadas em sua totalidade na circulação. 
Resíduos de células filhas mantêm-se no fígado e são denominadas 
H IPNOZOITOS. Essas células podem determinar as recaídas da doença, mesmo 
após tratamento. 
É uma forma latente, de evolução lenta; 
Na infecção por P. falciparum não ha recaídas, pois todas as células são lançadas 
na circulação 
Viviane Ferreira
Viviane Ferreira
Viviane Ferreira
Viviane Ferreira
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Fisiopatogenia 
 Ligantes e Receptores no Ciclo de Vida 
 Evento	 Ligante	do	parasita	 Molécula	receptora	do	hospedeiro	
Entrada do esporozoi to nos 
hepatóc i tos 
Proteína circunsporozoita (facilita penetração 
do esporozoíta no hepatócito) 
Desconhecido 
Entrada dos merozoi tos nos 
er i t róc i tos 
PV 135 
Antígeno 175 de União com Eritrócito 
(EBA 175) 
Fator de Duffy 
Glicoforina A 
C i toderênc ia dos er i t róc i tos 
paras i tados pe lo P. fa lc iparum 
PfEMP1 
PfEMP2 e PFHRP1 
Transpondina 
CD36, ICAM-1, CSA, VCAM1, ELAM1 
• Apesar de ser uma doença secular, a patogenia não está bem esclarecida 
 
Alteração na Hemácia Infectada 
• Na membrana – interfere mecanismo de transporte de gases; 
• Formação de protuberância (KNOBS) – ver abaixo; 
• Desenvolvimento de citoaderência- aderência das hemácias 
parasitadas na parede dos capilares; 
• Digestão de hemoglobina 
 
Resposta imunológica do Hospedeiro 
• Alteração na superfície da membrana da hemácia 
• Estimulação do sistema de fagócitos mononucleares 
• Alteração de fluxo sanguíneo 
• Anemia 
• Hipoxia tecidual 
• Produção de citocinas (toxinas) 
ê 
 
 
 
Malária por P. falciparum: 
Citoaderência das hemácias na parede do capilar 
• Lesão a nível capilar, do tipo mecânica, pelo processo obstrutivo, associada a uma lesão funcional, promovida por 
citocinas liberadas por macrófagos, sobretudo TNF, que “induz” as células à se marginalizarem e culmine em uma 
obstrução; 
• Knobs: nome dado às modificações na superfície dos eritrócitos infectados, que permitem adesão ao endotélio e a 
outros eritrócitos; 
• Receptores endoteliais: TSP, CD36, ICAM 1, VCAM, E selectina, CSA 
• A aderência de hemácias na parede dos vasos impedem as trocas gasosas e de nutrites- fenômeno de hipóxia/anoxia 
impotante 
 
No tecido hepático, devido a sua alta capacidade de regeneração, a
infecção não realiza grandes destruições. Entretanto, do ponto de 
vista clinico são os danos às hemácias e aos capilares sanguíneos 
que provocam a sintomatologia da doença e são os fenômenos 
básicos da patogenia da doença; 
A hemácias que sofrem a desparasitação pelo baço, alteram suas 
superfícies de membrana e sinaliza ao sistema imune, que as 
degenerem. Logo, há não só uma destruição de hemácias 
parasitadas, quanto de hemácias saudáveis; 
A medida que ocorre a destruição de hemácias parasitadas e 
saudáveis, ocorre uma serie de alterações sanguíneas, como 
redução do fluxo sanguíneo, anemia, trocas gasosas alteradas 
colminando em hipóxia tecidual importante e produção excessiva 
de citocinas, principalmente TNF - alfa 
O glicosil fosfatidil inositol (GPI) e ́ uma reconhecida partícula molecular associada a patógenos (PAMP) que realiza a mediação da produção de 
citocinas através da ligac ̧a ̃o a TRL 2, desempenhando papel na gênese dos sintomas – febre, calafrios, cefaleia, astenia e choque – como também 
da hipoglicemia e da expressa ̃o de mole ́culas de adesa ̃o. 
 
Viviane Ferreira
	
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Citocinas 
• Produtos dos esquizontesè recrutamento de monócitos e macrófagosè liberação de mediadores, como TNF alfaè Febre, hipoglicemia 
(sobretudo crianças e gestantes- atenção ), sequestro de leucócitos no pulmão e citoaderência no endotélio; 
• Logo, relação com a doença grave, hiperparasitemia e morte 
• TNF+ IL1alfa e Beta èaumento de NO e radicais livresè função de neurotransmissores inibidores no cérebro 
• P. falciparumè é uma doença microvascular + mecânica e metabólica èmecanismo básico: citoaderência dos eritrócitos infectados nas células 
endoteliais dos capilares + indeformabilidade dos eritrócitos èOBSTRUÇÃO DA MICROCIRCULAÇÃOè hipóxia/anoxia 
• Consequência metabólicaè consumo de glicose e produção de lactato pelo parasita + hipoglicemia causada pelo TNF. Lise aguda dos eritrócitos + 
efeitos crônicos do TNF èanemia 
• Dependendo da forma de Plasmodium infectante e dependendo do contato anterior do paciente com malária, formas mais graves da patologia 
podem se desenvolver. 
Classificação Clínica 
1. Forma Leve: caracterizada por febre, calafrios, cefaleia e astenia – a febre caracteriza-se por ser intermitente (em determinada hora do 
dia e espaço de tempo); 
2. Forma Moderada: febre, calafrios, cefaleia, astenia, náusea, vomito, diarreia, tontura; 
3. Forma Grave: sinais e sintomas clássicos associados a uma ou mais complicações (anemia severa, coma, hipoglicemia, insuficiência renal 
e pulmonar, hipertermia, CIVD, plaquetopenia ou crise convulsiva; 
 
Malária Grave 
• Considerações: indicadores de gravidade 
o Qualquer evidência de disfunção de órgão vital 
o Alta parasitemia assexual e esquizonte de P. falciparum em sangue periférico 
o Paciente incapacitado de deglutir os medicamentos antimaláricos 
• Grupo predominante: 
o Faixa etária: 0-5 anos, gestantes e idosos 
o Não imunizados: viajantes e trabalhadores 
o Áreas de baixa endemicidade (pacientes sem histórico anterior) 
• Indicadores laboratoriais: 
o Hiperparasitemia: 5% dos eritrócitos parasitados / 250.000 parasitas 
ü Esquizonte de P. falciparum em sangue 
periférico 
ü Leucocitose periférica >12.000 celulas 
ü Liquor- hipoglicorraquia e lactato 
aumentado 
ü Creatinina > 3 mg/dL preocupante ; ureia 
> 40mg/dL 
ü Hematócrito <20%; Hb <7 mg/dL 
ü Glicemia <40 mg/dL 
ü Plaquetas <40.000 
Classificação quanto a gravidade – OMS, 1990 
Malária Grave 
1. Comprometimento cerebral (coma) 
2. Anemia severa 
3. Insuficiência renal 
4. Edema pulmonar: iatrogenia (não se deve hidratar muito o 
paciente) 
5. Hipoglicemia 
6. Choque- malária álgida 
7. CIVD 
8. Distúrbio hidroeletrolítico 
9. Convulsão 
10. Malária hemoglobinica 
 
Geralmente, a malária não cursa com leucocitose, mas com um 
padrão de leucopenia. Logo, quando há um quadro de leucocitose, 
deve-se ficar atento pois pode determinar a forma grave 
Problema da hidratação exacerbada: A medida que o capilar 
pulmonar está lesado, ele não faz mais a contenção do liquido 
dentro do capilar, que extravassa e desenvolve o edema agudo de 
pulmão. 
Malária Álgida- malária associada à infecção bacteriana 
Outros: hiperparasitemia, febre elevada, ictericia 
	
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Formas de apresentação 
1. Febre Terçã Benigna – P. vivax (incubação 12-16 dias) 
• Pródromos nem sempre presentes ou discretos. 
• As crises febris ocorrem diariamente nos estágios iniciais, mas com o evoluir da infecção há uma periodicidade de acessos a cada 48h: 
• Período do frio que se inicia abruptamente marcado por intenso calafrio com tremores, náuseas, vômitos e mialgia; 
• Período do calor – grande sensação de calor e febre que pode atingir 41oC 
• Período de sudorese – a temperatura cai “em crise” 
• Caso a parasitemia não seja erradicada os acessos se repetem durante algumas semanas, caracterizando o ataque primário. 
• Outros sintomas: esplenomegalia, hepatomegalia, palidez mucocutanea, icterícia, vômitos, cefaleia, dispneia, diarreia 
• Uma das únicas complicações graves e potencialmente fatais dessa forma de malária é a rotura esplênica! 
• LABORATORIO: 
a. Anemia normocitica normocromica leve a moderada 
b. Leucopenia e eventual desvio para a esquerda 
c. Hiperbilirrubinemia indireta, aumento de LDL 
 
2. Febre Terçã Maligna – P. falciparum (incubação 8-12 dias) 
• Os Pródromos e as crises febris são semelhantes aos da 
malária vivax, no entanto o estado confusional e convulsões 
podem estar associados. A hepatoesplenomegalia é 
encontrada em proporção semelhante. 
• A anemia costuma ser mais grave, cursando com reticulocitose, leucopenia e trombocitopenia. 
• Como não possui forma latente, sua recidiva é proveniente da persistência de um certo grau de parasitemia que a resposta imune não 
consegue eliminar – recrudescências. 
 
3. Febre Quartã – P. malariae (incubação 30-40 dias) 
• Quadro clinico semelhante ao da malária por P. vivax, exceto pela periodicidade dos acessos, que ocorrem tipicamente a cada 72h. 
• As recidivas são do tipo recrudescência. Complicação: Síndrome nefrótica, principalmente em crianças entre 4-5 anos. Não responde ao tto 
com corticoide. 
 
