Histopatologia (p4- Modulo 3)

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Glomérulo renal
Características morfofuncionais do glomérulo renal
✔O glomérulo é sinônimo de corpúsculo renal e corpúsculo de Malpighi e é uma das estruturas que compõem os néfrons.
✔Composição do glomérulo é formada pela cápsula de Bowman (folheto parietal), capilares glomerulares fenestrados, podócitos
(proximais e voltados ao espaço urinário, envolvendo um capilar), mesângio com células mesangiais e espaço capsular ou urinário
(espaço de filtração glomerular). O folheto visceral é constituído de podocitos, capilares intraglomerulares e células mesangiais
(núcleo mais achatado, citoplasma mais volumoso e rosado, alto poder mitogênico).
✔Síntese de MEC: fibronectina (glicoproteína), colágeno tipo IV, perlecan (proteína de proteoglicano de heparan sulfato específico
da membrana basal) e laminina (papel importante em processos de diferenciação, migração, adesão celular e função de sustentação).
✔Células mesangiais: células mesangiais são chamadas de pericitos (miócitos e macrófagos- fagocitose).
✔Endotelina: vasoconstrição das arteríolas (taxa de filtração glomerular).
✔Contratilidade do citoesqueleto: contribui para fluxo capilar.
✔Receptores para Angiotensina II: contração celular.
✔Citocinas: prostaglandinas (ação defensiva).
✔Fagocitose: Ig retidas na lâmina basal.
✔Barreira de filtração glomerular
● Formada por lâmina basal + podócitos + células endoteliais (capilar intraglomerular).
● Fenda de filtração: espaços formados por podócitos (revestem superfície urinária e formam barreira de filtração glomerular).
● Diafragma da fenda de filtração: material membranoso que forma fenda de filtração (epitélio fenestrado).
● Uma mudança estrutural e funcional nessa barreira, culmina na síndrome nefrótica.
● Membrana basal compartilhada entre podócitos e endotélio.
● Composição do diafragma da fenda de filtração: neph1 e neph 2, actina e podocina (proteínas advindas dos podócitos).
● Pedicelos: aderem à lâmina basal através das integrinas alfa3 beta1 (emaranhado forma o diafragma e realiza integração).
● A nefrina está ancorada a filamentos de actina dentro do pedicelo pelas proteínas podocinas e proteínas associadas ao CD2
que permitem a sustentação da nefrina 1 e 2 (todos esses componentes mantêm a barreira de filtração).
● Qualquer atipia ou mutação nessas proteínas pode causar uma síndrome nefrótica, nesse caso, hereditária.
✔Fatores que controlam a passagem de moléculas no ultrafiltrado do plasma
● Tamanho: maior que 3,5-3,6 nm não passa.
● Carga elétrica: filtradas carga positivas ou neutras (catiônicas), negativas não passam (aniônicas).
● Permeabilidade da membrana: selecionar materiais que irão permear espaço de Bowman e que farão parte do ultrafiltrado.
● A albumina tem 3,6 nm e é aniônica, por seu tamanho, ela não deve passar, se houver albumina na urina tem algo de errado.
Síndrome Nefrótica
Introdução
✔Alterações na permeabilidade glomerular por lesões estruturais ou anormalidades funcionais.
Características
✔Proteinúria maciça (> 3,5 g/24 h), hipoproteinemia (redução de níveis de proteínas e frações proteicas sanguínea), hipoalbuminemia
(< 3,0 g/dL), edema generalizado, lipidúria (gordura na urina) e hiperlipidemia (concentrações altas de gorduras no sangue).
✔A proteinúria resulta da perda de proteínas pelos capilares, a hipoalbunemia é consequência da proteinúria. Contribuem, ainda,
hipercatabolismo por distúrbios no metabolismo intermediário e alterações na síntese de proteínas.
✔O edema deve-se à redução da pressão oncótica do plasma. Ocorre também diminuição do fluxo sanguíneo renal, com aumento na
reabsorção tubular proximal de Na+ e diminuição do volume urinário, que contribuem para o edema.
✔Em certos casos, surge hiperaldosteronismo secundário à contração do compartimento intravascular, com estimulação de
receptores de volume (arco aórtico, átrio esquerdo), há ainda ativação do sistema simpático e diminuição de fatores natriuréticos,
como os peptídeos atriais. A aldosterona aumenta a reabsorção de Na+ nos túbulos distais e a eliminação de K+ e H+.
✔A hiperlipidemia deve-se, pelo menos em parte, a aumento na síntese de lipoproteínas pelo fígado (a albumina e as lipoproteínas
são sintetizadas no fígado pelos mesmos estímulos, como há perda de albumina, o estímulo para maior síntese de albumina resulta
também na produção aumentada de lipoproteínas), elevam-se os níveis plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas de
muito baixa e baixa densidades. Com hiperlipidemia e aumento da permeabilidade dos glomérulos para lipoproteínas, há a lipidúria.
✔A perda proteica urinária com redução de imunoglobulinas e componentes do complemento aumenta o risco de infecções,
particularmente por pneumococos e estafilococos. Pode haver hipercoagulabilidade sanguínea, em parte pelo aumento da filtração
de fatores anticoagulantes, responsável por trombose da veia renal (era considerada causa da síndrome nefrótica). A anemia pode
estar relacionada com a eliminação urinária do ferro fixado à transferrina, que possui baixo peso molecular. Em alguns pacientes,
pode ter perda apenas de proteínas de baixo peso molecular (proteinúria seletiva) ou de peso molecular variável, especialmente as de
maior peso molecular, como globulinas (proteinúria não seletiva); no primeiro caso, prognóstico e resposta terapêutica são melhores.
✔A síndrome nefrótica tem inúmeras causas. Doenças primárias dos glomérulos são lesão histológica mínima, glomerulopatia
membranosa e glomeruloesclerose focal. Doenças sistêmicas envolvidas são lúpus eritematoso sistêmico, diabetes e amiloidose.
Si ́ndrome Nefro ́tica
✔Causas
● Alteração da permeabilidade do glomérulo às proteínas (proteinúria- altamente ou fracamente seletiva).
● Aumento patológico a permeabilidade do glomérulo às proteínas.
● Alteração morfofuncional dos podócitos.
● Alteração na barreira de filtração.
✔Caracterizações
● Proteinúria intensa ( >3,5g/24h em adultos e > 40-50mg/kg/dia em crianças).
● Perda de proteínas anticoagulantes (antitrombina) com tendência tromboembólica (gera tromboembolismo pulmonar).
● Perda de imunoglobulinas (pode gerar peritonite bacteriana (Pneumococo/E.Coli).
● Perda de transferrina (pode gerar anemia ferropriva).
✔Consequências
● Hipoalbuminemia, causando aumento da pressão hidrostática e edema consequentemente.
● Edema, com aumento da permeabilidade, menor pressão coloidosmótica, com retenção de água e sódio.
● Hiperlipidemia, por mecanismo reflexo, se perde viscosidade do sangue, aumenta LDL, induzindo aterogênese acelerada.
● Lipidúria, com gordura na urina pelo aumento da permeabilidade dos glomérulos.
