RESUMO - P3 - CASO 5

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RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
ANATOMIA 
 
Objetivo: compreender a vascularização cerebral. 
 
O sistema nervoso é formado de estruturas nobres e 
altamente especializadas, que exigem para o seu 
metabolismo um suprimento permanente e elevado de 
glicose e oxigênio. O consumo de oxigênio e 
glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que 
requer um fluxo sanguíneo muito intenso. 
Quedas na concentração de glicose e 
oxigênio no sangue circulante ou, por outro 
lado, as suspensões do fluxo sanguíneo ao 
encéfalo não são toleradas por um período 
muito longo. 
A parada da circulação cerebral por mais de 
sete segundos leva o indivíduo a perda da 
consciência. Após cerca de cinco minutos 
começam aparecer lesões que são 
irreversíveis, pois, como se sabe, as células 
nervosas não se regeneram. 
O fluxo sanguíneo cerebral é muito 
elevado, sendo superado apenas pelo do 
rim e do coração. Calcula-se que em um minuto 
circula pelo encéfalo uma quantidade de sangue 
aproximadamente igual ao seu próprio peso. 
Vascularização Arterial do Encéfalo 
Polígono de Willis: 
O encéfalo é vascularizado através de dois 
sistemas: Vértebro-basilar (artérias vertebrais) 
e Carotídeo (artérias carótidas internas). Estas são 
artérias especializadas pela irrigação do encéfalo. 
Na base do crânio estas artérias formam um 
polígono anastomótico, o Polígono de Willis, de onde 
saem as principais artérias para vascularização 
cerebral. 
 
 
 
ARTÉRIAS CARÓTIDA INTERNA E VERTEBRAL 
 
As artérias vertebrais se anastomosam originado a 
artéria basilar, alojada no sulco basilar anterior. Ela 
se divide em duas artérias cerebrais posteriores que 
irrigam a parte posterior da face inferior de cada um 
dos hemisférios cerebrais. 
As artérias carótidas internas originam, em cada 
lado, uma artéria cerebral média e uma artéria 
cerebral anterior. 
As artérias cerebrais anteriores se comunicam 
através de um ramo entre elas que é a artéria 
comunicante anterior. 
As artérias cerebrais posteriores se comunicam com 
as arteriais carótidas internas através das artérias 
comunicantes posteriores. 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POLÍGONO DE WILLIS – ESQUEMA 
 
ARTÉRIAS DO ENCÉFALO – VISTA INFERIOR 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
Artéria Carótida Interna (Sistema 
Carotídeo) 
Ramo de bifurcação da carótida comum, 
a carótida interna, após um trajeto mais 
ou menos longo pelo pescoço, penetra 
na cavidade craniana pelo canal 
carotídeo do osso temporal. A seguir, 
perfura a dura-máter e a aracnóide e, no 
início do sulco lateral, dividi-se em dois 
ramos terminais: as artérias cerebrais 
média e anterior. A artéria carótida 
interna, quando bloqueada pode levar a 
morte cerebral irreversível. Um 
entupimento da artéria carótida é uma 
ocorrência séria, e, infelizmente, comum. 
Clinicamente, as artérias carótidas 
internas e seus ramos são 
freqüentemente referidos como a circulação anterior 
do encéfalo. 
 