4. Malária na gestante 
• independente da espécie de plasmódio, a doença nesse grupo é considerada grave e é causa habitual de abortamento, morte neonatal e 
baixo peso ao nascer . 
 
Formas especiais de apresentação 
1. Malária Cerebral 
• Alteração do estado de consciência (escala de Glasgow) 
• Infecção por P. falciparum 
• Afastadas outras causas; 
• SNC: coma (MRM – 3 e MRM -2) ; Vômitos frequentes, convulsões (pós icto>30 min); 
movimentos incoordenados; rigidez nucal; opstótono 
• Hipoglicemia 
2. Malária álgida 
• Definida como a presença de choque circulatório, associada à infecção bacteriana; 
 
3. Malária na gestação 
• Maior risco em primoinfectadas e nas altas parasitemias 
• Anemia severa 
• Crescimento intrauterino retardado 
• Parto prematuro 
• Baixo peso ao nascer 
• Hemorragia pós parto 
 
• Insuficiência renal 
• Sepse puerperal 
• Edema agudo de pulmão 
• Hipoglicemia 
• Convulsões 
• Malária congênita 
• Anemia fetal 	
Após o termino do ataque primário, a doença passa p/ uma fase 
latente (hipnozoitos) que podem ser reativados, surgindo novas 
crises febris – recaídas. Tem quadro clinico idêntico ao ataque 
primário, no entanto tem anemia e esplenomegalia mais 
acentuadas. 
 
	
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4. Outras 
• Outras formas: anemia severa, malária colérica, malária com insuficiência renal, malária com manifestações hemorrágicas, malária crônica 
 
Insuficiência Respiratória 
• Extravasamento de líquidos 
• SARA 
• Edema agudo de pulmão: provocado pela hidratação exacerbada! 
• Pneumonia 
• Insuficiência
cardíaca 
 
Diagnóstico Diferencial de Malária 
 
• Infecção respiratória aguda 
• Infecção urinaria 
• Meningite 
• Febre tifoide 
 
Diagnóstico de Malária 
• Presuntivo: 
• Evidencia de febre (T >/= 37,8ºc) 
• Dados epidemiológicos 
• Exposição em áreas de transmissão 
• Definitivo: laboratorial 
• Microscopia (PADRAO OURO- sensível)- GOTA ESPESSA 
• Métodos imunológicos 
• Biologia molecular 
• Teste rápido: não necessita de microscópio (acessível) 
• Gota espessa: 
• Identifica o tipo de Plasmodium 
• Resultado expresso em cruzes: 
§ +/2 cruz: até 40 parasitas nos 100 campos 
§ +: 41-100 parasitas nos 100 campos (média- 1 parasita por campo examinado) 
§ ++: 2-20 parasitas por campo 
§ +++: 21-200 parasitas por campo 
§ ++++: = ou> 201 parasitas por campo 
 
Tratamento 
 Princípios Gerais 
ü quimioterapia antimalárica: 
• oral (malária não complicada) 
• parenteral (malária complicada) 
 
ü tratamento suportivo: 
• sintomáticos e medidas gerais 
• suporte de malária grave 
 
• calazar 
• dengue 
• Hepatite 
• Septicemia 
• Infecção viral 
 	
	
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Suporte na malária complicada 
• acesso venoso 
• sonda vesical e nasogastrica em caso de inconsciência 
• sinais vitais monitorizados 
• evitar hiper hidratação – ATENÇÃO: edema agudo de pulmão 
• atentar para a hipoglicemia 
 
Ação dos antimaláricos no ciclo do plasmódio 
• Atenção: há dois tipos de medicações básicos para o tratamento de malária: um atua no fígado e outro atua no ciclo hemático 
• o maior arsenal é sanguíneo, visto que tanto o vivax quanto o falciparum possuem uma parte do ciclo no sangue 
• no fígado, a atuação é somente contra o Plasmodium vivax 
 
Malária por Plasmodium vivax 
 
 
 
Cloroquina- esquizonticida sanguíneo 
 
 
 
 
 
 
Primaquina- esquizonticida hepático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Malária por Plasmodium falciparum e Malária mista 
 
Malária mista: P. vivax + P. falciparum 
 
 
 
 
 
• controle hídrico rigoroso 
• prevenir hipertermia – convulsões e desidratação 
• identificar e controlar infecções 
• exames laboratoriais 
• tratamento parenteral 	
CLOROQUINA ✚ PRIMAQUINA 
Crianças 
1ºdia: 10 mg/kg/peso 
2ºdia: 7,5 mg/ kg/peso 
3ºdia: 7,5 mg/ kg/peso 
Adultos 
1ºdia: 4 comprimidos 
2ºdia: 3 comprimidos 
3ºdia: 3 comprimidos 
Adultos 
30 mg/dia (2 cp de 15 mg) 
durante 7 dias 
Crianças 
10 mg/dia (2 cp de 5 mg) 
durante 7 dias 
• Doses acima também podem ser calculadas na base 0,5 mg/kg/dia 
• A Primaquina é contraindicada em crianças abaixo de 6 meses, gestantes e lactantes – hemólise pronunciada 
• Iniciar Primaquina no quinto dia de tratamento ou associada à cloroquina 
• Disponível em comprimidos de 5 e 15mg 	
COARTEM: artemeter 20 mg + 120 mg de lumefantrina 
	
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• vem em apresentação em cartelas, com dosagens diferentes, sendo importante que o doente tome a dose certa para a cura da malária 
• o falciparum é altamente resistente à cloroquina 
• como saber a dose certa para cada paciente? 
§ A dose correta para a cura da malária é definida em função do peso do paciente 
§ Nem sempre temos balança para pesar o paciente! Nesses casos podemos usar a seguinte tabela para estimar o peso: 
 
Fa ixa de idade Peso aprox imado 
6 meses a 2 anos 5 a 14 kg 
3 a 8 anos 15 a 24 kg 
9 a 14 anos 25 a 34 kg 
>14 anos =/>35kg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Malária por Plasmodium falciparum 
 
 
 
 
 
 
Medidas de Prevenção 
Vetoriais 
Atualmente o tratamento com COARTEM 
está liberado para gestantes e crianças 
menos de 6 meses de idade 
Encaminhar ao serviço de saúde 
para avaliação medica 
Quando não for possível, usar esquema 
conforme manual de terapeutica 
CR IANÇAS E GESTANTES: 
Quando não ha o CUARTEM: 
- QUININO- 30 MG/KG/DIA vo ou ev dividido em 3 
doses por 3 dias 
- CLINDAMICINA – 20mg/kg/dia, VO ou EV dividido em 
2 tomadas durante 5 dias 
 
• Pacientes graves se possível usar derivados de artemisinas: artesunate (EV) ou artemeter (IM) - Associado a mefloquina ou clindamicina 
• Pacientes com parasitemia igual ou maior que +++ F, primoinfectados ou nao, ou que clinicamente apresentam sinais e sintomas de malária grave, 
sem esquizonte (foto 1) ou com esquizonte (foto 2) em sangue periférico serão tratados com derivados de artemisininas 	
• Medidas pessoais ou domesticas 
• Roupas protetoras e mosquiteiros impregnados 
• Repelentes 
• Controle vetorial ambiental 
• Uso intradomiciliar de inseticidas (piretroides) 	
Desenvolvimento da doença 
 
• Quimioprofilaxia 
• Controle de hemocentros 
• Transmissão vertical 
• Inquérito parasitológico 
• Educação em saúde 	
			
	
Arboviroses 
• Expressão clinica que determina um conjunto de: 
o Doenças febris 
o Doença febril exantemática 
o Febres hemorrágicas e ictero- hemorrágicas 
o Encefalites 
• Denomina-se arboviroses, pois são doenças transmitidas por artrópodes 
• Agentes etiológicos variados, cerca de 500 
• Transmissão por vetores artrópodes hematófagos 
• Principais arboviroses: dengue, chikungunya, zika, febre amarela, oropouche, mayaro 
 
Dengue 
• Arbovirus da família flavovírus 
• Doença urbana – vetor tem como principal característica o desenvolvimento a partir de coleções de águas em mananciais 
• Causa dengue grave 
• Transmitido por mosquitos: Aedes aegypti - principal transmissor 
• Composto de RNA de filamento único 
• Possui 4 sorotipos (DEN 1,2,3, 4) 
o Cada sorotipo proporciona: 
• imunidade permanente especifica 
• imunidade cruzada a curto prazo (2 a 3 meses) 
• todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais 
• variação genética dentro de cada sorotipo – ex: DEN 2 em crianças desenvolve quadros mais graves 
• algumas variantes genéticas são mais virulentas 
• epidemiologia: 
o no Brasil, em 2016, atingiu-se o record da serie histórica com 1,6 milhoes de casos 
o o numero de óbitos por dengue no Brasil teve um aumento de 79% de 205 em relação a 2014, e 25% em relação a 2013 
o situação do Aedes aegypti no Brasil: houve a dispersão do mosquito para todas as regiões do Brasil 
 
Ciclo biológico do vetor 
 
 
 
 
 
 
 
Aedes aegypti 
• transmissão se da pela picada do mosquito fêmea contaminado 
• características do mosquito: 
o habito diurno 
o vive próximo de habitações humanas 
o deposita ovos e produz larvas preferencialmente em 
recipientes artificiais 
O mosquito geralmente nasce sadio, mas pode ocorrer a transmissão 
transovariana 
O mosquito tem a preferencia por depositar os ovos em mananciais 
artificiais de agua, geralmente parada. Pneus, latas, garrafas, tampas 
podem ser criadouros 
Estudos demonstram que a viabilidade de ovos mesmo em situações 
adversas é muito alta. Mesmo em recipientes onde previamente havia 
agua e posteriormente houve a secura, os ovos continuaram viáveis por 
mais de um ano 
Não basta jogar a agua dos recipientes fora, deve-se fazer a limpeza 
desses 
			
