Metabolismo do Cálcio-Fosfato

Prévia do material em texto

Visão Geral do Metabolismo do Cálcio e do Fosfato
– Hiper e Hipoparatireoidismo –
Metabolismo	
Metabolismo corporal significa a totalidade das reações químicas em todas as células do organismo.
A intensidade metabólica é, nas condições normais, expressa em termos da liberação de calor durante as reações químicas.
Fisiologia do cálcio e fosfato	
A fisiologia do metabolismo do cálcio e do fosfato, a formação dos ossos e dos dentes, bem como a regulação da vitamina D, do paratormônio (PTH) e da calcitonina estão intimamente interligadas.
A concentração extracelular do cálcio iônico, por exemplo, é determinada pela interação entre:
Absorção intestinal
Excreção renal
E liberação / captação óssea
Cada um desses processos, por sua vez, é regulada pelo PTH e pela vitamina D.
A homeostase do fosfato e a do cálcio estão estritamente associadas.
Fisiologia do cálcio e fosfato	
GERAL: VISÃO GERAL DA REGULAÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATO NO ORGANISMO
 – AMBIENTES INTRA E EXTRACELULAR –
Os íons cálcio e fósforo são abundantes no esqueleto humano, tendo um metabolismo em comum e associado a fatores como a vitamina D e o paratormônio. Por meio destes fatores se processa a homeostase destes íons, havendo participação de órgãos como o rim, o intestino e o próprio esqueleto.
O cálcio corresponde a cerca de 2% do peso corpóreo, portanto cerca de 1.500 g no indivíduo adulto. Encontra-se tanto sob a forma livre como ligada. A maior parte do cálcio encontra-se ligada e associada a estruturas ósseas (99%). O cálcio livre, tanto na forma ionizada, como na forma não ionizada, é encontrado no fluido intra e extracelular. A concentração intracelular é muito baixa, sendo 4 ordens de magnitude inferior a extracelular. Há, no entanto, quantidade muito maior de cálcio em compartimentos intracelulares, armazenado e envolvido na manutenção das necessidades específicas da célula. A manutenção da homeostase do cálcio depende da adaptação da absorção intestinal às necessidades do organismo, que é fruto do balanço entre formação e reabsorção óssea e excreção urinária de cálcio. Os níveis séricos de cálcio são regulados de maneira rigorosa, uma vez que pequenas alterações em sua concentração têm séria influência em processos biológicos, como a condução cardíaca do estímulo elétrico. Esses níveis são controlados por uma resposta integrada de hormônios reguladores: o paratormônio, a vitamina D e a calcitonina.
No organismo humano adulto, há em torno de 600 g de fósforo (1% do peso corpóreo), sendo 85% encontrado no esqueleto e 15% no fluido extracelular, sob a forma de fosfato inorgânico, e nos tecidos moles, sob a forma de ésteres de fosfato. Embora o fósforo participe de reações bioquímicas envolvidas na geração e na transferência de energia, sua concentração intracelular é baixa, localizando-se principalmente nas mitocôndrias. Em condições normais, a concentração sérica de fósforo varia entre 3 e 4,5 mg/dL, dependendo sobretudo da ingestão, do aporte de carboidratos da dieta (influência negativa) e do pH. A manutenção da homeostase deste íon depende da adaptação da reabsorção tubular de fósforo às necessidades do organismo. A deficiência crônica de ingestão de fósforo leva primeiramente à hipofosfatemia e, posteriormente, à depleção intracelular do íon. Por comparação, a hiperfosfatemia ocorre na insuficiência renal crônica avançada, mesmo quando a dieta contém níveis normalmente aceitáveis de fósforo. O transporte de fósforo é regulado por transportadores sensíveis à ingestão de fósforo, como o paratormônio, a vitamina D e o pH.
Hipercalcemia
DISTÚRBIOS DA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO
Hipercalcemia
É um problema clínico relativamente comum. Esta condição ocorre quando a entrada de cálcio na circulação excede sua excreção urinária e deposição óssea. A principal causa de hipercalcemia nos dias atuais é o excesso de reabsorção óssea induzido por processos neoplásicos. Os tumores de mama, pulmão e rim são os mais comumente envolvidos, seguidos por tumores de linhagem hematopoiética, particularmente o mieloma múltiplo, sendo os linfomas e as leucemias causas raras de hipercalcemia. Em geral, quando ocorre hipercalcemia de origem tumoral, a doença já é avançada e diagnosticada ou facilmente detectável. A hipercalcemia da malignidade pode ocorrer por 4 mecanismos distintos:
 
      hipercalcemia osteolítica local (por aumento da atividade osteoclástica nos locais dos implantes de células malignas, em torno de 20% dos casos);
      hipercalcemia humoral da malignidade (por produção de um peptídeo PTH-símile, em torno de 80% dos casos);
      por secreção de vitamina D (linfomas, < 1% dos casos);
      por secreção ectópica de PTH (8 casos descritos na literatura até o momento).