VISTA ANTERIOR DAS ARTÉRIAS CEREBRAL 
ANTERIOR E MÉDIA 
 
 
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
 
Artéria Vertebral e Basilar (Sistema 
Vértebro-basilar) 
As artérias vertebrais seguem em sentido superior, 
em direção ao encéfalo, a partir das artérias 
subclávias próximas à parte posterior 
do pescoço. Passam através dos 
forames transversos das primeiras 
seis vértebras cervicais, perfuram a 
membrana atlanto-occipital, a dura-
máter e a aracnoide, penetrando no 
crânio pelo forame magno. Percorrem 
a seguir a face ventral do bulbo e, 
aproximadamente ao nível do sulco 
bulbo-pontino, fundem-se para 
constituir um tronco único, a artéria 
basilar. As artérias vertebrais 
originam ainda as artérias espinhais e 
cerebelares inferiores posteriores. 
A artéria basilar percorre o sulco 
basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
se para formar as artérias cerebrais posteriores 
direita e esquerda. A artéria basilar dá origem, além 
das cerebrais posteriores, às seguintes artérias: 
cerebelar superior, cerebelar inferior anterior e 
artéria do labirinto, suprindo assim áreas do encéfalo 
ao redor do tronco encefálico e cerebelo. O sistema 
vértebro- basilar e seus ramos são freqüentemente 
referidos clinicamente como a circulação 
posterior do encéfalo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR E ANTERIOR 
 
ESQUEMA DAS ARTÉRIAS CEREBRAIS 
OR 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
VASCULARIZAÇÃO DO CEREBELO 
 
❖ Ramos da basilar: 
• A. cerebelar superior. 
• A cerebelar ínfero-anterior. 
 
 
 
❖ Ramo da a. vertebral: 
• A. cerebelar ínfero-posterior. 
 
 
 
 
 Sistema vértebro-basilar. Visualizam-se o nervo oculomotor 
(III) e as artérias cerebral posterior (ACP), cerebelar superior (ACS), 
basilar (AB), cerebelar ântero-inferior (ACAI), cerebelar póstero-
inferior (ACPI), espinhal anterior (AEA) e vertebral (AV). 
 
 
 TERRITÓRIOS DE IRRIGAÇÃO DAS ARTÉRIAS 
CEREBRAIS 
 
DIVISÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA 
 Classificação de Bouthiller 
 
C1 – Segmento Cervical 
C2 - Segmento Petroso 
C3 - Segmento Lacerum 
C4 - Segmento Cavernoso 
C5 - Segmento Clinóideo 
C6 - Segmento Oftálmico ou Supraclinóideo 
C7 - Segmento Comunicante ou Terminal 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
 
 
 
A veia mais importante deste sistema é a veia 
cerebral magna ou veia de Galeno, para a qual 
converge todo o sangue do sistema venoso 
profundo do cérebro. 
 
 
 
 
 
 
Vascularização Venosa do Encéfalo 
As veias do encéfalo, de um modo geral, não 
acompanham as artérias, sendo maiores e mais 
calibrosas do que elas. Drenam para os seios da dura-
máter, de onde o sangue converge para as veias 
jugulares internas, que recebem praticamente todo o 
sangue venoso encefálico. 
As veias jugulares externa e interna são as duas 
principais veias que drenam o sangue da cabeça e do 
pescoço. As veias jugulares externas são mais 
superficiais e drenam, para as veias subclávias, o 
sangue da região posterior do pescoço e da cabeça. 
As veias jugulares internas profundas drenam a 
porção anterior da cabeça, face e pescoço. Elas são 
responsáveis pela drenagem de maior parte do 
sangue dos vários seios venosos do crânio. As veias 
jugulares internas de cada lado do pescoço juntam-se 
com as veias subclávias para formar as veias 
braquiocefálicas, que transportam o sangue para a 
veia cava superior. 
As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: 
sistema venoso superficial e sistema venoso 
profundo. Embora anatomicamente distintos, os dois 
sistemas são unidos por numerosas anastomoses. 
Sistema Venoso Superficial – Drenam o córtex e a 
substância branca subjacente. Formado por veias 
cerebrais superficiais (superiores e inferiores) que 
desembocam nos seios da dura-máter. 
Sistema Venoso Profundo – Drenam o sangue de 
regiões situadas mais profundamente no cérebro, 
tais como: corpo estriado, cápsula interna, diencéfalo 
e grande parte do centro branco medular do cérebro. 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VASCULARIZAÇÃO VENOSA DO ENCÉFALO 
 
 
RESUMO – CASO 5– NEUROLOGIA André Tavernard 
HISTOLOGIA 
Objetivo: descrever a histologia das meninges. 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
❖ As meninges são formadas por: 3 camadas, dura-
máter, aracnoide-máter e pia-máter, da mais 
externa para a mais interna. 
DURA-MÁTER 
❖ Constituída de: tecido conjuntivo denso. 
• No crânio: contínua com o periósteo. 
 