	
Fisiopatogenia 
 
1. apos a picada do mosquito infectado em um individuo suscetível, 
temos a reprodução do vírus, que determina a produção de citocinas 
2. a reprodução intracelular ocorre principalmente em monócitos 
3. esses produzem citocinas que atuam na microvasculatura/ leito 
vascular 
4. o leito capilar aumenta sua permeabilidade 
5. o plasma extravasa para o meio extracelular 
• numa segunda infecção por outro sorotipo, esse quadro se intensifica. 
Os anticorpos ao invés de protegerem, serão facilitadores da doença, 
ou seja, a reprodução viral torna-se mais intensa, assim como a 
cascata de cictocinas liberadas; 
• na primeira infecção o quadro é mais brando e o paciente consegue 
se recuperar rapidamente; 
• na segunda infecção, os anticorpos facilitadores promovem
um 
quadro mais grave; 
• não existe lesão mecânica no leito vascular, existe lesão funcional (citocinas) 
• isso determina o quadro clinico do paciente, em maior ou menor grau: 
 
Espectro Clínico 
 
 
 
Febre indiferenciada 
• apresentação mais comum entre as formas sintomáticas da segue 
• indistinguível de outras doenças virais agudas 
• lactentes e pré escolares 
• febre de 1 a 2 dias, que desaparece – diagnostico geralmente é de virose 
 
Febre da Dengue – Dengue Clássica 
• quadro autolimitado (3 a 7 dias) 
• adultos 
• febre de duração de 4 a 5 dias (2-7 dias); as vezes bifásica: melhora 
no 3º dia mas no 4º dia a febre volta 
• cefaleia 
• constante 
• dor retro orbitaria 
• mialgia e artralgia (em ate 70% dos casos) 
• náusea e vômitos 
 
Dengue Clássica com man. Hemorrágica 
 
 
Anteriormente, a dengue grave era usada como 
sinônimo para dengue hemorrágica. Hoje são 
classificações distintas 
EXANTEMA 
• frequência variável (aprox. 50% dos casos) 
• escarlatiniforme ou morbiliforme 
• pruriginoso 
• 2 formas: 
- precoce – associada a vasodilatação; fugaz-48h; 
cabeça e tronco 
- tardia – na defeverscencia da febre, difuso, 
maculopapuloso (aparece no período de declínio 
da febre) 
 	• Febre e: 
• Cefaleia 
• Dor retro- ocular 
 	
• Mialgia e artralgia 
• Exantema 
• SANGRAMENTOS 	
NEM TODO DENGUE QUE SANGRA É 
DENOMINADO DENGUE HEMORRÁGICA 
O vírus possui tropismo celular por macrófagos/ 
monócitos e células musculares, o que justifica a 
mialgia intensa 
			
	
Febre Hemorrágica do Dengue 
• febre ou historia de febre <7 dias 
• manifestações hemorrágicas: gengivorragia, esclera, espontâneas ou induzidas 
• trombocitopenia (<100 mil/mm3) 
• extravasamento de plasma 
o hemoconcentracao (hematócrito >20%) 
o derrame cavitario (dor abdominal) 
o hipoalbuminemia 
 
 
 
 
 
 
 
Prova do Laço 
• induz a manifestação hemorrágica 
• não laboratório que realiza, mas o médico no ato da consulta 
• afere-se a pressão, verificando a máxima e a mínima, tira-se a média. Insulfla-se novamente até a média e mantém por 5 minutos 
• na porção distal do manguito, quando positivo, surgem petéquias 
 
 
 
 
 
Sinais de alerta na Dengue Grave 
• dor abdominal intensa e continua 
• vômitos persistentes 
• lipotimia 
• queda abrupta da temperatura com sudorese ou queda da 
pressão 
• agitação ou letargia 
• Alteração Laboratorial na Dengue Grave: 
o Hemograma: 
ü Leucograma- variável 
ü Hemoconcentracao – indicador importante 
ü Plaquetopenia 
o Coagulograma 
 
Não é só hemorrag ia , é um con junto! 
Esses sinais aparecem quando há o declínio da febre (5ºdia) ou no primeiro dia, 
quando o paciente se encontra afebril. Isso é negativo, pois, para a população, a 
ausência de febre indica melhora do paciente. Entretanto, o surgimento desses 
sinais e sintomas sinaliza piora do quadro, podendo inclusive evoluir para óbito; 
As primeiras 24 horas do paciente com dengue sem febre é o período critico para 
complicação do quadro 
o Bioquímica 
ü Albumina 
ü Função hepática 	
			
	
 
Manifestações Hemorrágicas da Dengue 
• nem sempre visíveis 
• formas: pele (petéquias, purpuras, equimoses), gengivorragia, epistaxe, gastrointestinal (hematemetese, melena), hematúria, metrorragia 
• obs: em caso de derrame pleural – não drenar, pois abre espaço para mais saída de liquido e perda proteica. O derrame é absorvido com a própria 
estabilização do paciente 
 
Síndrome do Choque por Dengue 
 
• aumento da permeabilidade vascular 
• hemoconcentracao 
• falência circulatória: 
o pulso rápido e fraco 
o extremidade frias/ pele pegajosa 
o pulso filiforme 
o hipotensão 
 
Apresentações da dengue grave 
• encefalopatia 
• hepatite 
• miocardite 
 
Diagnostico da Dengue 
• PADRAO OURO: SOROLOGIA 
• IgM (principalmente) e IgG 
• A elevação das imunoglobulinas começam a se elevar a partir do quarto ou 
quinto dia de doença 
 
• Métodos diagnósticos em ISOLAMENTO VIRAL: 
• Momento de coleta: do 1º ao 5º dia 
• Técnicas: 
-PCR 
- inoculação em cultura de células 
- inoculação em cérebro de camundongo 
- inoculação intratorácica ou intracerebral em mosquitos 
• Confirmação: 
- imunofluorescência indireta 
• Importância: 
-vigilância de sorotipos 
• ELISA: 
• Momento de coleta pós 5º dia 
• ELISA de captura de IgM 
o Método de escolha para diagnostico 
o Detecção de infecções agudas/ recentes 
o Boa sensibilidade 
o Positividade: 
o 77% do 7 ao 10ºdia 
o 100% 11 ao 15ºdia 
o 87,5% entre 61 a 90ºdia 
Estudos demonstram que os quadros de 
choque se desenvolvem majoritariamente 
dentro das primeiras 24 horas em que o 
paciente se encontra afebril 
• Hemorragia gastrointestinal 
• Purpura trombocitopenica 
• Pancreatite 
• parotidite 	
Risco de falso negativo- se sorologia coletada antes do 5º dia, IgG e IgM estarão não 
reativos, mesmo com o paciente infectado 
Chave do tratamento: liquido o mais precoce possível! 
			
	
 
Chikungunya 
 
• O nome chikungunya deriva da palavra de origem Makonde e significa aquele que se curva ou se retorce; 
• Dor articular que impede a deambulação; 
• Relativamente novo, com introdução no Brasil em 2014; 
• O vírus Chikungunya é um vírus enzoótico, encontrado em regiões tropicais e subtropicais da África, nas ilhas do Oceano Indico, no Sul e Sudeste da 
Ásia; 
• Pertence a família Togoviridae do gênero Alphavirus; 
• Antes de 2000, grandes surtos eram raros 
• Depois de 2000, surtos mais frequentes e possivelmente se deve à adaptação evolutiva do mosquito 
• Reservatório do virus: animais silvestres, aves, macacos 
• Periodo de incubacao: 
• Incubação extrínseca (nos vetores): 10 dias (em média); 
• Incubação intrínseca (humano) varia de 3 a 7 dias; 
 
Transmissão 
• Existem dois vetores principais do CHIKV, Ae. aegypti e Ae. albopictus. Ambos os mosquitos sao amplamente distribuídos por todos os trópicos; 
• O albopictus é apontado como o culpado pela ponte do ciclo enzoótico para o ciclo humano; 
• Dada a distribuição dos vetores pelas américas, toda região é suscetível a introdução e propagação do vírus; 
 
A doença 
• Se manifesta em 3 fases: 
1. Fase aguda 
2. Fase subaguda 
3. Fase crônica 
 
Manifestações Clínicas 
• Forma comum: fase febril de 1-4/5 dias ,depois de uma incubação de 2 a 7 dias 
• Febre elevada, calafrios 
• Comprometimento articular 
• Artralgias bilaterais e simétricas 
• Edema (principalmente jugular) 
• Piora de lesões pre existentes 
• Tenossinovites, pode preceder febre 
• Mialgia 
• Cefaleia 
• Eritema facial/ difuso 
• Náusea e vômitos 
• Linfopenia 
 
FASE AGUDA 
.Poliartralgia 
• Principal característica da infecção pelo vírus; 
• Sintoma debilitante; 
• Usualmente simétrica e quase sempre compromete mais de uma articulação; 
• Dedos, punhos, tornozelos cotovelos e joelhos; 
• Os sinais e sintomas usualmente se resolvem dentro de uma a duas semanas, mas a artralgia pode persistir por meses ou anos; 
• Edema comum, mas não há outros sinais de inflamação ; 
Como um diferencial: DENGUE NÃO CRONIFICA 
A causa da artralgia se deve à reprodução do vírus a 
nível articular 
			
	
. Erupção cutânea 
• 50% dos pacientes; 
• consiste de pequenas manchas avermelhadas ou inchaços (maculopapular), mas podem ser vesículas ou bolhas; 
• aparece dois a cinco dias depois da febre, geralmente em tronco, pernas, solas, palmas das mãos e rosto; 
. Outros Sintomas 
• dor de cabeça 
• náusea, vômitos, diarreia, inflamação da conjuntiva dos olhos (conjuntivite) 
• dor nas costas 
• ferias ou ulceras na língua e ou boca 
 
