Mieloma multiplo

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MIELOMA MÚLTIPLO
Neoplasia maligna de células plasmáticas, caracterizada por infiltração da medula óssea e destruição óssea extensa, resultando em anemia, dores ósseas e fraturas.
 Comumente referido como mieloma, é definido pela presença de 
10% ou mais de células plasmáticas no exame da medula óssea, 
proteína M no soro e na urina (exceto no caso de mieloma não secretor) 
evidências de hipercalcemia, insuficiência renal, anemia ou lesões ósseas consideradas relacionadas com o distúrbio proliferativo de células plasmáticas. 
Os pacientes com mieloma múltiplo devem ser diferenciados daqueles com GMSI e dos portadores de mieloma múltiplo indolente
Epidemiologia:
Corresponde a 1% de todas as doenças malignas e a pouco mais de 10% de todas as malignidades hematológicas nos Estados Unidos
A incidência anual de mieloma múltiplo é de 4 a cada 100.000
Sua incidência nas pessoas negras é quase o dobro da incidência nas pessoas brancas. 
É ligeiramente mais comum nos homens do que nas mulheres. 
A idade média dos pacientes no momento do diagnóstico é de cerca de 65 anos. 
Apenas 2% dos pacientes têm menos de 40 anos.
Fisiopatologia:
A etiologia do mieloma múltiplo não foi esclarecida.
 A exposição à radiação, ao benzeno e a outros solventes orgânicos, herbicidas e inseticidas pode desempenhar um papel na etiologia. Foi descrito em grupos familiares de dois ou mais parentes de primeiro grau e em gêmeos idênticos.
Quase todos os casos de mieloma evoluem da fase pré-maligna da GMSI, embora a GMSI seja reconhecida clinicamente antes do diagnóstico de mieloma em apenas uma pequena minoria.
Infelizmente, os mecanismos precisos de progressão são desconhecidos, embora várias anormalidades potencialmente patogênicas tenham sido descritas nas células plasmáticas clonais. 
Estas incluem as mutações em RAS e p53, metilação do p 16, anormalidades no MYC e translocações secundárias. 
Alterações no microambiente da medula óssea podem também desempenhar um papel na patogênese, incluindo a indução da angiogênese e estímulos parácrinos anormais envolvendo citosinas tais como a interleucina-6 (IL-6), que serve como fator de crescimento importante para as células plasmáticas.
As lesões ósseas líticas, osteopenia, hipercalcemia e fraturas patológicas nos pacientes com mieloma são resultados da atividade osteoclástica anormal, induzida pelas células plasmáticas neoplásicas e também pela inibição da diferenciação de osteoblastos. 
Os osteoclastos são ativados pela estimulação do receptor transmembrana RANK (receptor ativador do fator nuclear KB), que pertence à superfamília do receptor do fator de necrose tumoral (TN). 
O ligante para este receptor (RANKL) também se liga a um outro receptor (que funciona como isca) chamado osteoprotegerina (OPG). 
No mieloma, há um aumento na expressão de RANKL por osteoblastos (e, possivelmente, por células plasmáticas), acompanhado por uma redução nos níveis de OPG.
O aumento resultante na proporção RANKL/OPG causa a ativação dos osteoclastos e reabsorção e renovação ósseas
Manifestações clínicas:
Histórico: 
No momento do diagnóstico encontramos dor óssea, especialmente lombar ou no tórax, e com menor frequência nas extremidades, em mais de dois terços dos pacientes.
A altura do paciente pode ser reduzida em diversos centímetros devido ao colapso vertebral. 
Fraqueza e fadiga são comuns e frequentemente estão associadas a anemia. 
A febre é rara e, quando presente, deriva geralmente de uma infecção; em alguns pacientes, a infecção em si é a característica inicial. 
Outros sintomas podem resultar da insuficiência renal, hipercalcemia, síndrome nefrótica, radiculopatia ou amiloidose
Exame físico:
A palidez é o achado físico mais frequente. 
O fígado está palpável em cerca de 5% dos pacientes e o baço em 1%. 
Podemos observar sensibilidade nos pontos de comprometimento ósseo. 
