Avaliação Dispneia Aguda

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Avaliação do paciente 
com dispneia aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este material mostra as definições, a revisão de mecanismos fisiopatológicos, 
dados epidemiológicos e diferentes etiologias de dispneia, com ênfase na 
abordagem clínica com exames complementares para obtenção de diagnóstico 
e guia terapêutico apropriado para o reconhecimento da paciente com dispneia 
aguda, avaliação e utilização racional e apropriada dos recursos hospitalares. 
 
 
1 
Índice 
Índice..................................................................................... 1 
O que é dispneia ..................................................................... 2 
Mecanismo fisiopatológico ....................................................... 2 
O que é dispneia ................................................................... 2 
Mecanismos que levam à dispneia............................................... 3 
Classificação da dispneia............................................................ 4 
Dispneia crônica ................................................................... 4 
Dispneia aguda..................................................................... 6 
Sinônimos descritores da dispneia .............................................. 6 
Prevalência .......................................................................... 7 
Dispneia aguda ....................................................................... 8 
Causas da dispneia aguda ........................................................ 8 
Diagnósticos diferenciais de dispneia aguda ................................... 8 
Avaliação inicial ................................................................... 10 
Anamnese.......................................................................... 11 
Exame físico ....................................................................... 13 
Classificação da dispneia após anamnese e exame físico ................... 17 
Exames complementares ........................................................ 17 
Referências bibliográficas ............................................................ 22 
 
 
 
2 
O que é dispneia 
Mecanismo fisiopatológico 
Para compreender o que é a dispneia, é importante saber que, de forma 
resumida, o objetivo do sistema respiratório é: 
1. manter a homeostase, garantindo a troca gasosa – oxigenação 
adequada, avaliada pela concentração parcial de O
2
; 
2. manter o equilíbrio ácido-básico – ventilação adequada, avaliada pela 
concentração parcial de CO
2
. 
 
 
Qualquer alteração nesse processo pode implicar dispneia. 
 
O que é dispneia 
A dispneia é definida pela American Thoracic Society (com concordância de 
várias sociedades médicas do mundo) como uma experiência subjetiva do 
desconforto respiratório, composta de sensações distintas e de intensidade 
variável. 
Essa experiência decorre da interação entre múltiplos fatores fisiológicos, 
psicológicos, sociais e ambientais e pode induzir respostas fisiológicas e 
comportamentais individualizadas. 
De acordo com sua identificação, poderá ser um sintoma ou um sinal. 
 Sintoma: a manifestação é extremamente variável, sendo que uma 
mesma doença pode manifestar-se como dispneia com características 
diferentes, assim como pacientes com mesma manifestação de 
respiração desconfortável podem ter causas completamente distintas 
para esse sintoma. 
 Sinal: pode ser percebida em avaliação clínica, tendo em vista a 
possibilidade de pacientes não se queixarem objetivamente de tal 
desconforto, mas que a avaliação à beira do leito evidencia função 
respiratória inadequada. 
 
 
 
3 
Mecanismos que levam à dispneia 
Os mecanismos que podem levar à dispneia são: 
 aumento do estímulo ventilatório pelo centro regulador da respiração – 
estimulado pelas vias oriundas de quimiorreceptores periféricos (ambas 
carótidas e arco aórtico) que são sensíveis a variações de pO
2
, acidose e 
hipercapnia, e por quimiorreceptores centrais (na medula), que são 
sensíveis a variações de pH e pCO
2
. Em geral, a hipercapnia é um 
estímulo mais forte para dispneia do que a hipoxemia; 
 estímulo de mecanorreceptores – situados na face, vias aéreas 
superiores, pulmões e caixa torácica; 
 sobrecarga mecânica do sistema respiratório; 
 dissociação neuromecânica; 
 prejuízo na oferta ou na utilização de O
2
. 
 
 
 
4 
Classificação da dispneia 
A dispneia possui múltiplas causas que tornam a definição de classificação 
entre crônica e aguda imprecisa, entretanto, essa diferenciação é importante 
porque as causas em cada grupo são bastante distintas. 
Dispneia crônica 
É referida como instalada, habitualmente, há meses ou anos, geralmente 
avaliada de forma eletiva e, na maioria das vezes, consequente de uma (ou 
mais) das seguintes causas: 
 Insuficiência Cardíaca (IC); 
 asma; 
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); 
 doença pulmonar intersticial; 
 obesidade/descondicionamento físico. 
Várias outras doenças podem manifestar-se com desconforto respiratório 
crônico, porém com prevalência baixa, como: 
 neoplasias; 
 doenças inflamatórias sistêmicas; 
 anemias; 
 anormalidades de caixa torácica; 
 doenças neuromusculares; 
 distúrbios psiquiátricos, entre outras. 
Estágios da dispneia crônica 
A dispneia crônica pode ser classificada em estágios, de acordo com o esforço 
necessário para desencadeá-la. 
Várias sociedades médicas propuseram “classes funcionais” para caracterizar 
melhor o grau de dispneia. O método mais utilizado e extrapolado para outras 
situações clínicas é o proposto pela New York Heart Association (NYHA), em 
1994, para pacientes com IC. Lee Goldman publicou uma escala específica de 
atividades para mensurar de forma mais objetiva a dispneia. 
 