● Injúria Renal Aguda, síndrome clínica caracterizada por uma rápida diminuição de função renal.
✔No sumário de urina
● Lipidúria pode ser notada através de corpos graxos ovalados e cilindros graxos.
● No sumário observa-se proteinúria.
● Perda da barreira elétrica gera proteinúria seletiva (depende da carga elétrica).
● Perda da barreira física gera proteinúria não seletiva (todas passariam).
● Lesão renal continuada é um mecanismo reacional, diminuição da pressão de filtração do glomérulo e da proteinúria.
● Terapia com IECA/BRA (bloqueadores de receptores de angiotensina).
✔Glomerulopatias que podem culminar na Síndrome Nefrótica
1) Glomerulopatia por lesão mínima
● Associada ao público infantil.
● Patogenia: envolvimento do sistema imunológico, podem estar associadas a doenças alérgicas, neoplasia linfóide, linfoma
Hodgkin, com alteração das células T com produção de citocinas que aumenta a permeabilidade glomerular.
● Na microscopia óptica não há alerta, já na microscopia eletrônica ou biópsia, há desvanecimento dos pedicelos (perde
entrelaçamento, são desconstruídos), pode ocorrer devido a tumefação e degeneração hidrópica, fazendo fendas sumirem.
● Diagnóstico clínico: proteinúria seletiva (menores tamanhos, passagem da albumina), edema periorbital, função renal
intacta, sem hipertensão, complemento normal (170-330 U/ml), seu agravamento é a síndrome nefrótica focal.
● Terapia: corticoterapia (reversãodas alterações dos podócitos).
2) Glomeruloesclerose segmentar focal (GESF)
● Associada aos adultos (afro-americanos têm mau prognóstico).
● Patogenia: a esclerose será formada por um estresse adaptativo com injúria recorrente, irá reagir, essa reatividade é
aumentar a síntese da matriz mesangial, irá deformar o glomérulo e ele irá começar a crescer deformado, terá exsudato.
Há formas hereditárias (aormalidades genéticas nas proteínas do podócito, como nefrina, podocina e alfa-actinina 4) e vai
haver deformidade segmentar do glomérulo, não necessariamente todo glomérulo vai estar deformado, por isso é segmentar.
Inicialmente, afeta apenas alguns glomérulos, por isso é considerada focal.
● Causas: primária é idiopática e secundária a afecções, como diversas formas hereditárias, nefropatia por refluxo, tensão por
massa corporal excessiva (obesidade), redução de O2 (doença falciforme e cardiopatia congênita), sobrecarga funcional
(estresse sobre podócitos, capacidade proliferativa limitada), LUPUS, HIV, linfomas, vasculite e sobrecarga (gene APOL 1).
● Achados clínicos: hematúria, proteinúria, insuficiência renal, hipertensão (retenção de água e sal), complemento normal.
Na microscopia observa-se hialinose a nível mesangial (endurecendo e ficando róseo), formado por aumento de proteínas
plasmáticas + MEC, gerando aumento do volume glomerular. Será induzida uma deposição de MEC, ainda não há
hiperplasia notória (número de células), então segue com uma hipocelularidade, por isso na maioria dos casos, ainda há o
espaço urinário. Pode ocorrer obliteração das alças capilares (esclerose e fibrose).
● Diagnóstico: biópsia renal (retenção de imunoglobulinas e proteínas do sistema complemento).
● Tratamento: corticóides, IECA e estatina.
3) Glomerulopatia membranosa
● Geralmente em adultos, homens de 30-50 anos.
● Patogenia: formação de imunocomplexos que ficam depositados entre os podócitos e endotélio (zona subepitelial).
● Causas: primária é idiopática e secundária ligada a tumores sólidos (CA de pulmão), lúpus e hepatite B.
● Achados clínicos: hematúria, hipertensão, complemento normal, proteinúria não seletiva e trombose da veia renal.
● Características: glomérulos levemente aumentados no tamanho, normocelularidade, paredes capilares normais e
espessadas e os depósitos de imunocomplexos causam espiculações quando coradas (IgG 4).
● Diagnóstico: biópsia renal, mostra espessamento das alças capilares com apagamento dos prolongamentos dos podócitos.
● Tratamento: penicilina.
4) Glomerulonefrite membrano proliferativa
● Pode ser constatada na síndrome nefrítica, na nefrótica, ou em ambas.
● Transformação elétron-densa, patogenia das MBG e deposição de complemento na porção mesangial (imunocomplexos).
● Causas: primária é idiopática e secundária hepatite B ou C e lúpus.
● Achados clínicos: hiperplasia e complemento baixa (duração de mais de 8 semanas).
● Complicações: trombose de veia renal.
5) Glomerulonefrite proliferativa mesangial
● Achados clínicos: hematúria e complemento normal.
● Causas: primária é idiopática e secundária lupus, endocardite, esquistossomose.
Síndrome Nefrítica
Introdução
✔Consiste em injúria aguda, com formação de imunocomplexos que se depositam a nível glomerular.
✔Achados clínicos: hematúria (micro ou macro), com urina âmbar; proteinúria discreta (>150 mg/dia), menor que na síndrome
nefrótica; edema discreto (periorbitário e membro inferior); hipertensão arterial; oligúria (retenção de sal e água, diminuição da taxa
de filtração glomerular, <400 mL/dia adulto e 0,5 mL/kg criança); e alterações estruturais e funcionais (infiltrado de leucócitos para
defesa irá gerar obstrução).
✔Exame de urina (EAS): elementos anormais do sedimento.
✔Piúria: com leucócitos.
✔Cilindros hemáticos/leucocitário: cilindros leucocitários ocorrem pela adesão de proteínas com leucócitos.
Hematúria dismórfica (HM)
✔Hematúria: escape de eritrócitos na urina, pode ser notado no sumário de urina (EAS).
✔Hematúria dismórfica: hemácias deformadas estruturalmente devido a pressão na hora da passagem.
✔Outro achado característico da síndrome nefrítica é a cilindrúria, mais precisamente os cilindros hemáticos, que são proteínas
aderidas as hemácias presentes na urina.
Glomerulonefrites que podem causar síndrome nefrítica:
1) Glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPE) ou Glomerulonefrite pós infecciosa aguda (GNDA)
✔Como é um processo inflamatório, há alteração de permeabilidade e infiltrado leucocitário (principalmente neutrófilos). Como há
esse infiltrado / injúria, irá ocorrer uma taxa proliferativa das células mesangiais (hiperplasia mesangial e endotelial capilar),
aumento volumétrico do glomérulo e reduzindo o espaço de filtração glomerular (glomerulonefrite proliferativa aguda), há
hiperplasia celular.
✔Causas: mediadores inflamatórios atraem e ativam PMN (neutrófilos polimorfonucleares), cepas de estreptococos do grupo
beta-hemolítico, faringoamigdalite, piodermite, infecção estafilocócica (endocardite estafilocócica aguda e abscesso estafilocócico),
raros casos por infecção viral (Hepatite B) e parasitárias (malária).
