HABILIDADES CLÍNICAS - cavidade bucal, esôfago e estômago

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CAVIDADE BUCAL
Avaliar as condições gerais da boca, como higiene, estado/ausência de dentes, lesões e próteses.
Anamnese 
Destacam-se a dor e a halitose.
Dor
As causas mais comuns de dor de dente são as cáries dentárias em suas diversas fases, as alterações pulpares e as periodontais.
A perda do esmalte do dente provocada por cárie dentária, abrasão, erosão ou traumatismo expõe a dentina, que é sensível ao frio, calor, ácidos e doces, surgindo dor aguda, localizada, de curta duração e que desaparece quando se retira o estímulo.
Quando há grande perda do esmalte dentário, a ocorrência constante de estímulos desencadeia um processo inflamatório da polpa, chamado pulpite. Nas pulpites agudas, a dor é aguda, a princípio localizada, mas se irradia com o evoluir do processo, sem cessar com o uso de analgésicos. Diminui com substâncias frias e aumenta com substâncias quentes, doces e ácidas, além de persistir após a remoção das mesmas. Em razão do aumento da pressão nos vasos intrapulpares, exacerba-se quando o paciente se deita. As dores periodontais são causadas por estímulos físicos, químicos e bacterianos nas fibras nervosas livres do pericemento, periósteo e osso circunjacente. 
Os processos periodontais que provocam dor de dente na cavidade bucal são os abscessos agudos periapical e periodontal, a osteomielite e a alveolite.
Abscessos agudos são processos inflamatórios, caracterizados pela formação de pus; afetam a porção periapical e periodontal do dente e apresentam sintomas locais e gerais. Os locais são dor aguda, pulsátil, contínua, localizada na fase inicial, tornando-se reflexa a distância. Associa-se a tumefação e extrema sensibilidade do dente e alvéolo à percussão e à palpação. O calor aplicado sobre a área aumenta a dor pela expansão dos gases; às vezes, o frio pode dar alívio temporário.
Osteomielite – É um processo inflamatório supurativo dos ossos do complexo maxilomandibular. Na maioria dos casos, trata-se de uma complicação de infecção dentária (abscesso agudo), que se dissemina pelos espaços medulares do osso, provocando necrose.
Fratura de dente e traumatismo do maxilar e da mandíbula também podem causar osteomielite. Os sintomas são dor intensa, febre, linfadenopatia regional, mobilidade e sensibilidade dolorosa dos dentes envolvidos, além de parestesia ou anestesia do lábio inferior quando o osso acometido é a mandíbula.
Alveolite dentária – Ocorre quando se verifica uma infecção do alvéolo, ou seja, do interior do osso onde o dente se encontrava alojado. As alveolites manifestam-se após a extração dentária, caso haja infecção posterior, provocando normalmente dores muito fortes que tendem a iniciar 2 a 3 dias após a exodontia (extração do dente), podendo-se prolongar até aos 10 ou 15 dias seguintes. Este estado de dor causa um desconforto muito acentuado, interferindo inclusivamente na ingestão normal da comida.
Halitose
Expressão usada para definir um odor bucal desagradável (mau hálito), geralmente percebido pelos circunstantes e, menos frequentemente, pelo próprio paciente. Em condições normais, o hálito humano não apresenta odores, sendo, no jovem, geralmente doce e agradável; no entanto, com o aumento da idade, torna-se mais intenso, mas, habitualmente, não é desagradável. Preocupação com alterações do hálito é constante em alguns pacientes e, muitas vezes, uma verdadeira aflição, que os deprime e isola. A queixa de halitose requer exame cuidadoso, não apenas da cavidade bucal, mas também dos sistemas respiratório e digestivo, pele e mucosas. A halitose pode ser também de origem metabólica e psicogênica.
As causas locais podem ser higiene bucal deficiente (resíduos alimentares, impactação alimentar, placa bacteriana, depósitos de tártaros), possibilitando a fermentação ou putrefação de substâncias orgânicas; higiene deficiente em aparelhos protéticos; doenças gengivais e periodontais; lesões abertas de cáries dentárias, lesões de tecido mole com ulcerações, hemorragia ou necrose; áreas submetidas a cirurgia ou extração dentária; tabagismo ou outros usos do tabaco; ingestão de alimentos e bebidas fortemente aromatizados. 