A radiculopatia pode ser causada por fraturas com compressão de medula. 
Ocasionalmente os plasmacitomas extramedulares são palpáveis.
Diagnóstico:
Achados Laboratoriais:
Inicialmente encontramos em aproximadamente 75% dos pacientes uma anemia normocítica, normocrômica, mas ao final este achado ocorre em quase todos os pacientes portadores de mieloma múltiplo. 
A eletroforese de proteínas séricas demonstra uma proteína M em 80% dos pacientes. Na imunofixação do soro, uma proteína M pode ser detectada em 93% dos pacientes. Quando estes estudos sérícos são combinados com a eletroforese da urina mais imunofixação, uma proteína M pode ser detectada em 97% dos pacientes com mieloma. 
O teste das cadeias leves livres no soro é mais conveniente e pode ser utilizado em vez de exames de urina na avaliação diagnóstica.
Em 3% dos pacientes, a proteína M não pode ser identificada; estes pacientes são considerados como portadores de um mieloma não secretor
Achados Radiológicos:
As radiografias convencionais revelam anormalidades como as lesões líticas, osteoporose ou fraturas em quase 80% dos pacientes. 
Os locais mais frequentes de comprometimento são vértebras, crânio, caixa torácica, pelve e extremidades proximais do úmero e do fêmur. 
A cintilografia óssea com tecnécio-99m é inferior à radiografia convencional e não deve ser realizada. 
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a ressonância magnética (RM) são úteis em pacientes que sofrem de dores ósseas, mas não apresentam nenhuma anormalidade em radiografias e na monitoração da resposta à terapia.
 
Comprometimento de órgãos:
Renal:
O nível da creatinina sérica está aumentado inicialmente em quase metade dos pacientes e acima de 2 mg/ dL em 20%. 
As duas principais causas de insuficiência renal são a nefropatia com cilindros de cadeia leve (rim do mieloma) e a hipercalcemia. Nefropatia por depósito de cadeias leves se caracteriza pela presença de cilindros proteináceos nos túbulos distais e coletores. 
A desidratação pode precipitar uma insuficiência renal aguda. 
A hipercalcemia, que está presente no início do quadro em 15% a 20% dos pacientes, é uma causa importante e tratável de insuficiência renal. Resulta da destruição óssea. 
A hiperuricemia pode contribuir para a insuficiência renal. 
A amiloidose de cadeia leve ocorre em quase 10% dos pacientes e pode produzir síndrome nefrótica, insuficiência renal ou ambas. A síndrome de Fanconi adquirida, caracterizada por uma disfunção tubular proximal, resulta em glicosúria, fosfatúria e aminoacidúria. 
A deposição de cadeias monoclonais leves no glomérulo renal (doença do depósito de cadeia leve) também pode produzir insuficiência renal e síndrome nefrótica.
Neurológico:
A radiculopatia, a complicação neurológica isolada mais frequente, ocorre geralmente na região torácica ou lombossacral e resulta da compressão do nervo pela lesão vertebral ou pelo colapso ósseo propriamente dito.
A neuropatia periférica é rara no mieloma múltiplo e, quando presente, é causada geralmente por amiloidose. 
Raramente, as células do mieloma se infiltram difusamente nas meninges. Os plasmacitomas intracranianos quase sempre representam extensões das lesões mielomatosas do crânio
Outros Comprometimentos Sistêmicos:
É raro haver hepatomegalia pela infiltração de células plasmáticas. 
Os plasmacitomas dos arcos costais são comuns e surgem como lesões ósseas expansivas ou como massas de partes moles. 
A incidência de infecções está aumentada nos pacientes com mieloma múltiplo. Historicamente, o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus foram patógenos identificados com maior frequência, mas os organismos Gram-negativos agora respondem por mais da metade de todas as infecções.
A tendência a infecções resulta da diminuição da resposta de anticorpos, da deficiência das imunoglobulinas normais e da neutropenia. 
O sangramento por revestimento das plaquetas pela proteína M pode ocorrer. 
Pacientes com mieloma apresentam aumento do risco para a trombose venosa profunda.]
Fonte:
Cecil - 24ª edição - Volume 01.