✔Caso clínico: criança de 5-12 anos, com sequela de infecção de Estreptococos (S. Pyogenes), com faringoamigdalite e piodermite,
cursando com deposição de imunocomplexos no glomérulo.
✔Achado clínico: biópsia renal de paciente com 8 anos de idade com história de oligúria (redução do volume urinário), urina escura
e edema de face, com início cerca de 10 dias após infecção de orofaringe (fase aguda começa 1-2 semana após infecção). Proteinúria
nefrótica → hipocomplementemia prolongada (> oito semanas) → complemento normal → ausência de infecção estreptocócica.
✔Complicações: encefalopatia hipertensiva e edema agudo de pulmão.
✔Fisiopatologia: deposição dos imunocomplexos (corcovas), circulação e in situ, agentes bacterianos aprisionados nos glomérulos
ligam-se a anticorpos circulantes. Imunocomplexos iniciam a inflamação por ativação do complemento com infiltrado neutrofílico.
✔Diagnóstico: faringoamigdalite (incubação de 1 semana a 12 semanas), piodermite (incubação de 3 a 6 semanas) recente. Queda
transitória de complemento C3 com hipocomplementemia, com normalização em até oito semanas e não é necessária biópsia.
2) Glomerulonefrite rapidamente progressiva ou crescêntica
✔Evolução para falência renal (mitoses):
● Tipo I síndrome de Goodpasture: deposição de anticorpo anti-MB.
● Tipo II: deposição de imunocomplexo (GNPE/ BERGER).
● Tipo III: pauci-imune → vasculites sistêmicas (ANCA+).
● Bx: crescênticas.
Síndrome de Goodpasture
✔Incidência: homens 20-30 anos.
✔Fisiopatologia: síndrome autoimune de hemorragia alveolar e glomerulonefrite.
✔Causas: causada por anticorpos anti membrana basal glomerular, abre semelhantes anti-gbm circulantes.
✔Anticorpo anti-MB: glomérulo MBG e alvéolos → síndrome do pulmão (alvéolo)/ rim (glomérulo).
✔Susceptibilidade genética: genes HLA-DR2.
✔Quadro clínico: hematúria, hemoptise, febre, dispneia. Sucede infecções virais do trato respiratório superior.
✔Diagnóstico: Bx renal e Rx renal. Auto anticorpo anti-MB direcionada contra componente localizado dentro do domínio não
colagenoso glomerular do colágeno tipo IV. Auto-Ac ligam-se aos auto-Ag in situ, imunocomplexos resultantes iniciam inflamação.
Síndrome de Berger
✔Prevalência: glomerulopatia primária mais comum.
✔Incidência: jovens homens 10-40 anos.
✔Fisiopatologia: nefropatia por ig A → depósito no mesângio (deposição membranal mesangial).
✔Quadro clínico: alterações urinárias assintomáticas, complemento normal, IgA sérica alta, depósitos cutâneos de IgA (mucosas),
acontece concomitantemente a infecção (respiratória), IgA dominante → acúmulo glomerular de imunocomplexos.
✔Macroscopia: hematúria macroscópica intermitente recidivante, de 2 a 6 dias, com bom prognóstico.
✔Diagnóstico: Bx renal.
Glomerulonefrite por auto-anticorpos anticitoplasma neutrofílico (ANCA)
✔Fisiopatologia: lesão induzida por neutrófilos, exemplo de glomerulonefrite crescêntica, é uma doença agressiva mediada por
PMN(neutrófilos polimorfonucleares).
✔Patogenia: auto-anticorpos MPO-ANCA ou proteinases 3 (PR3-ANCA→ ANCA positivo). Infiltrado neutrofílico com aderência
às células endoteliais. Libera metabólitos tóxicos de oxigênio→ necrose endotelial (autoanticorpos contra citoplasma de neutrófilos).
✔Quadro clínico: culmina em necrose glomerular.
✔Tratamento: imunossupressores (usado em doenças autoimunes).
Injúria renal aguda (IRA)
Introdução
✔IRA é a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do
volume urinário, porém, ocorre também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico. Afeta vasos,
glomérulos, túbulos e interstício tubular.
Achados que definem a IRA
✔Drástica diminuição da TFG. Como consequência, há retenção de escórias nitrogenadas, como creatinina, ureia e ácido úrico, que
são metabólitos das proteínas, e de outros elementos tóxicos habitualmente excretados pela urina. Também há redução da diurese.
TFG
✔Valor de referência: > 90 ml/min/1,73m², há diminuição fisiológica da TFG com a idade, pacientes com mais de 40 anos perdem,
em geral, perto de 1 ml/min da TFG por ano, devido a perdas de néfrons, como parte do processo de envelhecimento.
Creatinina
✔Parâmetro para avaliar função renal. Valor normal: entre 0,7 e 1,3 mg/dl (homens); entre 0,6 e 1,2 mg/dl (mulheres). A creatinina
está aumentada na insuficiência renal (falência aguda e crônica dos rins), doenças musculares (agudas e crônicas), e por ação de
medicamentos (anti hipertensivos, antibióticos, ácido acetilsalicílico, entre outros).
✔Clearance de creatinina é a forma mais fidedigna de avaliar a creatinina.
✔Cockcroft e Gault: Clearance de Cr (ml/min) = (140 - idade) x Peso/(72 x Cr); sexo feminino = clearance x 0,85; idade em anos,
peso em kg, Cr plasmática em mg/dL.
✔Levey (MDRD simplificada): Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr - 1,154 x idade - 0,203; sexo feminino = clearance x 0,742;
negros = clearance x 1,21.
Uréia
✔Substância produzida pelo fígado, resultado do metabolismo das proteínas provenientes da alimentação. Após metabolização, a
uréia circulante no sangue é filtrada pelos rins e eliminada na urina. Tem um grau de toxidade, por isso precisa ser eliminada.
✔Valor de referência: crianças até 1 ano entre 9 e 40 mg/dl; crianças acima de 1 ano entre 11 e 38 mg/dl; adultos entre 13 e 43 mg/dl.
Ácido Úrico
✔Composto orgânico de carbono, hidrogênio, nitrogênio e oxigênio, cuja fórmula química é C5H4N4O3. O ácido úrico é encontrado
na urina em pequenas quantidades. É uma substância formada pelo organismo depois da digestão das proteínas, primeiro forma a
purina, depois dão origem aos cristais de ácido úrico.
Qual a diferença de azotemia e uremia?
✔Derivados do acúmulo de escórias nitrogenadas, como creatinina, ureia e ácido úrico (diminuição da taxa de filtração glomerular).
✔Azotemia: detecção frente as escórias nitrogenadas a nível laboratorial, às vezes não há apresentação clínica.
✔Uremia: a apresentação clínica devido à azotemia.
Causas da IRA
✔Choque circulatório (sepse); desidratação; queimaduras extensas; excesso de diuréticos; obstrução renal; insuficiência cardíaca
grave; glomerulonefrite aguda; nefrotoxicidade medicamentosa (anti inflamatórios, antibióticos, quimioterápicos e contraste de iodo);
injúria renal (intrínseca ou estrutural); nefrite tubulo-intersticial (drogas e infecções); pielonefrite; glomerulonefrite e necrose cortical.
