Climatério e Menopausa: Fisiologia e Manifestações

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CLIMATÉRIO
Climatério é o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios, e termina na senectude. Esta, por definição, se inicia aos 65 anos de idade. Nem sempre o climatério é sintomático.
Perimenopausa é o período que compreende os anos que precedem a menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem após o término das menstruações, até a confirmação definitiva da interrupção das menstruações. Pode preceder à última menstruação em dois a oito anos.
Menopausa é definida como a última menstruação devido à falência ovariana. No entanto, esta “última menstruação” só pode ser chamada de menopausa após um ano de seu término. Sendo assim, seu diagnóstico é retrospectivo.
A idade média de ocorrência da menopausa é de 51 anos, sendo que 10% das mulheres apresentam seu último fluxo menstrual antes dos 45 anos
É dita precoce quando ocorre antes de 40 anos, devendo ser investigada, para exclusão de outras patologias
É dita tardia quando ocorre após os 55 anos de idade
Pós-menopausa é o período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos de idade
PERIMENOPAUSA
 Alterações Hormonais
Dois a oito anos antes da menopausa, os ciclos tornam-se novamente cada vez mais longos até que os períodos menstruais cessam
As alterações na transição menopáusica são marcadas por uma elevação do Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e uma queda nos níveis de inibina
Os níveis do Hormônio Luteinizante (LH) não se alteram neste momento e os de estradiol encontram-se levemente elevados
Cerca de 10 a 15 anos antes da menopausa há uma aceleração da perda folicular, que se inicia quando o número de folículos chega a 25.000.
Este fenômeno está intimamente relacionado a um pequeno, porém real, aumento dos níveis de FSH (produzido pela hipófise) e a uma queda dos níveis de inibina (produzida pelos ovários)
A aceleração da perda folicular parece ser secundária ao aumento da estimulação do FSH.
A ausência de menstruação só se instala quando o número decrescente de folículos atinge um ponto crítico de cerca de 1.000 folículos, o que representaria o limite inferior necessário para manter os ciclos menstruais.
Apesar dos níveis elevados de FSH, o crescimento dos folículos envelhecidos torna-se cada vez mais resistente à estimulação do hormônio ---> fase folicular do ciclo cada vez mais longa e os ciclos menstruais irregulares
IMPORTANTE: Os níveis de estradiol só começam a cair cerca de seis meses a um ano antes da parada completa do desenvolvimento folicular. Antes disso, estes valores podem encontrar-se até elevados, devido à superestimulação ovariana pelo FSH.
O número de ciclos anovulatórios na perimenopausa aumenta consideravelmente
Há produção normal do corpo lúteo e secreção de progesterona, porém, em níveis mais baixos
Enquanto há produção de estrogênio, ovulação e formação do corpo lúteo, com produção de progesterona, o feedback do LH é mantido e os níveis deste hormônio não se elevam de forma significativa, até que a menopausa se instale
Principal achado da perimenopausa: a significativa variabilidade das secreções hormonais
Manifestações Clínicas
Se inicia em 95% das mulheres entre os 39 e os 51 anos (46 em média)
Termina com a instalação da menopausa
Os sintomas que a acompanham costumam ser inicialmente discretos.
O sintoma mais importante desta fase é a irregularidade menstrual, ocorrendo em mais de 50% das mulheres
A parada súbita da menstruação sem qualquer período de irregularidade menstrual ocorre em apenas 10% das mulheres
Sangramento Uterino Anormal: 
Câncer de endométrio é diagnóstico diferencial; 
Análise histopatológica é indispensável (exceto se a USG transvaginal revelar espessura endometrial inferior a 5 mm); 
Caso terapia hormonal não seja efetiva, outras condutas mais invasivas, como a curetagem, a ablação endometrial e até a histerectomia podem ser utilizadas.
Os fogachos podem surgir já neste período e continuar após a menopausa
20% das pacientes que procuram assistência médica apresentam algum grau de depressão
Não parece estar diretamente associada às alterações hormonais,
Decorrente provavelmente de distúrbios psicológicos associados, como à aceitação do envelhecimento e da perda da capacidade de procriação
Queixas de irritabilidade e ansiedade são frequentes nesta fase da vida e também não parecem ter ligação com as alterações hormonais
MENOPAUSA
Alterações Hormonais
O ovário continua ativo, porém, após a menopausa, todo o perfil hormonal da mulher se altera
As alterações clinicamente mais significativas envolvem o estrogênio, a progesterona, os androgênios e as gonadotrofinas (FSH e LH).