Fase de recuperação: 
• de 2 a 6 semanas 
• ausência de febre, astenia, artralgia persistentes 
• exantema 
• maculo pápulas em tronco, membros
e palmo- plantar 
• prurido 
• generalizado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASE CRÔNICA 
• Ocorre depois de 3 meses e persiste mesmo ate dois anos a três anos depois; 
• O principal sintoma que ocorre nesta etapa é a artrite prolongada e grave, depressão, fadiga, fraqueza; 
• Dores articulares persistentes ocorrem em pacientes com Chikungunya de 45 anos ou mais; há severas dores nas articulações no inicio da 
doença e osteoartrite existente mesmo antes do inicio da doença 
• A fase subaguda e crônica ocorre em 13% dos pacientes 
 
TRATAMENTO 
• Ate o momento não existe tratamento especifico para a chikungunya 
• O tratamento é sintomático 
• Recomenda-se repouso absoluto ao paciente, hidratação 
• O tratamento não depende de exame 
• Evitar uso de aine na fase aguda; na fase crônica pode ser usado 
• Sintomas refratários e intensos na forma crônica: metotrexato 
 
 
 
			
	
 
ZICA VíRUS 
• Virus de RNA do gênero flavovírus, transmitido pelo Aedes aegypti 
• O quadro é mais brando em comparação às outras Arboviroses; 
• Febre baixa (38/38,5º) ou febre ausente; 
• Característica comum: exantema 
• Evolução de poucos dias 
• Dor de cabeça, dores articulares, dor nas costas, dor muscular, sensibilidade a luz, coceira, aftas, conjuntivite; 
• Ao infectar gravidas de ate 3 meses de gestação, o vírus é capaz de induzir alterações congênitas neurológicas, principalmente microcefalia. 
• O vírus esta distribuído na América Central, américa do sul e Africa; 
• Notificação imediata de doença exantemática em gestantes atendidas nas unidades de saúde (tanto publico, quanto privado) 
• Notificação imediata de microcefalia nas maternidades da capital 
• Capacitação em áreas de estratégicas de saúde para a sensibilização , reconhecimento e notificação de casos 
• Criação de referencias para acompanhamento de gestantes infectadas e recém nascidos vitimados - PROTOCOLO (link) 
• Diagnostico: isolamento viral ou PCR 
• Laboratório: leucopenia e trombocitopenia, aumento de PCR 
• Tratamento: abordagem sintomática; evitar AINES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cons iderar es te quadro apenas para aux i l io d iagnost ico , c l in ico . Nao descar tar dados 
ep idemio lóg icos e laborator ia is 
			
	
 
 
Febre Amarela 
 
 
• Virus RNA fita simples 
• Gênero Flavovirus; Familia: Flaviviridae 
• Formas epidemiológicas: 
1. Febre amarela urbana: resrvatorio- homem; vetor- Aedes aegypti 
2. Febre amarela silvestre (ocorre acidentalmente, pela penetração do homem no ciclo enzoótico) : hospedeiro/ reservatório - macacos: 
prego, guariba, sagui; vetor: Haemogogus/ sabethes (Brasil)- hábitos diurnos e vivem em copas de arvores 
• Período de incubação de 2 a 6 dias (max 10), após a picada do mosquito infectado 
• Nao se transmite por contagio direto, nem através de objetos compartilhados 
• A susceptibilidade é universal 
• Imunidade ativa: 
• Doença – imunidade natural. Permamente; 
• Vacina – imunidade artificial por 10 anos; hoje (OMS)- por toda a vida 
• Imunidade passiva: 
• Lactentes filhos de mães imunes 
• Período de transmissibilidade: 
• 1 dia antes do inciio dos sintomas até 3-5 dias de doença – período de viremia 
• Brasil: surtos no Sudente, Sul e Centro Oeste 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
 
• Febre 
• Cefaleia 
• Icterícia 
• Calafrio 
• Mialgia 
• Dor abdominal 
• Coluna 
 
• 10% dos casos desenvolvem a forma grave da doença 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Diarreia 
• Aoliguria 
• Artralgia 
• Dispneia 
• Hiperemia conjuntival 
• Neuaseas anorexia 
• Vomito negro (hemorragia) 	
Sindrome febril ictero- hemorrágica aguda 
			
	
Diagnóstico Laboratorial 
• Leucograma: 
• Fase inicial: 
• discreta leucocitose 
• neutrofilia 
• intenso desvio a esquerda com eosinopenia 
• 3ºou 4º dia: 
• leucopenia com linfocitose 
• desvio a esquerda com eosinopenia 
 
• bioquímica: 
• ñTGO e TGP>3000 UI (pred. TGP) 
• ñBilirrubinas (>BD) 
• ñColesterol e fosfatase alcalina 
• ñUreina e creatinina ( 5-6x >normal) 
 
 
 
Diagnóstico Específico 
• Isolamento viral: 
o Cultura de células de mosquito A. Albopicus 
o Cultura de células de vertebras: VERO, BHL 21. LLC-MK2 
o Identificação do vírus- através dos testes de ficacao do complemento e de imunofluorescencia direta 
 
• Detecção de antígenos virais: imunofluorescencia, imunohistoquimica, hibridação, PCR 
 
• Sorológico: 
 
o MAC ELISA- reação imonenzimatica de captura de IgM 
o Inibição da hemaglutinizacao (IH) 
o Teste de neutralização 
o Fixação de complemento 
 
• Histopatológico: 
o Post mortem: fígado, rim, coração, baco, linfonodos 
o Viscerotomia 
 
 
Notificação 
• Todo caso suspeito deve ser notificado 
• Doença de notificação compulsória internacional 
• Deve ser notificado toda e qualquer mortalidade de macacos 
 
 
 