✔Principal causa é a necrose tubular aguda. NTA isquêmica é causada por hipoperfusão, cursando com choque e hemólise
intravascular, enquanto NTA tóxica, tem causa exógena ou endógena, associada a bicloreto de mercúrio e inseticida paraquat.
Fisiopatologia da IRA intrínseca (NTA)
✔A hipoperfusão causa diminuição ATP intracelular, o que gera um desarranjo morfofuncional e uma despolarização das células
tubulares, causando a inversão da localização dos canais de sódio e potássio e, consequentemente, alteração da reabsorção de sódio,
com maior reabsorção para circulação sanguínea e aumento da volemia intratubular. Quando houver alteração da reabsorção de sódio,
a mácula densa irá realizar feedback tubuloglomerular, inibindo o sistema renina angiotensina aldosterona e diminuindo o aporte
sanguíneo da arteríola aferente, reduzindo a TFG, cursando com morte celular (necrose isquêmica) e obstrução intralobular.
✔Paciente apresentará urina diluída e alta excreção de Na+. A biópsia renal será indicada apenas em casos selecionados. Estes
incluem causa desconhecida para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doença
ateroembólica, glomerulonefrites agudas e/ou rapidamente progressivas e vasculites.
1) Necrose tubular aguda isquêmica
✔Sinônimo de nefropatia pigmentar. Há redução drástica do fluxo urinário (oligúria) e a urina fica escura, com cor de coca-cola. Há
aumento nos níveis de uréia e creatinina no sangue e paciente necessita de diálise. As alterações comuns nos túbulos são cilindros
granulosos pigmentados (resíduo celular) e cristais de oxalato de cálcio (envelope de carta no EAS e rodela de abacaxi na biópsia).
✔Picada de cascavel é uma das causas. O veneno crotálico (crototoxina - fosfolipase) digere a membrana das hemácias, liberando
hemoglobina no sangue. Também tem capacidade de lesar fibras musculares esqueléticas liberando mioglobina. A hemoglobina e
mioglobina, moléculas proteicas relativamente pequenas, são filtradas nos glomérulos e concentradas nos túbulos, levando à
obstrução dos mesmos. Através de mecanismo reflexo, ocorre vasoconstrição da arteríola aferente glomerular, levando a isquemia
dos glomérulos e forte redução da filtração glomerular, responsável pela oligúria.
✔A isquemia causa lesão nos túbulos, porque a irrigação dos túbulos depende de sangue que antes passou pelos glomérulos. Há,
portanto, necrose de células tubulares. Os glomérulos, apesar da isquemia, não sofrem necrose por serem predominantemente
estruturas conjuntivas, e portanto de metabolismo mais baixo. Já as células tubulares, que são epiteliais, têm alto metabolismo,
especialmente células dos túbulos proximais, que são muito ricas em mitocôndrias. Assim, células epiteliais ficam achatadas, a
borda em escova desaparecerá, e terá retenção dos elementos necróticos, gerando aumento da obstrução da luz tubular.
✔Achados microscópicos: lesão tubular focal → nos túbulos proximais e ramos ascendentes de Henle (citoplasma basofílico).
✔Alterações no túbulo proximal: achatamento focal do epitélio, dilatação das luzes, perda da borda em escova, com descamação do
citoplasma apical (aparecem nas luzes dos túbulos distais e na urina como cilindros granulosos marrons).
✔A descamação de células epiteliais gera cilindros pigmentados (resquício do pigmento heme da hemoglobina). Os cilindros
pigmentados (marrons) refletem pigmentos citocrômicos renais. Vários túbulos, especialmente distais, contêm cilindros pigmentados,
de importância para diagnóstico histológico da NTA, são granulosos e fortemente hialinos, sendo constituídos principalmente pela
proteína de Tamm-Horsfall, formada por hemoglobina, mioglobina e outras proteínas. Ademais, é comum a observação de cristais
de oxalato de cálcio na luz tubular, é excretado pelos rins e precipita nos túbulos com diminuição do fluxo do filtrado glomerular.
2) Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU)- IRA
✔Causa mais comum de IRA em crianças. Cepas produtoras de toxinas Shiga, associadas à escherichia coli, pode gerar intoxicação
alimentar e complicação gastrointestinal, com lise de células endoteliais, gerando eventos que produzem microangiopatia
trombótica. Assim, patogênese da Escherichia coli produtora de toxina shiga (STEC) envolve aderência das bactérias às células
do epitélio intestinal, seguida da destruição de microvilosidade do epitélio e, deslocamento da toxina Shiga até corrente sanguínea,
chegando aos rins e causando lesão renal. A toxina causa necrose endotelial, a longo prazo causa necrose fibrinóide e formação de
trombos(área rosa é necrose fibrinóide) que gera glomeruloesclerose, perde podócitos e células epiteliais e desfunciona o glomérulo.
✔Achado clínico: anemia hemolítica microangiopática (hemólise por obliteração), injúria renal aguda endotelial (aumento da
bilirrubina indireta) e diarreia hemorrágica (início do quadro clínico). Mesângio tenta cicatrizar, mas pode gerar obliteração.
3) Nefrite Tubulointersticial aguda fármaco induzida (aguda tóxica)
✔É a hipersensibilidade que deflagra resposta imunológica celular. Fármacos que se destacam como causas são anti-inflamatórios
não esteroides (AINES), diuréticos e antibióticos (beta-lactâmicos, penicilina sintética e cefalosporina). A resposta imunológica
celular está a nível intersticial (linfócitos, plasmócitos e eosinófilos), com padrão de resposta tipo IV, sendo imunógeno = droga. A
IRA surge com 2 semanas após o início de administração da droga (período de latência).
✔Achados microscópicos: infiltrado de linfócitos T ativados e infiltrado de eosinófilos misturados. Não há neutrófilos, sendo uma
forma de distinguir da pielonefrite (inflamatória infecciosa). Urina apresenta eritrócitos e leucócitos, pode ter cilindros leucocitários.
✔Alterações tubulares: perda de cálcio, glicosúria, aminoacidúria e acidose tubular renal.
✔Sintomas alérgicos sistêmicos: febre e erupção. A longo prazo são gerados focos de granulomas (fase tardia).
Tumores da próstata
Introdução
✔A próstata pode ser dividida em algumas regiões biologicamente distintas:
● Zonas periféricas: maioria dos carcinomas, entre 70% e 80%, apresenta-se nas zonas periféricas, detectados por exame retal.
● Zona de transição: maioria das lesões hiperplásicas surge na região interna da zona de transição, pode causar obstrução urinária.
● Zona central: constituída pelo tecido glandular na base da próstata e é através dela que correm ductos dos canais deferentes e das
vesículas seminais e ductos ejaculatórios. Embora represente 25% do tecido glandular, apenas 10% de casos de câncer surgem nela.
✔A próstata normal contém glândulas com duas camadas de células: uma camada de célula basal plana e uma camada sobrejacente
composta por células secretoras colunares. O estroma que envolve a próstata contém mistura de músculo liso e tecido fibroso. A
próstata é acometida por distúrbios infecciosos, inflamatórios, hiperplásicos e neoplásicos, o câncer de próstata é o mais importante.
