11 - Interações medicamentosas

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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Amanda Leite Bastos Pereira
	maio de 2017
Universidade do Estado de Santa Catarina
Centro de Ciências Agroveterinárias
Departamento de Medicina Veterinária
Disciplina de Farmacologia Geral
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Plano de aula
Definição
Importância clínica
Classificação 
Principais exemplos
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TESTES FARMACOLÓGICOS – condições-padrão
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Realidade na clínica
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 Interação medicamentosa pode ser definida como a influência recíproca de um medicamento sobre outra substância. 
	
ASSOCIAÇÃO ENTRE FÁRMACOS
INDIFERENTE
INTERAGIR
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Interações medicamentosas
Podem ser benéficas: combinações
sinérgicas, reduzir toxicidade, menor latência + maior tempo de ação, evitar resistência, reduzir custos. 
Podem ser perigosas: toxicidade, menor
eficácia. 
 
Efeito adverso mais importante: drogas que possuem toxicidade reconhecida e um baixo índice terapêutico, nas quais pequenas mudanças relativas ao efeito da droga podem ser significativas. 
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Uma das principais causas de interações medicamentosas é a prescrição simultânea de vários medicamentos.
Alimentos
Fatores importantes:
-Pacientes internados
-Auto-medicação
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Incidência:
3% - 5% (pacientes com poucos medicamentos)
Até 20% (pacientes com 10 - 20 drogas)
Estudos apontam as reações adversas graves (ADR) como uma das seis causas de morte em pacientes hospitalizados nos EUA, sendo que, das ADR, as mais freqüentes são as Interações Medicamentosas (IM). 
Classificadas como grupo de reações “previsíveis, comuns e relacionadas à ação farmacológica da droga” (Gruchala, 2000). 
Maior propensão para: pacientes idosos, crianças / filhotes, insuficiência renal, insuficiência hepática, cardíacos, obesos, problemas respiratórios, epilepsia. Humanos: problema com alcoolismo, tabagismo...
Epidemiologia – mais estudos em humanos
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As interações podem ser classificadas pelo:
tempo de instalação (rápida ou retardada);
grau de severidade (maior, moderada ou menor);
em relação à documentação (estabelecida, provável, suspeitada, possível, improvável);
MECANISMO DE ALTERAÇÃO 
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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
 FARMACÊUTICAS
Físico-químicas
Terapêuticas
Absorção
Distribuição
Armazenamento
Biotransformação
Excreção
In vitro
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INTERAÇÃO FARMACÊUTICA
Precipitação
Turvação
Floculação
Alteração da cor
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
ABSORÇÃO
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
Consequências destas interações na absorção
 na absorção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxicidade, 
 na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica, decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática. 
ABSORÇÃO
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Alterações no esvaziamento gástrico
Atropina, Opiáceos, Metoclopramida
Modificações na motilidade gastrintestinal
Laxantes
Formação de quelatos e precipitados
Tetraciclinas
Alteração do fluxo sanguíneo portal
Propranolol
Mudanças no pH gástrico
Omeprazol, Cimetidina
INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
ABSORÇÃO
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
Alteração de volume e composição (viscosidade das secreções digestivas, papel dos alimentos)
Efeitos diretos sobre a mucosa
Efeito sobre o metabolismo bacteriano do fármaco
Antibióticos
Efeito sobre a biodisponibilidade dos fármacos e
efeitos sobre a circulação local
Norepinefrina, Lidocaína 
ABSORÇÃO
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Mudanças no pH gástrico
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Efeito do alimento no tempo de permanência gástrica (gastric residence time -GRT), da cápsula de Heidelberg, administrada a machos (círculos) ou fêmeas (quadrados) saudáveis. 
Mojaverian P et al. Effect of food on the absorption of enteric coated aspirin: Correlation with gastric residence time. Clin Pharmacol Ther 41:11-17, 1987.
Alteração de volume e composição (viscosidade das secreções digestivas, papel dos alimentos)
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Efeito sobre o metabolismo bacteriano do fármaco
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
Alterações no equilíbrio dinâmico na ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e a sua concentração livre no sangue responsável pelo efeito farmacológico. 
DISTRIBUIÇÃO
Relevância clínica????
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METABOLISMO
Indução enzimática
Inibição enzimática
INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
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EXEMPLOS DE DROGAS QUE PRODUZEM
METABÓLITOS ATIVOS
Cortisona  hidrocortisona
Morfina   heroína
Codeína  morfina
AAS  ácido salicílico
Enalapril  enalaprilato
Diazepam  nordiazepam  oxazepam  clordiazepóxido
Fenobarbital  primidona
Sulfassalazina  messalazina
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INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA


