Variações das tecnicas imaginologicas aplicadas em odontopediatria

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Objetivo 5- Descrever as variações técnicas imaginológicas aplicados em odontopediatria
Legenda : Cristina Duque ∕ Guedes Pinto
Introdução
Vulnerabilidade das crianças
As crianças apresentam maior radiossensibilida- de tecidual devido ao grande número de células ima- turas.
 Além disso pelo seu menor tamanho, as crian- ças apresentam as gônadas mais próximas da região dos maxilares, aumentando o risco biológico das ra- diações às células germinativas.
 E, também, devido a pouca idade, estarão expostas aos vários tipos de radiação e seus efeitos cumulativos por toda exten- são de sua vida.
 Em crianças pré-escolares ou não colaboradoras, a probabilidade de repetidos exames aumenta e, por isso, deve-se limitar, ao máximo, o número de exposições, para que se reduza a quanti- dade de radiação que a criança será exposta.
Proteção contra radiações
Vários procedimentos, muitas vezes simples, são indicados para proteção contra as radiações, tanto para o paciente quanto para o profissional
Proteção do paciente
•	Usar aparelhos de raios X com diafragma de chumbo e filtro de alumínio para diminuir a radiação dos fótons de maior comprimento de onda;
•	utilizar cilindros localizadores longos e abertos para diminuir a propagação de radiação secun- dária;
•	calibrar o aparelho periodicamente, regulado de acordo com a dose mínima para cada método radiográfico;
•	usar avental de chumbo e protetor de tireoide (0,5 mm de Pb). O comprimento do avental deve ser o suficiente para proteger as gônadas;
•	utilizar somente filmes mais sensíveis como E (Ektaspeed®)ou F (Insight®), ou ainda, placas e sensores de sistemas digitais, que necessitam de menor tempo de exposição e, consequentemen- te, menor erro por movimentação da criança e menor dose de radiação recebida pelo paciente;
•	evitar repetições por meio de uma técnica bem indicada, corretamente realizada e com qualida- de no processamento.
Proteção do profissional
•	o profissional não deve segurar o filme na boca do paciente durante a tomada. Se necessário, deve solicitar ao acompanhante/responsável que o faça, devidamente protegido por vesti- menta plumbífera e somente se não houver possibilidade de gestação.
Radiologia em Odontopediatria
Exames radiológicos somente devem ser reali- zados ou solicitados após exame clínico e cuidado- sa consideração das necessidades do paciente. 
A co- laboração da criança é fundamental. 
Deixá-la tran- quila, tornando-a familiarizada com o equipamento e os procedimentos técnicos é importante para se obter um adequado resultado final.
 Em casos de crianças pequenas (menos de 3 anos de idade) ou não colaboradoras, pode-se utilizar a con- tenção física como: adulto sentado com a criança no colo ou a criança na cadeira e o adulto sentado aos pés da cadeira; em ambos os casos, o adulto segura as pernas e mãos. No caso de bebês, pode-se utilizar macris, pedi-wraps ou papoose-board. 
Radiografias intrabucais
Técnica periapical da bissetriz
Nesta técnica, é considerada a lei isométrica de Cieszinski, na qual a imagem projetada tem o mes- mo comprimento e as mesmas proporções do objeto, desde que o feixe central dos raios X seja direcio- nado perpendicularmente à bissetriz do ângulo for- mado pelo filme e objeto.
 O paciente deverá estar sentado com o plano médio sagital perpendicular ao solo.
 Para a maxila, o plano de Camper (trágus – asa do nariz) deverá estar paralelo ao plano horizontal e para a mandíbula, a linha trágus – comissura la- bial, paralela ao solo.
 A apreensão do filme deve ser realizada com o polegar da mão do lado opos- to ao que se está radiografando, para a maxila, e a porção lateral do indicador, para a mandíbula. 
Na maxila, os demais dedos devem ficar espalmados e apoiados na face, e na mandíbula, deverão ficar fechados e com o polegar apoiado nesses. 
As angu- lagens verticais padrão indicadas para a técnica da bissetriz são apresentadas na tabela 7.1, mas devem ser adequadas à anatomia bucal de cada criança. A distância focal deve ser em torno de 20 cm.
O filme na região posterior deve ser posicionado de modo que a borda incisal/oclusal fique paralela ao plano oclusal, com seu longo eixo na horizontal, deixando-se 5 a 10 mm como margem de seguran- ça para2não “cortar” as cúspides na margem radio- gráfica. 