✔Legenda: Próstata do adulto. A próstata normal apresenta várias regiões distintas, entre elas zona central (ZC), zona periférica (ZP),
zona transicional (ZT) e zona periuretral. A maioria dos carcinomas se origina nas glândulas periféricas e enquanto a hiperplasia
nodular surge nas glândulas situadas mais centralmente.
Hiperplasia Prostática Benigna
✔A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma causa comum de aumento da próstata resultante da proliferação de elementos
estromais e glandulares (acinares). Acomete número significativo de homens a partir dos 40 anos e a frequência aumenta
progressivamente com a idade, e alcança 90% na oitava década. O aumento da próstata em homens com HPB é importante causa de
obstrução urinária. Embora a causa da HPB ainda não seja plenamente compreendida, está claro que o crescimento excessivo
(dependente do androgênio) dos elementos glandular e estromal apresenta um papel essencial. A HPB não acomete homens castrados
antes do estabelecimento da puberdade ou homens com doenças genéticas que bloqueiam a atividade do androgênio.
✔A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador do crescimento prostático, é sintetizada na próstata a partir da testosterona circulante
pela ação da enzima 5α-redutase, tipo 2. A DHT se liga aos receptores nucleares do androgênio, que regulam a expressão de genes
que sustentam crescimento e sobrevivência do epitélio prostático e das células estromais. Embora a testosterona também possa
ligar-se aos receptores de androgênio e estimular o crescimento, a DHT é 10 vezes mais potente.
Morfologia
✔A HPB virtualmente ocorre sempre na zona transicional interna da próstata. A próstata afetada torna-se aumentada, pesando
entre 60g e 100g e contém muitos nódulos bem circunscritos (não forma tumoração, forma hiperplasia) que causam protrusão na
superfície de corte. Os nódulos podem conter espaços císticos, que correspondem aos elementos glandulares dilatados, ou ser sólidos.
A uretra geralmente está comprimida pelos nódulos hiperplásicos, que deixam apenas uma estreita fenda de passagem.
✔Em alguns casos, elementos glandulares e estromais hiperplásicos, situados abaixo do epitélio da uretra intraprostática proximal, se
projetam no lúmen da bexiga como massa pedunculada e produzem obstrução uretral do tipo válvula de bola (Ball-valve),
também pode ser descrita como hipertrofia do lobo mediano.
✔Microscopicamente, nódulos hiperplásicos são compostos por proporções variáveis de elementos glandulares proliferativos e
estroma fibromuscular. As glândulas hiperplásicas são revestidas por células epiteliais colunares altas e uma camada periférica de
células basais planas. Os lúmens glandulares contêm material secretado denso proteináceo conhecido como corpos amiláceos.
✔Legenda: Hiperplasia prostática nodular. Nódulos bem definidos comprimem a uretra, em direção ao lúmen, deixando uma fenda.
✔Legenda: Hiperplasia nodular da próstata. (A) A fotomicrografia, no menor aumento, exibe um nódulo bem demarcado à direita do
campo, com uma porção da uretra observada à esquerda. Em outros casos de hiperplasia nodular, a nodularidade é causada
predominantemente pela proliferação estromal, em vez da glandular. (B) A fotomicrografia, no maior aumento, exibe a morfologia
das glândulas hiperplásicas, que são grandes, com projeções papilares.
Características clínicas
✔Como a HPB envolve as porções internas da próstata, as manifestações mais comuns estão relacionadas com a obstrução do trato
urinário inferior, frequentemente na forma de dificuldade de iniciar o fluxo de urina (hesitação) e interrupção intermitente do fluxo
urinário durante a micção. Esses sintomas são acompanhados por urgência e frequência urinárias, e noctúria, indicadores de
irritação da bexiga urinária. As manifestações clínicas da hiperplasia prostática ocorrem em apenas cerca de 10% dos homens com
evidência patológica de HBP. A presença de urina residual na bexiga urinária causada por obstrução crônica aumenta o risco de
infecções do trato urinário. Em alguns homens acometidos, a HPB causa completa obstrução urinária, com resultante distensão
dolorosa da bexiga e, na falta do tratamento correto, hidronefrose (dilatação da pelve e dos cálices do rim, obstrução do trato urinário).
✔O tratamento inicial é farmacológico, com o uso de agentes terapêuticos direcionados para a inibição da formação de DHT, como
inibidores da 5α redutase, ou que relaxam o músculo liso prostático, bloqueando os receptores α-1 adrenérgicos. Várias técnicas
cirúrgicas estão reservadas para os casos gravemente sintomáticos que resistem à terapia farmacológica.
Carcinoma da Próstata
✔Adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens, representando 27% dos casos de câncer nos Estados
Unidos em 2014. É incomum antes dos 50 anos de idade. Nas últimas décadas, a mortalidade por câncer de próstata diminuiu e,
atualmente, causa apenas 10% das mortes por câncer nos Estados Unidos. Essa favorável redução na taxa de mortalidade nos
homens com câncer de próstata está relacionada, em parte, com o maior número de detecções da doença por meio de triagem efetiva,
mas há controvérsias quanto à eficácia da triagem em salvar vidas. Esse aparente paradoxo está relacionado com a ampla variação na
história natural do câncer de próstata, de uma doença agressiva e rapidamente fatal à doença indolor e sem importância clínica.
De fato, é comum encontrar o carcinoma da próstata por acaso durante a necrópsia de homens que morrem devido a outras causas, e a
quantidade de homens que morrem com o câncer da próstata é maior do que a de homens que morrem em decorrência desse câncer.Patogenia
✔Observações clínicas e experimentais sugerem que androgênios, hereditariedade, fatores ambientais e mutações somáticas
adquiridas desempenham papéis na patogenia do câncer de próstata. A dependência dos androgênios se estende aos cânceres
estabelecidos, que regridem durante um tempo em resposta à castração química ou cirúrgica. Notavelmente, os tumores resistentes à
terapia antiandrogênica frequentemente adquirem amplificações de genes de receptores de androgênios ou mutações que permitem
que os receptores de androgênio ativem a expressão dos seus genes-alvo, apesar da terapia. Assim, os tumores que recorrem em face
das terapias antiandrogênicas ainda dependem dos produtos gênicos regulados pelos receptores de androgênio para seu crescimento e
sobrevivência. No entanto, embora o câncer da próstata dependa dos androgênios para sua sobrevivência, não há evidências de que
os androgênios iniciem a carcinogênese, nem que os níveis de androgênio estejam associados ao risco de câncer de próstata.
✔As mutações adquiridas mais comuns nos carcinomas prostáticos criam os genes de fusão TMPRSS2-ETS ou agem para ativar a
via sinalizadora de PI3K/AKT, que promove o crescimento e a sobrevivência das células tumorais.