METABOLISMO
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METABOLISMO
INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
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Drogas Metabolizadas pelo P450
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Effect of phenobarbital (60 mg qd) on dicumarol plasma concentrations and prothrombin time. 
From: Cucinell SA, et al. Lowering effect of phenobarbital on plasma levels of dicumarol and diphenylhydantion. Clinical Pharmacology & Therapeutics 6:420-429, 1965.
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Efeito sobre o metabolismo bacteriano do fármaco
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CYP3A4 intestinal 
Sildenafil + GFJ
Sildenafil + água
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EXCREÇÃO
Rim
Fígado
Intestino
Pulmão
INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
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EXCREÇÃO
Alterações do pH urinário que modificam a eliminação de aumento de volume urinário eliminando os fármacos filtráveis em maior um dos fármacos;
INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA
Renal clearance of salicylate in 11 yo child with rheumatic fever treated with an antacid. Data from Levy G, Lampman T, Kamath BL, Garrettson LK. Decreased serum salicylate concentrations in children with rheumatic fever treated with antacid. N Engl J Med 293:323-325, 1975.
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INTERAÇÃO FARMACODINÂMICA
Sítio receptor
Pré-receptor 
Pós-receptor
	São conhecidas como interações agonistas e antagonistas, embora em muitos casos se desconheça o real mecanismo desencadeante da interação. 
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ANTAGONISMO COMPETITIVO
Fármaco se liga ao R sem ativá-lo.
Impede a ligação do agonista.
Semelhança estrutural agonista/antagonista.
Reversível
Desvio da curva CE (log) para a direita, sem alteração na inclinação ou no Emáx.
Relação linear entre a dose e a concentração do antagonista.
Evidência de competição – estudos de ligação.
Irreversível
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TIPOS DE ANTAGONISMO
Antagonismo competitivo reversível (beta bloqueador e NA)não altera a resposta máxima
Antagonismo competitivo irreversível (fenoxibenzamina e NA).
Antagonismo não competitivo – interrupção da conexão receptor-efetuador, bloqueio de eventos (influxo de cálcio, por ex)
Antagonismo químico – inativação em solução (quelantes).
Antagonismo farmacocinético – fenobarbital e varfarina.
Antagonismo fisiológico – histamina e omeprazol.
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Interações que envolvem a concentração sérica de potássio: Rim – Diuréticos Tiazídicos e de alça (seta para baixo) K+; Inib ECA e Espironolactona (seta para cima) K+. Coração: Digitálicos (Digoxina) Inibem a bomba de sódio/potássio. 
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INTERAÇÕES DE EFEITO
Mecanismos de ação independentes.
AAS x anticoagulantes
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CONCLUSÕES
Evitar a polifarmácia sempre que possível
Anamnese adequada
Revisar, regularmente, os progressos farmacológicos e clínicos
Quando houver dúvidas, consultar a farmacologia para esclarecê-las
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Artigos
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Artigos
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Muito obrigada!
amandalbp@gmail.com
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Metanálise de 39 estudos prospectivos realizados em hospitais americanos sobre reações adversas medicamentosas(ADRs) observou uma incidência de 6,7% para ADRs graves e 0,32% para ADRs fatais (Lazarou, 1998). Durante o ano de 1994, foram estimadas 106 mil mortes nos Estados Unidos entre pacientes hospitalizados, colocando as ADRs entre a 4ª e 6ª causa de morte naquele período (Lazarou, 1998). Oito desses 39 trabalhos classificam as ADRs em tipos A e B. As reações do tipo B, idiossincráticas e alérgicas, representaram um montante de 23,8%. As reações do tipo A correspondem a 76,2% do total, sendo que as interações medicamentosas pertencem a este último grupo, ou seja, ao grupo das reações “previsíveis, comuns e relacionadas à ação farmacológica da droga” (Gruchala, 2000). 
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