Para dentes anteriores, a borda livre será maior pela posição do filme, com seu longo eixo na vertical, ao contrário dos molares (Fig. 7.2A e B). 
Caso o paciente não consiga segurar o filme, méto- dos alternativos são indicados, como a utilização de pinça, porta-agulha ou palitos para prender o filme, de forma que ele seja segurado pelo responsável.
 A vantagem dessa técnica consiste em não necessitar de aparatos para sua realização e, em crianças peque- nas ou com palato raso, os adaptadores são difíceis de usar. 
A desvantagem está em visualizar a bissetriz do ângulo formado entre o objeto e o filme, podendo gerar alongamento ou encurtamento na imagem ra- diográfica.
As principais dificuldades apresentadas pela téc- nica periapical da bissetriz são:
Região posterossuperior: palato raso e proces- so alveolar pequeno levando a dificuldades no po- sicionamento do filme. Utilizar um rolo de algodão entre o filme e o dente.
Região posteroinferior: desconforto e estimula- ção de náusea/vômito. Utilizar filmes compatíveis com o tamanho da cavidade ou no sentido do longo eixo.
Regiões anterossuperior e anteroinferior: maior facilidade de manter o filme na posição. Pedir para a criança ocluir sobre o dedo, para estabilizar o filme.
Técnica periapical da bissetriz para crianças em idade pré-escolar
Para os molares decíduos utiliza-se a modificação de Casati-Álvares: dobra-se o filme periapical adulto em sua metade em 90° segundo seu longo eixo, proporcionando a confecção de uma asa de mordida, e a apreensão do filme será feita pela oclusão.
 Essa manobra provoca distorções das cúspides, o que levou Issáo e Guedes-Pinto a introduzirem uma modificação que consiste na colocação de um rolete de algodão junto à face oclusal na face ativa do filme e em sua fixação com fita adesiva. Esse procedimento permite que o paciente morda a asa e o rolete de algodão, fazendo com que a imagem radiográfica não apresente distorção nas cúspides.
Para a região anterior, utiliza-se um filme oclusal dobrado ao meio em seu maior eixo fazendo com que o paciente morda, e faz-se uma incidência dos raios X com 65° de angulação vertical na região do ápice nasal. 
Mantendo a posição, incide-se o feixe de raios X em –55° na região da sínfise. Pode-se interpor uma lâmina de chumbo na parte interna do filme dobrado. 
Na impossibilidade do uso de filme oclusal, utilizam-se dois filmes periapicais com as faces ativas em antagonismo, interpostas por duas lâminas de chumbo. 
O paciente deverá mordê-los e a tomada é realizada de maneira similar à aplicada para a técnica oclusal. 
O resultado com filme oclusal utilizará cinco filmes e seis exposições, e a modificação de Issao e Guedes-Pinto, seis filmes e seis exposições. 
Para as radiografias de molares decíduos, Varoli sugere que se cubra a parte do filme periapical que servirá de asa de mordida com duas lâminas de chumbo. 
Tomadas as radiografias, muda-se a lâmina de chumbo para a metade oposta (que sofreu a exposição dos raios X) e radiografa-se o outro grupo de dentes. 
Obtêm-se as radiografias dos molares superiores inferiores com dois filmes e quatro exposições. 
Para uma tomada radiográfica da forma proposta com filme oclusal na região anterior, serão necessários três filmes e seis exposições.
Técnica periapical do paralelismo
Para esta técnica, os feixes de raios X devem incidir perpendicularmente ao filme e ao longo do eixo do dente, e estes devem estar paralelos entre si.
 São utilizados os suportes porta-filmes específi- cos ou posicionadores para crianças ou quese façam desgastes das aletas que aprisionam o filme no porta-filmes de adultos, adequando-os à pequena dimensão da cavidade bucal, para reduzir o des- conforto.
 Importante mencionar a necessidade de esterilizar ou proteger o porta-filme e o filme ra- diográfico com plástico e lavar com soluções de- sinfetantes para impedir a contaminação cruzada.
O uso de dispositivos posicionadores de filmes in- fantis facilita o procedimento, pois estes permitem à criança ocluir, favorecendo a contenção do filme (Fig. 7.3A e B). 
Além disso, os posicionadores faci- litam a determinação das angulagens e do ponto de incidência, reduzindo a necessidade de repetições por possíveis distorções na imagem. 