• Na medula: separada do periósteo das 
vértebras pelo espaço peridural (contém 
veias, TCF e tecido adiposo). 
 
OBS¹ O espaço entre a aracnoide e a dura (subdural) 
não existe em condições normais. 
OBS²  É inervada e vascularizada 
 
ARACNOIDE -MÁTER 
❖ Partes: 
• Membrana em contato com a dura-máter. 
• Traves que se projetam para a pia-máter. 
❖ Espaço subaracnóideo: é o espaço entre a 
aracnóide e a pia, entre as traves. 
❖ Constituída de: tecido conjuntivo e epitélio 
pavimentoso estratificado de origem 
mesenquimatosa. 
❖ Vilosidades da aracnoide: são dilatações fechadas 
na dura-máter que provocam saliências em seios 
venosos. 
• Função das vilosidades: transferir líquor 
para o sangue. O líquor atravessa a parede 
da vilosidade e dos seios venosos para cair 
na circulação. 
PIA-MÁTER 
❖ Característica: muito vascularizada e se adere ao 
tecido nervoso por meio dos astrócitos. 
• Face interna: em contato com astrócitos. 
• Face externa: composto por células 
mesenquimatosas. 
❖ Espaços perivasculares: são os túneis preenchidos 
por pia-máter, que recobrem os vasos que 
penetram o sistema nervoso partindo do espaço 
subaracnóideo. 
 
Vilosidade da 
aracnoide-máter 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
OBS Antes dos vasos virarem capilares eles perdem 
o revestimento de pia-máter. 
BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA 
❖ É uma: barreira funcional que dificulta a passagem 
de certas substâncias. 
❖ Composto por: junções oclusivas e 
prolongamentos dos astrócitos (podem ter função 
direta na barreira ou indireta, por meio da indução 
das junções). São notadas poucas vesículas de 
pinocitose no endotélio dos capilares, esses 
capilares não são fenestrados. 
 
PLEXOS COROIDES E LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 
❖ São: dobras da pia-máter que provocam saliências 
nos ventrículos. Formam o teto do 3º e 4º 
ventrículo e parte das paredes dos ventrículos 
laterais, canal central da medula e os espaços 
perivasculares. 
❖ Constituídos por: TCF da pia-máter e células 
cuboides ou colunares baixas (células 
ependimárias), que são transportadoras de íons. 
❖ Função: secretar líquor, que é um líquido límpido 
com pouquíssimas células descamadas e linfócitos 
(cerca de 2 – 5 por mm). 
❖ O LCR é absorvido: nas vilosidades aracnóideas. 
 
OBS  o SNC não possui vasos linfáticos. 
 
 
Referência: JUNQUEIRA, L.C.U. & CARNEIRO, J. 
Histologia Básica. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2008. 524p. 
BIOQUÍMICA 
 
Objetivo: compreender as principais diferenças 
entre plasma e líquor. 
 
BIOQUÍMICA DO LÍQUOR 
FUNÇÕES 
• Fornecimento de nutrientes ao cérebro. 
• Remoção de produtos da atividade do SNC. 
• Proteção mecânica. 
• Lubrificante que evita o atrito. 
 
❖ Produção: plexo coroide. 
❖ Barreira hematoencefálica: define quais 
moléculas entram no líquor. 
 
COMPOSIÇÃO 
• Baixa concentração proteica. 
o O aumento da composição proteica 
muda a característica do líquor. 
• Glicose. 
• Pouquíssimas células, maioria linfócitos. 
o Pode encontrar tanto leucócitos (uma 
baixa quantidade não tem significado 
clínico), quanto hemácias. 
 