Estrogênio
Após a menopausa não há mais folículos ovarianos remanescentes. Assim, não há mais crescimento folicular e a produção de estrogênio pelo ovário torna-se desprezível.
O principal estrogênio produzido após a menopausa é a estrona, a qual deriva da conversão periférica (aromatização) de androgênios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzida pelas adrenais e pelo estroma ovariano) no tecido muscular, hepático, cerebral e, principalmente, no tecido adiposo.
IMPORTANTE: mulheres obesas apresentam com frequência níveis aumentados de estrogênio circulantes sem a oposição fisiológica da progesterona. Este fenômeno leva à formação de um endométrio proliferativo, o que aumenta a chance de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. Por outro lado, mulheres magras possuem níveis estrogênicos mais baixos, o que lhes confere um menor risco de câncer de endométrio, mas aumenta o risco de osteoporose.
As alterações dos níveis de estrogênio são responsáveis pela maior parte da morbidade da mulher após a menopausa
Androgênios
Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui, tanto por queda da produção ovariana quanto da suprarrenal (há uma redução de 25% na produção de testosterona e cerca de 50% de androstenediona)
mesmo sendo os androgênios os principais produtos ovarianos após a menopausa, eles são secretados em quantidades menores que no período reprodutivo
Progesterona
Não há produção de progesterona após a menopausa.
Durante a vida reprodutiva, a progesterona protege o endométrio da estimulação estrogênica excessiva através da regulação de seus receptores e também por efeitos intranucleares inibitórios diretos.
Foi sugerida a hipótese de que a estimulação mamária estrogênica sem oposição da progesterona poderia estar relacionada à proliferação do tecido mamário, podendo levar ao câncer de mama. Esta relação, porém, não é tão clara quanto a observada no tecido endometrial
Gonadotrofinas
Como consequência da queda dos níveis dos hormônios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente.
Os níveis de FSH podem chegar a 10-20 vezes os valores da pré-menopausa
Os níveis de LH aumentam cerca de 3 vezes (os níveis são menores devido à meia-vida mais curta deste hormônio em relação ao FSH)
Ausência de menstruação associada a níveis elevados de FSH e LH é diagnóstico de falência ovariana.
Manifestações Clínicas
O diagnóstico da menopausa também pode ser feito com base em sintomas característicos, como rubores ou fogachos
Teste de supressão com um progestógeno (acetato de medroxiprogesterona): ausência de sangramento vaginal após a suspensão da droga após um curso de administração de 10 dias indica que não houve preparação do endométrio pelo estrogênio
Em mulheres usuárias de anticoncepcionais, o diagnóstico da menopausa só será confirmado por dosagens laboratoriais e pela suspensão da medicação
A utilização do anticoncepcional combinado pode prosseguir até a menopausa, caso a mulher não apresente complicações ou contraindicações à medicação.
PÓS-MENOPAUSA
Alterações Hormonais
O ovário apresenta produção hormonal discreta, basicamente restrita à androstenediona e testosterona
Não hámais produção de estrogênio ou progesterona
Os níveis de gonadotrofinas encontram-se elevados inicialmente. Com o passar dos anos, observa-se também a diminuição gradual dos seus níveis
Manifestações Clínicas
Alterações Precoces
As alterações vasomotoras ou fogachos acometem aproximadamente 75 a 85% das mulheres. Destas, 25% o terão por mais de um ano. Cerca de 5% das mulheres pós-menopáusicas ainda terão o distúrbio após cinco anos de menopausa.
Exposição a elevadas temperaturas e condições como obesidade, fumo, sedentarismo, exercício extenuante e baixo nível socioeconômico são associadas ao surgimento dos fogachos
As alterações vasomotoras caracterizam-se por períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação de calor, frequentemente acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.
Os fogachos em pacientes que sofreram menopausa cirúrgica (ooforectomia bilateral) costumam ser mais intensos e podem ser acompanhados de nervosismo, ansiedade, irritabilidade, depressão, perda da memória e alteração do padrão de sono.