 
 
5 
Conheça a classificação da NYHT, por meio dos exemplos apresentados. 
I. 
Perfil: possui doença cardíaca, mas sem apresentar limitações durante a 
atividade física. 
O que faz: realiza atividade física habitual, não provoca fadiga indevida, 
palpitação, dispneia ou dor anginosa. 
O que pode fazer: realizar qualquer atividade que exija ≥ 7 equivalentes 
metabólicos. Exemplo: carregar cerca de 10 kg até oito passos, fazer trabalho 
ao ar livre, realizar atividades recreativas/esportivas. 
II. 
Perfil: possui doença cardíaca resultando em limitação leve da atividade física. 
O que faz: é confortável ao repouso, porém a atividade física habitual resulta 
em fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa. 
O que pode fazer: realizar qualquer atividade que exija ≤ 5 equivalentes 
metabólicos, por exemplo, ter relações sexuais sem interrupção do ato, 
jardinagem, andar de patins/bicicleta, dançar levemente, andar lentamente. 
Não consegue executar até a conclusão atividades exigindo ≥ 7 equivalentes 
metabólicos. 
III. 
Perfil: possui doença cardíaca resultando em limitação acentuada da atividade 
física. 
O que faz: é confortável ao repouso, mas atividades físicas menores que as 
habituais provocam fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa. 
O que pode fazer: realizar qualquer atividade que exija ≤ 2 equivalentes 
metabólicos, por exemplo, tomar banho sem interrupção, arrumar a cama, 
limpar janelas, andar cerca de 3 km/h, vestir-se sem interrupção, mas não 
consegue concluir quaisquer atividades requerendo > 5 equivalentes 
metabólicos. 
IV. 
Perfil: possui doença cardíaca resultando em incapacidade para realizar 
qualquer atividade física sem desconforto. 
O que faz: apresenta sintomas de insuficiência cardíaca ou de insuficiência 
coronariana que podem estar presente mesmo em repouso.Se alguma 
atividade física é realizada, o desconforto piora. 
O que pode fazer: não pode executar atividade que exija > 2 equivalentes 
metabólicos. Não pode realizar as atividades listadas da classe III. 
 
 
6 
Dispneia aguda 
É referida como instalada há minutos ou horas, frequentemente avaliada em 
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e pode ser manifestação de doença com 
ameaça à vida em curto prazo. 
Estágios da dispneia aguda 
Muitos pacientes com dispneia aguda apresentam exacerbação de doença 
crônica de base, sendo que a procura por emergência é por apresentarem-se 
em classe funcional NYHA III/IV. 
Dispneia como sintoma novo para o indivíduo pode ser classificada de 1 a 10, 
conforme apresentado. 
1 → Discretamente perceptível. 
3 → Leve. 
5 → Moderada. 
7 → Moderada/intensa. 
9 → Muito intensa. 
10 → Pânico/desconforto máximo. 
Sinônimos descritores da dispneia 
As sensações de dispneia são múltiplas, complexas e envolvem as vias aéreas 
altas (com mecanorreceptores), os pulmões, a caixa torácica (mecânica 
respiratória composta por osso, músculos e inervação local) e córtex cerebral. 
Apesar de os pacientes frequentemente utilizarem o termo “falta de ar” para se 
referirem à dispneia, vários outros descritores são mencionados, entre eles: 
 aperto no peito; 
 esforço para respiração; 
 sufocação 
 respiração pesada; 
 dificuldade para o ar sair; 
 ofegância; 
 cansaço; 
 respiração ineficaz/inadequada; 
 fome de ar; 
 incapacidade de respirar fundo. 
Há décadas, alguns questionários foram propostos e testados na tentativa de 
facilitar o diagnóstico da causa de dispneia. Entretanto, nenhum dos 
descritores citados apresenta alta sensibilidade e especificidade para 
determinada causa, não sendo possível confirmar ou excluir diagnóstico 
apenas com anamnese. 
 
