Dietoterapia - Desnutrição e trauma no adulto

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DESNUTRIÇÃO e TRAUMA 
no ADULTO 
Professora: Elisabeth Wazlawik 
NTR 5617 – Dietoterapia I 
Tópicos 
 
Conceituação de desnutrição 
 
Etiologia da desnutrição 
 
Graus e evolução da desnutrição 
 
Recuperação da desnutrição após a intervenção nutricional 
 
Importância da avaliação nutricional 
 
Triagem ou rastreamento nutricional 
 
Fatores causais ou relacionados à desnutrição 
 
Objetivos da terapia nutricional 
 
 Requerimentos calóricos na desnutrição, trauma e situações específicas 
 
 Importância de macro e micronutrientes 
 
 Cuidados adicionais 
“Estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, 
relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, 
que se manifesta clinicamente ou é detectado por testes 
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou 
fisiológicos.” 
 CALDWELL, 1981 
“Gama de condições clínicas patológicas com deficiência 
simultânea de proteínas e calorias, em variadas 
proporções, sendo comumente associada a infecções.” 
 OMS, 1973 
“Estado de nutrição no qual deficiência, excesso ou 
desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam 
efeitos adversos ao organismo (tamanho, forma, 
composição) com consequências clínicas e funcionais”. 
 
STRATTON et al, 2004. 
 
• Denominações antigas: 
• Predomínio de desnutrição ENERGÉTICA  MARASMO 
• Predomínio de desnutrição PROTEICA  KWASHIORKOR 
 
• Desnutrição energético-protéica (DEP) ou Kwashiorkor-
Marasmático: 
 combinação de deficiência calórica crônica com deficiência 
protéica crônica ou aguda 
 “Kwashiorkor se soma à desnutrição calórica prévia” 
 
 
Ex. paciente marasmático submetido a 
estresse agudo: trauma cirúrgico ou infecção 
• Primária: ingestão insuficiente, inadequada, 
incompleta 
 
• Secundária: desordens fisiopatológicas pré-
existentes  desordem nutricional 
 
• Terciária: Iatrogênica 
 
 
 
 
DESNUTRIÇÃO 
IMUNIDADE INFECÇÃO 
Tempo de hospitalização 
Risco de readmissão 
Complicações 
Mortalidade 
 Custos 
(LIM et al., 2012; BURGOS et al., 2012). 
11,2% GRAVE 
50,2% 
48,1% 12,6% GRAVE 
WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001; CORREIA; CAMPOS, 2003; WYSZYNSKI; PERMAN; CRIVELLI, 2003; BARRETO-PENIÉ, 2005. 
PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO 
47,3% 
ELAN 
IBRANUTRI 
• Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar 
(IBRANUTRI), 1996: 
 
 4.000 doentes avaliados 
 
 49% estavam desnutridos  13% desnutrição grave. 0
10
20
30
40
50
60
70
Brasil N/NE CO S SE
Eutrofia D. moderada D. grave
 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 
Inadequada ingestão alimentar 
 
 Inexistência de avaliação ou 
 rastreamento nutricional 
 
 Disfagia 
 
 
 
 
Doenças graves 
 Cirurgias 
 Depressão 
 Idade avançada 
 Menor nível educacional 
Possíveis causas: 
Doenças infecciosas 
Permanência hospitalar 
Recursos financeiros 
Readmissões 
Mortalidade 
BRAUNSCHWEIG al, 2000; WAITZBERG et al, 2001, 2003; PLANAS et al, 2004; KYLE et al, 2005a, 2005b, 2006; PIRLICH et al, 2005; PENIÉ, 2005; KUBRAK e JENSEN, 2007. 
Qual a importância em identificar indivíduos em 
risco nutricional ou desnutridos? 
 