Fogachos são resultantes de aumentos da frequência e intensidade dos pulsos de secreção de GnRH pelo hipotálamo, em resposta à queda dos níveis séricos de estrogênio. 
Os distúrbios do sono também podem ser observados de forma independente desde a fase de transição menopáusica, e refletem provavelmente deficiência de estrogênio.
A diminuição da libido e a alteração do humor, já perceptíveis na perimenopausa, são sinais marcantes na pós-menopausa.
Alterações em Longo Prazo
Alterações Atróficas: Diminuição da espessura do epitélio vaginal, com perda das camadas superficiais; Perda da elasticidade do epitélio vaginal; Diminuição e estreitamento do canal vaginal, com perda da distensibilidade; Redução das secreções vaginais; Aumento do pH vaginal (predispõe infecções).
Sintomas vaginais: ressecamento, dispareunia e infecções vaginais e urinárias recorrentes.
Sintomas do trato urinário: bexiga, uretra, musculatura do assoalho pélvico e fáscia endopélvica são afetadas pelo hipoestrogenismo; disúria, urgência e infecções urinárias de repetição. A incontinência urinária de esforço também está associada à deficiência de estrogênio por encurtamento uretral atrófico.
Sangramento Uterino Anormal (SUA): geralmente é pequeno e autolimitado, muitas vezes não necessitando de tratamento
Sistema Nervoso Central: dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda da memória recente.
Doença Cardiovascular
Osteoporose: a, a taxa de perda óssea aumenta significativamente, com perda de mais 2% de osso cortical e 5% de osso trabecular por pelo menos 5-8 anos
Quase 50% das mulheres na pós-menopausa apresentam fraturas osteoporóticas, sendo que a maioria não tem significado clínico, somente observadas em radiografias simples. Aproximadamente 25% das fraturas apresentam deformidade vertebral e 15% acometem o quadril
PROPEDÊUTICA DO CLIMATÉRIO
Por ser período crítico na vida da mulher, com aumento significativo do risco de doenças crônicas, neoplasias e doenças cardiovasculares, é essencial a avaliação rotineira destas pacientes, especialmente naquelas que farão uso de TH
Deve-se intensificar as precauções em relação ao sedentarismo, controle da pressão arterial e glicemia, tratamento da dislipidemia e das tireoidopatias, interrupção do tabagismo, tratamento da obesidade e investigar a história familiar em relação a doenças crônicas e neoplasias
Não deve ser esquecida a prevenção do câncer de colo uterino e de mama, através da colpocitologia oncótica e da mamografia anual, além da avaliação endometrial, mais comumente pela ultrassonografia ou pelo teste da progesterona.
Exames desejáveis durante o acompanhamento da paciente climatérica: 
- Lipidograma 
- Glicemia 
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (a partir dos 50 anos de idade) 
- Colpocitologia oncótica 
- Mamografia 
- Ultrassonografia pélvica 
- Densitometria (em pacientes com mais de 65 anos ou com fatores de risco)
OBS: A dosagem de FSH, LH e estrogênio não deve ser rotineira, enquanto a avaliação de hormônios tireoidianos só é necessária em casos sintomáticos.
Início da Terapia Hormonal
O tratamento hormonal, na ausência de contraindicações, deve ser instituído no início da falência ovariana, na menor dose efetiva, visando melhorar a qualidade de vida da mulher, ou nos primeiros dez anos após a menopausa. 
Atualmente, as principais indicações para o uso de TH são os sintomas vasomotores, a atrofia urogenital e para prevenção e tratamento da osteoporose. 
O adiamento do início da Terapia Hormonal para períodos posteriores está associado a aumento do risco de doença cardiovascular. 
O início precoce parece até diminuir este risco, segundo alguns estudos
Tempo de Uso da Terapia Hormonal (TH) depende de:
Da manutenção dos benefícios para os quais ela foi iniciada; 
Do aparecimento de efeitos adversos; 
Do perfil de riscos e benefícios durante o tratamento; 
Da melhora da qualidade de vida; 
Da experiência e da consciência clínica de cada médico; 
Da preferência da mulher em continuar ou interromper a TH após ser suficientemente informada dos seus riscos e benefícios.