Entretanto, a desvantagem desta técnica é a maior distância focal (40 cm) que, por sua vez, ocasiona o aumento do tempo de exposição, além da maior área irradiada na pele, aumentando o risco de movimentação da criança durante o procedimento e redução da sua indicação para uso pediátrico, quando há necessi- dade de muitas tomadas radiográficas.
 É comum que crianças em idade pré-escolar não consigam morder o conjunto suporte-filme, portanto, o pro- fissional deve utilizar as técnicas modificadas que serão explanadas nos próximos tópicos.
Nesse exame, utiliza-se o filme periapical de aproximadamente 31 × 41 mm para adultos; para crianças, o tamanho é de aproximadamente 22 × 35 mm.
Técnica interproximal (Bitewing)
O método interproximal é mais bem tolerado em crianças de pouca idade, sendo realizado por meio da utilização de posicionadores de filmes para técni- ca interproximal, ou aletas pré-fabricadas ou ainda confeccionadas com fita adesiva. Posiciona-se o fil- me paralelamente aos dentes, ocluindo sobre a aleta.
 A angulação vertical é de aproximadamente oito graus em relação ao plano de Camper. (Fig. 7.4A-D)
 Essa técnica é indicada para pesquisa de lesões ca- riosas interproximais, para analisar a profundidade e a relação com a câmara pulpar, presença de nódulos pulpares, pontes dentinárias, nível da crista óssea e perfurações coronárias.
 Em crianças de pouca ida- de, devem ser utilizados filmes periapicais padrão (no 2) dobrados ao meio ou filmes infantis. 
Podem ser obtidas imagens da região posterior superior e inferior em uma mesma radiografia, utilizando-se um filme padrão dobrado ao meio, segundo seu me- nor eixo, interpondo-se uma lâmina de chumbo e, com uma fita adesiva, confeccionando-se a aleta de mordida. 
Realiza-se a tomada radiográfica do lado direito (picote), em seguida, muda-se a aleta para o outro lado e posiciona-se do lado esquerdo.
Idade escolar: Igual do adulto
Em idade pré-escolar, a técnica utilizada consiste em dobrar o filme periapical ao meio, segundo o seu menor eixo, e com fita adesiva confeccionar uma asa de mordida voltada para uma das metades da face ativa do filme. 
Radiografa-se um lado para cada face do filme. Por convenção, pode-se radiografar sempre o lado direito com a parte do filme que contém o picote.
Radiografia oclusal
A radiografia oclusal é realizada com filmes oclusais (no 4). 
Consiste em posicionar o filme de forma que o paciente oclua sobre ele com sua face ativa voltada para o arco que se pretende radiogra- far.
 Para a maxila, o paciente morde o filme oclu- sal com sua face ativa voltada para cima.
Em crianças, recomenda-se utilizar o filme padrão (no 2) em vez do filme oclusal. Suas principais indicações são:
•	complemento de exame periapical; 
•	delimitação de grandes áreas patológicas;
 •	localização radiográfica; 
•	pesquisa de cálculos salivares; 
•	verificação de disjunção palatina.
No paciente odontopediátrico, pode-se destacar áreas patológicas, dentes supranumerários, dentes não irrompidos, anomalias maxilares, controle radiográfico do crescimento e exames transoperatórios.
Técnicas radiográficas modificadas para crianças em idade pré-escolar
Em crianças de pouca idade ou não colabora- doras, em que não seja possível a utilização de posicionadores ou que a criança não seja capaz de segurar o filme, foram desenvolvidas técnicas radiográficas modificadas para facilitar as tomadas radiográficas e diminuir o desconforto da criança devido ao tamanho do filme. 
Durante as tomadas, a contenção física da criança pode ser necessária, devendo ser realizada pelo pessoal auxiliar ou pelos pais/responsáveis devidamente protegidos (avental plumbífero).
Técnica periapical anterior modificada
O filme (no 2 – padrão) deve ser posicionado no sentido transversal e a criança deve ocluir, com cuidado para não danificá-lo (Fig. 7.5A e B). 
Para a região anterossuperior, o filme deve formar um ângulo de 30o com o plano horizontal e o cilindro é posicionado na ponta do nariz (65 a 90o). 
Para a região anteroinferior, a cabeça deve ficar ligeira- mente inclinada para trás de modo que o cilindro seja posicionado em direção à sínfise mentoniana, obtendo-se um ângulo de -45o.