 
A segunda principal causa de hipercalcemia é o hiperparatireoidismo primário, doença cujo diagnóstico tem sido muito mais frequente pelo uso rotineiro da dosagem sérica de cálcio. Em cerca de 80% dos casos, o distúrbio é causado por um adenoma de uma única glândula paratireoide; em 10 a 15% dos casos, ocorre por hiperplasia difusa de 4 ou mais glândulas; e em menos de 5% das vezes, é secundário à presença de tumores malignos de paratireoide. O hiperparatireoidismo primário pode ocorrer ainda como parte da síndrome de neoplasia endócrina múltipla (MEN 1 e MEN 2a). O hiperparatireoidismo ocasiona, de maneira geral, hipercalcemia de menor intensidade que os processos neoplásicos e estas duas causas juntas são responsáveis por cerca de 90% dos casos de hipercalcemia.
Causas menos frequentes incluem a hipercalcemia hipocalciúrica familiar, o uso de medicações (como tiazídicos, lítio e vitamina A), granulomatoses (os macrófagos dos granulomas hidroxilam a vitamina D, tornando-a ativa) e outras endocrinopatias não paratireoideas. A hipercalcemia pode ainda resultar de imobilização prolongada, recuperação de insuficiência renal aguda secundária a rabdomiólise, intoxicação por vitamina D e ingestão exagerada de cálcio principalmente sob a forma de antiácidos (“milk-alcali syndrome”) (Tabela 1).
Hipercalcemia
CAUSASDE HIPERCALCEMIA
DOENÇA
Hiperparatireoidismoprimário
Adenoma, hiperplasia difusa, câncer, neoplasia endócrina múltipla
Outras endocrinopatias
Hipertireoidismo, acromegalia, feocromocitoma, insuficiência adrenal aguda, hiperparatireoidismo terciário
Doenças granulomatosas
Sarcoidose, tuberculose, beriliose, coccidioidomicose, histoplasmose, lepra, granulomas induzidos por sílica
Intoxicação vitamínica
Hipervitaminose A, hipervitaminose D
Neoplasias do sistema hematopoiético
Mieloma múltiplo, linfoma, leucemia
Tumores sólidos
Câncer de mama, brônquico, rim, tireoide
Outras
Imobilização, medicações, síndromemilk-alkali, fase de recuperação da insuficiência renal aguda, hipercalcemia falsa (hemoconcentração), hipercalcemiahipocalciúriafamiliar,pseudo-hiperparatireoidismo
Hipercalcemia
QUADRO CLÍNICO
De forma análoga ao que acontece em outros distúrbios eletrolíticos, a gravidade dos sintomas clínicos da hipercalcemia depende não só do seu grau, mas também da velocidade de sua instalação e do estado clínico prévio do paciente. Sintomas iniciais incluem fadiga, fraqueza muscular e outros sintomas gerais. Subsequentemente, podem ocorrer manifestações em sistemas variados:
 gastrintestinal: constipação, náuseas e vômitos; pancreatite, embora descrita, é rara;
renal: poliúria e polidipsia (a hipercalcemia interfere com a ação do ADH, ocasionando diabetes insípido nefrogênico), desidratação, litíase, nefrite intersticial e nefrocalcinose (especialmente se o fósforo também estiver elevado). Caso a hipercalcemia persista, alterações inicialmente reversíveis da função renal podem ocasionar danos permanentes nesta;
neuropsiquiátricos: cefaleia, perda de memória, hiper-reflexia, sonolência torpor e coma;
oculares: conjuntivite por deposição no cristalino e, mais raramente, ceratopatia;
cardíaco: o eletrocardiograma pode mostrar redução do intervalo QT e depressão do segmento ST. As arritmias são raras, embora a bradicardiae o bloqueio atrioventricular de primeiro grau tenham sido relatados;
outros: hipertensão arterial, calcificação de tecidos moles e dores ósseas.
Hipercalcemia
TRATAMENTO
O tratamento deve ser direcionado à causa de base. No entanto, a hipercalcemia grave e sintomática requer tratamento rápido e efetivo. Inicialmente, os pacientes devem ser hidratados com solução salina isotônica e visando reverter os frequentes quadros de desidratação associados, especialmente nos pacientes com câncer. Na sequência, podem ser utilizados diuréticos de alça, como a furosemida, para aumentar a excreção urinária de cálcio. A administração de fluidos e eletrólitos, assim como a ingestão oral, devem ser monitoradas cautelosamente, além do débito urinário. O equilíbrio ácido-básico deve ser acompanhado, sendo a insuficiência renal e cardíaca motivos para cautela rigorosa na expansão volêmica em associação ao uso de diuréticos.