Morfologia
✔A maior parte dos carcinomas detectados clinicamente não é macroscópicamente visível. As lesões mais avançadas se apresentam
como lesões firmes, de coloração branco-acinzentadas, com margens mal definidas que se infiltram na glândula adjacente. A
maioria dos cânceres de próstata é composta por adenocarcinomas moderadamente diferenciados que produzem glândulas bem
definidas. As glândulas são geralmente menores que as benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de epitélio
cúbico ou colunar baixo, perdendo a camada de células basais observadas nas glândulas benignas. Um contraste adicional em
relação às glândulas benignas é que malignas estão mais aglomeradas e caracteristicamente não apresentam ramificação e
projeção papilar (presente na HPB). O citoplasma das células tumorais varia de uma aparência pálida-clara à anfifílica distinta
(roxo-escuro). Os núcleos apresentam aumento de tamanho e frequentemente contêm um ou mais nucléolos proeminentes. Alguma
variação no tamanho e na forma nuclear é comum, mas, em geral, o pleomorfismo não é acentuado. Figuras de mitose são incomuns.
Em graus crescentes, estruturas glandulares irregulares, glândulas cribriformes e lâminas de células ou células infiltrantes individuais
estão presentes. Em 80% dos casos, o tecido prostático removido devido ao carcinoma abriga presumíveis lesões precursoras,
denominadas neoplasia intraepitelial prostática de alto grau. Muitas das alterações moleculares observadas nos cânceres invasivos são
observadas na neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (NIPAG).
✔Legenda: (A) Adenocarcinoma da próstata exibindo pequenas glândulas aglomeradas entre glândulas benignas maiores. (B) O
campo em maior aumento revela várias glândulas malignas pequenas com núcleos aumentados, nucléolos proeminentes e citoplasma
escuro, comparadas às glândulas benignas maiores (topo).
Características clínicas
✔A maioria dos cânceres consiste em lesões assintomáticas, pequenas, não palpáveis, descobertas na realização de uma biópsia por
agulha fina para investigar o nível sérico elevado do antígeno prostático específico (PSA). Cerca de 70% a 80% dos cânceres da
próstata originam-se nas glândulas externas (periféricas) e podem ser reconhecidos como nódulos irregulares e duros no exame de
toque retal. A minoria dos carcinomas é descoberta inesperadamente durante um exame histopatológico do tecido removido de uma
HPB, por meio de ressecção transuretral. Devido a localização periférica, é menos provável que o câncer de próstata cause
obstrução uretral, do que a HPB, nos estágios iniciais. Os cânceres avançados localmente se infiltram na vesícula seminal e nas
zonas periuretrais e podem invadir tecidos adjacentes, parede da bexiga urinária ou o reto. A metástase óssea, no esqueleto axial, é
comum no estágio avançado e causa lesões osteoblásticas (produtoras de ossos) que podem ser detectadas em cintilografia óssea.
Estadiamento
✔Escore de Gleason é uma pontuação dada a um câncer de próstata baseada em sua aparência microscópica. O escore de Gleason
é importante porque escores maiores estão associados a piores prognósticos, já que são dados a cânceres mais agressivos. Esta
classificação é feita em função das características celulares e histológicas que constituem o tumor. As células que, embora tumorais
e malignas, são mais parecidas com as da próstata normal, mais diferenciadas e menos agressivas, são classificadas como grau 1.
Aquelas que apresentam características celulares muito distintas das normais, por isso muito mais agressivas, são classificadas como
de grau 5. A classificação final é atribuída em função dos 2 tipos celulares predominantes no tumor. O resultado final resulta da
soma dos 2 graus mais frequentes. O grau histológico mais frequente ou predominante aparece em primeiro lugar. O segundo tipo
histológico mais frequente aparece mencionado em segundo lugar. Assim, por exemplo, nos relatórios dos exames histológicos das
biópsias da próstata, pode ser mencionado um score de Gleason 6 resultante da soma de dois graus 3 (Gleason 6 = 3+3 ou 4+2). O tipo
histológico é dado pelo score de Gleason. Este score varia entre os 2 (mais diferenciado) e os 10 (menos diferenciado, mais
agressivo). Os scores de Gleason de 2 (1+1) até 6 (3+3) são bem diferenciados e têm um melhor prognóstico do que os tipos mais
agressivos. O score 7 é um score intermédio, que corresponde aos tumores moderadamente indiferenciados. Estes tumores
apresentam características e agressividade intermédias entre os bem diferenciados e indiferenciados. Os scores de 8 a 10 traduzem os
tumores mais agressivos, porque são tumores indiferenciados. Nestes casos, há maior probabilidade do tumor se comportar de uma
forma localmente agressiva e/ou de metastizar mais precocemente.
Tratamento
✔Os tratamentos mais comuns para o câncer de próstata clinicamente localizado são prostatectomia radical e radioterapia. O
prognóstico após uma prostatectomia radical baseia-se no estadiamento patológico, se as margens ressecadas estão livres do tumor e
na gradação de Gleason. A gradação de Gleason, estágio clínico e valores séricos do PSA são preditores do resultado
pós-radioterapia. Já que muitos cânceres da próstata se comportam de forma indolente, a vigilância é uma abordagem apropriada no
caso de homens mais velhos, pacientes com significativa comorbidade ou mesmo pacientes mais jovens com valores séricos de PSA
baixos e cânceres pequenos de baixo grau. O carcinoma metastático avançado é tratado com privação de androgênio, conseguida
pela orquiectomia ou administração de agonistas sintéticos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (HLRL). Além
disso, existem terapias que reduzem a síntese de androgênios ou sinalizam o câncer de próstata metastático. Embora a terapia
antiandrogênica induza remissões, clones independentes do estímulo androgênico surgem posteriormente e levam a progressão rápida
da doença e óbito. Esses clones mutantes continuam a expressar muitos genes que são dependentes de androgênio na próstata normal,
o que sugere que mecanismos que reativam a sinalização androgênica se originam mesmo em terapia de privação do androgênio.
Tumores do testículo
Testículo
✔Órgãos pares localizados no escroto. Temperatura de 34°C a 35°C para haver uma espermatogênese normal. Os túbulos seminíferos
(150-250 µm de diâmetro e 30-80 cm de comprimento; ± 1000 por testículo). Espaço intertubular é composto por células de Leydig
(produção de LH), macrófagos, vasos sanguíneos e linfáticos.
Histologia dos testículos
✔Envolvido por uma camada grossa de tecido conjuntivo denso, a túnica albugínea. Da túnica partem septos fibrosos que dividem o
testículo em lóbulos. Em cada lóbulo existe de 1 a 4 túbulos seminíferos imersos em um tecido conjuntivo frouxo, rico emvasos
sanguíneos, vasos linfáticos, nervos e células intersticiais (Leydig).
✔As células de Sertoli possuem 3 funções principais, como suporte e nutrição, fagocitose dos restos da espermiogênese e secreção
do fluido que transporta os espermatozoides. Essas células se unem por junções de oclusão e fazem a secreção de fluido estimulado
pelo hormônio da adeno-hipófise, o FSH.
Câncer de testículo
Introdução
✔Acomete 6 em cada 100 mil homens, mais comum entre 15 e 34 anos. A incidência é dividida em tumor de células germinativas e
tumor estromal do cordão sexual. Em homens pós-púberes, 95% surgem das células germinativas e quase todos são malignos. Em
contrapartida, neoplasias das células de Sertoli ou Leydig são incomuns e benignas. A causa de neoplasias testiculares é desconhecida.