As causas gerais ou não bucais são : respiratórias (rinite hipertrófica, pólipos, adenoidite crônica, corpo estranho, amigdalite, sinusite, laringite, bronquite, bronquiectasia, abscesso do pulmão e câncer); digestivas (gastrite, colite e enterite; alterações funcionais, dispepsias, obstrução intestinal, insuficiência hepática grave); metabólicas (diabetes, uremia); psicogênicas (ansiedade, principalmente).
Doenças/complicações da cavidade bucal
• Lábios 
À inspeção, procuram-se alterações da cor e do formato, fissura e ocorrência de lesões. A palpação é feita bidigitalmente para determinar a textura, flexibilidade, consistência dos tecidos superficiais e subjacentes. Os principais achados são: palidez, nas anemias; cianose, nas cardiopatias congênitas; vermelhidão, na queilite; escurecimento, na doença de Addison. Aumento de volume e espessura é visto nos casos de hipotireoidismo, acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasia e nos processos inflamatórios.
Síndrome de Peutz-Jeghers 
É uma condição rara que consiste em manchas pigmentadas na face, lábios, cavidade bucal e, eventualmente, nas mãos e pés, associadas à ocorrência de pólipos no intestino delgado e, mais raramente, no cólon. Em geral, a pigmentação melânica dos lábios e mucosa bucal está presentes no nascimento e aparece como pequenas manchas de 1 a 5 mm de diâmetro. A bochecha é a área mais afetada, vindo a seguir a gengiva, o palato duro e, raramente, a língua. Na face, as manchas tendem a se agrupar em volta dos olhos, narinas e lábios.
Síndrome de Rendu-Osler-Weber 
É uma doença transmitida a ambos os sexos, congênita, hereditária, caracterizada por numerosas áreas telangiectásicas ou angiomatosas, distribuídas na pele e mucosa da cavidade bucal e que tendem a apresentar repetidas hemorragias. As áreas mais afetadas são os lábios, a gengiva, a bochecha e o palato, bem como a língua e o soalho da boca. Os sinais mais precoces, ocorrendo geralmente na infância e precedendo o aparecimento da telangiectasia, são epistaxe e sangramento na mucosa da cavidade bucal, ambos de difícil controle.
Quilosquise (fenda labial ou lábio leporino) 
É a alteração do desenvolvimento dos lábios, alvéolos e palato mais importante, sendo mais frequente no lábio superior e no sexo masculino. Pode ser uni ou bilateral e associar-se à fenda do osso alveolar (quilognatosquise) e do palato duro e, às vezes, do palato mole, formando a quilognatopalatosquise. As manifestações clínicas são dificuldade para alimentação, regurgitação de alimentos pelas fossas nasais, distúrbios da fonação e alterações psicológicas
• Língua
Língua fissurada ou escrotal 
É a malformação congênita caracterizada por numerosos e pequenos sulcos ou ranhuras no dorso da língua, irradiando, geralmente, de um sulco central na linha média. Às vezes, se associa à língua geográfica (glossite migratória benigna). A língua fissurada é indolor e, eventualmente, se apresenta irritada e com ardor pelo acúmulo de restos alimentares e desenvolvimento de microrganismos.
Língua geográfica (glossite migratória, glossite areata esfoliativa) 
É caracterizada por uma ou mais áreas irregulares de descamação na superfície dorsal da língua. As lesões se iniciam por máculas avermelhadas, não endurecidas, com desaparecimento das papilas filiformes e manutenção das fungiformes, com bordas definidas e esbranquiçadas de aspecto circinado, lembrando o desenho de mapas geográficos. As áreas despapiladas persistem por curto período de tempo, desaparecem e reaparecem em outro local, daí a designação migratória. As lesões são dolorosas aos alimentos salgados, ácidos e condimentados. A etiologia é desconhecida, mas fatores emocionais, neurogênicos ou psicossomáticos podem estar envolvidos. O diagnóstico é feito por exame clínico.
	Fissurada/Escrotal
	Geográfica/Glossite migratória
	Numerosos sulcos ou ranhuras no dorso lingual em diferentesdireções
	Várias áreas de descamação das papilas filiformes do dorso lingual (erosão) que se reparam espontaneamente e acometem outro local da língua, dando a impressão de migração.