As drogas bisfosfonadas são as mais estudadas e seguras para o tratamento da hipercalcemia, atuando na inibição da reabsorção óssea resultante da atividade osteoclástica. São de absorção oral muito ruim, devendo ser utilizadas por via intravenosa. O efeito de queda na calcemia não é imediato, havendo uma latência de cerca de 2 a 4 dias. O nadir do efeito hipocalcemiante destas drogas ocorre em 4 a 7 dias após a instituição da terapia. No Brasil, os agentes mais utilizados são o alendronato, o pamidronato e, mais recentemente, o zoledronato, que tem a vantagem de administração mais simples e rápida, embora com custo elevado. Outros agentes são utilizados menos frequentemente nos dias atuais em situações nas quais os bisfosfonados são inefetivos ou contraindicados. Os glicocorticoides podem ter um papel no tratamento de alguns casos, como nos pacientes com linfoma resultando em níveis elevados de vitamina D. A calcitonina pode promover uma queda mais rápida dos níveis de cálcio, porém seu efeito é questionável, uma vez que as reduções são modestas e pouco duradouras. A mitramicina é uma droga eficaz, mas seu uso é limitado pelos potenciais efeitos colaterais.
Em relação ao tratamento da hipercalcemia resultante do hiperparatireoidismo, uma nova classe de drogas, os calcimiméticos (cinacalcet), está aprovada e em uso nos EUA, após estudos clínicos adequados de eficácia. Em pacientes urêmicos com hiperparatireoidismo secundário, houve uma redução de pelo menos 30% no PTH e consequente redução do produto cálcio X fósforo.
Hipocalcemia
DISTÚRBIOS DA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO
Hipocalcemia
Geralmente, a hipocalcemia ocorre de forma associada a alterações da concentração do fósforo. Dessa maneira, pode ser dividida em hipocalcemia associada à elevação ou à redução do fósforo sérico. A hipocalcemia com hiperfosfatemia é causada por estados de hipoparatireoidismo, idiopáticos ou secundários (pós-operatório, pós-radioterapia etc.). O pseudo-hipoparatireoidismo é caracterizado por um fenótipo típico com pescoço curto, face arredondada e metacarpos curtos, com resistência dos órgãos-alvo à ação do PTH. Pode ocorrer também na insuficiência renal crônica, insuficiência renal aguda em sua fase oligoanúrica (rabdomiólise, por exemplo) ou na administração maciça de fosfato.
A hipocalcemia com hipofosfatemia pode ocorrer nos estados em que há carência de vitamina D (pouca exposição ao sol, baixa ingestão, redução da absorção após cirurgia, síndromes mal-absortivas e doenças hepatobiliares, como a cirrose biliar primária). A hipocalcemia pode estar ainda associada a distúrbios do magnésio, já que este pode inibir a secreção do PTH (Tabela 2)
Hipocalcemia
CAUSASDE HIPOCALCEMIA
DOENÇA
Hipocalcemia comhiperfosfatemia
Hipoparatireoidismo,pseudo-hipoparatireoidismo(tipo I e II), doença renal crônica, insuficiência renal agudaoligúrica
Hipocalcemia com fósforo normal ou baixo
Deficiência de vitamina D, diminuição de geração de 25-hidroxivitamina D, diminuição de formação de calcitriol, resistência ao calcitriol, pancreatite aguda, deficiência de magnésio, síndrome da fome óssea
Associada a hipoalbuminemia/adesão do cálcio a proteínas plasmáticas
Hemodiluição, síndromenefrótica,enteropatiaexsudativa
Hipocalcemia
QUADRO CLÍNICO
De forma análoga ao que acontece em outros distúrbios eletrolíticos, a gravidade dos sintomas clínicos da hipercalcemia depende não só do seu grau, mas também da velocidade de sua instalação e do estado clínico prévio do paciente. Sintomas iniciais incluem fadiga, fraqueza muscular e outros sintomas gerais. Subsequentemente, podem ocorrer manifestações em sistemas variados:
 gastrintestinal: constipação, náuseas e vômitos; pancreatite, embora descrita, é rara;
renal: poliúria e polidipsia (a hipercalcemia interfere com a ação do ADH, ocasionando diabetes insípido nefrogênico), desidratação, litíase, nefrite intersticial e nefrocalcinose (especialmente se o fósforo também estiver elevado). Caso a hipercalcemia persista, alterações inicialmente reversíveis da função renal podem ocasionar danos permanentes nesta;
neuropsiquiátricos: cefaleia, perda de memória, hiper-reflexia, sonolência torpor e coma;
oculares: conjuntivite por deposição no cristalino e, mais raramente, ceratopatia;
cardíaco: o eletrocardiograma pode mostrar redução do intervalo QT e depressão do segmento ST. As arritmias são raras, embora a bradicardia e o bloqueio atrioventricular de primeiro grau tenham sido relatados;
outros: hipertensão arterial, calcificação de tecidos moles e dores ósseas.
