Exame Físico Ouvido

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Exame Físico Ouvido
1-Anatomia e Fisiologia/ Audição
A orelha é um órgão sensitivo que funciona na identificação, localização c interpretação dos sons, bem como na manutenção do equiJfbrio. Anatomicamenle, ela é dividida em orelha externa, média e interna (Pigs. L2-l e 12-2). A orelha externa, incluindo o pavilhão da orelha e o mealo acústico externo, é composta de cartilagem coberta com pele. A orelha, que se estende levemente para fora a parUr do crânio, está posicionada em um plano aproximadamente vertical. Observar seus acidentes anatõmicos estruturais na Fig. 12-3. O meato acústico externo, um conduto em forma de S que leva à orelha média, tem aproximadamente 2,5 em de comprimento em adultos. Seu esqueleto de osso e cartilagem é coberto com pele muito fina e sensível. Este revestimento do meato é protegido e lubrificado com cerume, secretado pelas glândulas sebáceas no terço distai do meato. A orelha média é uma cavidade cheia de ar no osso temporal. Ela contém os ossiculo!i, três pequenos ossos articulados (martelo, bigorna e estribo) que transmitem o som desde a membrana timpânica até a janela oval da orelha interna. As células cheias de ar da área da mastóide do osso temporal são continuas com a orelha média. A membrana timpânica, circundada por um anel fibroso denso (anel fibrocartilagfneo), separa a orelha externa da orelha média. Ela é côncava, sendo puxada no centro (umbigo) pelo martelo. A membrana timpânica é translúcida, permitindo a visualização da cavidade da orelha média, inclusive o martelo. Sua posição oblfqua ao meato acústico e forma côncava responsabilizam-se pelo reflexo luminoso triangular. A mai~r parte da membrana timpânica é tensa (a pars tensa), mas a porção superior (pnrs flaccida) é mms flácida (Fig. l2-4). A mucosa da orelha média produ1. uma pequena quantidade de muco que é rapidamente removida pela ação ciliar da tuba auditiva, um conduto cartilaginoso c ósseo entre a nasofarin~r e a orelha média. Esta passagem se abre brevemente para equalizar a pressão da orelha médH1 com a pressão atmosférica ao deglutir, bocejar ou espirrar. A pressão equalizada na orelha média permite à membrana timpânicn vibrar livremente.
A audição é a interpretação das ondas sonoras pelo cérebro. As ondas sonoras viajam através do meato acústico externo e colidem com a membrana timpânica, colocando-a em vibração. O martelo, fixado à membrana timpânica, começa a vibrar do mesmo modo que a bigorna e o estribo articulados. As vibrações são passadas do estribo para a janela oval da orelha interna (Fig. 12-5). As ondas sonoras então viajam através do líquido da endolinfa da cóclea até a janela redonda, onde elas são dissipadas. As vibrações na membrana fazem as delicadas células ciliadas do órgão de Corti bater contra a membrana de Corti, estimulando impulsos nas terminações sensitivas da divisão acústica do VIII nervo craniano. Estes impulsos são transmitidos ao lobo temporal para interpretação. Vibrações sonoras também podem ser transmitidas pelo osso diretamente à orelha interna.
O ouvido humano é um órgão altamente sensível que nos capacita a perceber e interpretar ondas sonoras em uma gama muito ampla de frequências (20 a 20.000 Hz). A captação do som até sua percepção e interpretação é uma sequência de transformações de energia iniciando pela sonora, passando pela mecânica, hidráulica e finalizando com a energia elétrica dos impulsos nervosos que chegam ao cérebro.
A energia sonora é captada pelo pavilhão auditivo (orelha) e penetra pelo conduto auditivo que termina em uma delicada membrana - o tímpano. O tímpano transforma as vibrações sonoras em vibrações mecânicas que são comunicadas aos ossículos (martelo, bigorna e estribo). Os ossículos funcionam como alavancas, aumentando a força das vibrações mecânicas e reduzindo sua amplitude. 