• Dentes
Fundamental considerar os seguintes aspectos: cor e manchas, tamanho, formato, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, fraturas, macrodontia e cáries dentárias. As estruturas dos dentes podem ser modificadas por alcoolismo, tabagismo e maus hábitos alimentares.
A palpação é feita com os dedos indicador e polegar "em pinça'' e serve apenas para verificar a mobilidade dental.
Cárie dentária 
Consiste na desmineralização das substâncias inorgânicas (esmalte, dentina, cemento) e destruição das substâncias orgânicas (canalículos dentinários e polpa), com evolução progressiva, sem tendência à cura espontânea e sem reparação dos tecidos destruídos. A etiologia da cárie dentária está perfeitamente definida e se apoia em 3 elementos: presença de bactérias cariogênicas (Streptococcus mutans, salivarius, sanguis, Lactobacillus e Odontomices viscosus), suscetibilidade do hospedeiro (dente) e uso de alimentos com carboidratos. A cárie dentária apresenta sinais e sintomas descritos a seguir, conforme o grau de evolução.
Cárie primária (incipiente) – Descalcificação do esmalte, que fica mole e adquire cor branca e opaca, assintomática.
Cárie secundária (cavidade média) – Início da cavidade, de cor marrom-clara ou cinzenta, esmalte do dente opaco e ocorrência de dor em contato com alimentos frios, doces, salgados e ácidos.
Cárie profunda (cavidade profunda) – A cavidade é de cor marrom-escura ou preta, esmalte do dente opaco e dor espontânea, exacerbando-se com os alimentos ácidos, frios, quentes, salgados e doces.
• Mucosa bucal 
Leishmaniose cutaneomucosa (leishmaniose tegumentar americana) 
É uma doença infecciosa, crônica, produzida por um protozoário denominado Leishmania brasiliensis, cujo vetor é um mosquito do gênero Phlebotomus. 
Caracteriza-se pelo comprometimento da pele, mucosas e cartilagens. Ocorre sem predileção de sexo, raça e idade nas pessoas que vivem nas proximidades das matas. 
As lesões da mucosa bucal, sempre secundárias, desenvolvem -se predominantemente nos lábios e palato com aspecto ulcerovegetante. Nos lábios, principalmente no superior, a doença provoca edema granulomatoso (elefantiásico), com lesões infiltrativas eritematosas que depois se tornam erosivas e vegetantes. Nos palatos mole e duro, surgem lesões vegetantes oriundas da laringe, acompanhadas de ulcerações com uma depressão central longitudinal, adquirindo o aspecto de uma cruz (cruz de Escomel). As lesões da mucosa bucal podem confundir-se com as da paracoccidioidomicose, mas o granulado das ulcerações é bem maior e os pontos hemorrágicos da estomatite moriforme não aparecem. 
Paracoccidioidomicose 
O agente etiológico é um fungo denominado Paracoccidioides brasiliensis. Trata-se de micose crônica, grave, caracterizada por comprometimento do pulmão e pela ocorrência de lesões ulcerativas das mucosas (bucal, nasal, retal) e da pele. Na manifestação generalizada, todas as vísceras podem ser afetadas, principalmente glândulas suprarrenais, intestinos, fígado e baço. Ocorre com maior incidência em homens da zona rural, na faixa etária de 20 a 60 anos. As lesões bucais têm início na gengiva e mucosa alveolar, e daí se estendem para o lábio, língua, palato e bucofaringe.
Clinicamente, aparecem úlceras vegetantes, de bordas irregulares, indolores, de fundo avermelhado, com granulações finas e pontilhados hemorrágicos que correspondem à estomatite moriforme. O paciente apresenta salivação abundante, gengivas inflamadas e hemorrágicas, reabsorções das cristas ósseas e ossos alveolares, com odontalgia, mobilidade, às vezes com queda de dentes e linfadenopatias cervicais.