 
 
 
 ingestão 
Eutrofia 
Alterações 
metabólicas 
Alterações 
funcionais 
Alterações na 
composição 
corporal 
membrana celular 
mitocôndria 
imunidade 
função muscular 
cicatrização evolução 
clínica 
desfavorável 
Graus e evolução da desnutrição 
 requerimentos 
Adaptado de BARBOSA-SILVA, 2008 
Recuperação da desnutrição após a intervenção nutricional 
Melhora clínica? 
 
Qualidade de vida? 
Desnutrição 
Correção 
metabólica 
Correção 
funcional 
Recuperação da 
composição 
corporal 
Eutrofia 
Intervenção 
nutricional 
Adaptado de BARBOSA-SILVA, 2008 
 
 A avaliação nutricional ideal no paciente hospitalizado 
deveria ter a sensibilidade de detectar alterações funcionais 
orgânicas que ocorrem precocemente no processo de 
desnutrição. Sob este enfoque, a desnutrição seria 
identificada previamente ao aparecimento de alterações na 
composição corporal associada à carência de nutrientes. 
 
 BARBOSA-SILVA; BARROS, 2002 
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
OBJETIVOS 
 Identificar pacientes com 
DESNUTRIÇÃO 
Criar um PLANO 
NUTRICIONAL 
Monitorar a 
TERAPIA 
NUTRICIONAL 
Identificar pacientes em 
RISCO NUTRICIONAL 
 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
DETSKY et al., 1984; DETSKY, 1991; ASPEN, 2002 
 
 A avaliação nutricional ideal no paciente hospitalizado 
deveria ter a sensibilidade de detectar alterações funcionais 
orgânicas que ocorrem precocemente no processo de 
desnutrição. Sob este enfoque, a desnutrição seria 
identificada previamente ao aparecimento de alterações na 
composição corporal associada à carência de nutrientes. 
 
 BARBOSA-SILVA; BARROS, 2002 
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
LEVE – IMC 18,5 – 17 
MODERADA – IMC 17 - 16 
GRAVE – IMC < 16 
 WHO, 2008 
 Índice de Massa 
Corporal, 
suficiente? 
TRIAGEM OU RASTREAMENTO NUTRICIONAL 
 Identificar : 
  mudanças que afetem o estado nutricional, fatores que possam ter 
 como consequências problemas relacionados à nutrição 
 
 
risco/desnutrição 
avaliação do 
estado nutricional 
planejar e instituir 
TERAPIA 
NUTRICIONAL 
Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583. 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO 
INTERVENÇÃO 
TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL ADEQUAÇÃO 
• INDISPENSÁVEL 
• AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL 
• EVITAR 
DESNUTRIÇÃO 
HOSPITALAR 
• EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 
• TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA 
ASPEN 
ESPEN 
‘MUST’ 
Sandhu et al., 2015 
‘MUST’ 
Stratton et al., 2004 
• Ingestão alimentar (Recordatório 24h) 
 
• Clínica (Exame Físico/ Avaliação Subjetiva Global/ NRS-2002) 
 
• Composição corporal (Antropometria, Bioimpedância) 
 
• Bioquímica laboratorial (Albumina, etc) 
Presença de tumor, ascite ou edema: 
 podem mascarar perda de massa corporal. 
 
Tempo Perda moderada Perda intensa 
1 semana 
1 mês 
3 meses 
6 meses 
1 – 2 % 
5 % 
7,5 % 
10 % 
> 2 % 
> 5 % 
> 7,5 % 
> 10 % 
Blackburn e cols, 1977 
Percentual de Perda de Peso 
% perda peso = Peso Usual – Peso Atual x100 
 Peso Usual 
( ) 
 
Avaliação nutricional 
 
 
 
 
processo contínuo 
 
 
Figure 1. Nutrition care algorithm. 
• Falta de alimento - socioeconômico 
• Envelhecimento 
• Anorexia - câncer 
• Má absorção - própria condição ou outra doença 
• Dificuldades de deglutição - estenose, herpes 
• Desordens digestivas - cirrose, pancreatite 
• Desordens Metabólicas – diabetes mellitus 
• Situações Hipermetabólicas - cirurgia, queimadura 
• Processos infecciosos e inflamatórios 
 