 Outra opção para economizar tempo é realizar a chamada dicoto- morradiografia para tomada dupla, em que se utili- za um filme oclusal dobrado ao meio (lado sensível para fora), com uma lâmina de chumbo interposta. 
Assim, um mesmo filme oclusal poderá receber duas exposições radiográficas, uma superior e ou- tra inferior, (Fig. 7.6A e B).
 Na ausência de filme oclusal, pode-se utilizar dois filmes padrão (no 2) com as faces ativas em antagonismo, usando entre ambos duas lâminas de chumbo.
Técnica periapical posterior modificada
	Para essa técnica, também denominada Casati 	Alvares, prepara-se um filme no 2 dobrando-o ao meio em seu longo eixo ou divide-se o filme em três partes e a dobra é realizada no terço que cor- responde à extremidade na qual a criança irá ocluir, sendo que a parte sensível fica para dentro e um ou dois roletes de algodão são fixados ao filme com fita adesiva para que a criança morda durante a tomada (Fig. 7.7A e B). 
O rolo de algodão funciona como alívio para não prejudicar a imagem das cúspides dos molares. Os raios X devem ser dirigidos para a região apical dos dentes, de maneira semelhante à técnica da bissetriz.
Técnica de Clark
Este método preconiza tomadas radiográficas com variações no ângulo horizontal dos raios X. 
É indicado para a dissociação de imagens de raízes e canais radiculares, localização de dentes retidos, corpos estranhos, processos patológicos e raízes residuais.
Essa técnica consiste na realização de uma primeira radiografia periapical convencional (posição ortorradial), seguida de uma segunda to- mada periapical modificando-se apenas a angula- ção horizontal, deslocando-se o cilindro para dis- tal ou mesial (disto ou mesiorradial). 
Se o objeto acompanhar o desvio do cilindro, o objeto estará em posição palatina ou lingual. Se ele afastar-se, estará por vestibular ou bucal. 
Método de localização de Clark
Entre os métodos radiográficos de localização, o método de Clark encontra grande utilidade na clínica odontopediátrica. 
A teoria de Clark, de 1909, consiste na variação da angulação horizontal de incidência do feixe principal de raios X (Figura 19.65). 
Sua concepção é baseada no princípio da paralaxe, que pode ser resumido como: se forem observados dois objetos em linha reta, o mais próximo encobrirá o mais distante; se eles forem deslocados para a direita ou para a esquerda, os objetos serão dissociados. 
Um dos objetos acompanhará o deslocamento, e o outro se movimentará em sentido contrário
De maneira sucinta, pode-se inferir que o objeto mais próximo sempre se desloca em sentido contrário ao observador.
 O objeto mais distante sempre acompanha o deslocamento.
Esse método é indicado para:
•Localização de dentes não irrompidos, corpos estranhos e processos patológicos
•Localização de reparos anatômicos, como os forames mentual e incisivo, distinguindo-os de alterações periapicais
•Dissociação de raízese canais radiculares
•Pesquisa de fraturas radiculares transversais variando-se o ângulo vertical.
Método de Miller – Winter
Esta técnica também pode ser empregada para a localização de supranumerários ou corpos estranhos na região posterior da mandíbula.
 A primeira toma- da consiste de uma periapical convencional; na se- gunda tomada, a criança morde o filme com o lado sensível voltado para oclusal dos dentes inferiores. 
O raio central incide ao nível da borda mandibular (90o), no sentido ápico-oclusal e o tempo de expo- sição deverá ser dobrado em relação ao utilizado na técnica periapical.
Frequência e número de tomadas radiográficas
O número de tomadas radiográficas, tamanho e tipo de filme devem ser considerados de acordo com a idade e estágio de desenvolvimento psicológico da criança, além de suas características individuais.
 Deve-se considerar o risco/atividade de cárie para determinar o número e local das tomadas radiográ- ficas. 
Na dentição decídua, quando houver a pre- sença de contatos proximais, indica-se radiografias interproximais para avaliar a extensão da cárie. 
Na dentição mista, além do diagnóstico precoce da cárie e de anomalias dentárias, radiografias periapicais são indicadas para avaliar a posição e o estágio de formação do germe permanente. 
Quando o paciente apresentar idade inferior a 3 anos, indica-se radiogra- far somente regiões em que há suspeita de alterações/ patologias ou for necessária intervenção terapêutica.