É também através dos ossículos que o ouvido tem a capacidade de "ouvir mais" ou "ouvir menos". Esse controle é feito através de pequenos músculos que posicionam os ossículos em condições de transferirem toda ou apenas parte da energia mecânica recebida do tímpano. O último ossículo, o estribo, pressiona a janela oval da cóclea. Aí as vibrações mecânicas se transformam em ondas de pressão hidráulica que se propagam no fluído que a preenche. 
Finalmente, as ondas no fluído são detectadas pelas células ciliadas que enviam ao cérebro sinais nervosos (elétricos) que são interpretados como som. Os sinais nervosos levados pelo nervo auditivo ao cérebro já contém as informações das frequências que compõem o som que está sendo recebido pelo ouvido. Essa análise se processa na membrana basilar da cóclea sobre a qual estão dispostas as milhares de células ciliadas.
Perdas auditivas:
Condutiva:
Patologias que atingem ouvido externo e/ou ouvido médio.
Bloqueio na transmissão das ondas sonoras através do ouvido externo e médio (rolha de cerúmen, otite média, calcificação entre os ossículos).
Tendência a falar baixo; percepção melhor da própria voz. Importância da inspeção otoscópica.
Neurossensorial:
Distúrbios que comprometem cóclea ou nervo coclear (VIII par craniano). Os níveis auditivos para as diferentes frequências são desiguais. Os pacientes apresentam melhor audição para sons de baixa frequência (sons graves). Sentem-se incomodados com a fala alta e apresentam dificuldade de ouvir a fala quando o ruído de fundo é alto. (Presbiacusia, Ototoxicidade, D. Meniere, ruídos).
-A fala é alta, bilateral, usualmente simétrica, com tendência a não discriminar e entender o que é dito. Os sons altos são entendidos com precariedade. É lentamente progressiva e ocorre uma diminuição da sensibilidade para sons de alta frequência.
Presbiacusia:
–Decréscimo fisiológico da audição;
–Cuidados: exposição a ruídos intensos, uso indiscriminado de medicamentos, histórico (atividade profissional, hábitos de vida, doenças);
– Problemas de alerta e defesa;
–Dificuldades de comunicação
–Isolamento social;
–Diminuição da compreensão da fala;
- Dificuldade maior em ouvir em ambientes ruidosos;
–Maior queixa de que escutam, mas não entendem o que está sendo dito;
–Dificuldade maior para sons agudos;
–Irritação, raiva, constrangimento, tristeza
AASI (Aparelho de Amplificação Sonora Individual)
2-Exame Físico Ouvido(resumido)
AP. AUDITIVO Pavilhão auricular- hélice/ antihélice/ conduto auditivo externo
 Lesões de pele? Hiperemia? Corpo estranho?secreção? Hipersensibilidade? Comprimir tragus (otite externa)/ mastóide (otite média) Acuidade auditiva - use a voz 
Teste de Weber (lateralização) diapasão no crânio (condução ossea-CO)
 Normal (som vibrar igual nos dois ouvidos)
 Perda de condução (alt no ouvido)- sente melhor vibração no ouvido ruim
 Perda de sensoneuronial (alt na cond nervosa- 8º par- coclear)- sente melhor no ouvdo bom 