Fatores de risco
✔A criptorquidia está associada a um risco 3 a 5 vezes maior de se desenvolver câncer no testículo não descido, assim como ao
risco aumentado de câncer no testículo contralateral normal. Histórico de criptorquidia está presente em 10% dos casos de câncer
testicular.
✔As síndromes relacionadas com o intersexo, incluindo a síndrome da insensibilidade ao androgênio e a disgenesia gonadal,
também estão associadas a uma frequência crescente do câncer testicular.
✔O histórico familiar é importante, pois os irmãos de pacientes com tumores das células germinativas têm um risco 8 a 10 vezes
maior, presumivelmente devido aos fatores de risco herdados.
Etiopatogenia
✔O desenvolvimento de câncer em um dos testículos está associado ao risco maior de surgir neoplasia no testículo contralateral.
Cópias extras do braço curto do cromossomo 12, devido à presença de um isocromossomo 12 [i(12p)], são encontradas virtualmente
em todos os tumores das células germinativas. É interessante observar que mutações pontuais que criam oncogenes são raras nos
tumores das células germinativas, ocorrendo com menor frequência do que em qualquer tumor sólido de um adulto. Dentre estas estão
as mutações oncogênicas em KIT que são encontradas em mais 25% dos tumores.
✔A maioria dos tumores testiculares em homens pós-púberes surge da neoplasia de células germinativas in situ. A lesão precursora
está presente em condições associadas a alto risco de desenvolver tumores das células germinativas e exibe a mesma anormalidade do
cromossomo 12, que é característica dos tumores de células germinativas inteiramente desenvolvidos. Em quase todos os casos, essas
lesões in situ podem ser encontradas em todo o tecido testicular normal adjacente aos tumores de células germinativas.
✔Tumores das células germinativas testiculares são subclassificados em seminomas e tumores não seminomatosos de células
germinativas. Os seminomas são mais comuns, representam cerca de 50% das neoplasias das células germinativas testiculares. Eles
são histopatologicamente idênticos aos disgerminomas, que ocorrem nos ovários, e aos germinomas, que ocorrem no sistema nervoso
central e em outros locais extragonadais. A aparência histopatológica dos tumores de células germinativas pode ser pura (composta
por um único tipo histológico) ou mista (observada em 40% dos casos).
Tumores de células germinativas
Seminomas
Introdução
✔Os seminomas são tumores macios, bem delimitados e branco-acinzentados que formam uma protuberância a partir da superfície
de corte do testículo afetado. Os tumores grandes podem conter focos de necrose de coagulação, geralmente sem hemorragia. São
compostos por células grandes, uniformes e com contornos bem definidos, com citoplasma claro e rico em glicogênio, e os núcleos
arredondados com nucléolos evidentes. As células estão dispostas em pequenos lóbulos interpostos por septos fibrosos. Um
infiltrado linfocítico geralmente está presente e pode, às vezes, encobrir as células neoplásicas.
✔Os seminomas podem estar acompanhados por uma reação granulomatosa. Em cerca de 15% dos casos, os sinciciotrofoblastos
estão presentes e constituem fonte de concentrações minimamente elevadas de gonadotrofina coriônica humana sérica, encontradas
em 10% dos casos. Sua presença não tem qualquer relação com o prognóstico.
✔É o tumor mais comum do testículo, sendo mais frequente na quarta e quinta décadas. Uma variante, o seminoma espermatocítico,
corresponde a 2% a 5% e surge em indivíduos mais idosos, maioria após os 50 anos, e em cerca de 10% dos casos, é bilateral.
Aspectos morfológicos
✔O testículo atingido apresenta-se aumentado de volume, com forma conservada e túnica vaginal quase sempre intacta, o tumor
tem consistência mole e superfície branca acinzentada, homogênea, com áreas amareladas de necrose simulando caseificação.
✔O seminoma típico é formado por agrupamentos de células uniformes, de núcleos arredondados, em meio a estroma conjuntivo
frouxo. Devido à presença de glicogênio, o citoplasma cora-se pelo PAS. Em 10% dos casos, observam-se células gigantes idênticas
às do sinciciotrofoblasto e responsáveis pela elevação da J3-HCG (gonadotrofina coriônica). É importante não interpretar
erroneamente tais células como sendo de um coriocarcinoma e, sim, um tumor com mais de um tipo histológico (sinciciotrofoblasto e
citotrofoblasto). Achado importante é o infiltrado de células linfocitárias e, em alguns casos, reação granulomatosa, com células
gigantes. Encontro de infiltrado linfocitário no estroma de neoplasia metastática levanta suspeita de que seja seminoma.
✔No seminoma espermatocítico, a superfície de corte apresenta cor amarelo-clara e aspecto edemaciado ou gelatinoso. Podem
ser observados cistos e focos hemorrágicos. Histologicamente, o tumor não mostra a uniformidade característica do seminoma
típico. De permeio às células semelhantes às do seminoma típico, notam-se células volumosas lembrando espermatócitos de primeira
ordem. Terceiro tipo celular são células pequenas degeneradas. Túbulos seminíferos próximos ou distantes do tumor podem conter
seminoma espermatocítico in situ. Não é combinado a outro tipo tumoral nem mostra infiltrado linfocitário ou reação granulomatosa.
✔Legenda: Seminoma dos testículos com aparência de uma massa homogênea, bem circunscrita, pálida e carnosa.
✔Legenda: Seminoma do testículo. O exame microscópico revela células grandes com bordas celulares nítidas, globosas, núcleos
pálidos, nucléolos proeminentes e esparsos infiltrados linfocitários (perda do padrão celular).
✔Legenda: Seminoma clássico. Células neoplásicas são uniformes e têm núcleos arredondados; no estroma, há infiltrado linfocitário.
✔Legenda: Seminoma espermatocítico. Junto com as células neoplásicas semelhantes às do seminoma clássico, destacam-se células
volumosas com características de espermatócito de primeira ordem.
Características Clínicas
✔Apresentam uma massa testicular indolor que, ao contrário dos crescimentos causados pela hidrocele, não é translúcida. A
biópsia de uma neoplasia testicular está associada ao risco de disseminação do tumor, o que tornaria necessária a excisão da pele
escrotal além da orquiectomia. Consequentemente, o manejo-padrão de uma massa testicular sólida é a orquiectomia radical, com
base na presunção de malignidade. Alguns tumores, especialmente as neoplasias das células germinativas não seminomatosas podem
estar metastizados no momento do diagnóstico, na ausência de uma lesão testicular palpável.
✔Seminomas permanecem confinados no testículo por longos períodos e podem alcançar tamanho considerável antes do diagnóstico.
As metástases são mais encontradas nos linfonodos ilíacos e para-aórticos, na região lombar superior. Metástases hematogênicas
ocorrem tardiamente na evolução da doença. As neoplasias das células germinativas não seminomatosas tendem a se metastatizar
mais cedo, tanto por via linfática quanto hematogênica. As metástases hematogênicas são comuns no fígado e pulmões. As lesões
metastáticas podem ser idênticas ao tumor testicular primário ou conter elementos de outros tumores das células germinativas.