A candidose bucal (candidíase, sapinho) 
É uma infecção por um fungo : Candida albicans. Na fase de levedura saprofítica, este fungo faz parte da flora normal da boca. Pelo fato de a Candida albicans apresentar virulência baixa na fase de levedura, é preciso que ocorra desequilíbrio da flora bucal para produzir condições favoráveis ao seu crescimento e à invasão dos tecidos. Frequentemente, ocorre nos dois extremos da vida, infância e velhice, mas pode aparecer em qualquer idade nos pacientes debilitados. São causas predisponentes: etilismo, leucemia, diabetes, uso de antibióticos, sulfas ou corticosteroides em altas doses por via oral; hipovitaminose B, pastas dentais e bochechos com antibióticos; gravidez, anemia, desnutrição e AIDS. 
A candidose apresenta-se como placas brancas (pseudomembranas necróticas) múltiplas e ligeiramente elevadas, semelhantes a "leite coalhado", que podem surgir em qualquer área da boca. As placas se desprendem facilmente por raspagem, deixando um fundo vermelho sangrante e dolorido; o quadro clínico da doença é caracterizado por salivação abundante, halitose, gânglios enfartados, febre, anorexia, cefaleia e mal-estar.
Leucoplasia 
Significa áreas esbranquiçadas nas mucosas, caracterizadas pela existência de placas brancas, aderentes (não se desprendem pela raspagem), indolores e que, às vezes, fissuram. Apresentam aspectos clínicos variados, ocorrendo desde as planas e translúcidas até as rugosas, verrucosas, papilares, nodulares e manchadas (áreas brancas e vermelhas), que potencialmente apresentam maior tendência à cancerização. A etiologia é desconhecida, mas vários fatores estão associados ao aparecimento da leucoplasia, tais como tabaco, álcool, irritação crônica da mucosa bucal, sífilis (tardia), desnutrição, hipovitaminose, alterações hormonais, exposição permanente à luz solar e galvanismo bucal. Pode situar-se em qualquer local da cavidade bucal, como língua, mucosa bucal (bochechas), lábios, soalho da boca, palato, mucosa alveolar e gengiva.
Essa condição é definida pela organização mundial da saúde como uma placa branca que não pode ser caracterizada clinicamente ou patologicamente como qualquer outra doença.
ESÔFAGO 
Órgão tubular, cilíndrico que conduz os alimentos até o estômago.
Anamnese
A história clínica e a análise dos sintomas são tão importantes no reconhecimento das doenças do esôfago que é possível estabelecer o diagnóstico provável em cerca de 80% dos casos somente pela anamnese.
As principais queixas são : disfagia, odinofagia, pirose, dor esofágica e regurgitação. Outros sintomas que podem estar relacionados com a patologia esofágica (não tão freqüentes) são eructação, soluço, sialose e hematêmese.
Disfagia – Dificuldade para deglutição.
A disfagia que ocorre nas duas primeiras fases da deglutição é chamada de bucofaríngea, alta ou de transferência, e a disfagia da terceira fase da deglutição, de disfagia esofágica, baixa ou de transporte.
Na bucofaríngea pode ser facilmente reconhecida: o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de deglutição, podendo haver aspiração para a árvore traqueobrônquica, seguida de tosse, ou regurgitação nasal.
Na esofágica, o paciente tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução. Ela pode ocorrer tanto devido a uma obstrução de natureza orgânica, como a alterações motoras.
De modo geral, a disfagia que se manifesta somente para sólidos, é sugestiva de obstáculo mecânico, ao passo que a disfagia que ocorre tanto com alimentos sólidos quanto líquidos indica alteração da motilidade esofágica.
Importante considerar a evolução da disfagia. Nas obstruções de natureza orgânica, a disfagia é intermitente nas membranas e anéis, e progressiva nas neoplasias e nas estenoses pépticas (inflamação crônica da mucosa do esôfago). Nos distúrbios motores do esôfago, a disfagia é intermitente no espasmo difuso.
Quando a disfagia tem longa duração, de anos, com pouco comprometimento do estado geral do paciente, trata-se, provavelmente, de doença benigna. Quando, ao contrário, a história clínica registra início recente, com acentuada perda de peso, o diagnósticoque se impõe é o de doença maligna, sobretudo se o paciente tiver mais de 40 anos de idade.
Odinofagia – dor que surge com a ingestão de alimentos.