 
7 
Mas alguns termos estão associados de forma mais significativa a algumas 
situações, como: 
 IC → falta de ar, sufocação; 
 descondicionamento/obesidade → respiração pesada; 
 DPOC → respiração ineficaz/inadequada, esforço para respiração, 
incapacidade de respirar fundo; 
 asma → aperto no peito, esforço para respiração, falta de ar; 
 insuficiência coronariana → dor no peito. 
O sintoma “fraqueza” (incapacidade de sustentar certos esforços) está mais 
relacionado às doenças sistêmicas inflamatórias, neoplásicas, hematológicas, 
neurológicas e psiquiátricas do que com as causas habituais de dispneia. 
Frequentemente, os pacientes se referem ao “cansaço” como expressão para 
fraqueza, mas algumas situações, classicamente a IC com baixo débito, podem 
justificar cansaço e dispneia. 
Prevalência 
Não há dados precisos nacionais, nem internacionais, sobre a prevalência de 
dispneia na prática diária dos profissionais de saúde. No entanto, não há 
dúvidas de se tratar de um dos sintomas mais referidos e percebidos, 
principalmente em situações de emergência em pronto socorro. 
Isso ocorre porque IC, asma e DPOC são causas muito prevalentes de admissão 
hospitalar por exacerbação/manifestação grave e a dispneia é sintoma 
marcante nesses casos. 
Dados estatísticos relevantes sobre a prevalência da dispneia. 
 
Prevalência na população brasileira : 
 1% com IC; 
 5% com asma. 
 
 
Prevalência na população americana: 
 25 milhões de pessoas com DPOC; 
 3,5% de atendimentos em PA, com dispneia aguda; 
 7,6% associados a outros eventos (tosse, desconforto
 torácico). 
 
 
 
 
8 
 
Dispneia aguda 
Causas da dispneia aguda 
Existem dezenas de situações clínicas que podem ocasionar dispneia aguda. 
Do ponto de vista didático e para facilitar o diagnóstico à beira do leito, divide-
se essas causas em grandes grupos, cada um com peculiaridades e 
subdivisões, mas com grandes características em comum, que irão direcionar a 
anamnese, o exame físico e os exames complementares. 
Diagnósticos diferenciais de dispneia aguda 
Cardíaca 
IC manifesta de 
início recente 
 
 
 
EAP 
SCA 
Crise 
hipertensiva 
Arritmia 
Valvopatia 
aguda 
SCA 
Miocardite 
Tamponamento 
cardíaco 
Alto débito 
IC crônica 
exacerbada 
Várias causas de 
exacerbação 
Pulmonar 
Exacerbação de 
doença de via 
aérea 
Asma 
DPOC 
Inflamação 
pulmonar 
Pneumonia 
SARA 
Pneumotórax 
TEP 
 
 
9 
Contusão pulmonar 
Hemorragia alveolar 
Síndrome torácica aguda em falciforme 
Derrame pleural 
Tumor de pulmão 
Prejuízo à 
função mecânica 
Ascite 
Processos abdominais 
Obesidade 
 
Obstrução de vias 
aéreas superiores 
Angioedema 
Língua 
Glote 
Infecção 
Faringe 
Profunda do pescoço 
Corpo estranho 
Trauma 
Neurológica 
AVC 
Doenças neuromusculares 
Tóxica 
Inalação de monóxido de carbono 
Intoxicação por salicilatos 
Intoxicação por 
organofosforados/anticolinesterásicos 
Intoxicação por drogas com ação no 
SNC 
Acidose 
Sepse 
Cetoacidose metabólica 
Psiquiátrica Hiperventilação Ansiedade 
 
AVC: Acidente Vascular Cerebral. 
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. 
EAP: Edema Agudo dos Pulmões. 
IC: Insuficiência Cardíaca. 
SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto. 
SCA: Síndrome Coronariana Aguda. 
TEP: Tromboembolismo Pulmonar. 
 
 
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Avaliação inicial 
Condições de atendimento 
Tendo em vista a possibilidade de situação com ameaça à vida, todo paciente 
com dispneia aguda deve receber atendimento nas seguintes condições: 
 
Avaliação em sala de emergência : a avaliação deve ser 
realizada na sala de emergência, que deve estar equipada 
com todos os recursos que podem ser necessários, como: 
fonte de oxigênio, dispositivos de oferta de oxigênio 
(cateteres, máscaras, ventilação não invasiva, bolsa-válvula-
máscara), material para via aérea avançada (intubação 
traqueal, dispositivos supraglóticos/via aérea difícil) e 
cricotiroidostomia, ventilador mecânico, instrumentos 
cirúrgicos, material para acesso venoso/intraósseo, múltiplas 
medicações, monitor de parâmetros vitais e desfibrilador. 
 
 
 
Exames complementares: deve-se dispor de exames 
complementares, como eletrocardiograma (ECG), radiografia 
de tórax, exames laboratoriais sanguíneos, Tomografia 
Computadorizada (TC) e Ecodopplercardiograma (ECO). 
 
