Anamnese e Exame Fisico

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Anamnese e Exame físico
Anamnese 
Entrevista para detectar dados indicativos de respostas físicas ou comportamentais do paciente frente a um desequilíbrio de homeostase orgânica, psico ou social.
Conceitos Básicos
Sinais: Dados objetivos, sentidos pelo paciente, comprovados pelo examinador. Ex: febre, ferida, etc.
Sintomas: Dados subjetivos, percebidos pelo paciente, não detectáveis ao examinador. Ex: dor, tonteira.
Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas, análise feita pelo examinador a partir dos dados objetivos/subjetivos.
Elementos da anamnese 
Identificação: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência atual e etc. 
Queixa principal (QP): qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais sintomas ele está sentindo. 
História da doença atual (HDA): registro da doença, sintomas, quando começou, se a doença evoluiu.
História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual. 
Histórico familiar (HF): para saber se existe alguma relação de hereditariedade das doenças. 
História pessoal (fisiológica) e história social: busca de informações como se é alcoólatra, se consome drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa remédios, se possui alergias e etc... 
Revisão de sistemas: conhecida também como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos
S-O-A-P; S-O-D-I-A e A-D-P-I-E são acrônimos utilizados para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento havendo muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado.
Exame físico
Série de procedimentos de ordem intelectual e operacional através dos quais se busca indícios indicativos de diagnósticos de enfermagem que norteiem intervenções terapêuticas.
Para que seja feito de maneira sistemática, o exame físico é desenvolvido em dois momentos: Exame Físico Geral e específicos dos sistemas.
Exame físico geral
◌ Avaliação da linguagem
◌ Tipo morfológico
◌ Dados antropométricos: peso e altura
◌ Avaliação da postura e da capacidade de locomoção
◌ Avaliação do tipo de marcha
◌ Avaliação da expressão facial (fáceis)
◌ Avaliação da pele, mucosas e anexos
Tipos Morfológicos
Tipos de Fácies
Pele, mucosas e anexos
◌ Pele: cor, umidade, temperatura, textura, turgescência e a presença de lesões e edemas. 
◌ A cor depende de 4 pigmentos: melanina, caroteno, oxiemoglobina e a desoxiemoglobina. 
◌ ↑ de desoxiemoglobina = pele coloração azulada = cianose. Avaliada observando-se os lábios, a mucosa bucal e a língua.
◌ Coloração amarelada = icterícia (pode estar associada a presença excessiva de caroteno ou a distúrbios hepáticos). Observar as escleróticas, as conjuntivas palpebrais, os lábios, o palato duro e embaixo da língua. 
◌ Quanto a umidade: ressecamento, oleosidades e sudorese. 
◌ Temperatura: verificada com o dorso dos dedos.
◌ Lesões primárias, secundárias e outras. 
◌ Presença de edema. Verificado através da inspeção e palpação. 
◌ Anexos. Avaliação por meio da inspeção, da distribuição, da quantidade e da cor dos pelos
Posições do paciente deitado para o exame físico
Posições especificas para exames
Fowler: Paciente fica semi sentado. A cabeceira do leito fica elevada a um ângulo de 45º (semi-Fowler) a 60º (Fowler) e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente elevados, sem apresentar pressão que possa limitar a circulação das pernas. Indicações: Exames de cabeça, olhos, nariz, ouvidos, garganta, pescoço e tórax; pacientes cardiopatas. 
Sims: Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e toque. 
Genu-Peitoral: Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeiramente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias. Ginecológica: A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal. 
Litotomia: A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdômen; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posição usada para parto, toque, curetagem. 
Trendelemburg: O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema. 
Trendelemburg Reversa: ao contrário, a cabeça está mais alta e os pés mais baixos. 
Ereta ou Ortostática: O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas. 
Posição Sentada: Adequada para exames de ouvido, olhos, nariz e orofaringe. A cabeça do paciente é recostada em suportes especiais ou nas mãos do examinador, sempre ao lado oposto ao que será examinado. 
Posição de Jakkniff ou genupeitoral: Usada em exames proctológicos e tratamentos retais. Deve ser feita em mesa apropriada. O paciente está em decúbito ventral, com a cabeça ligeiramente mais baixa que a região lombar e os membros inferiores formando um ângulo reto
Exame físico em Enfermagem
Investigação sistematizada, no sentido céfalopodálico, com avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas:
Insepção:
 Exploração a partir da visão. Inicia no primeiro momento que se avista o paciente. Pode ser frontal e tangencial
Instrumentos de inspeção:
◌Mãos, lupa; lanterna; otoscópio; oftalmoscópio
Tipos de inspeção:
◌ Panorâmica e localizada
◌ Frontal – olha-se frente a frente (simetria)
◌ Tangencial – olhos na altura da região (movimentos, abaulamentos, pulsações, ondulações...)
Palpação: 
 Coleta de dados por meio do tato (impressão superficial) e da pressão (impressão profunda) dos dedos sobre a pele do paciente
◌ Aquecer as mãos antes de tocar o paciente 
◌ Explicar antecipadamente cada fase do exame 
◌ Posicionar adequadamente o paciente 
◌ Atentar para expressão facial do paciente durante exame 
◌ Percebe-se: textura, temperatura, consistência, volume, crepitações, pulsação, umidade, espessura, sensibilidade, elasticidade, vibração, edema.
Posições técnicas das mãos para palpação:
Espalmada – uma ou ambas abertas sobre a região ou uma sobre a outra. Pode utilizar somente as polpas digitais e parte ventral dos dedos.
Palpação com as polpas digitais e parte ventral dos dedos para sentir pulsação, nódulos.
Palpação com indicador e polegar formando uma pinça
Palpação com o dorso da mão para testar temperatura.
Digitopressão – com a polpa do polegar ou do indicador para testar edema (formação de cacifo)
Puntipressão – com objeto pontiagudo para teste de sensibilidade.
Percussão:
Golpeia-se um ponto do corpo para avaliar a vibração quanto intensidade, timbre e resistência oferecida ao golpe.
Tipos de sons:
◌ Maciço – região sem ar Ex.: coxa; fígado; baço
◌ Pulmonar – região torácica
◌ Timpânico – abdome
◌ Submaciço – quantidade restrita de ar
◌ Claro pulmonar – depende do ar nos alvéolos
Ausculta
Realizada através de um aparelho chamado Estetoscópio, obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos. Podemos auscultar:
◌ No pulmão: murmúrio vesicular (MV) ou ruídos adventícios (Sibilos= Chiado de gato ou Roncos= chiado de quedade água em pedras);
♡ No coração: auscultam-se as bulhas normais (BCNRF) ou anormais;
◌ No abdome: auscultam-se sons vasculares e do intestino denominados de ruídos hidroaéreos (RHA)
Correlação do Exame Físico com a SAE
◌ Detecção das reações do indivíduo diante de suas queixas e dos achados fisiopatológicos
◌ Diagnóstico de enfermagem da sintomatologia identificada (NANDA; CIPE) 
◌ Instituição do planejamento terapêutico 
◌ Implantação das intervenções de enfermagem (NIC) 
◌ Avaliação do planejamento a partir da evolução do quadro (NOC)