Pode ocorrer como sintoma isolado, porém comumente está associada à disfagia. O caráter da dor é variável, sendo referida como dor urente (queima, arde), em punhalada, constritiva ou espasmódica.
Pirose – dor epigástrica semelhante a uma queimadura, geralmente acompanhada de regurgitação de suco gástrico para dentro do esôfago; azia
Na maioria das vezes, é de localização retroesternal, sendo percebida no nível do apêndice xifoide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comum, em direção ascendente, até o nível do manúbrio esternal. Ocorre, quase sempre, após as refeições e pode ser desencadeada por determinados alimentos como frituras, bebidas alcoólicas, café, frutas cítricas e chocolate, ou pela posição de decúbito.
A pirose constante sugere insuficiência do mecanismo que impede o refluxo, cujas causas mais comuns são o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago, a hérnia hiatal e a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago.
Dor – a dor esofágica "espontânea" distingue-se da odinofagia por não depender do ato de ingerir, podendo, todavia, com ela coexistir.
Pode ser causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofágica.
O caráter da dor varia em função da doença-base. Nos distúrbios motores do esôfago é referida como dor em cólica, constritiva ou dilacerante. No câncer do esôfago, a dor, quando ocorre, é surda (dor que nem é forte nem aguda, dor cansada), contínua, indicando quase sempre extensão da neoplasia às estruturas mediastinais. 
Na ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave),a dor é excruciante, de grande intensidade, e acompanha-se de sintomas gerais que prenunciam a gravidade do quadro clínico.
Uma causa relativamente comum de dor esofágica, não necessariamente patológica, é representada pelo chamado esôfago quebra-nozes com contrações peristálticas de grande amplitude, acima de 180 mmHg, e duração superior a 55 segundos.
OBS : o esôfado em quebra-nozes é uma anormalidade manométrica, incluída entre os distúrbios motores primários do esôfago, caracterizada por ondas peristálticas que atingem elevada amplitude em esôfago distal
A dor esofágica pode ser confundida com dor cardíaca da insuficiência coronariana. Nem sempre é fácil o diagnóstico diferencial, visto que ambas podem causar sensação de opressão torácica e irradiar-se para o pescoço, ombros e membros superiores. Se há referência na história clínica a outros sintomas esofágicos ou cardíacos, toma-se mais fácil a distinção. Outros dados clínicos também podem auxiliar no diagnóstico diferencial. A dor coronariana manifesta-se após o exercício e atenua-se com o repouso, enquanto a dor esofágica ocorre comumente com o paciente deitado, em repouso, melhorando quando o paciente se põe a caminhar.
Regurgitação – A volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. A regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã, é chamada de pituíta.
Causas da regurgitação esofágica podem ser mecânicas ou motoras. 
• Mecânicas : as mais comuns são as estenoses, neoplasias, divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker) e obstrução do lúmen esofágico por alimento (geralmente carne). 
• Motores : os mais frequentes que produzem regurgitação são o megaesôfago chagásico, a acalasia idiopática e, mais raramente, o espasmo difuso do esôfago.
Eructação – Comumente chamada de arroto, é o ato de expulsar o ar do estômago através da boca. Ocorre geralmente quando o estômago se distende (expande) devido a ingestão de muito ar e para reduzir esta distensão a eructação acontece.
Ocorre em consequência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições, ou em situações de ansiedade. A deglutição de grande quantidade de ar com o objetivo de eructar constitui a aerofagia, comum em pacientes ansiosos.
Soluço – Causado por contrações clônicas do diafragma. 
Pode ter diversas causas, tais como doenças do sistema nervoso central, irritação do nervo frênico ou do diafragma, estimulação reflexa, doenças que comprometem o mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais.
Pode ser considerado como parte da sintomatologia esofágica em 2 condições: na hérnia hiatal e no megaesôfago. Na hérnia hiatal, pode manifestar-se episodicamente ou tornar-se persistente e intratável pelas medidas clínicas habituais. No megaesôfago, o soluço é relativamente frequente durante as refeições.
Sialose, sialorreia ou ptialismo – Caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar.
É observada nas esofagopatias obstrutivas de modo geral e, em particular, no megaesôfago chagásico.