❖ Busca se analisar: alterações na BHE. 
 
PRODUÇÃO E RENOVAÇÃO 
❖ Pressão intracranial: crianças abaixo de 8 anos e 
obesos possuem pressão menor. 
o A quantidade de líquido coletado é 
pequena. 
o Taxa de renovação ∞ Taxa de 
formação e ∞ 1/volume de LCR. 
❖ Taxa de renovação: 3x ao dia  500ml/dia em 
adultos. 
❖ Volume total: 100 – 150 em adultos e 40 – 60 mL 
em RN. 
DIFERENCIAÇÃO DO PLASMA PARA O LCR 
❖ Em termos normais: há uma grande diferenciação 
nos níveis de colesterol. 
o Líquor: 0,2mg/dL. 
o Plasma: 175,0 mg/dL. 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
❖ Principais alterações em patologias: 
o Cloreto. 
o Proteínas. 
o Glicose. 
o Presença de diferença com relação a 
osmolaridade. 
ALTERAÇÕES NO ASPECTO DO LÍQUOR (IMPORTANTE 
PARA DIAGNÓSTICO) 
❖ Meningite bacteriana: 
o Aspecto: turvo. 
o Cor: leitosa ou xantocrômica. 
o Cloretos: diminuídos. 
o Glicose: diminuída. 
o Proteínas totais: aumentadas. 
o Cloretos: diminuídos. 
o Leucócitos: 200 a milhares. 
 
❖ Meningite viral: 
o Aspecto: límpido. 
o Cor: incolor ou opalescente. 
o Cloretos: normais. 
o Glicose: levemente alterada. 
o Proteínas totais: levemente alteradas. 
o Globulinas: negativa ou positiva. 
o Leucócitos: 5 a 500. 
ANÁLISE LABORATORIAL 
1. Bioquímica  Evita alterações. 
2. Microbiológica. 
3. Citológica. 
CONDUTA CLÍNICA PARA COMPROVAÇÃO DA 
MENINGITE 
❖ Coleta de LRC: preciso de um termo de 
consentimento livre e esclarecido (TCLE). 
❖ Vias clássicas de coleta: 
o Lombar (L3 – L4 e l4 – L5). 
 
o Suboccipital ou cisternal (na cisterna 
cerebelomedular). 
 
o Ventricular. 
 
❖ Posição: 
o Decúbito lateral (posição fetal) e sentado 
inclinado para frente. 
OBS  As vezes a punção é realizada para 
descomprimir, em casos de hipertensão casada pelo 
líquor. 
❖ A pressão: irá variar a depender da posição e do 
local de retirada. 
❖ Envio ao laboratório: imediato. Depois de 2h em 
temperatura normal e 4h em sistema refrigerado 
alteram-se as composições bioquímicas. 
 
ASPECTOS DO LCR 
❖ Normal: límpido (água de rocha). 
o Até 45 células. 
❖ Levemente turvo: 46 – 300células. 
❖ Turvo/opalescente: 301 – 6000 células. 
❖ Purulento: acima de 6000 células. 
❖ Esbranquiçada ou branco: meningite purulenta. 
❖ Esverdeada: casos avançados de pneumocócica. 
❖ Verde-azulada: pseudomonas. 
❖ Parda: melanossarcomatosa. 
❖ Xantocrômica (coloração amarelada): bilirrubina, 
proteína e Hb. Causas de LCR xantocrômico: 
o Hemólise. 
o Biliar. 
o Hemorragia subaracnóide. 
 
 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
EXAMES BIOQUÍMICOS 
1. Glicorraquia  É a medida de glicose no líquor. 
a. Em meningite por bactéria: diminui a 
glicorraquia, aumenta neutrófilo. 
b. Diabéticos com meningite: aumenta a 
glicose. 
c. Meningite viral: glicose normal e aumento 
dos linfócitos. 
 