 
 
Atendimento multiprofissional: o atendimento também 
dever ser multiprofissional, com médico(a), enfermeiro(a), 
técnico(a) de enfermagem e fisioterapeuta. Idealmente, 
outros profissionais devem ser alertados, pois 
frequentemente são acionados durante o cuidado desses 
pacientes: farmacêutico(a), biomédico(a), médicos(as) de 
métodos de imagem/diagnóstico e equipe de transporte. 
Posicionamento do paciente 
Inicialmente, a posição habitual de avaliação é com paciente deitado em maca 
com decúbito parcialmente elevado, cerca de 45º. 
Às vezes é necessário variações na inclinação, como, por exemplo, 90º no 
Edema Agudo de Pulmão (EAP) e em decúbito dorsal horizontal, 0º, para 
proceder à obtenção de via aérea avançada. 
 
 
 
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MOV 
O mnemônico MOV é um clássico a ser feito no atendimento inicial. 
 M (Monitorização): monitoriza-se precocemente: ritmo cardíaco, 
Pressão Arterial (PA) e oximetria (SatO
2
). 
 O (Oxigênio): a administração precoce de oxigênio deve ser feita 
utilizando-se dispositivo que oferte a quantidade compatível com a 
necessidade do momento. Ajustes na oferta, fluxo e formas de 
administração de oxigênio são feitos recorrentemente. Em algumas 
situações, oxigênio em excesso pode ser deletério, no entanto, sempre 
deve ser ofertadoinicialmente até “entendimento do caso”, depois, em 
caso de não necessidade, deve ser retirado. 
 V (Veia): punção de acesso venoso e coleta de exames laboratoriais. 
Idealmente, uma capnografia deve estar disponível, principalmente, para 
uso em caso de intubação orotraqueal. Preconiza-se também obtenção 
precoce de acesso venoso periférico, idealmente em região antecubital, 
seguido de coleta de tubos de sangue para enviar para análise. A 
depender da evolução clínica, um segundo acesso pode ser necessário. 
Anamnese 
É comum o paciente não ser o principal informante pela limitação imposta pelo 
desconforto respiratório. Dessa forma, é fundamental a presença de familiares, 
acompanhantes, socorristas, além de contato com médico assistente. 
É importante ressaltar que a anamnese e o exame físico devem ser simultâneos 
e realizados de forma objetiva, concomitantemente à obtenção de sinais vitais. 
Informações essenciais 
1. Tempo de sintoma: classificar em dispneia aguda ou crônica. 
2. Intensidade: 
 crônica exacerbada: usar NYHA, preferencialmente; 
 dispneia nova: pedir para classificar de 1 a 10. 
Dispneia intensa, em geral, está associada a causas com ameaça à 
vida a curto prazo e implica rápido tratamento, mas a ausência de 
dispneia com essa característica não afasta causas graves. 
 
 
 
12 
3. Desencadeantes possíveis: 
 após engasgo: obstrução de vias aéreas; 
 após alimentação/uso de medicações: anafilaxia; 
 exposição ao frio e/ou alérgenos: crise asmática; 
 após mobilidade reduzida (imobilização, viagem prolongada) ou 
cirurgia: tromboembolismo pulmonar; 
 após abuso hidrossalino/uso de anti-inflamatórios/má adesão às 
medicações: IC exacerbada; 
 após trauma: pneumotórax, contusão pulmonar. 
4. Sintomas associados: 
 dor torácica: SCA, TEP, asma; 
 ortopneia, dispneia paroxística noturna: IC; 
 chiado: asma, TEP; 
 hemoptise: TEP, IC. Espuma rósea é um sintoma característico de 
EAP. 
 secreção pulmonar, catarro amarelado/marrom/verde: infecção; 
 febre: infecção/inflamação pulmonar. Eventualmente associada à 
TEP, SCA; 
 palpitação: IC exacerbada por arritmia; 
 tontura/síncope: possível IC com baixo débito, TEP, 
pneumotórax; 
 edema periférico: IC; 
 angioedema, urticária: anafilaxia. 
 
5. Doenças de base/fatores de risco: 
 causadoras de dispneia crônica, que podem exacerbar: IC, DPOC, 
asma, doença intersticial pulmonar, obesidade; 
 predisponentes à doença cardiovascular: hipertensão arterial 
sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, 
antecedentes familiares; 
 predisponentes à DPOC: tabagismo; 
 predisponentes a outras doenças pulmonares: exposições 
ambientais, doenças neurológicas/uso de drogas com risco de 
aspiração; 
 predisponentes a TEP: neoplasia em atividade, DPOC, IC, doenças 
hematológicas, mobilidade reduzida; 
 doenças psiquiátricas. 
6. Medicação em uso: frequentemente indicam doença em tratamento não 
referida objetivamente. 
7. Evolução temporal: a manutenção do padrão de dispneia e/ou a piora 
progressiva não são específicos para certas causas, mas esta última 
implica não retardar o início do tratamento. 
 