• SIDA 
• Câncer 
• Doenças Inflamatórias Intestinais 
• Queimado 
• Alcoolismo grave 
 
 
 
Manifestações clínicas variam de acordo com 
o tipo de carência nutricional e doenças 
associadas. 
LEVE – IMC 18,5 – 17 
MODERADA – IMC 17 - 16 
GRAVE – IMC < 16 
 
• Caquexia 
 
• Edema 
 
• Sinais dermatológicos 
 
• Depressão das têmporas 
• Ossosproeminentes (clavícula, escápula) 
 
• Achatamento da área entre polegar e indicador 
 
• Depressão da parte interna da coxa 
 
• Diminuição de linfócitos periféricos circulantes 
 
• Baixas concentrações de proteínas séricas 
 (Albumina – preferência as proteínas de fase aguda) 
 (Hemoglobina – menor necessidade de O2) 
WHO, 2008 
 
Índice de 
Massa 
Corporal, 
suficiente? 
• Reconhecer o paciente em risco nutricional promovendo suporte 
adequado para a condição atual/ideal do indivíduo; 
 
• Recuperar e manter o estado nutricional; 
 
• Fornecer aporte adequado de nutrientes, suplementar carências 
específicas; 
 
• Favorecer a recuperação da massa corporal (preservar massa 
magra); 
 
• Contribuir para o alívio dos sintomas. 
A partir de que momento? 
 
Quantas kcals (meta) ? 
 
Qual o acréscimo para ganho de peso 
 (massa magra)? 
 
Iniciar com qual valor calórico? 
HIPERCALÓRICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRIs 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25-30 kcal/kg de peso corporal 
 ASPEN Board of Directors, 2002 
25 kcal/kg/peso corporal ideal 
30 kcal/kg/peso corporal ideal  estresse severo 
 Espen Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, 2009 
Fator injúria: 1,5 (desnutrição grave) 
 Bernard, Jacobs e Rombeau, 1988 
NECESSIDADES ENERGÉTICAS 
 
 Calorimetria 
 
 Ou 
 
Fase aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia 
 Após 4 a 7 dias: 25 a 30 kcal/kg/dia 
Pacientes estáveis: 30-35 kcal/kg/dia 
 
Pacientes graves com IMC > 30: 12 - 20 kcal/kg/dia 
 
 Obesos críticos: 20-22 kcal/kg de peso ajustado/dia 
 Peso corporal ajustado: [(peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal] 
 Frankenfield e cols, 2003
 
 
 
 
 
E, agora? 
Para haver síntese de massa magra  suprir 
calorias além das necessidades metabólicas diárias 
 
 CHO e Lipídeos 
 
 
 Aceitação (saciedade) 
 
Cuidado: doenças intestinais inflamatórias; 
 jejum prolongado; 
 terapia nutricional parenteral... 
• CHO: até 55% do VCT 
 até 3-4 g/kg/dia 
 
• LIPÍDEOS: até 30% do VCT 
 até 1,0 g/kg de peso corporal/dia 
 
 Garantir ácidos graxos essenciais 
 
- ômega-3 (linolênico) 
- ômega-9 (oléico) 
 
Relação adequada entre ácidos graxos: 
Monoinsaturados, Polinsaturados e Saturados 
Alves, Waitzberg, 2009; Waitzberg et al, 2009 
 
 
• HIPERPROTEICA 
 
 Normal: 1,25g/kg/dia (proteína mista) 
 (DRIs 2002, 2005 e VANNUCCHI, et al., 1990) 
 
 até 2 g/kg/dia (ASPEN Board of Directors, 2002) 
 
  2g/kg/dia em algumas situações especiais 
 (fístulas, queimaduras extensas) 
 
 
Alves, Waitzberg, 2009; Waitzberg et al, 2009 
 
• Favorecimento da síntese de massa magra: 
• Desde que supridas necessidades calóricas 
 