Teste de Rinne (comparação da condução aérea com a óssea) diapasão na mastóide (condução ossea-CO) e depois no ouvido Quando o pct parar de sentir vibração no osso/ mudar para ouvido Normal; Continuar escutando no ouvido (CA>CO) Perda de condução (alt no ouvido)- não continua a ouvir no ouvido ruim (CO>CA) Perda de sensoneuronial (alt na cond nervosa)- continua a ouvir no ouvido ruim (CA>CO) 
Otoscopia Tímpano (abaulamentos? Palidez? Hiperemia? Perfuração? Pontos de hemorragia?) Impressão do Martelo no tímpano (processo curto e cabo) Impressão da Bigorna no tímpano
3-Exame físico completo
1-Inspeção
Inspecionar os pavilhões auriculares quanto a tamanho, forma, simetria, acidentes anatômicos, cor e posição na cabeça. Examinar as superfícies lateral e mediai e o tecido circundante, observando cor, presença de deformidades, lesões e nódulos. A orelha deve ter a mesma cor que a pele facial, sem sinais, cistos ou outras lesões, deformidades ou nódulos. Nenhuma abertura ou corrimento deve estar presente na área pré-auricular. O tubérculo de Darwin, um espessamento ao longo da crista superior da hélice, é uma variação esperada; do mesmo modo o são as fóveas préauriculares, que são encontradasna frente da orelha, onde se origina a orelha externa superior. A cor das orelhas pode variar com certas condições. Tonalidade azul pode indicar algum grau de cianose. Palidez ou vermelhidão excessiva podem ser o resultado de instabilidade vaso motora. Lesão ou destruição da pele e tecidos circundantes por frio intenso pode causar palidez extrema. Um tamanho ou forma incomum da orelha pode ser um traço familial ou indicar anormalidade. Uma orelha em couve-flor é o resultado de traumatismo fechado e necrose da cartilagem subjacente. Tofos- pequenos cristais esbranquiçados de ácido úrico ao longo das margens periféricas das orelhas - podem indicar gota. Cistos sebáceos, que são elevações na pele com um ponto que indica uma glândula sebácea bloqueada, são comuns (Fig. 12-13). A fim de determinar a posição da orelha, traçar uma linha imaginária entre o canto interno do olho e a protuberância mais proeminente do occipito. O topo da orelha deve tocar ou situarse acima desta linha. A seguir, traçar outra linha imaginária perpendicular à linha precedente imediatamente anterior à orelha. A posição da orelha deve ser quase vertical, com um ângulo látero-posterior de não mais de 10° (Fig. 12-14). Uma orelha com posicionamento baixo ou ângulo inusitado pode indicar aberrações cromossômicas ou doenças renais. Inspecionar o meato acústico externo quanto a corrimento e observar qualquer odor. Um corrimento purulento com mau cheiro está associado a otite ou corpo estranho. Em casos de traumatismo craniano, um corrimento sangüíneo ou seroso é sugestivo de fratura de crânio. Palpar as orelhas e a região mastóidea quanto à dor a palpação, edema ou nódulos. A consistência da orelha deve ser firme, móvel e sem nódulos. Se dobrada para a frente, deve facilmenteretornar à sua posição usual. Puxar delicadamente o lóbulo não deve causar nenhuma dor. Se apresentar dor, uma inflamação do meato acústico externo pode estar presente. Dor à palpação ou edema na região mastóidea pode indicar mastoidite.
