P4 - Pneumonias

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IR Tutoria P4
Aspectos anatomofisiológicos do envelhecimento pulmonar
Redução da elasticidade pulmonar, enrijecimento da parede torácica, redução da potencia motora e muscular.
Redução da elastina (estreitamento dos bronquíolos, aumento dos ductos alveolares, achatamento dos sacos alveolares, redução da superfície alveolar).
Aumento do peso morto 
Alargamento e calcificação de cartilagens traqueais e brônquicas.
Redução do numero e do metabolismo das células mucociliares 
Redução do peso pulmonar em aproximadamente 21%.
Enrijecimento da caixa torácica – calcificações de cartilagem costocondrais, alterações das articulações costovertebrais.
Redução da complacência e distensibilidade pulmonar.
Aumento do diâmetro A – P.
Maior participação da musculatura acessória na respiração normal.
Redução do reflexo da tosse e da efetividade desta.
Pneumonias 
EPIDEMIOLOGIA: Dados relativamente escassos; São a primeira causa de morte dentre as doenças respiratórias e a quinta causa de morte entre brasileiros adultos; Responsavel por 5% de todas as mortes no brasil; Maior incidência durante o inverno; Apresenta maior frequência nos extremos etários (entre 0 e 4 anos e acima de 65 anos de idade).
Pneumonia 
Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de causa infecciosa. Tem limites bem definidos, correspondendo a um ou mais lobos pulmonares 
Pneumonia atípica: síndrome respiratória provocada por vários agentes, e que não se acompanha de sinais e sintomas típicos da pneumonia.
Pneumonia adquirida na comunidade: Ocorre em pacientes fora do ambiente hospitalar ou se manifesta nas primeiras 48h de internação.
Pneumonia nosocomial: Ocorre após 48h de internação ou ate 48h após alta hospitalar.
Pneumonia por aspiração: Causada pela aspiração de secreções exógenas ou endógenas(refluxo). Quadro clinico similar ao da pneumonia ou broncopneumonia.
Pneumonia viral
Pneumonia bacteriana (CID10:J15)
Pneumonia eosinofílica: Possui diversas etiologias e é comum infiltração eosinofílica, e geralmente, eosinofilia periférica.
Pneumonias por agentes físicos: causada por radiação ionizante e aspiração de ar super aquecido durante incêndios.
Pneumonite 
Processo inflamatório de causa infecciosa ou não, com lesões predominantemente intersticiais.
Broncopneumonia 
Processo inflamatório, de causa infecciosa, que afeta brônquios, bronquíolos e alvéolos, de limites mal definidos, irregulares, entremeados de áreas de parênquima sem lesões; Focos uni ou bilaterais, frequentemente, múltiplos.
Abscesso pulmonar
Processo inflamatório localizado, que evolui para supuração, necrose e cavitação, cujas principais causas são bactérias anaeróbicas.
Pneumonite por hipersensibilidade: 
Processo inflamatório difuso dos pulmões causado pela exposiçõ a alguma substancia alergênica.
Fisiopatogenia 
Mecanismos normais de defesa:
Células da mucosa e epitélio ciliado 
Produção local de IgA pela mucosa nasal previne aderência bacteriana.
Reflexo de tosse 
Papel imunológico do fluido alveolar (Ig, sistema complemento)
Macrófagos alveolares 
Vias de inoculação do patógeno no parênquima pulmonar:
Via aspirativa: aspiração de micropartículas da orofaringe.
Via inalatória: inalação de partículas respiráveis que ficam suspensas no ar transmitidas por outros pacientes. Pneumonias virais.
Via hematogênica: germes lançados na corrente sanguínea, provenientes de qualquer outro órgão. Comum em casos de pneumonia em usuários de drogas injetáveis ou pacientes com endocardite bacteriana.
Via de contiguidade: paciente com infecção próxima ao pulmão que progride e atinge o seu parênquima. Comum em casos de abcessos de parede torácica ou subfrênico.
O curso da doença depende do balanço entre as defesas do paciente, a carga e a virulência do patógeno.
Quadro clínico
O quadro clinico do paciente depende do grau de virulência do patógeno e das defesas do paciente, para ocorrer as chamadas manifestações típicas da pneumonia – tríade sintomática (dor torácica tipo pleurítica, tosse seca ou produtiva, dispneia associada à condensação pulmonar), febre, calafrio,...
 No entanto, no idoso, devido ao processo de senescência e de senilidade, o quadro clinico apresenta-se atípico, com ênfase nos seguintes sinais e sintomas:
Tosse ausente ou acompanhada de pouca expectoração.