Os sintomas são igualmente dependentes da velocidade de instalação. As manifestações mais comuns são a fadiga e a fraqueza muscular, irritabilidade, perda de memória, confusão mental, alucinação, paranoia e depressão (Tabela 3). O exame físico pode ser um pouco mais rico do que nos casos de hipercalcemia, com a presença dos sinais clássicos de Chvostek (tremor do lábio superior após percussão do nervo facial abaixo do arco zigomático) e Trousseau (espasmo do carpo após insuflação de um cuff no braço acima da pressão sistólica por 2 a 3 minutos). Na hipocalcemia aguda, podem ocorrer tremores generalizados, abalos musculares, tetania, estridor laríngeo ou convulsões. A hipocalcemia crônica está associada a cataratas, unhas com estriações transversais, pele ressecada, redução ou ausência de pelos axilares (especialmente no hipoparatireoidismo). 
Hipocalcemia
TRATAMENTO
O tratamento deve ser direcionado à causa de base do distúrbio. No entanto, a hipocalcemia grave e sintomática requer tratamento rápido e apropriado. A presença de alcalose respiratória deve ser pesquisada e revertida. Para tal, se o distúrbio é funcional, o simples fato de respirar dentro de um saco de papel pode ser suficiente. Para um efeito mais prolongado, a infusão de sais de cálcio em geral é necessária. Nos casos em que ocorre tetania ou convulsões, deve ser administrado gluconato de cálcio endovenoso em bolus (10 mL de uma solução a 10%, que contém 90 mg de íons cálcio ou 4,4 mmol), seguido de uma infusão contínua de 12 a 24 g durante 24 horas em salina isotônica ou soro glicosado a 5%. O gluconato de cálcio é preferível em relação ao cloreto de cálcio pela sua maior tolerabilidade. A infusão de cloreto de cálcio pode ocasionar necrose extensa da pele se ocorrer extravasamento acidental (calcifilaxia).
O tratamento da hipocalcemia crônica inclui a administração oral de sais de cálcio, diuréticos tiazídicos ou vitamina D. Há várias formas disponíveis de cálcio oral. No Brasil, os compostos mais utilizados são o carbonato e o acetato de cálcio. É válido lembrar que a quantidade de cálcio elementar varia entre os sais, sendo, por exemplo, de 40% no carbonato. A quantidade diária prescrita deve ser em torno de 2 a 4 g de cálcio elementar.
O tratamento com vitamina D, seu metabólito de maior atividade ou seu análogo, 0,25 a 1 mcg/dia, é o tratamento de escolha na presença de hipoparatireoidismo idiopático ou adquirido, uma vez que estes compostos podem ser ingeridos mais facilmente que enormes quantidades de sais de cálcio. A administraçãode vitamina D e seus derivados geralmente leva à hipercalciúria e, raramente, à nefrocalcinose, requerendo um acompanhamento contínuo para evitar a indução de hipercalcemia e de doença renal. Já o tratamento da hipocalcemia associada ao hipoparatireoidismo é mais complexo, uma vez que requer a administração simultânea de cálcio e vitamina D. Nesta situação, a excreção urinária de cálcio aumenta substancialmente com a suplementação do elemento, podendo ocasionar nefrocalcinose e piora da função renal. Para reduzir a perda de cálcio, o tratamento frequentemente inclui a adição de diurético tiazídico em associação à restrição dietética de cloreto de sódio.
Sinais e Sintomas do distúrbio por cálcio
DOENÇA
SINTOMA
Hipercalcemia
Fraqueza muscular, fadiga, constipação, náuseas, vômitos, poliúria, litíase,nefrocalcinose, rebaixamento do nível de consciência, encurtamento do intervalo QT
Hipocalcemia
Fraqueza muscular, fadiga, irritabilidade, confusão mental, sinais deChvostekeTrousseau,parestesias,tetania, estridor
Hiperfosfatemia
DISTÚRBIOS DA CONCENTRAÇÃO DO FOSFATO
Hiperfosfatemia
O aumento dos níveis séricos de fósforo pode ser observado em várias situações clínicas. A causa mais comum é a redução da excreção urinária na insuficiência renal crônica. As causas de hiperfosfatemia podem ser divididas em três grupos: redução da excreção de fosfato (doença renal crônica, hipoparatireoidismo e pseudo-hipoparatireoidismo, acromegalia, calcinose tumoral e uso de bifosfonados), aumento da ingestão de fósforo (causa rara de hiperfosfatemia na ausência de insuficiência renal) e redistribuição do fósforo intracelular (acidose respiratória, em especial a que ocorre cronicamente, lise tumoral) (Tabela 4).