• Coagulograma: 
- casos graves: 
o ñ TP, Tromboplastina e tempo de coagulação 
o êfatores de coagulação sintetizados no fígado (II, V VII, IX e X) 
- CIV 
o êFator VII, fibrinogênio 
o Trombocitopenia 
o Transaminase + ureia + creatinina è GRAVIDADE 
- 
• Urina:	proteinuria,	cilindruria,	hematúria,	oliguria	
O TESTE DE ELISA (IgM) é o exame 
padrão ouro para diagnostico 
O	professor	Bernadino,	que	ministrou	a	aula	de	Arboviroses,	foi	o	autor	do	capitulo	sobre	Febre	amarela	no	livro	“Rotinas	de	diagnóstico	e	tratamento	das	doenças	infecciosa”.	Ele	indicou	a	leitura	do	capitulo,	que	segue	abaixo. 	
451
Febre Amarela
 ■ Bernardino Cláudio de Albuquerque
67
(CID 10 = A95 - Febre amarela; A95.0 - Febre amarela 
silvestre; A95.1 - Febre amarela urbana; A95.9 - Febre 
amarela não especificada)
INTRODUÇÃO1,6,9,10,13,16,18
A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, não 
contagiosa, com alta letalidade, determinada por um vírus 
do gênero Flavivirus da família Flaviviridae, o vírus da fe-
bre amarela, com reconhecimento de apenas um sorotipo. O 
achado de variações genéticas tem definido alguns genótipos 
na América e na África, sem definição de correlação com a 
gravidade da doença. Possui o genoma constituído de RNA 
de fita simples, não segmentado. O RNA viral expressa prote-
ínas estruturais que codificam a formação da estrutura básica 
viral e proteínas não estruturais que são responsáveis pela 
regulação da replicação, virulência e patogenicidade.
A manutenção do vírus na natureza é privilegiada, na 
medida em que são reconhecidos dois ciclos distintos de 
transmissão e manutenção da circulação viral. Esses diferem 
enquanto espaço geográfico de ocorrência, reservatórios e 
vetores, conhecidos como ciclo urbano e ciclo silvestre da 
doença. O primeiro foi erradicado das Américas, com o úl-
timo caso de febre amarela urbana registrado no Brasil em 
1942, no município de Sena Madureira, no estado do Acre. 
A ocorrência da doença em espaço urbano tem como prin-
cipal vetor o Aedes aegypti, e como reservatório e fonte de 
infecção o homem doente; completa-se o ciclo de transmissão 
quando existe uma população suscetível.
No ciclo silvestre, a infecção humana é acidental. Ocupa 
um espaço constituído por florestas, principalmente primá-
rias, vetores também silvestres, e reservatórios representados 
por primatas não humanos. A suscetibilidade desses reserva-
tórios é variável. Dentre os mais suscetíveis destacam-se o 
gênero Allouatta, conhecido como macaco guariba; Ateles, o 
macaco-aranha e o Callithrix, o sagui. Todos desenvolvem 
infecções fulminantes, ao contrário do gênero Cebus, o 
macaco-prego, que apresenta baixa suscetibilidade, geral-
mente desenvolvendo infecções subclínicas. Pela detecção 
de anticorpos circulantes antiamarílicos, há evidências de 
que outros animais possam
servir de reservatórios silvestres, 
como marsupiais arbóreos e preguiças. Com relação aos ve-
tores silvestres da doença, no Brasil, os mais importantes são 
os do gênero Haemagogus (Haemagogos janthinomys, com 
ampla distribuição; Haemagogos albomaculatus, na região 
do baixo Amazonas e Pará; Haemagogos leucocelaenus, 
na Região Sul); Sabethes chloropterus, principalmente no 
Mato Grosso do Sul e Maranhão, e Sabethes glaucodaemon 
e Sabethes soperi que têm sido ocasionalmente encontrados 
infectados no estado de Minas Gerais. Dentre esses, o princi-
pal transmissor é o Haemagogos janthinomys, pela sua ampla 
distribuição geográfica e alta capacidade de manutenção do 
ciclo silvestre. É altamente sensível à infecção, com hábitos 
estritamente silvestres, alimentando-se preferencialmente em 
macacos e secundariamente no homem. 
A doença ocorre principalmente no continente africano, 
onde se concentram mais de 90% dos casos anualmente no-
tificados, registrando-se, em alguns países desse continente, a 
transmissão urbana. No continente americano, a sua nosoárea 
de ocorrência localiza-se na América do Sul, com notifica-
ções no Peru, na Bolívia, na Colômbia, no Brasil, no Equador 
e na Venezuela. No período de 1990 a 2010 foram notificados 
no País 587 casos de febre amarela com 259 óbitos, perfazen-
do uma letalidade de 44,1%. A partir do ano 2000 observa-se 
uma mudança importante na distribuição espacial desses 
casos, deixando de ocorrer em maior magnitude nas áreas 
tradicionalmente consideradas endêmicas (região amazônica), 
para predominar em outras regiões geográficas do país, há 
décadas consideradas silenciosas. Deste ano até 2010, de 315 
casos notificados, a maior ocorrência foi na Região Sudeste, 
com notificação de 133 casos (42,2%) predominando os 
estados de Minas Gerais e São Paulo; seguem-se as Regiões 
Centro-Oeste e Norte, com 106 e 43 casos, respectivamente. 
Esse fato vem preocupando, sobremaneira, as autoridades de 
saúde pública, em razão da possibilidade concreta de reins-
talação do ciclo urbano da doença, já que o vetor urbano, o 
Aedes aegypti, reintroduzido no território brasileiro em 1976, 
hoje tem ampla dispersão em todo o território nacional e a 
cobertura vacinal em áreas urbanas é baixa, principalmente 
em regiões extra-amazônica, consequentemente com um 
grande contingente de população suscetível.
452
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO3,4,8,9,11,17
Após a inoculação do vírus amarílico na corrente circu-
latória, estes atingem os linfonodos regionais onde se repli-
cam, preferencialmente, em células linfoides e macrófagos, 
liberando partículas virais que são lançadas na circulação 
sanguínea, atingindo órgãos-alvo. No fígado são verificadas 
as maiores repercussões. Nesse órgão, determina lesões no 
hepatócito, com esteatose, apoptose e necrose, permeadas por 
escasso processo inflamatório, principalmente mediozonal, 
poupando a extremidade do lóbulo. A desproporção entre a 
intensidade inflamatória e o grau de injúria hepática deve-
-se, provavelmente, ao intenso componente da apoptose, a 
qual classicamente não induz à resposta inflamatória. Outros 
órgãos são também atingidos, como os rins, baço, medula, 
linfonodos e coração. O período de viremia é variável e está 
relacionado com a gravidade da doença; quanto mais grave, 
maior o período de circulação viral, podendo variar de horas 
até 7 dias. 
O espectro clínico da febre amarela é amplo, variando 
desde infecções subclínicas, formas leves oligossintomá-
ticas, até formas graves com alta letalidade. Infelizmente, 
a literatura médica das últimas décadas tem o seu enfoque 
centrado nos casos graves da doença, passando desper-
cebidos os casos leves e moderados, que correspondem 
a cerca de 90% da sua ocorrência. Portanto, deve-se 
pensar na hipótese de febre amarela quando o caso tem 
uma história epidemiológica compatível, associado a uma 
síndrome febril indiferenciada, síndrome febril ictérica 
ou síndrome febril íctero-hemorrágica aguda. 
À medida que se dá a infecção no organismo humano, 
a replicação viral é silenciosa, correspondente ao período 
de incubação da doença, em média de 3 a 6 dias, podendo 
O espaço de ocorrência da doença no País encontra-
-se tradicionalmente delimitado, com uma área endêmica 
ou enzoótica para a febre amarela, incluindo-se todos os 
estados das Regiões Norte e Centro-Oeste, mais o estado do 
Maranhão, perfazendo um total de 12 estados, com uma po-
pulação sob risco de aproximadamente 30 milhões de pesso-
as. A outra área de transmissão, denominada área de transição 
ou epizoótica, antes compreendida de um espaço composto 
por faixas territoriais de cinco estados (Minas Gerais, São 
Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), foi 
ampliada, incorporando áreas do Piauí e Bahia, abrangendo 
816 municípios e uma população de cerca de 22 milhões de 
habitantes (Figura 67.1).
A expansão desses espaços tem sido motivo de cons-
tante preocupação para a área da saúde pública, pelo risco 
potencial de reinstalação do ciclo urbano, à medida que se 
amplia à área de transição, cada vez mais adentrando nas 
áreas anteriormente indenes, com grande contingente de 
população suscetível, associado à presença do Aedes aegypti, 
vetor urbano da doença.
Na caracterização da população acometida, evidencia-se 
na história epidemiológica desses casos, uma maior ocorrên-
cia entre os indivíduos adultos e do sexo masculino como 
garimpeiros, agricultores, caçadores, indígenas e ribeirinhos, 
em razão de maior exposição em ambientes de florestas e, 
consequentemente, em ocupações relacionadas a esse risco. 
Ultimamente cresce o número de casos relacionados às ati-
vidades de lazer, principalmente à prática do ecoturismo em 
áreas reconhecidas como focos enzoóticos. O denominador 
comum desses casos são indivíduos não vacinados ou vaci-
nados em tempo inoportuno, razão pela qual não foi possível 
o desenvolvimento de anticorpos protetores.
FIGURA 67.1 – Áreas de risco de febre amarela silvestre no Brasil13. (Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da 
Saúde).
453
C
apítulo 6
7
 – Febre A
m
arela
chegar até aos 10 dias. A partir daí a exteriorização clínica se 
manifesta em diferentes formas e amplitudes, a saber: 
 z formas leves ou oligossintomáticas: ocorrem mais 
frequentemente em crianças e adultos, com presença 
de anticorpos específicos adquiridos, de forma passiva 
ou ativa, caracterizada pela presença de uma síndrome 
febril indiferenciada de curta duração, em torno de 2 
dias, onde o quadro se restringe a presença de febre, 
cefaleia e astenia;
 z formas moderadas: relacionadas com a presença de 
imunidade a outros flavivírus, que se supõe propiciar 
uma proteção relativa. Manifesta-se com uma síndro-
me febril ictérica, de início súbito com febre, cefaleia, 
astenia, mialgias generalizadas, artralgias, sintomatolo-
gia gastrintestinal, com náuseas e vômitos, presença de 
icterícia geralmente pouco intensa. Dissociação pulso-
-temperatura (sinal de Faget), epistaxe, assim como a 
presença de albuminúria são ocasionalmente descritas. 
O quadro é autolimitado, também de curta duração;
 z formas graves: correspondendo a cerca de 10% dos 
casos de letalidade elevada, variando entre 30% e 
70%. Tem início abrupto com a presença de febre 
alta, astenia, intensa cefaleia, mialgias, artralgias, dor 
abdominal, náuseas, vômitos, dissociação pulso-tem-
peratura e hepatomegalia. É considerada uma doença 
de comportamento bifásico, pelo fato de ser frequente 
a observação de uma melhora clínica dessa sintoma-
tologia após as primeiras 48 a 72 horas de evolução. 
A duração dessa remissão pode ser efêmera ou mesmo 
durar 1 ou, raramente, 2 dias, seguindo-se o chamado 
período texêmico da doença.
Esse período corresponde 
à fase de localização, na qual o vírus deixa de circular, 
sendo encontrado somente em órgãos internos, sobre-
tudo no fígado e baço. Ressurgem ou intensificam-se 
os sinais e sintomas, com intensa prostração, hiperemia 
conjuntival, exteriorizando-se ou intensificando-se a 
icterícia de pele e mucosas, com o correspondente au-
mento da bilirrubina total, predominantemente à custa 
da bilirrubina direta. 
As manifestações hemorrágicas são frequentes, exterio-
rizando-se inicialmente através da presença de petéquias, 
equimoses ou episódios de epistaxe, gengivorragia e hema-
túria, podendo evoluir para quadros hemorrágicos graves, 
principalmente digestivos, com hematêmese e melena de 
difícil controle. Concomitantemente ao quadro de hemor-
ragias, verifica-se plaquetopenia, diminuição dos fatores de 
coagulação, dentre estes os fatores II, V, VII, VIII, IX e X, 
diminuição do tempo de atividade da protrombina e do fibri-
nogênio, denotando múltiplas causas no desencadeamento 
da coagulopatia de consumo e coagulação intravascular 
disseminada. 
A insuficiência renal aguda deve ser considerada pela 
presença de oligúria ou anúria e diferenciada de uma di-
minuição do débito ou da lesão renal propriamente dita, 
determinada por necrose tubular aguda. O comprometimento 
cerebral é o de uma encefalite viral com hemorragia perivas-
cular e edema. A encefalopatia hepática, geralmente presente 
em fase mais avançada da doença, é traduzida por estado de 
desorientação, agitação psicomotora, torpor e coma. Atentar 
para a ocorrência de hipoglicemia, hiperpotassemia e acidose 
metabólica. As causas imediatas de morte são decorrentes 
principalmente de sobrecarga hídrica, levando aos quadros 
de edema agudo de pulmão, hemorragias maciças e incon-
troláveis, ou falência cardiorrespiratória.
A literatura vem demonstrando, dentre as manifestações 
clínicas e alterações laboratoriais, alguns indicadores predito-
res de gravidade ou mesmo de evolução fatal da doença, tais 
como faixa etária maior que 30 anos, presença e intensidade 
da icterícia, oligúria, níveis de AST > 1.200 UI/L, ALT > 
1.500 UI/L, bilirrubina direta > 5 mg/dL e ureia > 100 mg/
dL.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL3,4,8,9,11,12,17,19
A apresentação clínica da doença é polimorfa, confi-
gurando na sua forma grave uma síndrome febril íctero-he-
morrágica aguda, sendo esse quadro o de maior importância 
para o estabelecimento do diagnóstico diferencial na prática 
clínica. Dentre as doenças mais frequentes, temos a malária, 
determinada pelo Plasmodium falciparum e, mais raramente, 
pelo P. vivax, também na sua apresentação grave, na qual é 
relevante o comportamento da febre, a história epidemiológi-
ca e a confirmação diagnóstica pela pesquisa de Plasmodium, 
através do método da gota espessa. 
Dentre as riquetsioses, a febre maculosa brasileira 
pode determinar quadros clínicos semelhantes. As hepatites 
virais, em suas formas fulminantes, têm difícil diagnóstico 
diferencial nos seus aspectos clínicos e laboratoriais, assu-
mindo particular relevância a história epidemiológica e a 
de vacinação prévia contra febre amarela. A leptospirose 
na síndrome de Weil, de evolução clínica muito próxima, 
tem como parâmetros diferenciais a baixa elevação das 
aminotransferases e história epidemiológica diferenciada. As 
sepses graves, para as quais se deve atentar ao achado de um 
foco primário da infecção, sempre evidente numa história 
clínica bem conduzida. 
Para as duas síndromes menos complexas de apresenta-
ção da doença (febril indiferenciada e febril-ictérica aguda), 
o elenco é bem mais amplo e com certeza a febre amarela 
não faz parte das hipóteses diagnósticas. Nesse caso, deve-
-se valorizar a história epidemiológica e vacinal do paciente. 
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO2,7,13,17,18 
A investigação e valorização da história epidemiológica 
deve ser condição importante para maior sensibilidade no 
diagnóstico da febre amarela. Consequentemente, melhora a 
oportunidade do sistema de vigilância epidemiológica, permi-
tindo uma intervenção precoce na detecção de novos casos, 
executando vacinação focal e dificultando, sobremaneira, sua 
expansão ou a reinstalação do ciclo urbano. A história recen-
te de deslocamento para áreas enzoótica e epizoóticas, nos 
últimos 10 dias, associada à prática de atividades em áreas 
de florestas primárias ou secundárias, quer seja a trabalho ou 
lazer, ou ainda de indivíduos residentes nessas áreas, é indi-
cador importante para o diagnóstico epidemiológico frente a 
um quadro clínico compatível. 
Soma-se ao diagnóstico epidemiológico a investigação 
da história vacinal do paciente, quando a mesma é desconhe-
cida ou caso se tratar de pessoas não vacinadas. Na investi-
gação de surtos, a vigilância epidemiológica utiliza como 
indicador de epizootias a informação e/ou busca da existência 
de mortandade de macacos na área sob investigação.
454
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL3,4,8,11,12,14,15,17
Exames Específicos
 z Isolamento viral: a confirmação etiológica de um caso 
suspeito pode ser feita por meio do isolamento viral, que é 
o método de eleição, quando a evolução da doença é menor 
que 5 dias. A conservação do soro deve ser feita de imedia-
to, em freezer a −70ºC, até a inoculação em camundongos 
recém-nascidos ou cultivo celular, cuja replicação viral já 
pode ser evidenciada a partir do 5o e do 7o dia.
 z Detecção de antígenos virais e/ou ácido nucleico viral: 
não faz parte da rotina, sendo executada principalmente 
nos laboratórios de referência nacional.
 — Imuno-histoquímica: utilizando-se amostras de tecido 
(fígado) fixado em formalina é possível fazer detecção 
de antígenos com anticorpos marcados.
 — Reação em cadeia da polimerase (PCR): permite a de-
tecção de partículas de ácido nucleico viral, presentes 
em material biológico (sangue e fígado), conservado a 
−70ºC, pela amplificação do c-DNA, obtido a partir do 
RNA viral.
 z Sorologia: a amostra de soro deve ser obtida a partir do 5o 
dia e, se necessário, conservada em freezer a −20oC. No 
caso de sobrevivência do paciente, deverá ser coletada uma 
segunda amostra no período de convalescença. A detecção 
da viragem sorológica ou títulos aumentados em quatro 
vezes ou mais, dos detectados na fase aguda, é prova con-
clusiva da doença.
 — MAC-ELISA: identifica IgM específica, fazendo o diag-
nóstico presuntivo rápido em uma amostra sorológica. A 
história clínica e vacinal deve ser considerada à medida 
que a presença de IgM possa ser decorrente da infecção 
atual ou de uma infecção em um passado recente (2-3 
meses), ou mesmo de vacinação antiamarílica que pode 
induzir a produção de IgM.
 — Inibição da hemaglutinação: pela sua boa sensibilidade 
e menor especificidade, recomenda-se para a realização 
de inquéritos sorológicos, uma vez que os anticorpos 
persistem por um longo período de tempo.
 — Teste de neutralização: além de sensível, bastante espe-
cífico. Os anticorpos neutralizantes são protetores e se 
caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a 
infectividade do vírus.
 