Nesses casos, a hipersalivação se deve ao chamado reflexo esofagossalivar de Roger, segundo o qual as glândulas salivares são estimuladas reflexamente a partir de receptores situados na parede esofágica.
OBS : O reflexo de Roger ocorre porque sempre que houver conteúdo parado no esôfago, ocorre um estímulo para salivação devido à presença da ptialina na saliva.
Hematêmese – Saída pela boca de sangue com origem no sistema gastro-intestinal, habitualmente do esófago ou do estômago.
Caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela em que a sede do sangramento se localiza desde a boca até o ângulo de Treitz (transição duodenojejunal).
A causa mais comum de sangramento de origem esofágica são as varizes do esôfago. A hematêmese por ruptura de varizes é, na maioria das vezes, volumosa e contém sangue ainda não alterado por ação do suco gástrico. A hematêmese de menor volume, de origem esofágica, pode ocorrer no câncer do esôfago, nas úlceras esofágicas e em outras condições mais raras.
Doenças/complicações do esôfago 
Câncer de esôfago 
O carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma representam 90% das neoplasias malignas esofágicas.
Mais frequente no sexo masculino e sua incidência aumenta com a idade.
Em nenhuma outra condição o diagnóstico precoce é tão importante e tão difícil como no caso do câncer do esôfago. Na maioria dos casos, quando surgem os primeiros sintomas, o paciente já se encontra em uma fase avançada da doença. 
O sintoma mais constante é a disfagia para sólidos, e esta só se manifesta quando há acentuada redução do lúmen esofágico. Os outros sintomas são : leve odinofagia, desconforto retroesternal, sensação de corpo estranho no esôfago proximal, dor epigástrica, anorexia, náuseas, perda sanguínea e emagrecimento sem causa aparente.
Considerando a importância e a dificuldade de fazer o diagnóstico precoce do câncer do esôfago, muitos autores recomendam a realização periódica da esofagoscopia nos indivíduos considerados de alto risco. São fatores de risco do câncer do esôfago: uso imoderado de tabaco e bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, obesidade, esôfago de Barrett, fatores dietéticos, aumento da concentração de nitritos, contato permanente com derivados de petróleo e ocorrência de lesões prévias da mucosa esofágica.
Diante do mais leve sintoma esofágico, mormente quando se trata de paciente do sexo masculino com idade acima de 50 anos, impõe-se a realização imediata do exame radiológico e da esofagoscopia. 
O exame radiológico deve incluir o duplo contraste para estudo do relevo mucoso, o que possibilita diagnosticar 70% dos tumores superficiais e mais de 90% do total de casos de carcinoma do esôfago. 
A esofagoscopia, complementada pela biopsia e citologia, constitui o melhor método diagnóstico do câncer do esôfago. 
Doença do refluxo gastroesofágico 
O refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago pode ocorrer eventualmente em indivíduos normais, sem nenhuma consequência. Quando, entretanto, este refluxo traz sintomas ou complicações para o paciente, passa a ser patológico, denominando-se doença do refluxo gastresofágico(DRGE) incluindo a esofagite de refluxo.
As causas do refluxo gastresofágico são múltiplas. A principal delas é o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago não associado à deglutição. Podemos ainda ter a ocorrência de hérnia hiatal (passagem de parte do estômago para o tórax, por meio do hiato diafragmático).
Outras causas do refluxo são : 
• hipotonia (redução ou perca do tônus muscular) do esfíncter inferior do esôfago 
• esclerose sistêmica progressiva – doença em que o sistema imunológico destrói a cobertura protetora de nervos
• aumento da pressão intra-abdominal, como ocorre na gravidez, ascite e com o uso de cintas ortopédicas
• hipersecreção e estase (estagnação de sangue ou outras substâncias circulantes) gástrica 
• intubação nasogástrica prolongada 
• intervenções sobre a transição esofagogástrica 
• hiperêmese – vômitos abundantes e prolongados
Os principais sintomas da esofagite de refluxo são pirose, dor torácica, disfagia, odinofagia, eructações e regurgitação. Outras manifestações menos frequentes são sialose, náuseas, hemorragia crônica e anemia.