Taquipneia.
Alterações de humor e consciência (especialmente delirium).
Letargia, anorexia, fraqueza, cefaleia, dor abdominal, emagrecimento
Quedas, sincopes, incontinência e declínio funcional.
Pode apresentar piora clinica de doenças crônicas.
Falência múltipla de órgãos.
Ao exame físico, Taquipneia, taquicardia, uso da musculatura acessória, cianose, confusão, hipotensão, ausculta de estertores crepitantes proto – inspiratórios, roncos, sinais de consolidação (macicez à percussão, aumento do FTV, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular) – sinais de consolidação lobar são mais comuns em pneumonias bacterianas.
Diagnostico 
Dados clínicos (anamnese + exame físico) + Rx de tórax 
DIAGNOSTICO CLINICO:
Leva em conta dados epidemiológicos e pessoais.
Feito com base na analise dos sinais e sintomas típicos e atípicos.
Não é conclusivo.
DIAGNOSTICO DE IMAGEM:
O Rx de tórax deve ser feito em todo paciente com suspeita de pneumonia.
Causas de falso – negativo no Rx: Desidratação grave, neutropenia profunda, estagio precose da pneumonia ou pneumocistose (10-20% das radiografias são normais).
Resolução radiológica em pacientes idosos pode levar ate 12 semanas.
EXAMES LABORATORIAIS:
Leucocitose com desvio à esquerda.
Leucopenia.
PCR: apresenta-se elevada; falhas no tratamento ou complicações devem ser consideradas se o nível de PCR não reduzir pelo menos 50% no quarto dia de terapia.
Elevação da ureia.
Saturação de oxigênio.
Na pneumonia bacteriana há leucocitose com neutrofilia e na pneumonia eosinofilica, eosinófilos elevados.
O diagnostico etiológico não é muito empregado devido à dificuldade de obtenção de resultado e por ser “descartável” em quadros leves e de boa reposta ao tratamento inicial.
Pneumonites 
São doenças, de varias etiologias, que acometem o interstício pulmonar e apresentam quadros clínicos, radiológicos, funcional e histopatológico semelhante.
Geralmente, o quadro clínico não é restrito ao espaço intersticial, com envolvimento concomitante do epitélio alveolar e do endotélio vascular.
PATOGENIA:
Fase inflamatória:
Aumento das células inflamatórias na parede alveolar.
Predomínio de linfócitos na sarcoidose (CD4+), na PH (CD8+) e na pneumonia linfocitária, enquanto na FPI há predomínio de neutrófilos.
Pode cursar com a normalização e reparação do espaço alveolar ou ocorrer um aumento progressivo da população de fibroblastos e de deposição de tecido conjuntivo.
QUADRO CLINICO:
Dispneia progressiva e/ou tosse seca.
Alteração isolada do Rx de tórax.
Alteração isolada de testes de função pulmonar.
EXAMES LABORATORIAIS:
Pouco contribui para o diagnostico diferencial
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Normal em 10% dos casos.
Padrões frequentes:
Vidro – despolido: aumento da atenuação pulmonar, sem obscurecer as margens brônquicas e vasculares. Inflamação.
Consolidação: aumento homogêneo da atenuação pulmonar, obscurecimento das paredes vasculares, pode ocorrer broncograma aéreo. Inflamação.
Micronódulo/nódulo: opacidades arredondadas, ate 7mm (micronódulo) e ate 3 cm (nódulo). Granuloma.
Espessamento septal (reticular): opacidade linear que ocorre a um espessamento do septo interlobular. Edema, inflamação ou fibrose.
Cisto: espaço aéreo arredondado, com paredes bem definidas. Fibrose.
Faveolamento(Favo-de-mel): cistos aéreos, medindo 0,3 a 1 cm de diâmetro, periféricos (subpleural) e agrupados, habitualmente, com diâmetros semelhantes. Favo – de – mel.
Mosaico de perfusão: áreas hipertransparentes alternadas com áreas de atenuação normal, causadas pela diminuição na perfusão das regiões hiperinsufladas. Bronquiolite.
FUNÇÃO PULMONAR:
O estudo da função pulmonar auxilia na definiçãoda gravidade e na avaliação da resposta ao tratamento.
Padrão habitual: distúrbio restritivo com diminuição da capacidade de difusão do CO, os fluxos são normais ou aumentados. Além disso, pode-se apresentar uma redução da complacência pulmonar, traduzindo um aumento da rigidez alveolar (fibrose).
BIOPSIA PULMONAR:
Nem sempre é necessária.
Feita em casos muito duvidosos e com ausência de contraindicações.