Procedimentos Cirúrgicos para Litíase Ureteral

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Litíase – Urologia
Procedimentos Cirúrgicos:
LECO
NEFROURETEROSCOPIA FLEXÍVEL = URETERONEFROSCOPIA FLÉXIVEL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (mostrou vídeo)
URETEROSCOPIA SEMIRÍGIDA (só acessa até ureter)
URETEROSCOPIA FLEXÍVEL (chega até o rim)
CIRURGIA ABERTA
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA (NÃO usa mais, pois mexe no intestino, tem pouca recuperação do que as outras técnicas)
Saber diferenciar que litotripsia = é a quebra da pedra. Já uroscopia é exame de apenas a visualização.
Litotripsia extracorpórea - LECO
“Procedimento feito para quebrar o cálculos. Deita-se o paciente em cima de uma máquina, a qual gera ondas/impulsos de choque, que navegam para uma bolsa (bolha insuflada) em um meio líquido. Deste meio líquido vai para a pele do paciente, navegando as ondas em todas as estruturas líquidas do paciente. Quando chega na pedra, que não tem líquido, provoca uma compressão, erosão das extremidades da pedra e fratura do meio desta”.
Não usa para todos os casos, pois nem todos os casos há quebra do cálculo.
Contraindicação: 
Não pode ter infecção; 
Não pode estar fazendo uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários;
Obstrução do ureter ou da pelve renal não faz a LECO;
DIAGNÓSTICO: 
Coeficiente UH = visto na TC! Tem relação com a densidade do cálculo, varia de - 1000 à 1000.
	Coeficiente UH 
	Taxa de fragmentação
	UH < 500
	100%
	UH 500 a 1000
	85,7%
	UH > 1000
	54,5%
Portanto, quanto mais mole o cálculo (UH menor), mais fácil de fragmentar e melhor a chance de usar a LECO.
IMC > 30 contraindica a LECO, pois a gordura interfere.
Será que a distância pele e cálculo influencia? Sim! Como medir essa distância? Pela TC!!!
	Distância cálculo-pele 
	UH
	Fragmentação
	<9cm
	<900
	99% indicaria LECO!!!
	>9cm
	<900
	79% depende da opção do paciente 
	<9cm
	>900
	58%
	>9cm
	>900
	41%
Conclui-se que o UH é mais importante que a distância peri-cálculo.
Quais os critérios para fazer o TTO expulsivo (clínico) da litíase? IMPORTANTE!
Não ter função renal alterada = ureia e creatinina precisa estar normal;
Não ter infecção (pois pode piorar se fazer o TTO);
Não ter hidronefrose grande (quem tem é mais difícil do cálculo ser eliminado);
Não ter tempo de dor muito alto; ex.: mais de 1 mês de dor (se não eliminou até agora, dificilmente vai eliminar de forma expulsiva);
É preciso ter controle da dor = pois se tem cólica com náuseas toda hora, não indica TTO clínico;
Tamanho do cálculo: < 1cm (OBs: prova o HC caiu um exercício de um paciente com cálculo de 0.8 cm = neste caso pode usar TTO expulsivo sim!)
Cálculo precisa estar no ureter;
Melhor medicamento é a TANSULOZINA! ( por 2 semanas e espera eliminar o cálculo, se não eliminou durante esse período, pode ter u risco de complicação, então indica-se cirurgia.)
Importante: 
Caso: Paciente com pielonefrite, hidronefrose, e tem cálculo. O cálculo impede o TTO da pielonefrite. 
O que fazer? Desobstruir o paciente.
 Porque não pode fazer cirurgia por via endoscópica (a cirurgia percutânea)? Pois ao colocar o aparelho aumenta a pressão intrapiélica e isso pode disseminar a infecção levando à uma sepse. Assim, ao invés de operar, deve-se colocar o duplo J por via cistoscópica (mais confortável e entra pela bexiga), ou fazer uma nefrostomia. Depois disso, entra com o ATB para melhorar a infeccão. E depois que negativa a cultura, tira o duplo J e opera!
Indicações de nefrolitopercutanea 
Cálculos > 2cm ecoraliformes
Em divertículos caliciais (saculação do lado do cálice)
Rim em ferradura ou ectópicos
Não resolvidos com aleco
Contraindicaçõa de ledo
Grupo calicial inferir
Cálculos grandes/impactados ureter superior
RESUMO
Cálculo <1cm – LECO (1° INDICAÇÃO)
Cálculos múltiplos <10mm U.R.F (Flexível)
Insucesso da LECO – U.R.F (Flexível)
Cálculo 1 a 2cm – LECO 
UH >1000 = NLP (Nefrolitotripsia Percutânea) ou U.R.F (ureterorrenolitotripsia flexível)
Distancia pele-pedra >9cm = NLP ou U.R.F (só faz percutânea se não tiver flexível, pois flexível é menos invasiva)
Cálculo em qualquer lugar, mas de preferência no grupo calicial inferior e >2cm – NLP (para pacientes sem problemas de saúde) 
 Cálculo em qualquer lugar, mas de preferência no grupo calicial inferior e >2cm URF (para pacientes com problemas clínicos de saúde: DM, antecedente de IAM)
Paciente que faz uso de anticoagulantes, com cálculo de 3cm = indica flexível!!
Se o cálculo for < 2cm, o ângulo que o grupo calicial inferior faz com a pelve é importante para saber se faz percutânea ou a LECO. Dessa forma:
Se o Ângulo for favorável (não for agudo) e cálculo <2cm – indica LECO
Se o Ângulo for agudo da pelve com ângulo inferior = flexível ou percutânea 
Calculo de 2,5cm na pelve: geralmente indica-se a percutânea.
(conferir com alguém) 
Litíase Ureteral
Ureter proximal (acima da crista ilíaca é ureter superior) < 1cm –LECO
Ureter proximal >1 cm – NLP ou ureteroscopia ( começa com o semirigido, mas se com o fluxo da cirurgia o calculo migrar para o rim, usa-se a flexível)
Ureter médio (região da bacia) Ureteroscopia semirígida
Ureter distal (abaixo da bacia) < 1cm – URETERO semirrígido (maioria opta por esta) /LECO( pode ser que não funcione)
Ureter distal >1 cm – Ureteroscopia semirígido