Deve-se considerar a real necessidade desse tipo de exame para a criança, pois a relação risco/benefício deve ser soberana quando houver utilização desses exames para diagnóstico.
Se forem necessárias vá- rias tomadas radiográficas em criança de pouca idade ou não colaboradora, é vantajoso postergar a tomada radiográfica de duas a três visitas ao consultório e introduzir outros procedimentos odontológicos antes (caso não haja procedimentos de urgência a ser rea- lizados). 
Sugere-se que sejam feitas de uma a duas tomadas radiográficas por sessão, tornando o aten- dimento menos desgastante tanto para o profissional quanto para o paciente.
Radiografias extrabucais
Radiografia panorâmica
A radiografia panorâmica é um método confiável e adequado para se avaliar a presença de patologias, fraturas, anomalias, bem como para levantamento das condições de saúde bucal, do desenvolvimento dentário, da documentação ortodôntica e da avalia- ção para cirurgia bucal.
 Apresenta como vantagens a pequena dose de radiação (uma panorâmica corres- ponde a 4 periapicais), extensão de estruturas exami- nadas, simplicidade de operação e economia de tem- po.
 Porém, não é indicada para crianças menores de 5 anos de idade pela dificuldade de realização, pois a criança não permanece imóvel durante a tomada radiográfica, não sendo possível realizar sua conten- ção física.
 No entanto, essa não é a melhor escolha para detecção de lesões de cáries, exame do perio- donto, região periapical de todos os dentes e área dos dentes anteriores, quando comparada às radiografias intrabucais, devido às distorções e sobreposições de imagem causadas pela técnica que prejudica a obser- vação de detalhes.]
Na clínica odontopediátrica, o exame panorâmico apresenta indicações muito importantes:
•Estudo dos padrões de irrupção dentária, formação e desenvolvimento das raízes
•Exame prévio da articulação dos componentes ósseos da articulação temporomandibular
•Estudo de áreas patológicas cujas dimensões são prejudicadas nas técnicas intrabucais
•Observação dos seios maxilares
•Exame de traumatismos faciais
•Observação bilateral comparativa do complexo dentomaxilofacial.
Do ponto de vista técnico, a operação e o manuseio simples colaboram com a rapidez do exame, fato importante para o no paciente odontopediátrico.
Telerradiografia lateral
As telerradiografias laterais são indicadas para o diagnóstico de cistos, tumores e de fraturas, plane- jamento ortodôntico, avaliação do crescimento e desenvolvimento craniofacial, sendo indispensáveis na análise cefalométrica e planejamento ortodôntico.
 Em Odontopediatria, são interessantes para avaliar o espaço aéreo e identificar obstrução pela presença de adenoides hipertróficas, o que auxilia no diagnóstico de respiradores bucais.
Contudo, também existe li- mitação quanto ao nível de condicionamento e cola- boração da criança 
Técnica lateral de Fazzi
Quando ocorre a intrusão de dentes decíduos, pode-se indicar essa técnica com o objetivo de verificar a posição do dente, por vestibular ou lingual, e a possibilidade de comprometimento do germe do dente permanente. 
Realiza-se primeiro uma ra- diografia oclusal ou periapical anterior modificada para verificar se houve intrusão do decíduo.
 Com a confirmação da posição do dente intruído, um filme oclusal é apoiado de encontro à face da criança, pa- ralelamente ao plano sagital, em uma linha imagi- nária que parte da pupila.
 O feixe central de raios X incide perpendicularmente ao filme radiográfico.
 Quando a coroa clínica do dente que sofreu o trau- matismo apresenta-se radiograficamente deslocada para vestibular, significa que a porção radicular api- cal está deslocada para palatino e, portanto, pode estar em contato com o dente permanente em for- mação.
Abenno
Nos casos em que a criança não possui um comportamento positivo ou apresenta dificuldade em segurar firmemente o filme em posição por meio de preensão, o responsável pode auxiliar, ficando por trás do paciente e mantendo a sua cabeça em posição com as mãos e o filme com os dedos indicadores (Fig. 7.1).
Outro artifício seria a tomada radiográfica realizada na MACRI, ou maca de criança, que mantém o bebê contido, quando necessário, não sendo preciso que ele fique no colo da mãe. 
Se houver lesão penetrante nos lábios, a radiografia dos tecidos moles é indicada, colocando-se o filme entre os lábios e a arcada, com um tempo de exposição de 0,1 segundo, o que corresponde a um quarto do tempo de exposição normal (0,4 segundo).