1_5055489558968270959

Prévia do material em texto

MONITORIZAÇÃO 
HEMODINÂMICA
Conceitos Básicos
Equilíbrio entre oferta e 
consumo de oxigênio
DO2 VO2
DO2 = oferta 
VO2 = consumo
Choque: desequilíbrio entre 
oferta e consumo de oxigênio
DISÓXIA
VO2
DO2
DO2 = Oferta tecidual de oxigênio
DO2 = DC x CaO2
CaO2 = 1,39 Hb x Sat O2
DO2 = Oferta tecidual de oxigênio
fatores determinantes
DC Hb SatO2
DO2crítico
Lactato sanguíneo
Taxa de extração de O2
VO2
DO2
Relação entre DO2 e VO2
Como identificar ↓DO2 ?
Clínica
 PA
 Diurese
 Sensório
Extremidades frias 
Laboratório
 Lactato
 ScVO2
Acidose 
 Delta PCO2 
Abordagem do paciente 
com ↓DO2
Onde está o problema?
↓ DC?
↓ Hb?
↓ SO2 ?
Medida do DC
• Cateter de artéria pulmonar
• Ecocardiogtama
• Doppler esofágico
• Análise do contorno de pulso
Cateter de artéria pulmonar
Swan Ganz
Harold Swan & William Ganz
O cateter
Acesso venoso
Introdução do cateter
O que o CAP mede?
1)Pressões
2) DC
3) SVO2
1) Pressão 
(PVC , PAP, POAP)
P  = hipovolemia
P  = hipervolemia, 
IC
2) Débito Cardíaco
termodiluição intrapulmonar
3) SVO2
SVO2 > 65 %
O que o CAP calcula?
• DO2 = DC x CaO2
• CaO2 = 1, 39 x Hb x SaO2
• CvO2 = 1,39 x Hb x SVO2
• VO2 = DC x (CaO2 – CvO2)
• TE = (CaO2 – CVO2) / CaO2
• RVS = (PAM-PVC)/DC
Utilização do cateter
1970 - 1980
Cateter de 
Artéria
Pulmonar 
Surgimento
1980 - 1990
Cateter de Artéria
Pulmonar 
Considerado
Gold Standard
1990 - 2000
Cateter de 
Artéria
Pulmonar 
Euforia
2000-2010
Cateter de 
Artéria
Pulmonar 
Reflexão
2010-2015
Cateter de 
Artéria
Pulmonar
Opções menos
Invasivas 
Razões para a ↓ do uso
• Procedimento invasivo
• Existem opções menos invasivas
• Falta de conhecimento para interpretar
• Ausência de benefício comprovado 
cientificamente
Controvérsia sobre o CAP
Connors AF et al (1996)
• Estudo observacional
• 5735 pacientes
•  mortalidade
JAMA 1996; 276: 889-897
Harvey S et al (2006)
• Meta-análise
• 12 estudos
• Permanência UTI =
• Mortalidade = 
Cochrane Database System Rev 2006, Jul 19
Ecocardiograma
Ecocardiograma
• Débito cardíaco
• Pressões de enchimento
• Funções do VD e VE
• Pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP)
• Não é contínuo
Doppler Esofágico 
Doppler esofágico
Doppler: avalia velocidade do fluxo na aorta
descendente 
Velocidade do fluxo na aorta descendente x
tempo de ejeção x diâmetro da aorta = VS
VS X FC = DC 
Doppler Esofágico
Contínuo, instalação rápida
Risco mínimo de iatrogenia
Permite monitorização por longos 
períodos
Treinamento mínimo da equipe,  risco 
de infecção
Paciente com TOT
Reposicionamento freqüente
Monitorização do DC por 
análise do contorno do pulso
• PiCCO® (Pulsion) 
• LidcoPlus; LidcoRapid(LidCO)
• FLo Trac/Vigileo® (Edwards)
• VolumeView/EV1000 (Edwards)
Pressão de pulso é diretamente proporcional ao VS 
e inversamente proporcional à complacência arterial
Monitorização do DC por 
análise do contorno do pulso
Vantagens
• Continuo
• Utiliza cateteres 
utilizados normalmente
em UTI 
Monitorização do DC por 
análise do contorno do pulso
desvantagens
• Pouco acurado na 
presença de arritmias
• Pouco acurado em 
pacientes com doses altas 
de vasopressores
PICCO
Calibração por termodiluição transpulmonar
Veia central + artéria femoral
Menos invasivo 
Mede CO, global end-diastolic volume (GEDV), cardiac function index, 
extravascular lung water (EVLW), pulmonary vascular permeability index (PVPI)
LIDCO Plus
Calibração com lítio
Artéria radial
Minimamente invasivo
LIDCO Rapid
Sem calibração
Artéria radial
Minimamente invasivo
Vigileo
Sem calibração
Artéria radial
Minimamente invasivo
Pode acoplar:
PreSep
(ScVO2)
Flotrac
Conecta a 
linha arterial
EV1000/VolumeView
Calibração por termodiluição transpulmonar
Veia central + artéria femoral
Menos invasivo
Mede CO, global end-diastolic volume (GEDV), cardiac function index, 
extravascular lung water (EVLW), pulmonary vascular permeability index (PVPI)
Calibração
• Sem calibração: Lidco rapid, Vigileo
• Com calibração: PICCO, Lidco plus 
VolumeView/EV1000
Invasibilidade
• Invasivo = Cateter de artéria pulmonar 
• Menos invasivos = PICCO, EV1000/Volume 
View 
• Minimamente invasivos = Lidco Plus, Lidco 
Rapid, Vigileo 
O paciente precisa
receber volume?
Abordagem do paciente 
com ↓ PA
COMO AVALIAR?
Exame clínico
RX Tórax
EVLW só é detectado no RX de tórax se aumento for > 35% 
Snashall PD: Br J Radiol 1981; 54:277-280
Gasometria arterial
Hipoxemia só ocorre quando EVLW > 200%
Scilia P: Radiology 1999; 211:161-168
PRÉ-CARGA
D
É
B
IT
O
 C
A
R
D
ÍA
C
O
Pré-carga
responsiva
Pré-carga
não-responsiva
PONTO DE INFLEXÃO
Responsividade à volume
Como saber se o paciente está 
na fase pré-carga responsiva? 
Valor de corte : 10 – 15%
> 10-15% = volume responsivo
< 10-15 % = volume não responsivo
Valor médio = 
VPP, VVS, VPS
VPP (variação da 
pressão de pulso)
VVS (variação do 
volume sistólico)
.
VPS (variação 
da pressão sistólica)
Responsividade à volume
Necessidade de volume
Responsividade a volume
Condições
• Ausência de arritmias
• Ventilação mecânica controlada
• Vt > 8 ml/kg
Passive leg raising
opção para pacientes em 
ventilação espontânea
Acoplado a uma ferramenta que mede o DC 
(ecocardiograma transtorácico, doppler 
esofageano ou DC pela análise do contorno do 
pulso.
LEMBRETE 1
Fluido responsividade significa ↑ do DC em 
resposta à infusão de volume.
Fluido responsividade não significa necessidade 
de volume .
LEMBRETE 2
As técnicas que utilizam a VVS, VPP e VPS
para avaliar à responsividade à volume 
exigem que o paciente esteja em ventilação 
controlada e não apresente arritmias 
cardíacas.