2-Otoscopia
O otoscópio é usado para inspecionar o meato acústico externo e a orelha média (Fig. 3-22). Selecionar o maior espéculo que se adapte confortavelmente na orelha do paciente. Segurar o cabo do otoscópio entre o seu polegar e indicador, apoiado no dedo médio (usando a mão direita para a orelha direita e a mão esquerda para a orelha esquerda). Dependendo da sua preferência, a extremidade do fundo do cabo pode repousar contra a palma da mão ou no espaço entre o polegar e o indicador. Isso deixa o lado ulnar da sua mão repousar de encontro à cabeça do paciente, estabilizando o otoscópio à medida que ele é inserido no meato. O exame da membrana timpânica com o otoscópio exige que você manipule a orelha. Seja delicado: uma pega como um torno não é necessária, e sim uma preensão firme e delicada. Evite causar desconforto ao paciente. Inclinar a cabeça na direção do ombro oposto e simultaneamente puxar a orelha do paciente para cima e para trás à medida que o espéculo é inserido, desse modo retificando o canal auditivo para dar a melhor visão (Fig. 12-15). Inserir lentamente o espéculo até uma profundidade de 1,0 a 1,5 em e inspecionar o canal auditivo desde o meato até a membrana timpânica, observando corrimento, escamação, vermelhidão excessiva, lesões, corpos estranhos e cerume. Evitar tocar nas paredes ósseas do meatoacústico (os dois terços internos) com o espéculo, porque isso será doloroso para o paciente. Esperar ver mínimo cerume, uma cor uniformemente rósea e pêlos no terço externo do meato. O cerume pode variar em cor e textura, mas não deve ter odor. Nenhuma lesão, corrimento ou corpo estranho deve estar presente. Para sugestões sobre como limpar um meato acústico obstruído, ver Lembrete Clínico. Inspecionar a membrana timpânica quanto a marcos anatômicos, cor, contorno e perfurações. Delicadamente, mover o otoscópio para ver a membrana timpânica inteira e o anel. Os marcos (umbigo, cabo do martelo e reflexo luminoso) devem ser visíveis (Fig. 12-16). Amembrana timpânica não deve ter perfurações e ser de uma cor cinza-aperolado, translúcida. Seu contorno deve ser ligeiramente cônico, com uma concavidade no umbigo. Uma membrana timpânica saliente é mais cônica, usualmente com uma perda de marcos e um reflexo luminoso distorcido. Uma membrana timpânica retraída é mais côncava, geralmente com marcos acentuados e um reflexo luminoso distorcido (Fig. 12-17). O acessório pneumático do otoscópio é usado para avaliar a mobilidade ou complacência da membrana timpânica. Assegurar-se de que o espéculo inserido dentro do meato veda o ar exterior. Se um espéculo de ponta macia não for disponível, um pedaço de tubo de borracha em torno da extremidade do espéculo pode ajudar a obter vedação com o meato. Delicadamente, aplicar pressão positiva (espremer) e negativa (soltar) para dentro do canal, usando o acessório de pêra pneumática.
3-Avaliação da audição
O VIII par craniano é testado pela avaliação da audição. A triagem da função auditiva começa quando o paciente responde às suas perguntas e instruções. O paciente deve responder sem pedidos excessivos de repetição. A fala com um tom monótono e volume errático pode indicar perda auditiva. Voz Sussurrada. Verificar a resposta do paciente à sua voz sussurrada, uma orelha de cada vez. Mascarar a audição na outra orelha fazendo o paciente colocar um dedo no canal da orelha e delicadamente movê-lo rapidamente para cima e para baixo. Ficar ao lado do paciente a uma distância constante melhor para você, a cerca de 30 a 60 em afastado da orelha que está sendo testada e fora da linha de visão do paciente. Sussurrar uma combinação de três letras e números (p. ex., 3, T, 9) muito suavemente e pedir ao paciente que repita as palavras ouvidas. Para controlar a intensidade do sussurro, exalar completamente antes de sussurrar os sons, para produzir o mais brando sussurro. Se o paciente não repetir corretamente os três sons, repetir o processo com um conjunto diferente de sons. Repetir o procedimento com a outra orelha. O paciente deve ouvir palavras sussurradas brandamente em cada orelha a uma distância de 30 a 60 em, respondendo corretamente mais de 50% das vezes (McGee, 2001). Testes de Weber e Rinne. O diapasão é usado para comparar a audição por condução óssea com a de condução aérea. Segurar a base do diapasão com uma das mãos sem tocar as hastes, e percutir delicadamente as hastes com a outra mão, colocando o diapasão em vibração. Efetue o teste de Weber colocando a base do diapasão em vibração sobre o vértice mediano da cabeça do paciente (Fig. 12-18). Pergunte ao paciente se o som é ouvido igualmente em ambas as orelhas ou é melhor em uma orelha (lateralização do som). Evite dar ao paciente uma indicação da melhor resposta. O paciente deve ouvir o som igualmente em ambas as orelhas.