Exames Inespecíficos
Os exames laboratoriais inespecíficos contribuem para 
o bom monitoramento do paciente, assim como servem 
também, muitas vezes, como indicadores para o diagnóstico 
presuntivo e prognóstico da doença. O hemograma tem como 
padrão uma leucopenia relativa e linfocitose; a reversão do 
quadro para leucocitose evidencia uma possível infecção 
bacteriana associada. A série vermelha é alterada na presença 
de hemorragia, principalmente com a queda do hematócrito. 
A plaquetopenia é a regra, mantendo-se abaixo de 100.000, 
com lenta recuperação. 
 z Aminotransferases: podem ser usadas como indicador 
da suspeita clínica, especificamente
nas formas graves, à 
medida que sua elevação é precoce, atingindo no 3o dia 
níveis sanguíneos acima de 3.000 U de ALT, com elevação 
equivalente e até frequentemente maior da AST, denotando 
o comprometimento de outros órgãos como o coração e a 
musculatura esquelética.
 z Bilirrubinas: têm aumento progressivo à medida que se 
agrava o comprometimento hepático, principalmente à 
custa da fração direta.
 z Ureia e creatinina: importante o seu monitoramento, com 
elevação precoce traduzindo lesão renal.
 z Monitoramento da glicemia e eletrólitos pela tendência à 
hipoglicemia e hiperpotassemia. 
 z Fatores da coagulação sanguínea: aumento dos tempos 
de protrombina, de tromboplastina parcial e de coagula-
ção. Diminuição dos fatores II, IV, VII, VIII, IX e X e 
fibrinogênio.
 z Sumário de urina com presença de proteinúria, hematúria 
e cilindrúria.
Exame Histopatológico
Em geral, é um exame pós-morte. Recomenda-se frente 
a um caso suspeito, com a evolução para o óbito, e na im-
possibilidade de se fazer uma necrópsia, a realização de uma 
biópsia hepática, com a finalidade de efetuar-se o exame 
histopatológico que, juntamente com a história clínica e epi-
demiológica, pode definir a etiologia do caso para efeito da 
vigilância epidemiológica. As alterações hepáticas compreen-
dem a necrose mediozonal dos lóbulos hepáticos, esteatose 
e degeneração eosinofílica dos hepatócitos, permeados de 
escassa reação inflamatória. 
TRATAMENTO3,4,8,17,19 
A doença é autolimitada e até o momento sem tratamento 
específico. Os quadros clínicos leves e moderados, na sua 
maioria, cursam sem o diagnóstico etiológico, compreenden-
do síndromes febris indiferenciadas ou mesmo febris ictéricas 
que evoluem para a cura, excetuando-se situações epidêmicas 
em que a busca ativa de casos passa a incorporar a rotina. 
Os quadros graves, no entanto, ainda constituem um 
desafio, pelo comprometimento de múltiplos órgãos e sis-
temas, fazendo-se necessário um monitoramento sistêmico 
desses pacientes, em particular do fígado, dos rins, coração, 
hemodinâmica e coagulação. O acompanhamento, sempre 
que possível, deve ser feito em ambiente hospitalar de maior 
complexidade e resolubilidade, em Unidades de Tratamento 
Intensivo, principalmente àqueles pacientes que apresentarem 
evidências de injúria renal com azotemia progressiva, mani-
festações hemorrágicas, alterações de comportamento como 
agitação psicomotora, convulsões ou coma e/ou manifesta-
ções de comprometimento cardiorrespiratório. 
A manutenção volêmica desses pacientes é fundamental 
para a boa perfusão tecidual, devendo ser feita com soluções 
cristaloides, sempre que possível orientada por parâmetros 
de PVC, atentando sempre para o risco de sobrecarga hídri-
ca, sobretudo se já existe comprometimento renal evidente. 
Os bloquedores de H2, como a ranitidina ou o omeprazol, 
devem ser administrados precocemente, no sentido de pre-
venir ou atenuar as manifestações hemorrágicas digestivas. 
No monitoramento da função renal, frente a evidências de 
insuficiência renal aguda, está indicada a diálise precoce, 
possibilitando uma recuperação mais rápida. Nas evidências 
455
C
apítulo 6
7
 – Febre A
m
arela
de manifestações hemorrágicas, mesmo de pequena intensi-
dade, a reposição de fatores da coagulação deve ser instituída 
por meio da infusão de plasma fresco congelado e, depen-
dendo da intensidade da hemorragia, deverá ser indicado o 
sangue total ou concentrado de hemácias. Vale ressaltar o 
monitoramento hemodinâmico e eletrolítico contínuo desses 
pacientes, detectando-se precocemente déficits e sobrecargas, 
assim como distúrbios hidroeletrolíticos para a sua imediata 
correção. 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA2,7,17,18
A vigilância da febre amarela encontra-se normatizada 
pela Portaria no 104/GM/MS, caracterizada como doença de 
notificação compulsória imediata, cuja notificação deve ser 
feita em, no máximo 24 horas a partir da suspeita inicial, 
às Secretarias de Saúde no âmbito do município e estado, 
e estes imediatamente para o nível federal. Considerando 
que a ocorrência de casos humanos geralmente é precedida 
da transmissão entre macacos, a informação de morte entre 
esses animais ou epizootias definidas constitui-se um evento-
-sentinela importante, que deve também ser de notificação 
imediata.
PROFILAXIA3,5,7,10,17,19
A prevenção da doença tem como alvos a proteção in-
dividual e, principalmente, a coletiva. Diante da situação de 
risco de reurbanização da doença, a notificação compulsória 
de todo e qualquer caso suspeito deve ser feita de forma 
imediata à autoridade sanitária local, estadual ou nacional, 
a fim de providenciar medidas oportunas, evitando-se desta 
maneira a reprodução do parasita no espaço urbano.
A única medida comprovadamente eficaz e factível é a 
imunização através da vacina produzida por meio da cepa 
17D, com as variantes 17DD na produção da vacina no 
Brasil, e 17D-204 no resto do mundo. A vacina antiamarílica 
é administrada em dose única de 0,5 mL, por via subcutânea. 
O desenvolvimento de anticorpos neutralizantes, com nível 
de proteção em 90% dos vacinados, está presente após 10 
dias e, em 99%, 30 dias após a inoculação. A vacina é bem 
tolerada, mas uma pequena proporção de casos desenvolve 
reações como dor local, edema, mialgia, febre ou cefaleia. 
Reações adversas graves são raras e situam-se em três cate-
gorias: 1) reações de hipersensibilidade; 2) encefalite pós-
-vacinal; 3) febre, icterícia, com falência de múltiplos órgãos:
 z reações de hipersensibilidade – desencadeadas pela 
alergia à proteína do ovo, às vezes grave como o cho-
que anafilático, estimando-se a ocorrência de um caso 
para 130.000 vacinados;
 z encefalite pós-vacinal – evento raro, ocorrendo na 
faixa de menos de um caso para um milhão de vaci-
nados, com uma frequência destacada para as crianças 
que foram vacinadas com idade igual ou menor que 6 
meses;
 z a reprodução dos casos graves de febre amarela vem 
sendo reportada, eventualmente, na literatura.
As contraindicações da vacina visam evitar as reações 
adversas, portanto recomenda-se não vacinar pessoas com 
reconhecida hipersensibilidade às proteínas do ovo; indiví-
duos reconhecidamente imunodeprimidos (uso de medicação 
imunossupressora, paciente com HIV/aids, câncer, etc.), pela 
possibilidade de reversão da virulência. Crianças com idade 
igual ou menor que 6 meses e gestantes.
No Brasil, a vacinação contra a febre amarela é reco-
mendada na rotina a partir dos 9 meses de idade, com reva-
cinação a cada 10 anos. Em 2013, a Organização Mundial da 
Saúde recomendou que uma dose da vacina antiamarílica seja 
considerada suficiente para a proteção por toda a vida. Como 
consequência, em maio de 2014 foi alterado o Regulamento 
Sanitário Internacional, estendendo a validade do Certificado 
Internacional de vacinação contra a febre amarela dos atuais 
10 anos para toda a vida do vacinado, o que foi acatado 
pelo estado brasileiro. Porém, o esquema vacinal no País 
permanece inalterado. O Ministério da Saúde está realizando 
estudos para avaliar a persistência da imunidade da vacina 
antiamarílica, visando dispor de evidências científicas mais 
consistentes para a tomada de decisão sobre a necessidade 
de manter a aplicação de uma única dose de reforço após 10 
anos da aplicação da primeira dose.
Outra ação de controle importante, esta factível na inter-
ceptação da potencialidade da reinstalação do ciclo urbano 
da doença, é o combate ao vetor Aedes aegypti, na sua fase 
alada ou aquática, cuja participação da comunidade é condi-
ção primordial para o sucesso desta ação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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in yellow fever: a specific pattern of liver injury caused by direct 
vírus action and in situ inflamatory response. Med Hypotheses. 
2006:67:618-21.
	