CAUSASDEHIPERFOSFATEMIA
DOENÇA
Aumento do reservatório endógeno
Hemólise, rabdomiólise, hipertermia maligna, leucemia, linfoma, alcalose respiratória crônica, acidose lática.
Aumento do suporte exógeno
Ingestão excessiva de sais de fósforo, tratamento com vitamina D e/ou seus derivados
Diminuição da excreção renal de fósforo
Pseudo-hiperparatireoidismo tipo I e II, diminuição da excreção de PTH, uso de bifosfonados, insuficiência renal aguda e crônica, acromegalia, calcinose pseudotumoral.
Outras
Hiperostosecortical,hiperfosfatemiaintermitente
Hiperfosfatemia
QUADRO CLÍNICO
A hiperfosfatemia grave pode induzir hipocalcemia, causando a presença de tetania e calcificações ectópicas (articulações e tecidos moles, assim como pulmão, rim e conjuntiva). Podem ocorrer calcificações pseudotumorais em diversos sítios, sendo, neste caso, mais associada a níveis de cálcio plasmáticos normais ou elevados. A hiperfosfatemia ocasionada pela doença renal crônica pode ocasionar intenso prurido cutâneo por impregnação do íon na pele.
TRATAMENTO
O tratamento do fator causal deve ser buscado sempre que possível. Em adição, podem ser utilizados agentes quelantes de fósforo orais como sais de alumínio (até 3 g/dia), sais de cálcio (até 6 g/dia) e sais de magnésio (2 a 3 g/dia). Estes tratamentos devem ser utilizados com cautela em pacientes urêmicos, especialmente os quelantes à base de alumínio, em razão da possibilidade de acúmulo e potencialização do risco de toxicidade. O sevelamer, uma resina quelante nova de fósforo sem alumínio ou cálcio na sua composição, tem sido utilizado recentemente em pacientes em diálise, no intuito de evitar os inconvenientes da administração de cálcio e alumínio. Outra estratégia é a redução do aporte dietético de proteína, que resulta em menor absorção de fósforo pelo trato gastrintestinal.
Hiperfosfatemia
TRATAMENTO
O tratamento deve ser direcionado à causa de base. No entanto, a hipercalcemia grave e sintomática requer tratamento rápido e efetivo. Inicialmente, os pacientes devem ser hidratados com solução salina isotônica e visando reverter os frequentes quadros de desidratação associados, especialmente nos pacientes com câncer. Na sequência, podem ser utilizados diuréticos de alça, como a furosemida, para aumentar a excreção urinária de cálcio. A administração de fluidos e eletrólitos, assim como a ingestão oral, devem ser monitoradas cautelosamente, além do débito urinário. O equilíbrio ácido-básico deve ser acompanhado, sendo a insuficiência renal e cardíaca motivos para cautela rigorosa na expansão volêmica em associação ao uso de diuréticos.
As drogas bisfosfonadas são as mais estudadas e seguras para o tratamento da hipercalcemia, atuando na inibição da reabsorção óssea resultante da atividade osteoclástica. São de absorção oral muito ruim, devendo ser utilizadas por via intravenosa. O efeito de queda na calcemia não é imediato, havendo uma latência de cerca de 2 a 4 dias. O nadir do efeito hipocalcemiante destas drogas ocorre em 4 a 7 dias após a instituição da terapia. No Brasil, os agentes mais utilizados são o alendronato, o pamidronato e, mais recentemente, o zoledronato, que tem a vantagem de administração mais simples e rápida, embora com custo elevado. Outros agentes são utilizados menos frequentemente nos dias atuais em situações nas quais os bisfosfonados são inefetivos ou contraindicados. Os glicocorticoides podem ter um papel no tratamento de alguns casos, como nos pacientes com linfoma resultando em níveis elevados de vitamina D. A calcitonina pode promover uma queda mais rápida dos níveis de cálcio, porém seu efeito é questionável, uma vez que as reduções são modestas e pouco duradouras. A mitramicina é uma droga eficaz, mas seu uso é limitado pelos potenciais efeitos colaterais.
Em relação ao tratamento da hipercalcemia resultante do hiperparatireoidismo, uma nova classe de drogas, os calcimiméticos (cinacalcet), está aprovada e em uso nos EUA, após estudos clínicos adequados de eficácia. Em pacientes urêmicos com hiperparatireoidismo secundário, houve uma redução de pelo menos 30% no PTH e consequente redução do produto cálcio X fósforo.