 
 
13 
8. Fatores de melhora : 
 ao sentar: IC; 
 ao deitar: marcador de insuficiência de Ventrículo Direito (VD) aguda: 
TEP, tamponamento, SCA (infarto de VD); 
 outros dados são pouco específicos; 
Exame físico 
Quando a anamnese adequada não for possível, a realização de exame físico 
minucioso torna-se indispensável para o diagnóstico. 
Confirmação do grau de dispneia 
A confirmação do grau de dispneia é feita rapidamente por avaliação física. 
Como sinais de gravidade máximos, destacam-se: 
 cianose central; 
 fadiga respiratória, tanto bradipneia extrema quanto taquipneia 
extrema; 
 rebaixamento no Nível de Consciência (NC). 
Esses achados, frequentemente, antecedem a Parada Cardiorrespiratória (PCR). 
Com raras exceções, esses sinais de gravidade implicam utilização de 
dispositivo bolsa-válvula-máscara e obtenção de via aérea avançada, 
idealmente intubação orotraqueal precoce e ventilação mecânica. 
1. Outros dados sugerem dispneia intensa, que implica rápida conduta, 
como: 
2. Incapacidade de falar, discurso intercortado. 
3. Intensa piora ao deitar. 
4. Uso da musculatura acessória (supraesternal, intercostal, subcostal), 
batimento de asas do nariz. 
5. Sudorese intensa. 
6. Agitação. 
Recomendações 
Não é recomendada a realização de exame físico geral e específico em 
paciente que não esteja em situação de emergência. 
A prioridade inicial é a realização dos seguintes procedimentos: 
 verificar se há indícios de pré-PCR e de insuficiência respiratória grave; 
 quantificar a Frequência Respiratória (FR) e monitorá-la continuamente; 
 checar a oximetria de pulso recorrentemente e atentar para algumas 
situações que fazem com que ela não seja fidedigna, como: má 
perfusão periférica/choque/hipotermia, meta-hemoglobinemia e 
intoxicação por monóxido de carbono. 
 
 
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Veja alguns exemplos. 
1. Portadores de cardiopatia congênita cianogênica podem ter saturação 
baixa e não necessariamente estarem com dispneia aguda. 
2. Pacientes sem dispneia exibem saturação maior que 95% normalmente, 
sendo que se deve corrigir o valor para idosos, quando se tolera valores 
maiores que 93%. 
3. Tabagistas crônicos com DPOC podem ter SatO
2
 entre 92 e 95% e não 
estarem com dispneia no momento, assim como portadores de outras 
pneumopatias crônicas. Como regra geral, valoriza-se SatO
2
 menor 95% 
como marcador de hipoxemia para pacientes admitidos na sala de 
urgência. 
Sinais de débito cardíaco 
Apesar de haver um raciocínio associativo entre dispneia e exame físico 
pulmonar, é crucial a avaliação precoce de sinais que possam sugerir baixo 
débito cardíaco, como, por exemplo: 
 palidez cutânea; 
 extremidades frias; 
 cianose do leito ungueal; 
 tempo de enchimento capilar elevado (maior que 3 segundos); 
 pulsos com amplitude fina/ausência de pulso pedioso e tibial posterior; 
 PA convergente – diminuição da pressão de pulso; 
 hipotensão; 
 presença de B3 – bulha protodiastólica, frequentemente representa 
disfunção sistólica com remodelamento. 
Quanto maior for o número desses achados, maior será a probabilidade de IC 
manifesta, também com baixo débito e causa cardíaca para os sintomas, além 
de marcador de gravidade. Outros achados sugerem IC congestiva, como: 
 palidez cutânea/estase jugular (mais específico se for da jugular interna 
e quanto mais pronunciado/alto for o ingurgitamento venoso); 
 hepatomegalia; 
 esplenomegalia; 
 ascite; 
 edema periférico: sacral, escrotal, bilateral de membros inferiores (mais 
específico quanto mais proximal chegar o edema); 
 estertores crepitantes bilaterais (quanto mais alto chegarem, mais 
específico é este achado); 
 B3; 
 B4 (bulha telediastólica, representa geralmente disfunção diastólica com 
remodelamento concêntrico e sobrecarga de pressão). 
 