	
		
Infecção Hospitalar 
. Multirresistência. 
É possível evitar? 
• Basicamente, o ponto chave para evitar as infecções hospitalares é desospitalizar o paciente o quanto antes (de acordo com as 
Diretrizes Brasileiras para Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatorial- OPAT); 
o Intenção da terapia antimicrobiana: buscar fazer tratamento domiciliar sempre que possível e se não for o caso, 
determinar alta hospitalar o mais breve; 
• Para evitar a multirresistência é necessário combater sua disseminação, a parir da higienização das mãos; 
o Surto de H1N1 – recomendação: lavar as mãos sempre que possível; qual a relação com a multirresistência? 90% das 
sinusopatias são virais e tratadas com antibiótico. Em complicação, interna-se esse paciente sob uso de ATB o que 
oportuniza as infecções multirresistentes. Logo, a partir da prevenção da gripe com higienização das mãos, previne-
se também a multirresistência 
• Guifrline for implementing an Antibiotic Stewardship Program (2016); protocolo com o intuito de se evitar a multirresistência 
bacteriana e direcionamento para tratamento viável 
 
Fatores de risco: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Consequência da Resistência 
• Qualidade assistencial 
o Maior chance de falha terapêutica (restam poucos antibióticos viáveis) 
o Perda de tempo de tratamento, em algumas situações, precioso 
o Opções restantes: ATB mais tóxicos, caros ou só disponíveis por via parenteral 
• Virulência x Resistência 
o Não há evidência apontando maior agressividade de bactérias resistentes 
• Custos 
o Antimicrobianos mais caros (poucas opções) 
o Aumento do tempo de hospitalização 
• Morbimortalidade Alta 
 
Sob o fator 
microorganismo não há 
como 
interferir/prevenir 
 
Evitar o uso 
indiscriminado de 
antibióticos 
 
 
	
	
Multirresistência 
1. Microorganismos 
• Mecanismos de resistência bacteriana: 
ü Alteração da permeabilidade: para alcançar os alvos moleculares intracelulares, um antimicrobiano precisa penetrar 
nas células das bactérias e ligar-se à proteinas. Algumas bactérias passam a ter permeabilidade reduzida à entrada da 
molécula do antimicrobiano. 
ü Mecanismo enzimático: algumas bactérias podem passar a expressar enzimas intracelulares capazes de modificar o 
fármaco no ambiente extracelular ou no interior da célula bacteriana, resultando em sua inativação. 
ü Bomba de efluxo: algumas bactérias passam a expressar uma significativa quantidade de bombas de efluxo 
transmembrana celular, que “jogam” os antimicrobianos para fora da célula bacteriana. 
ü Alteração do sitio de ação: para que haja o efeito do antimicrobiano, é necessário que ocorra interação com uma 
molécula-alvo; mutações nessa molécula-alvo podem impedir ou reduzir a interação com o antibiótico. 
i. Ciprofloxacino- mecanismo de mutação: alteração da topoisomerase II- DNA girasse; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Microorganismos Resistentes 
 
• Cocos Gram Positivos 
ü Estreptococos: 
- S. Pneumoniae – Penicilina Resistente (amox, azt) èdrogas disponíveis p/ 
tto: cefotriaxona, vancomicina, ceftarolina (cef. 5ªgeração) 
ü Estafilococos 
- S. Aureus - MRSA (cefalexina, oxicilina, amox) 
ü Enterococos 
- VRE (resistentes a vancomicina) – preocupação da cirurgia abdominal 
 
2. Fatores Relacionados ao Paciente 
• Procedimentos invasivos: saber quando indicar; remover precocemente; 
• Defesa/sistema Imune	 
• Vacinação 
• Flora normal, comensal 
• Colonização 
Há 3 mecanismos bacterianos para transferência de resistência: 
Conjugação , Transdução e Transformação 
 
 
• Bacilos Gram Negativos 
ü Enterobactérias 
- ESBL (da comunidade) + 
- Resistente a Carbapenêmicos 
- Resistente a Polimixina 
ü BGNNF: bacilo gram – não fermentadora 
- Pseudomonas aeruginosa 
- Acinetobacter sp 	
KPC- Combinacao de mecanismos de resistência: bomba de efluxo, mecanismo enzimático e porinas – necessário de 3 tipos 
diferentes de antibuioticos 
 
ESBL- realidade 
em Manaus 
 
	
	
 
Como minimizar o uso de dispositivos invasivos? 
1. Indicação precisa 
2. Remoção precoce 
3. Atenção ao cateter venoso central (fator de risco para aquisição de infecção por MR em inúmeros estudos) 
4. Higienização das mãos e desinfecção com álcool 70% nas conexões 
 
3. Uso de antimicrobianos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AQUISIÇÃO DE RESISTÊNCIA 
 
 
 
 
 
 
Com a multirresistência o que mais pode causar? 
• A multirresistência aumenta a chance de infecções por Clostridium difficile, que provoca diarreia nos pacientes 
• Transplantes de fezes – tratamento para infecção por Clostridium depois de falha terapêutica antimicrobiana 
 
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A MULTIRRESISTENCIA NAO SE RESTRINGE SOMENTE ÀS 
INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTENCIA A SAUDE, MAS 
ESTAO TAMBEM PRESENTES NAS INFECÇÕES ADQUIRIDAS NA 
COMUNIDADE 
 
A multirresistência bacteriana foi impulsionada a partir do uso indiscriminado de quinolonas 
 
Guideline a ser 
seguido 
	
	
PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA PRÉVIA: 
• Procedimentos dentários 
• Prevenção a endocardite: 
o Pré-operatório de Cir. Cardíaca - Trocas de Valvas; 
o UTI, próteses ortopédicas; 
o Cardiopatias específicas: estenose e insuficiência valvares; 
• Artroplastia realizada ≤ 2 anos, 
o Algum grau de imunodepressão 
§ DM, 
§ Desnutridos 
§ Uso imunossupressores 
 
 PRESCRIÇÃO CORRETA 
• Guiar-se por FARMACOCINÉTICA / FARMACODINÂMICA das drogas e não por 
bula. 
o Estudo a partir de Infusões estendidas, contínuas, baseadas no peso: 
o Reduziu tanto a mortalidade (12% vs 24%; RR, 0,49; 95% CI, 0,34-
0,72), o tempo de permanência na UTI (diferença média, -2.48 dias; IC 
de 95%, -3,09 para -1,87 dias) e melhorou a taxa clínica de cura (81% 
vs 64%; RR, 1,40; 95% CI, 1,16-1,69). 
 