Hipofosfatemia
DISTÚRBIOS DA CONCENTRAÇÃO DO FOSFATO
Hipofosfatemia
Embora existam mecanismos de defesa para a proteção contra a ingestão insuficiente de fósforo, a hipofosfatemia pode ocorrer por aumento da excreção renal (hiperparatireoidismo, insuficiência renal aguda e recuperação de necrose tubular aguda, após transplante renal e na síndrome de Fanconi, onde há um defeito complexo de transporte no túbulo proximal, resultando em redução da absorção de glicose, aminoácidos e bicarbonato e fosfato), redução da absorção intestinal (desnutrição, desabsorção e estados de deficiência de vitamina D), redistribuição (alcalose respiratória, síndrome da realimentação) e ainda em situações de mecanismos mistos, como alcoolismo, diabetes melito, uso de medicações, sepse, leucemias e linfomas, além de algumas doenças hepáticas. Há ainda outras causas herdadas e bastante raras, como a hiperfosfatemia ligada ao X, o raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante e outros (Tabela 5).
CAUSASDEHIPERFOSFATEMIA
DOENÇA
Aumentodas perdas urinárias de fósforo
Hiperparatireoidismo, deficiência de vitamina D, uso de diuréticos, administração de bicarbonato, tratamento com corticoides, doenças tubulares renais e transplante renal.
Redução do aporte
Deficiência de vitamina D, síndromes disabsortivas (ressecção ou doenças intestinais) e jejum prolongado (alcoolismo).
Redistribuição
Hiperventilação,hipermetabolismoe “fome óssea”.
Defeitos primários (hereditários)
Acidoses tubulares distais, síndrome deFanconi, anomalias do metabolismo ou ação da vitamina D.
Hipofosfatemia
QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas são proporcionais ao grau de hipofosfatemia e muito raras. Sinais e sintomas diagnósticos de hipofosfatemia crônica incluem encefalopatia metabólica, disfunção hemática (depleção de ATP e 2,3 BPG) podendo induzir hemólise, anomalias da função leucocitária e trombocitopenia (Tabela 6). Alterações de contratilidade muscular (e raramente rabdomiólise) e diminuição da contratilidade miocárdica (com cardiomiopatia) podem ocorrer.
TRATAMENTO
Quando o fósforo plasmático encontra-se entre 1e 2,5 mg/dL, a condição é denominada hipofosfatemia moderada. Abaixo de 1 mg/dL, é considerada hipofosfatemia grave.
Em geral, a hipofosfatemia não é uma emergência, devendo-se definir os mecanismos causadores para uma melhor abordagem. A cetoacidose diabética e a alcalose respiratória aguda são exemplos típicos. Quando diagnosticada, a hipofosfatemia deve ser tratada, sempre que possível, por meio da reposição oral de sais de fósforo. Nos casos em que ocorre deficiência grave e/ou sintomática, a infusão de fósforo pode ser realizada em doses divididas durante as 24 horas. Em pacientes com nutrição parenteral, devem ser administrados 10 a 25 mmol de fósforo para cada 1.000 kcal. A indução de hiperfosfatemia deve ser evitada pelo risco da indução de calcificação em tecidos moles. A administração de dipiridamol demonstrou reduzir a excreção urinária de fósforo em pacientes com um baixo limiar renal para o íon.
Sinais e Sintomas do distúrbio por fosfato
DOENÇA
SINTOMA
Hiperfosfatemia
Tetania, calcificações ectópicas
Hipofosfatemia
Raros sinais ou sintomas, encefalopatia metabólica, disfunção eritrocitária, trombocitopenia e cardiomiopatia.
Resumo Geral
O fósforo e o cálcio são os mais abundantes componentes do esqueleto. Os metabolismos destes íons são interligados e regulados por outros fatores, como o paratormônio e a vitamina D.
   A calcemia é regulada de maneira rigorosa, uma vez que pequenas alterações em sua concentração têm séria influência em processos biológicos, como a condução cardíaca do estímulo elétrico. Em condições normais, a concentração de fósforo vai de 3 a 4,5 mg/dL, sendo, no entanto, de muita variabilidade, a depender da ingestão, do aporte de carboidratos na dieta e do pH.
As manifestações clínicas das alterações na concentração do cálcio dependem não só do grau da hiper/hipocalcemia, mas também da velocidade de sua instalação. As principais causas de hipercalcemia nos dias atuais são a presença da malignidade e o hiperparatireoidismo. A hipocalcemia com hiperfosfatemia é causada por estados de hipoparatireoidismo e a hipocalcemia com hipofosfatemia pode ocorrer quando há carência de vitamina D.
O tratamento deve ser direcionado à causa base. A hipercalcemia grave ou sintomática requer, no entanto, tratamento específico com hidratação venosa, uso de diuréticos de alça e uso de bisfosfonados.
 A hipocalcemia pode ser tratada com a administração oral (casos crônicos) ou intravenosa (situações nas quais a correção mais rápida é necessária) de sais de cálcio.