 
 
• Relação Kcal/gN2 = 150 
 80 - 100  catabolismo muito intenso 
Kcal/g N2 = Kcal não protéicas x 6,25 
 g de proteínas 
Alves, Waitzberg, 2009; Waitzberg et al, 2009. 
Nitrogênio uréico na urina de 24 horas (NUU) 
NUU= ureia urinária x 0,47 
 (15: hipercatabolismo) 
 
Índice catabólico (IC) 
 IC= NUU (nitrogênio uréico urinário) – [(0,5 x ingestão de proteínas x 0,16) + 3] 
 (↓ 5 = catabolismo moderado) 
 ( 5 = catabolismo grave) 
 Balanço Nitrogenado 
 
 - estima metabolismo proteico 
 - diferença entre aporte e perdas de nitrogênio 
BN (g/dia) = 
[proteína ingerida (g) em 24 horas ÷ 6,25*] – [NUU(g) em 24 horas + 4 g**] 
* 6,25 g de proteína = 1 g de nitrogênio ** perdas 
 NUU= nitrogênio uréico urinário 
BN (g/dia) = N ingerido – N excretado 
Martins, 2008; Rosa et al. 2008 
Interpretação do Balanço Nitrogenado 
= 0 Equilíbrio Ingestão = excreção 
> 0 ou positivo Anabolismo Ingestão > excreção 
< 0 ou negativo Catabolismo Ingestão < excreção 
• Fibra dietética: integridade do cólon 
 
– Fermentação da fibra : ácidos graxos de cadeia curta 
 
 Propionato tróficas para colonócitos 
 Acetato absorção de sódio e água 
 Butirato fonte de energia 
Waitzberg et al, 2009 
 
  Provavelmente existem deficiências 
 - Vitaminas: A, C, E, 
 - Minerais: Zinco, Ferro... 
  Adequação conforme DRI’s 
 
   necessidades vitaminas do complexo B ? 
 (tiamina, niacina, etc) 
   da demanda de minerais? (dosagens bioquímicas) 
 
 Não megadoses 
Alves, Waitzberg, 2009; Waitzberg et al, 2009; Winkler, Malone, 2010 
 
 Glutamina 
 0,3 - 0,5 g/kg/dia 
 0,5 - 0,7g/kg/dia: via enteral 
 
 
 - Combustível preferencial dos enterócitos 
 -  a permeabilidade intestinal 
 -  resposta inflamatória 
 - modula e preserva a função intestinal 
 
 
 
Alves, Waitzberg, 2009; Martindale, 2009; Winkler, Malone, 2010; Chow, Barbul, 2014 
Garrel et al, 2003 
 
 Ômega-3 
 1,5-3,0 g/dia (benefícios clínicos, em geral) 
 
 
 - ↓ função pró-inflamatória (“anti-inflamatório”) 
 - Melhora a regeneração epitelial e reepitelização 
 
 Arginina 
 15 a 30 g/dia 
 
 - Precursora de prolina e ornitina 
 - Substrato metabólico para síntese de NO  síntese de colágeno 
 
Alves, Waitzberg, 2009; Martindale, 2009; Winkler, Malone, 2010; Chow, Barbul, 2014 
 
 Vitamina C 
 
 - Função antioxidante 
 - Promove a proliferação de neutrófilos 
 - Co-fator na hidroxilação de prolina e lisina em 
 procolágeno  estabilidade das fibras de colágeno 
 
 
 Vitamina A 
 
 - Ativa e estimula a síntese de colágeno 
 - Facilita a cicatrização de feridas 
 
 
Chow, Barbul, 2014 
 Zinco 
 
 - Função antioxidante 
 - Confere resistência contra apoptose epitelial 
 - Propriedades antibacterianas 
 
 
 Selênio 
 
 - Função antioxidante 
 - Auxilia na cicatrização de feridas 
 
 
Chow, Barbul, 2014 
 IMUNONUTRIÇÃO 
 
 Alguns resultados contraditórios, necessidade 
de estudos adicionais 
Chow, Barbul, 2014 
• Aceitação 
• Fracionamento 
• Volume 
• Densidade Energética 
• Tipo de Terapia Nutricional 
• Suplementação 
Alves, Waitzberg, 2009; Martindale, 2009; Winkler, Malone, 2010 
• Aceitação de grandes volumes (?) 
 
