Anamnese e Exame Fisico
8 pág.

Anamnese e Exame Fisico


DisciplinaPráticas em Enfermagem II19 materiais118 seguidores
Pré-visualização2 páginas
Anamnese e Exame físico
Anamnese 
Entrevista para detectar dados indicativos de respostas físicas ou comportamentais do paciente frente a um desequilíbrio de homeostase orgânica, psico ou social.
Conceitos Básicos
Sinais: Dados objetivos, sentidos pelo paciente, comprovados pelo examinador. Ex: febre, ferida, etc.
Sintomas: Dados subjetivos, percebidos pelo paciente, não detectáveis ao examinador. Ex: dor, tonteira.
Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas, análise feita pelo examinador a partir dos dados objetivos/subjetivos.
Elementos da anamnese 
Identificação: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência atual e etc. 
Queixa principal (QP): qual motivo levou o paciente a procurar ajuda, quais sintomas ele está sentindo. 
História da doença atual (HDA): registro da doença, sintomas, quando começou, se a doença evoluiu.
História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual. 
Histórico familiar (HF): para saber se existe alguma relação de hereditariedade das doenças. 
História pessoal (fisiológica) e história social: busca de informações como se é alcoólatra, se consome drogas ou cigarros, onde trabalha e mora, se possui animais de estimação, se usa remédios, se possui alergias e etc... 
Revisão de sistemas: conhecida também como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos
S-O-A-P; S-O-D-I-A e A-D-P-I-E são acrônimos utilizados para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento havendo muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado.
Exame físico
Série de procedimentos de ordem intelectual e operacional através dos quais se busca indícios indicativos de diagnósticos de enfermagem que norteiem intervenções terapêuticas.
Para que seja feito de maneira sistemática, o exame físico é desenvolvido em dois momentos: Exame Físico Geral e específicos dos sistemas.
Exame físico geral
\u25cc Avaliação da linguagem
\u25cc Tipo morfológico
\u25cc Dados antropométricos: peso e altura
\u25cc Avaliação da postura e da capacidade de locomoção
\u25cc Avaliação do tipo de marcha
\u25cc Avaliação da expressão facial (fáceis)
\u25cc Avaliação da pele, mucosas e anexos
Tipos Morfológicos
Tipos de Fácies
Pele, mucosas e anexos
\u25cc Pele: cor, umidade, temperatura, textura, turgescência e a presença de lesões e edemas. 
\u25cc A cor depende de 4 pigmentos: melanina, caroteno, oxiemoglobina e a desoxiemoglobina. 
\u25cc \u2191 de desoxiemoglobina = pele coloração azulada = cianose. Avaliada observando-se os lábios, a mucosa bucal e a língua.
\u25cc Coloração amarelada = icterícia (pode estar associada a presença excessiva de caroteno ou a distúrbios hepáticos). Observar as escleróticas, as conjuntivas palpebrais, os lábios, o palato duro e embaixo da língua. 
\u25cc Quanto a umidade: ressecamento, oleosidades e sudorese. 
\u25cc Temperatura: verificada com o dorso dos dedos.
\u25cc Lesões primárias, secundárias e outras. 
\u25cc Presença de edema. Verificado através da inspeção e palpação. 
\u25cc Anexos. Avaliação por meio da inspeção, da distribuição, da quantidade e da cor dos pelos
Posições do paciente deitado para o exame físico
Posições especificas para exames
Fowler: Paciente fica semi sentado. A cabeceira do leito fica elevada a um ângulo de 45º (semi-Fowler) a 60º (Fowler) e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente elevados, sem apresentar pressão que possa limitar a circulação das pernas. Indicações: Exames de cabeça, olhos, nariz, ouvidos, garganta, pescoço e tórax; pacientes cardiopatas. 
Sims: Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e toque. 
Genu-Peitoral: Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeiramente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias. Ginecológica: A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal. 
Litotomia: A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdômen; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posição usada para parto, toque, curetagem. 
Trendelemburg: O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema. 
Trendelemburg Reversa: ao contrário, a cabeça está mais alta e os pés mais baixos. 
Ereta ou Ortostática: O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas. 
Posição Sentada: Adequada para exames de ouvido, olhos, nariz e orofaringe. A cabeça do paciente é recostada em suportes especiais ou nas mãos do examinador, sempre ao lado oposto ao que será examinado. 
Posição de Jakkniff ou genupeitoral: Usada em exames proctológicos e tratamentos retais. Deve ser feita em mesa apropriada. O paciente está em decúbito ventral, com a cabeça ligeiramente mais baixa que a região lombar e os membros inferiores formando um ângulo reto
Exame físico em Enfermagem
Investigação sistematizada, no sentido céfalopodálico, com avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas:
Insepção:
 Exploração a partir da visão. Inicia no primeiro momento que se avista o paciente. Pode ser frontal e tangencial
Instrumentos de inspeção:
\u25ccMãos, lupa; lanterna; otoscópio; oftalmoscópio
Tipos de inspeção:
\u25cc Panorâmica e localizada
\u25cc Frontal \u2013 olha-se frente a frente (simetria)
\u25cc Tangencial \u2013 olhos na altura da região (movimentos, abaulamentos, pulsações, ondulações...)
Palpação: 
 Coleta de dados por meio do tato (impressão superficial) e da pressão (impressão profunda) dos dedos sobre a pele do paciente
\u25cc Aquecer as mãos antes de tocar o paciente 
\u25cc Explicar antecipadamente cada fase do exame 
\u25cc Posicionar adequadamente o paciente 
\u25cc Atentar para expressão facial do paciente durante exame 
\u25cc Percebe-se: textura, temperatura, consistência, volume, crepitações, pulsação, umidade, espessura, sensibilidade, elasticidade, vibração, edema.
Posições técnicas das mãos para palpação:
Espalmada \u2013 uma ou ambas abertas sobre a região ou uma sobre a outra. Pode utilizar somente as polpas digitais e parte ventral dos dedos.
Palpação com as polpas digitais e parte ventral dos dedos para sentir pulsação, nódulos.
Palpação com indicador e polegar formando uma pinça
Palpação com o dorso da mão para testar temperatura.
Digitopressão \u2013 com a polpa do polegar ou do indicador para testar edema (formação de cacifo)
Puntipressão \u2013 com objeto pontiagudo para teste de sensibilidade.
Percussão:
Golpeia-se um ponto do corpo para avaliar a vibração quanto intensidade, timbre e resistência oferecida ao golpe.
Tipos de sons:
\u25cc Maciço \u2013 região sem ar Ex.: coxa; fígado; baço
\u25cc Pulmonar \u2013 região torácica
\u25cc Timpânico \u2013 abdome
\u25cc Submaciço \u2013 quantidade restrita de ar
\u25cc Claro pulmonar \u2013 depende do ar nos alvéolos
Ausculta
Realizada através de um aparelho chamado Estetoscópio, obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos. Podemos auscultar:
\u25cc No pulmão: murmúrio vesicular (MV) ou ruídos adventícios (Sibilos= Chiado de gato ou Roncos= chiado de queda