✔A análise dos marcadores tumorais secretados pelos tumores das células germinativas é duplamente importante,esses
marcadores, com algumas características clínicas e morfológicas, são úteis no diagnóstico, mas têm papel mais valioso para
acompanhamento da resposta tumoral ao tratamento após o diagnóstico ser estabelecido. A gonadotrofina coriônica humana (GCh)
está sempre elevada em pacientes com coriocarcinoma e, como já observado, pode estar minimamente elevada em pessoas com outros
tumores das células germinativas que contêm células sinciciotrofoblastos. A AFP aumentada no quadro de neoplasia testicular indica
um componente tumoral do saco vitelino. Os níveis de lactato desidrogenase (LDH) estão relacionados com o crescimento tumoral.
Prognóstico
✔O seminoma estende-se ao epidídimo e cordão espermático. As metástases mais comuns ocorrem nos linfonodos lombares, ao
nível das artérias espermáticas, metástases hematogênicas atingem pulmões e fígado. É muito sensível à quimioterapia e
radioterapia e tem bom prognóstico quando não associado a outros tipos histológicos. Sobrevida de cinco anos após orquiectomia é
de 99% para os tumores confinados ao testículo e de 70% a 89% para aqueles com metástases. O seminoma espermatocítico tem
comportamento benigno, havendo apenas um caso documentado de metástases. Muito raramente, pode sofrer transformação para
rabdomiossarcoma, quando isso ocorre, a neoplasia torna-se muito agressiva e dá metástases linfáticas ou sanguíneas.
Carcinoma embrionário
Introdução
✔É o segundo tumor germinativo puro mais frequente do testículo, predominando na terceira década. Embora em geral menos
volumoso, é mais agressivo e letal do que o seminoma. Associação com criptorquidia é menos frequente do que no seminoma.
Aspectos morfológicos
✔Na maioria dos casos, há tumor unilateral. À superfície de corte, tem aspecto menos homogêneo que o seminoma, áreas de
hemorragia e necrose são frequentes. A característica microscópica principal são células epiteliais com aspecto embrionário e
maligno. As células se dispõem em arranjo glandular, tubular ou papilífero e, mais raramente, sólido. Em geral, o citoplasma é
abundante, e os núcleos são volumosos e contém um ou mais nucléolos eosinófilos evidentes. Infiltrado linfocitário pode ser visto
no estroma, porém não tão intenso como no seminoma. Quando o arranjo é sólido, o diagnóstico diferencial deve ser feito com
seminoma. Núcleo volumoso, nucléolo evidente e ausência de grânulo PAS-positivo no citoplasma indicam carcinoma embrionário.
✔Legenda: Carcinoma embrionário. Células neoplásicas possuem núcleos vesiculosos com nucléolos evidentes e arranjo tubular.
Tumor do saco vitelino
Introdução
✔Também conhecido como tumor do seio endodérmico, tumor de Teilum ou carcinoma embrionário infantil, é mais frequente em
crianças de até dois anos de idade, sendo raro em adultos, exceto quando combinado a outros tipos histológicos. A maioria dessas
neoplasias produz alfa-fetoproteína, que pode ser dosada no soro dos pacientes, sendo de grande valor no diagnóstico precoce do
tumor, na avaliação dos resultados do tratamento e na detecção de metástases e recidivas.
Aspectos morfológicos
✔Sua histogênese é muito controversa. Uma das hipóteses mais aceitas é a de que derive do saco vitelino do embrião humano,
hipótese essa baseada no fato de o tumor apresentar, histologicamente, estruturas semelhantes ao saco vitelino (seio endodérmico)
da placenta do rato, denominados corpúsculos de Schiller-Duval. Estes últimos, entretanto, não são observados em todos os casos, o
aspecto morfológico mais frequente do tumor é um arranjo celular reticulado.
✔Legenda: Tumor do saco vitelino. Notar o arranjo reticulado das células neoplásicas.
Coriocarcinoma
Introdução
✔É uma neoplasia altamente maligna que se apresenta quase sempre combinada a outro tipo histológico de tumor, em sua forma
pura, é raro. Manifesta-se quase exclusivamente na segunda e terceira décadas. O coriocarcinoma dá metástases principalmente por
via hematogênica e, caracteristicamente, produz gonadotrofina coriônica.
Aspectos morfológicos
✔Macroscopicamente, apresenta-se como massa em geral com até 5 cm de diâmetro mas com extensa área de necrose e hemorragia.
Ao microscópio, é constituído por células do cito e sinciciotrofoblasto, facilmente identificadas por serem multinucleadas e
possuírem núcleos hipercromáticos e citoplasma eosinófilo contendo vacúolos de diferentes diâmetros. Células do citotrofoblasto
são uniformes, agrupadas e com citoplasma claro. É importante não interpretar erroneamente as células multinucleadas idênticas às
do sinciciotrofoblasto que eventualmente podem ser vistas em seminomas como representantes de coriocarcinoma.
Teratomas
Introdução
✔São mais comuns até a terceira década e semelhantes aos teratomas do ovário. Todavia, teratomas benignos são mais encontrados
no ovário do que no testículo, os malignos são mais frequentes no testículo. Teratomas e coriocarcinoma (associado ou puro)
originam-se de células indiferenciadas e totipotentes, que podem diferenciar para célula somática (teratoma) ou trofoblástica
(coriocarcinoma).
Aspectos morfológicos
✔Macroscopicamente, os teratomas têm aspectos variados, em parte na dependência dos tipos de tecidos proliferados. Podem ser
sólidos ou císticos. Histologicamente são maduros ou imaturos. Os maduros são formados por tecidos bem diferenciados
(epitélios, cartilagem, músculo) derivados de mais de um folheto embrionário, nos imaturos, os tecidos têm pouca diferenciação
(piores). Raramente, os teratomas podem mostrar áreas de transformação maligna para sarcoma, carcinoma epidermóide ou
adenocarcinoma. Tanto os teratomas maduros como os imaturos têm comportamento maligno. Fazem exceção os teratomas puros
(maduros ou imaturos) em crianças em fase pré-puberal, que se comportam como neoplasias benignas.
✔Legenda: Teratoma maduro. A neoplasia é constituída por tecido cartilaginoso maduro e cistos de vários tamanhos revestidos
por diferentes tipos de epitélio.
Tratamento
✔O seminoma, que é radiossensível e tende a permanecer localizado por longos períodos, apresenta o melhor prognóstico. Mais de
95% dos pacientes com a doença em estágio inicial podem ser curados. Entre tumores das células germinativas não seminomatosos,
o subtipo histológico não influencia o prognóstico e, por isso, eles são tratados como um grupo. Cerca de 90% dos pacientes
alcançam remissão completa com quimioterapia agressiva, e maioria é curada. Tratamento do seminoma consiste em orquiectomia
e radioterapia, em estádios avançados, emprega quimioterapia. Com esquema terapêutico, resultado para seminoma puro é bom.