- Disfagia 
- Distensão abdominal 
- Gastrectomia 
- Intestino curto 
 
 
Densidade energética aumentada x saciedade 
• ↑ 6x / dia 
• Doença  inapetência 
 náusea/vômito 
 diarréia 
 
 
 
 Ex: Situação de estresse (desnutrição)  
 TNF-α  informação para células: “não estou com fome” 
 
 Estímulo 
• Observar sinais de desidratação 
 - apatia ou irritabilidade, olhos fundos “secos”, mucosa 
bucal “seca”, diminuição da urina... 
 
 
 <<< 1mL por Kcal >>> 
 
• Cuidado com hiper hidratação 
 
- Realimentação: cuidado com sobrecargas de sódio 
Alves, Waitzberg, 2009; Winkler, Malone, 2010 
• Analisar... 
 
• Diabético desnutrido? 
 - IG, fibras 
 
• Dislipidêmico desnutrido? 
 - saturadas/insaturadas• Renal desnutrido? 
 - cuidados com proteína 
 
RESPEITAR DOENÇA DE BASE! 
Atrofia de órgãos 
 ↓ débito cardíaco 
 ↓ filtração glomerular 
 ↓ desempenho respiratório 
 ↓ imunidade ↑ infecções oportunistas 
 ↓ achatamento das vilosidades intestinais (dissacaridases) 
 
 
 
Comprometimento vilosidades intestinais 
 - má-absorção 
 - supercrescimento / translocação bacteriana 
 - desconjugação de sais biliares - esteatorréia (ciclo-vicioso) 
 
 
 
Aporte macro 
e 
micronutrientes 
 
Lipídeos/Lactose 
má-absorção 
Diarréia x TCM 
 
Alves, Waitzberg, 2009; Correia, 2009; Martindale, 2009; Waizberg et al, 2009; Winkler, Malone, 2010. 
 
Diminuição do peristaltismo, de enzimas e secreções 
digestivas, lesões em mucosas 
 - dificuldades digestivas 
 - aceitabilidade 
 
 
 
Dificuldade de cicatrização, deiscência de feridas 
 
Textura, 
Temperatura, 
ácidos, doces 
Fácil digestão, 
abrandados 
 
Suplementação: 
Ferro, Vit C, 
B12, B9, Zinco, 
w-3, glutamina... 
 Com a recuperação da massa corpórea: 
fornecimento adequado de ferro, ác. fólico e B12 
para hematopoiese 
 
 – anemia funcional e hipóxia tissular 
Alves, Waitzberg, 2009; Correia, 2009; Martindale, 2009; Waizberg et al, 2009; Winkler, Malone, 2010 
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  no xerox 
 
 
 Após intenso trauma no tórax, um paciente ficou por 10 dias sem se 
alimentar, recebendo apenas soro glicosado. Considerando que ele teve 
perda intensa de peso e que está no IMC 16, justifique como faria o 
planejamento alimentar em relação às calorias, macro e micronutrientes. 
 
 
 Qual a relação kcal não proteicas por grama de nitrogênio mais 
adequada para pacientes desnutridos: no pós-cirúrgico, no estresse 
metabólico e quando ambas as situações estão presentes num mesmo 
paciente? 
Essa relação será fixa para distintos pacientes? 
 
 
 Qual o percentual de proteínas e a relação kcal/gN2 (não proteicas) de 
uma dieta constituída de 2000 kcal (totais) e de 12 g de N2? 
 
 
 
 
 
Obrigada! 
 
e.wazlawik@ufsc.br