A causa mais comum de hiperfosfatemia é a redução da excreção urinária na insuficiência renal crônica.
A hipofosfatemia pode ocorrer por aumento das perdas renais, redução da absorção intestinal ou redistribuição. O tratamento da hiperfosfatemia baseia-se no uso de quelantes orais de fósforo, enquanto o da hipofosfatemia baseia-se na reposição oral e/ou intravenosa de sais de fósforo.
Cálcio e Fosfato: concentrações extracelular
Para a análise e estudo do metabolismo do cálcio e do fosfato sempre é considerado o escopo de estudo do meio extracelular ou fora da célula. Ou seja, trata-se da variação do cálcio e do fosfato no sangue e na urina.
CALCEMIA
CALCEURIA
FOSFATEMIA
FOSFATEURIA
Metabolismo do cálcio: calcitonina (-) e PTH(+)
CALCITONIA
PTH
Metabolismo do cálcio: calcitonina (-) e PTH(+)
As concentrações de cálcio e fosfato no sangue são provocadas de modo congruente pelo PTH. No entanto, uma vez liberados no organismo, o fosfato irá ser liberado via urina para que haja apenas a HIPERCALCEMIA, uma vez que a alta concentração (HIPERCALCEMIA e HIPERFOSFATEMIA) de ambos irá provocar:
no sangue: 
na urina: cálculo renal
Metabolismo do cálcio: calcitonina (-) e PTH(+)
ENTRADA
SAÍDA
Entrada e Saída do mineral no organismo
Metabolismo do cálcio: calcitonina (-) e PTH(+)
O cálcio retirado dos ossos será encontrado em duas formas no organismo, uma vez incorporado no líquido extracelular e indo para o plasma:
Cálcio livre: cristais solúvel junto com outros minerais presente no plasma e que está totalmente disponível as necessidades do organismo, sendo inclusive usado nos receptores celulares para promover a despolarização celular
Cálcio associado a proteínas plasmáticas ou cálcio conjugado: cálcio que não está disponível de modo imediato, pois terá de se desvencilhar das proteínas plasmáticas (ligações fracas). São muitas as proteínas plasmáticas (são PROMÍSCUAS): a mais conhecida é a ALBUMINA (outras: calpumina, imunoglobulinas, etc).
Metabolismo do cálcio: concentração no organismo
Metabolismo do cálcio: concentração no organismo
Metabolismo da vitamina D no intestino
Ação intestinal
No animal deficiente em vitamina D, caracterizado por hipocalcemia e hipofosfatemia, a administração da vitamina estimula a absorção intestinal de cálcio e menor aumento na absorção de fosfato e magnésio. 
Os metabólitos ativos da vitamina D são capazes de controlar o transporte de cálcio e fosfato intestinal mesmo na ausência do paratormônio. O aumento da absorção do cálcio no hiperparatireoidismo provavelmente é secundário ao aumento que o paratormônio determina da formação de 1,25(OH)2D pelo rim.
 Ação esquelética
No osso estimula a deposição ou mobilização do cálcio e fósforo inorgânico, de acordo com as necessidades orgânicas. A ação anti-raquítica da vitamina D tem sido medida pelo aumento da calcificação do tecido osteóide em animais deficientes em vitamina D. Tanto os níveis sanguíneos do cálcio como do fosfato inorgânico são essenciais para a mineralização óssea normal e influenciam a ação dos hormônios envolvidos no processo.
A remodelação óssea envolve paratormônio, calcitonina e 1,25(OH)2D. Dois tipos celulares estão envolvidos: osteoblastos, responsáveis pela formação óssea, e osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea. Osteoblastos contêm receptores para paratormônio e 1,25(OH)2D. Osteoclastos apenas contêm receptores para calcitonina.
A reabsorção óssea pelos osteoclastos é estimulada in vivo pelo paratormônio e 1,25(OH)2D, sendo a ação mediada pelos osteoblastos. Calcitonina atua diretamente nos osteoclastos inibindo a reabsorção óssea. Tanto paratormônio como 1,25(OH)2D elevam os níveis de cálcio e fosfato no sangue, sendo essa ação antagonizada pela calcitonina.
A formação óssea pode ser estimulada pelo paratormônio e pela 1,25(OH)2D graças a uma dupla ação sobre os osteoblastos, dependendo do momento em que atuam e também da dose. Em condições de formação óssea 1,25(OH)2D estimula a produção de osteocalcina pelos osteoblastos. A vitamina também favorece a diferenciação celular (Heaney). Como o processo de formação depende de quantidades adequadas de cálcio e fosfato inorgânico, a ação formadora de osso da 1,25(OH)2D é muito reforçada pelo aumento da reabsorção intestinal desses elementos. Paratormônio parece ser menos eficaz na formação óssea quando seu nível é suficientemente elevado para estimular a excreção renal de fosfato inorgânico, situação em que a mineralização óssea é bloqueada.