2. Proteínorraquia: 
a. Em suspeita de neurocistocercose: 
requere-se gama-globulinha. 
 
3. Dosagem de Lactato: Associa-se ao metabolismo 
da glicose. 
 
4. Reação de Pandy (quantitativo): indica aumento 
na taxa de proteína, sendo + para valores 
superiores a 40mg/mL. 
 
5. Outros valores de referência: 
a. Cloreto. 
b. Ureia. 
c. DHL. 
d. Encefálico. 
e. TGO. 
f. ADA. 
FISIOLOGIA 
 
Objetivo: entender os mecanismos que regem o 
fluxo sanguíneo cerebral. 
 
❖ Meningite: nunca é de sintoma abrupto  
Evolução imediata. É progressivo. Uma cefaléia. 
❖ Região mais propensa à aneurisma: junção da a. 
comunicante anterior com a a. cerebral média. 
ESQUEMA DO CIRCULO ARTERIAL CEREBRAL (Polígono 
de Willis) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Relação de patologia renal com aneurisma: 
Doença renal policística (doença autossômica 
dominante) está relacionada com o 
desenvolvimento de aneurismas. 
 
❖ Em umas HAS: as artérias mais afetadas, seja por 
AVE hemorrágico como isquêmico são artérias 
ramos da a. cerebral média, as Aa. 
Lenticuloestriadas, que irrigam os núcleos da base.❖ Um AVE hemorrárigo que se comunique com o 
espaço subaracnóideo: irá causar uma 
redistribuição das massas cerebrais 
o As massas cerebrais são: 
▪ Sangue arterial e sangue venoso, 
▪ Cérebro, 
▪ LCR. 
 
❖ A expansão de uma massa irá gerar uma 
compensação diminuindo a quantidade de outras. 
 
❖ Estudo das compensações de massa: Doutrina de 
Monro-Kellie. 
 
 
❖ Mecanismos de controle da pressão: ajuste da 
posição da cabeça e hiperventilação. 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
PARÂMETROS QUE TRABALHAM DIRETAMENTE NO 
FLUXO CEREBRAL 
 
❖ Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): 40 – 50 ml. 
 
❖ PIC: em torno de 10 mmHg. 
 
❖ PPC: 50mm. 
 
Zona de autorregulação cerebral (importante!): 
PAM pode variar de 50 – 150, sem alteração do 
fluxo sanguíneo cerebral. 
 
❖ Pressão de perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM – 
PIC. 
• A desregulação da PAM: para próximo de 
150, desloca a curva para a direita. 
❖ Metabolismo cerebral: 
o De todo o oxigênio que o corpo precisa: 
20% do consumo é para o cérebro (taxa 
metabólica basal). 
o Do débito cardíaco: 15% é para o cérebro. 
 
❖ Em hipercapneia: vasodilatação causará aumento 
do fluxo sanguíneo. 
❖ Em AVE isquêmico: Aumenta O2 para diminuir 
dilatação. 
 
❖ A imagem acima retrata: consequências do 
deslocamento de massa (provavelmente 
hematoma extradural). 
 
 
CIRCULAÇÃO DE LCE 
 
❖ Tipos de hidrocefalia: 
o Comunicante: Diminuição da reabsorção 
ou superprodução de FCS. Produção  
sem reabsorção que compense a produção. 
o Não comunicante: Obstrução a livre 
circulação do LCR entre local de produção 
e de reabsorção. Saída  Bloqueio  Sem 
reabsorção eficaz. 
❖ Consequência do aumento do LCR: 
o Crescimento do crânio. 
 
 
 
 
 
 
RESUMO – CASO 5 – NEUROLOGIA André Tavernard 
ALTERNATIVA DE DESCOMPRESSÃO 
❖ Realiza-se: shunting. 
o Peritoneal (mais comum) 
o Atrial. 
 
PAPILEDEMA 
❖ Utiliza-se: oftalmoscópio. 
o Verifica: espessamento do disco óptico. 
o Consequência do: aumento da pressão 
intracraniana.