A pirose e a dor são mais frequentes após as refeições e à noite, com o paciente deitado. A disfagia ocorre principalmente com alimentos sólidos e,muitas vezes, resulta de alterações motoras do esôfago distal. A odinofagia resulta de hipersensibilidade da mucosa esofágica inflamada ou de contrações espasmódicas da musculatura e aparece principalmente após a ingestão de alimentos irritantes da mucosa. A regurgitação ocorre, muitas vezes, após as refeições ou após mudanças posturais que favorecem o refluxo.
Espasmo difuso 
Distúrbio motor do esôfago, mais comumente a partir dos 50 anos de idade, de incidência maior no sexo feminino e pode ser assintomático ou sintomático.
Os principais sintomas são a disfagia e a dor torácica. 
A disfagia tem a característica de ser intermitente, não progressiva, aparecendo principalmente com alimentos sólidos, bebidas geladas ou gasosas, e em situações de estresse emocional. 
A dor é de intensidade variável e ocorre durante as refeições ou à noite, durante o sono, despertando o paciente. Localiza-se na região esternal, irradiando-se para o pescoço, mandíbula e membros superiores.
O exame manométrico constitui o exame adequado para o diagnóstico. Nos casos típicos, registram-se peristaltismo normal no segmento proximal e diversas anormalidades no restante do esôfago. As deglutições são seguidas de contrações de alta pressão, de morfologia e duração variáveis, que tanto podem ser peristálticas como incoordenadas, não propulsivas. As contrações incoordenadas podem ocorrer independentemente da deglutição.
Megaesôfago chagásico
Alterações que ocorrem no trato digestivo na doença de Chagas resultam no comprometimento do sistema nervoso entérico, em particular do plexo mioentérico de Auerbach. As células nervosas desse plexo sofrem fenômenos degenerativos em meio ao processo inflamatório encontrado em suas vizinhanças, e seu número se reduz acentuadamente. 
Ocorrerá a desnervação de maneira irregular e de intensidade variável, em função de fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro, ainda não totalmente esclarecidos.
O esôfago é um dos principais órgãos afetados. E ele necessita de perfeita coordenação motora para propelir o seu conteúdo semi-sólido e possui um esfíncter distal que deve abrir-se por mecanismo reflexo. Como resultado da desnervação intrínseca verifica-se : incoordenação motora, acalasia esfincteriana, retenção de alimentos, hipertrofia muscular e, finalmente, dilatação, levando à formação do megaesôfago , que caracteriza a forma digestiva da Doença de Chagas.
O sintoma predominante em ambas as afecções é a disfagia. Os outros sintomas são odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação intestinal.
Divertículo de Zenker 
Formações saculares externas contendo uma ou mais camadas da parede esofágica.
Típico divertículo de pulsão, que se forma na parede posterior da faringe, mais comumente entre as fibras oblíquas do constritor inferior da faringe. É uma região de menor resistência à pressão que se desenvolve no ato da deglutição.
OBS : É decorrente da perda da elasticidade tecidual e redução do tônus muscular. O bolo alimentar deglutido exerce pressão dentro da faringe, acima do esfincter esofagiano superior, e causa herniação da mucosa e da submucosa através da área de fraqueza anatômica, proximal ao músculo cricofaríngeo
É mais comum no sexo masculino, depois dos 50 anos de idade. 
À medida que o divertículo evolui, surge a disfagia, que é progressiva, manifestando-se inicialmente para sólidos e, posteriormente, para líquidos. A deglutição se acompanha de um ruído que é percebido na base do pescoço. O alimento retido no divertículo pode ser regurgitado espontaneamente ou por compressão manual da parede lateral do pescoço.
Piora dos sintomas com alargamento do divertículo – acúmulo de alimentos, saliva, medicamentos. 
• Perda de peso
• Medo de comer
ESTÔMAGO
Anamnese
Dor 
Dor visceral é percebida na linha mediana do epigástrio. Esta dor é a localização dada pela maioria dos portadores de úlcera péptica. Também a exibem, menos frequentemente, portadores de gastrite aguda e de câncer gástrico. Um contingente expressivo de pacientes cuja queixa única ou principal é a dor epigástrica bem localizada apresenta estômago normal à endoscopia e nenhuma evidência objetiva de qualquer outra doença orgânica. Supõe-se, nesses casos, que a dor resulte de anormalidades funcionais do estômago.