 Ação renal
Vitamina D atua no rim reabsorvendo cálcio e fósforo inorgânico, ao contrário da calcitonina que determina calciúria e fosfatúria. As ações da calcitonina antagonizam o efeito do paratormônio na excreção de cálcio, mas potencializam o seu efeito sobre a excreção de fosfato, reduzindo os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo.
Paratormônio é o principal regulador da reabsorção renal de cálcio e fosfato. Inibe a reabsorção renal de fosfato nos túbulos proximais e distais, e aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo distal. Assim, o paratormônio determina hipercalcemia aumentando a reabsorção de osso e a reabsorção renal de cálcio, mas acarreta hipofostatemia. 
Metabolismo da vitamina D no intestino
Metabolismo da vitamina D no intestino
LEC – Líquido Extracelular
Reabsorção do cálcio – ação dos osteoclastos / osteoblastos
A calcitonina e a vitamina D vão apresentar o cálcio e o fosfato a matriz celular, que por sua vezirá iniciar um processo de SÍNTESE junto com o OSTEOBLASTO, fazendo a mineralização do osteoblasto.
Ação do PTH nos ossos – ativação dos osteoclastros
Ação do PTH nos ossos – ativação dos osteoclastos
Dinâmica dos Hormônios sobre a estrutura óssea
Ação da Glândula Paratireoide
Ação da Glândula Paratireoide
Metabolismo do cálcio: Ação do PTH
O paratormônio (PTH), também conhecido como hormônio da paratireoide, é definido como um hormônio polipeptídico secretado pelas paratireoides, que liga-se a receptores de membrana em células-alvo (nos ossos, rins e intestino) e atua estimulando a captação de cálcio para o meio extracelular, aumentando a concentração sérica de cálcio e diminuindo a de fosfato. Além de exercer essa função, o PTH regula, nos rins, uma enorme gama de funções na célula epitelial, incluindo a ativação de uma enzima envolvida na síntese de calcitriol (forma ativa da vitamina D encontrada no corpo), a expressão de receptores de vitamina D e o transporte iônico de cálcio, fosfato e outros íons.
A secreção desse hormônio ocorre em resposta à hipocalcemia e é inibido pela hipercalcemia, como um dos mecanismos mais importantes de controle homeostático rápido para os níveis de cálcio no organismo.
O PTH possui dois grandes sítios de ação direta e um sítio de ação indireta para mediar seus efeitos sobre o cálcio e fosfato. Uma das ações diretas atua sobre os rins, reduzindo a absorção tubular renal de fosfato e aumentando a de cálcio e magnésio, sendo que esta ação resulta no aumento da concentração sérica de cálcio e redução da de fosfato. A segunda ação direta se dá sobre os ossos, estimulando a mobilização óssea com aumento da concentração sérica de cálcio.
Metabolismo do cálcio: Ação do PTH
Nos ossos, o PTH determina a ativação e recrutamento de osteoblastos (células que participam do processo de absorção e remodelação da matriz óssea), o que resulta em reabsorção óssea. Todavia, os osteoclastos maduros não apresentam receptores para o PTH, ao contrário de seus progenitores da medula óssea, conhecidos como mioblastos, que sofrem a ação do PTH levando a estimulação e diferenciação em osteoclastos maduros.
Já  os osteoblastos (células responsáveis pela síntese da parte orgânica da matriz óssea), que são os principais alvos do PTH, possuem enorme quantidade de receptores para este hormônio, são mais conhecidos por sua ação sobre a deposição óssea e não sobre a reabsorção óssea. Estas células também respondem ao PTH liberando fatores parácrinos (que atuam em células adjacentes), capazes de recrutar novos osteoclastos e/ou ativar os osteoclastos maduros. Dentre estes fatores, estão presentes diferentes fatores de crescimento.
Juntamente com a liberação desses fatores de crescimento, citocinas e outros fatores parácrinos, os osteoclastos respondem ao PTH através da proliferação, aumento do metabolismo, transporte iônico, síntese e secreção de proteínas da matriz óssea e de algumas enzimas.
Apesar do PTH estimular a atividade osteoclástica e osteoblástica dos ossos, há um predomínio da primeira, com a migração de cálcio e fósforo dos ossos para a corrente sanguínea.
O controle da secreção do PTH é feito pela concentração de íons cálcio presente no líquido extracelular, de modo que uma ligeira redução dos níveis deste elemento no sangue apresente capacidade de induzir sua secreção pelas glândulas paratireóides. Caso haja persistência da hipocalcemia, tais glândulas hipertrofiam; ao contrário, a hipercalcemia e/ou hipovitaminose D levam à diminuição do tamanho e da atividade das paratireóides.