 
15 
Outros achados 
Ressalta-se que a maioria dos pacientes com dispneia significativa cursa com 
taquicardia, habitualmente sinusal, como resposta proporcional à insuficiência 
respiratória. 
A presença de arritmia, principalmente levando à alta frequência cardíaca 
(maior que 120 bpm) e/ou ritmo irregular e/ou presença de QRS alargado, 
sugere mais fortemente causa cardíaca para dispneia. 
A PA também pode estar elevada multifatorialmente como resposta à dispneia, 
porém um valor muito elevado (maior que 180x100 mmHg) frequentemente 
está relacionado à etiologia da dispneia. O EAP hipertensivojá pode ser 
justificado com valores de pressão arterial sistólica a partir de 150 mmHg. 
1. Presença de pulso paradoxal – tamponamento cardíaco. 
2. Ictus cordis desviado e/ou com mais de 2 polpas. 
3. Frêmitos torácicos. 
4. Sopros cardíacos. 
Achados durante a ausculta pulmonar 
Tendo em vista a possibilidade de situação com ameaça à vida, todo paciente 
com dispneia aguda deve receber atendimento nas seguintes situações: 
1. Presença de estridor e rouquidão: significa que estes são marcadores 
de obstrução das vias aéreas superiores. 
2. Causa anafilática: a associação com angioedema e urticária favorece a 
causa anafilática. 
3. Sibilos difusos: caracteristicamente, são marcadores de asma e DPOC, 
principalmente se associados à expiração prolongada e se forem 
inspiratórios ou expiratórios. 
4. Congestão pulmonar: os achados de imagem, classicamente, também 
aparecem em congestão pulmonar – IC (“asma cardíaca”). O diagnóstico 
de asma/DPOC não pode vir só pela ausculta, mas com a somatória das 
informações citadas anteriormente. 
5. Presença de sibilos: também implica avaliação minuciosa para possível 
causa cardíaca subjacente. Também aparecem sibilos em anafilaxia e são 
auscultados localizadamente em casos de TEP e tumor de pulmão. 
 
 
 
16 
6. Estertores crepitantes: são marcadores de líquido nos alvéolos. 
Conforme exposto, sendo bilaterais estão muito relacionados à 
congestão pulmonar por IC. Outras naturezas de líquido produzem estes 
estertores, como, por exemplo: SARA, pneumonia, TEP e contusão 
pulmonar. Por vezes, é difícil de diferenciar tais estertores de outros 
ruídos pulmonares, como subcreptantes, roncos, atritos pleurais, 
cavitações, entre outros. 
7. Diminuição dos murmúrios vesiculares: estar associada a 
pneumotórax, derrame pleural, hemotórax, lobectomia, DPOC e asma 
grave. A percussão torácica e a avaliação da egofonia podem ajudar na 
diferenciação, sendo que, classicamente, o som timpânico e a diminuição 
da ausculta da voz acontecem no pneumotórax e o som submaciço e o 
aumento da propagação da voz ocorrem em situações de acúmulo de 
líquido pleural. 
8. Presença de DPOC: alguns dados sugerem a presença de DPOC pelo 
exame físico: 
 fenótipo com azul pletórico (blue bloater) ou tipo soprador rosado 
(pink puffer); 
 hiperexpansão pulmonar, aumento do diâmetro anteroposterior e 
laterolateral do tórax; 
 baqueteamento digital. 
Avaliação do abdome e membros inferiores 
 
 
Avaliação do abdome: sempre dever ser feita, sucintamente, 
procurando por sinais de abdome agudo e possíveis causas 
abdominais para dispneia, tais como: distensão abdominal, 
dor intensa, defesa, descompressão brusca positiva, 
visceromegalias, massas e ascite. 
Avaliação dos membros inferiores: pode evidenciar sinais 
compatíveis com trombose venosa profunda e manifestação 
de tromboembolismo venoso, com alta associação com TEP. 
 
 
 
 
 
 
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Classificação da dispneia após anamnese e exame físico 
Após os dados obtidos pela anamnese, exame físico e sinais vitais, tenta-se 
classificar as causas da dispneia do paciente em: 
 causa cardíaca; 
 causa pulmonar; 
 obstrução das vias aéreas superiores; 
 outras. 
A investigação complementar será solicitada de acordo com essas 
possibilidades, assim como a instalação do tratamento. 
Exames complementares 
Se por meio da anamnese e dos exames físicos não for possível o diagnóstico 
definitivo, a realização de exames complementares torna-se imprescindível. 
1. Eletrocardiograma (ECG). 
2. Radiografia de tórax. 
3. Ecodopplercardiograma. 
4. Ultrassom de tórax. 
5. Biomarcadores. 
6. Exames laboratoriais habituais. 
7. Peak flow. 
8. Tomografia computadorizada de tórax. 
1. Eletrocardiograma (ECG) 
Deve sempre ser realizado, independentemente da causa presumida de 
dispneia, precocemente, em até 10 minutos da chegada do paciente. O 
objetivo fundamental é o diagnóstico de SCA, portanto, a meta inicial da 
interpretação é fazer uma busca ativa de supradesnivelamento do segmento ST 
ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo para diagnóstico de infarto agudo 
do miocárdio (IAM com supra ST). 
Na ausência de supradesnivelamento de ST, outros achados sugerem isquemia: 
infradesnivelamento de ST, inversão profunda T e alteração dinâmica de ST/T 
(alterações de SCA sem supra ST). O ECG também auxilia no diagnóstico de 
cardiopatia quando evidencia: sobrecargas de câmaras, BRE antigo e ondas Q 
patológicas. 
 