 
 
• situações especiais que devem ser consideradas: insuficiência renal, insuficiência
hepática, gravidez, lactação, recém nascido, obesidade 
• essas situações determinam ajuste de dose, classe medicamentosa, tempo de tratamento; 
 
Tempo de Tratamento 
• 7 dias: 
o Não foram encontradas diferenças entre regimes de antibióticos a curto curso (ou seja, 7-8 dias) e regimes de longo curso (ou 
seja, 10-15 dias) em termos de mortalidade, cura clínica e pneumonias de repetição. 
o Clínica é soberana! 
o Descalonar/Regime mais estreito sempre que possível – começa com atb potente e ao chegar a cultura reduz 
o A única faixa não comprovada dessa comparação foi nas crianças, sobretudo neonatais. Fatores que alteram: imunidade, 
metabolismo, peso 
PROCALCITONINA 
• Enzima marcadora de melhora clinica 
• Apresenta-se a partir do 7ºdia de infecção 
• Ao apresentar melhora o ATB pode ser ”desmamado 
 
• ATB sistêmico + inalatório 
• Inalatório: Tobramicina, gentamicina, e colistina 
• Melhorou a taxa de cura clínica (isto é, a resolução de sinais e 
sintomas de infecção das vias respiratórias) (RR, 1,29; IC de 
95%, 1,13-1,47) 
• Pode exigir concentrações 10 – 25x > MIC 
• Utilizar também como último recurso em terapêutica (MDR ou 
não) 
 
Mandatório procedimento dentário (avaliação) 
pré cirurgia cardíaca, assim como vacinação – 
redução do risco de infecção e consequente 
infarto 
 
Necessário entender se a droga é tempo dependente, concentração 
dependente, se tem efeito pós uso 
 
Necessário entender o que o paciente tem, suas comorbidades, foco de 
infecção, metabolismo e condição atual 
 
ESTUDO: A revisão selecionou 14 ensaios com 4221 pacientes 
e descobriu que a tomada de decisão baseada em PCT à ↓ da 
exposição a antibióticos (diferença média ajustada, -3.47 dias) 
e não foi associada com ↑ da mortalidade ou fracasso do 
tratamento. 
	
	
 IMPACTOS DO USO ABUSIVO ATB 
• O uso de antibióticos na agropecuária está alterando a microbiota animal (bovinos, suínos, galináceos). 
Indivíduos que possuem contato direto com esses animais, contraem essas bactérias e as introduzem 
na comunidade; 
• Esse fator culmina diretamente na mutação de bactérias que se tornam multirresistentes 
• As bactérias continuam desenvolvendo resistência; 
• ao mesmo tempo, não há a descoberta de novas drogas *bacilos Gram – 
• Futuro poderá haver infecções que não serão passíveis de tratamento!! 
 
CONDUTA DIANTE DA MULTIRRESISTÊNCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. FATORES RELACIONADOS AO AMBIENTE 
Medidas de Prevenção e Controle 
• Melhorar adesão a higienização das mãos 
• Colocar pacientes em isolamento de contato 
• Coorte de funcionários e pacientes 
• Minimizar o uso de dispositivos invasivos 
• Uso racional de ATM 
• Triagem de pacientes de risco 
• Vigilância ativa 
• Banho de clorexidine: medida eficaz na redução de 
Infeccao hospitalar (princ. S aureus) 
 
 
 
Microbiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por que isolar pacientes com MR? 
• Impedir a transmissão cruzada de paciente para paciente 
através de contato direto ou indireto 
 
TRIAGEM DE PACIENTES DE RISCO 
• Coletar culturas de vigilância 
• Quem são os pacientes de risco ? 
ü PS ? 
ü UTIs ? 
ü CVC ? 
ü Uso prévio de ATM ? 
ü Transplante ? 
• Conhecer sua epidemiologia e onde estão os seus 
problemas 
 
UTILIZADOS PARA PESQUISA DE KPC 
 
DETECTA QUAL A BACTERIA, QUAL GENE DE 
RESISTENCIA E QUAL MEDICAMENTO A QUE 
É SENSIVEL 
	
	
 
 
 
 
 
 
DESOSPITALIZAÇÃO 
• Quanto mais rápido melhor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Há regras s imp les para o uso da pen ic i l ina (ATB) : usá- lo apenas para os m icrób ios que são vu lneráve is a e le , ap l i car a 
dose recomendada e duração do t ra tamento su f ic iente para e l im inar a in fecção .” 
 
	
	
	
MENINGITES 
 
• Meningites: 
o Inflamação das membranas leptomeníngeas: 
o Pia-aracnóide, aracnóide, dura-máter 
• Encefalites: 
o Infecção de estruturas do SNC (encéfalo, medula) 	
Fisiopatologia	1. Geralmente na criança, a infecção inicia-se geralmente por 
colonização da nasofaringe. No adulto é outro mecanismo 
(não citado pelo professor), porem também pode ocorrer 
pela via nasofaríngea;	2. Há uma invasão local pela bactéria, seja por trauma, 
imunodepressão, ou outras causas, que causam bacteremia, 
que tem predisposição pelo cérebro;	3. Desse modo, a bacteremia provoca lesão nos vasos/ 
corrente sanguínea, invade a meninge e provoca inflamação. 
Com a inflamação ha um aumento da vascularização e 
juntamente com a lesão endotelial, ha um aumento da 
permeabilidade vascular da barreira hematoencefálica. 	4. Assim, desenvolve-se edema, aumentando a pressão 
intracraniana, redução do fluxo cerebralè sinais e 
sintomas	5. Vários mecanismos levam à lesão cerebral e a partir dai 
desenvolve-se a sintomatologia.														 									 	
Na maioria das vezes essa distinção é difícil ocorrer na 
prática, logo a inflamação chama-se meningoencefalite: 
processo inflamatório generalizado 
O tempo de tratamento é determinante para o não desenvolvimento de sequelas 
	
	
Epidemiologia 
• Obrigatoriamente, na infectologia você deve saber da historia 
epidemiológica do paciente – o que é? Histórico de doença semelhante na 
residência, faixa etária, sexo, histórico de viagem;	
• O gráfico aponta o comportamento da infecção viral e infecção bacteriana. 
A meningite viral geralmente ocorre em surtos (arbovirose, adenovirose, 
sarampo), com a presença de picos;	
• A meningite bacteriana ocorre o ano todo, o que varia é a época do ano de 
maior incidência e a cobertura vacinal (que reduz a indecência ao longo 
dos anos);		
 
Tipos de vírus mais comuns		 		
			 	
Fatores modificadores da Epidemiologia 
 
1. Introdução no calendário vacinal da vacina contra hemófilos b; 
2. Mudança epidemiológica com a introdução das vacinas: 
• Pneumo 5, 7 e 23 valente? 
• Meningo A e C? 
3. Antibiótico terapia → reduz letalidade de 90% para 15 a 30%; 
• Mortalidade ↑ nos extremos de idade; 
 
 		
Classificação 
 
 
 
 
Acometimento intestinal – diarreia e culminante meningite 
Herpes – mais comum em extremos de idade e provoca encefalite 
 
Arbovirus, sarampo, CMG- comum causa de meningite em paciente com HIV 
 
A vacinação foi o agente modificador de 
epidemiologia na meningite 
Meningococo, pneumococo e hemófilo- principais 
causadores de meningite; 
Estrep. Grupo B- atinge sobretudo RN’; 
Estafilo e pseudomonas- comunidade, trauma, 
procedimentos hospitalares; Pseudomonas- 
imunodeprimidos; 
 
 
Se tratada de modo indevido, as infecções são 
parcialmente tratadas, perdurando e desenvolvendo 
a forma crônica da meningite; 
→ Difícil diagnóstico 
 
 
 
Criptococo- predisposição ao SNC; infecção pulmonar→ formação de 
célula gigante (macrófago) →SNC →infecção 
PACIENTE HIV 
90% dos pacientes com HIV que desenvolvem 
infecção é por toxoplasmose 
	
	
Como se adquire meningite? 
• Focos infecciosos = porta de entrada 
• Principais vias de infecção: 
1. Hematogênica; 
2. Contiguidade – pós cirúrgico ou infecção pre instalada (ex: 
celulite) 
3. Acesso direto – Paciente com DVA: derivação ventrículo 
atrial 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais agentes etiológicos bacterianos 
 
 
 
 
 
 
 
 				
1. Via hematogênica: primária ou secundária a foco de infecção à 
distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e 
geniturinário) 
2. Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, 
vasos sanguíneos. 
3. Infecção adjcente às meninges: faringite, sinusite, otite média. 	
	
	
	
Meningite Meningocócica 
Causada pela Neisseria meningitidis 
• Diplococos Gram -, cápsula de polissacarídeo que é antigênica. 
• Colonização – 20% da população 
ü Adesão