 
 
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É fundamental para o diagnóstico de arritmias e pode dar dicas de uma série 
de outras situações clínicas, entre elas: 
 TEP. 
 pericardite. 
 DPOC. 
 intoxicações medicamentosas (uso de digital, QT longo). 
 distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalcemia, hipercalcemia, 
hipopotassemia, hiperpotassemia). 
 hipotermia. 
2. Radiografia de tórax 
Extremamente útil para diagnóstico de boa parte das causas de dispneia 
aguda. Em situações críticas, é realizada no leito, com a incidência 
anteroposterior, que implica atenção na interpretação de achados que podem 
ser consequentes à magnificação da imagem. 
A sensibilidade e a especificidade desse método aumentam quando há 
possibilidade de comparação com exames prévios. 
Pode revelar achados compatíveis com: 
 Insuficiência Cardíaca (IC): cardiomegalia, cefalização da trama 
vascular, linhas B de Kerley (edema intersticial), aumento da perfusão no 
terço distal do tórax, aumento do diâmetro do mediastino médio 
(ingurgitamento de veia cava e artéria pulmonar), padrão alveolar, 
derrame pleural, líquido na cisura, entre outros. No entanto, ressalta-se 
que o índice cardiotorácico normal não afasta IC (cerca de 50% com 
fração de ejeção normal) e até 20% dos pacientes com IC não apresentam 
achados típicos radiográficos. 
 Pneumotórax: presença de “linha” de pleura delimitando área 
vascularizada e área acometida sem vasos. Luxação das estruturas para 
lado contralateral. Idealmente, a radiografia deve ser feita em expiração 
máxima e com posição lordótica para aumentar a sensibilidade. 
Habitualmente, os pneumotórax sintomáticos são visíveis à radiografia 
comum. Destaca-se que situações de suspeita de pneumotórax 
hipertensivo devem ser tratadas imediatamente após a impressão clínica, 
não se devendo aguardar radiografia para confirmação, tendo em vista a 
urgência da situação. 
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): grandes volumes 
pulmonares, retificação diafragmática, represamento aéreo, alteração 
bilateral da trama vasobrônquica. 
 Pneumonia: presença de padrão alveolar e, eventualmente, padrão 
intersticial localizado. 
 
 
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 Corpo Estranho (CE): represamento aéreo localizado; eventual 
demonstração de objeto com atenuação não compatível com substâncias 
corpóreas. 
 Derrame pleural: achado típico de apagamento de seio costofrênico e 
opacificação da base pulmonar. 
 Atelectasia pulmonar: área opacificada, com desvio ipsilateral de 
estruturas adjacentes. 
3. Ecodopplercardiograma 
Bastante dependente da experiência do operador, mas trabalhos evidenciam 
que pode ser um método não invasivo útil para a diferenciação de causas de 
dispneia. 
 Pacientes com alta probabilidade de SCA, porém com diagnóstico 
duvidoso apenas para anamnese, exame físico e ECG, principalmente em 
portadores de marca-passo e BRE antigo – pode evidenciar 
hipocinesia/acinesias segmentares. 
 EAP não hipertensivo, não associado à arritmia e SCA – pode sugerir 
miocardiopatias e avalia presença de valvopatias. No EAP hipertensivo, a 
ecocardiografia à beira do leito pode vir normal e isso pode não afastar apresença de disfunção diastólica. 
 Suspeita de tamponamento cardíaco. 
 IC suspeita, mas não passível de confirmação ou início de tratamento por 
outros métodos. 
4. Ultrassom de tórax 
Bastante dependente da experiência do operador, mas trabalhos evidenciam 
que pode ser um método não invasivo útil para a diferenciação de causas de 
dispneia. Pode evidenciar pneumotórax, derrame pleural, consolidação e 
congestão pulmonar, esta última quando aparecem os artefatos chamados 
“comets”. 
O ideal da sua utilização é ser feito pelo próprio emergencista, experiente no 
método, com aparelho disponível em sala de emergência, para 
complementação após a impressão clínica e a eletrocardiográfica inicial. 
A ultrassonografia de urgência também pode ser útil por meio da avaliação do 
grau de congestão pelo diâmetro da veia cava inferior e por ecoscopia (similar 
ao “fast" feito em situações de trauma) que avalia a presença de derrame 
pericárdico e contração ventricular. 
 
 
 
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5. Biomarcadores 
Por existirem vários tipos de biomarcador, o exame deve ser realizado à beira 
do leito (Point Of Care Testing – POCT) com resultados obtidos em poucos 
minutos. 
 BNP: não é útil para diagnóstico se utilizado indiscriminadamente, 
tendo em vista que pode estar elevado em causas outras além de IC, 
sendo fator de confusão. Na possibilidade de IC, deve ser dosado e, 
quando menor que 100 pg/mL, praticamente afasta o diagnóstico e, se 
maior que 500 pg/mL, há alta probabilidade de causa cardíaca para 
dispneia. Como falso negativo, deve-se lembrar de idosos e obesos. 
Valores na faixa intermediária (100-500 pg/mL) são encontrados em 
diversas situações: TEP, IRC, doenças sistêmicas avançadas, cor 
pulmonale, insuficiência hepática. Independentemente da causa para 
elevação do BNP, isso é um marcador de mau prognóstico. 
 Troponina: troponina e outros marcadores de necrose miocárdica 
devem ser solicitados para diagnóstico de SCA. Apesar de colhidos para 
seguimento, não são necessários para o diagnóstico na vigência de 
supradesnivelamento de ST. São fundamentais para o diagnóstico de 
infarto sem supra ST. No entanto, podem estar elevados em outras 
situações: TEP, pericardite, miocardite, IC. Nesses casos, diferencia-se 
de SCA por não haver curva. Assim como o BNP, independentemente da 
causa de base, a elevação de troponina é um marcador de mau 
prognóstico. 
 Dímero D: tem valor para exclusão diagnóstica quando vem negativo 
para paciente com baixa e moderada probabilidade pré-teste de TEP. 
Não deve ser usado como screening no paciente com alta probabilidade 
pré-teste de TEP. Ressalta-se que há frequente elevação desde exame 
em SCA, dissecção de aorta, pneumonia e pós-operatório. 
6. Exames laboratoriais habituais 
 Gasometria arterial: apesar de habitualmente solicitada, traz poucas 
informações para a tomada de conduta em situação de emergência. 
Confirma a hipoxemia, mas essa informação pode ser obtida pelo 
quadro clínico e oximetria. Alterações do distúrbio ácido-básico também 
podem ser avaliadas pela gasometria venosa, que pode ser colhida com 
o pacote de exames obtidos na avaliação inicial. Deve-se solicitar esse 
exame quando há suspeita de hipercapnia significativa e com a coleta 
de lactato em suspeita de sepse grave. 
 Hemograma: deve ser colhido sempre. A presença de anemia implica 
investigação de doenças subjacentes e a hiperglobulina é dica para 
pneumopatia crônica. Leucocitose e leucopenia podem estar presentes 
em infecção pulmonar, mas também em SCA, TEP e outras causas de 
mobilização periférica dos leucócitos marginados em situações de 
estresse. 
 
 
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 Eletrólitos e função renal: sempre necessários para a correta 
administração de medicações e eventual diagnóstico de alterações 
decorrentes de doenças de base. 
 Proteína C reativa/VHS: exames inespecíficos, porém quando normais 
dizem muito contra a presença de infecção pulmonar. 
7. Peak flow 
O Peak flow pode ser útil para a diferenciação de causa cardíaca pulmonar para 
dispneia, mas seu uso está mais consagrado para determinação da gravidade 
da broncoconstrição em crise de asma, situação em que pode ser realizado 
para auxiliar o tratamento. 
8. Tomografia computadorizada de tórax 
É o exame “gold standart” não invasivo para diagnóstico de congestão 
pulmonar e condensação pulmonar, apresenta alta sensibilidade e 
especificidade para diagnóstico de TEP e traz múltiplas informações para todas 
as causas pulmonares de dispneia. 
Deve ser solicitada sempre, após estabilização do paciente, para diagnóstico 
de possíveis causas pulmonares de dispneia. 
 
 
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Referências bibliográficas 
1. ASPERNHEIM, Mary Kaye. Farmacologia para enfermagem. 7. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. 
 
2. BATES, Barbara. Propedêutica médica. 7. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2001. 
 
3. CLAYTON, Bruce D. et al. Farmacologia na prática de 
enfermagem. 15. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2012. 
 
4. VIANA, Dirce Laplaca. Boas práticas de enfermagem. São Caetano 
do Sul, SP: Yendis, 2011.