Doenças inflamatórias ou neoplásicas que afetam a face serosa do estômago causam dor contínua e intensa na parte alta do abdome, principalmente epigástrio.
O alívio da dor epigástrica imediatamente após a ingestão de alimentos ocorre nos portadores úlcera péptica (úlcera gástrica, esofágica ou duodenal).
OBS : Dispepsia – designação genérica de qualquer dor ou desconforto na parte alta do abdome (epigástrio e/ou hipocôndrios). É um termo comumente usado para caracterizar dor epigástrica, que pode ou não estar acompanhada de outros sintomas gastrintestinais
Náuseas e vômitos 
Manifestações comuns da doença do estômago e do duodeno. Frequentemente, estão apenas associadas à dor: portadores de úlcera gástrica ou duodenal e gastrites podem apresentar vômitos simultaneamente com a crise dolorosa. 
O conteúdo do vômito consiste em um suco gástrico puro ou contendo pequena quantidade de bile; alimentos quando presentes, são os recentemente ingeridos. Se há no vomito grande quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes, há forte indicação de estase gástrica (estagnação da circulação sanguínea). Quantidades elevadas de bile no vômito sugerem obstrução intestinal alta. Quando há sangue (hematêmese), isto denota lesões a montante do ângulo de Treitz. As causas mais comuns são: úlcera péptica, varizes esofágicas, lacerações da transição esofagogástrica pelo esforço do vômito (síndrome de Mallory-Weiss), gastrite aguda e carcinoma do estômago. 
OBS : Náuseas e vômitos frequentemente têm origem extradigestiva. Esses sintomas podem ser causados por doenças sistêmicas como intoxicações exógenas, afecções do sistema nervoso central, infarto do miocárdio, litíase renal, infecções e hipertireoidismo
Exame físico (serve para a região abdominal)
Realizado com o paciente em decúbito dorsal, relaxado, os braços estendidos ao longo do corpo.
Inspeção
Pode revelar :
- Existência de tumores localizados no epigástrio
- Obstrução do trato de saída do estômago é denunciada pelo peristaltismo gástrico visível, que se caracteriza por elevações da parede abdominal.
- Pele : cicatrizes (formato e localização)/ estrias/ veias dilatadas / circulação colateral/erupções, lesões e fístulas 
- Cicatriz umbilical / hérnias : hérnias (umbilical, incisional) / diatase de reto abdominal 
- Contorno do abdome Plano/ Escavado/ em avental/ globoso/ batráquio 
- Simetria do abdome
Percussão
- Quando há suspeitade estase gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de vascolejo
- São provocados abalos com as pontas reunidas do indicador médio e do polegar na região epigástrica; na eventualidade de o estômago conter volume líquido, ouve-se, a cada abalo, um ruído semelhante ao causado pela agitação de água
Palpação
- O médico deve se certificar de que a posição do paciente é aquela em que há o máximo relaxamento da parede abdominal
• superficial 
Verifica a tensão da parede e a sensibilidade de cada ponto da superfície abdominal
•profunda 
No início da expiração, fase de máximo relaxamento da parede abdominal, a palpação deve ser aprofundada até que seja percebida a resistência oferecida pelas estruturas retroperitoneais 
Procura-se passar as polpas digitais sobre as vísceras e eventuais estruturas anormais enquanto estas são comprimidas sobre um plano resistente. A manobra combinada de aprofundamento e deslizamento dos dedos é praticada tantas vezes quanto for necessário para que todo o abdome seja palpado.
Ausculta
A asculta do abdome deve ser feita antes da percussão e palpação (as manobras podem alterar ruídos intestinais) 
1. Ruídos intestinais (peristalse)- ouvir por pelo menos 2-5 minutos / Borborigmos (borbulhamentos) - “roncar do estômago” com líquido 
2. Sopros vasculares (focos na aorta/ a. renais/ a. ilíacas/ a. femorais) 
3. Atrito inflamação de superfície peritoneal de órgão (tumor hepático, pós-biópsia hepática, infarto esplênico)
Doenças/complicações no estômago
Úlcera péptica (gástrica) 
Ruptura/quebra/desequilíbrio do balanço entre a agressão representada pela secreção acidopéptica à mucosa e os mecanismos de defesa desta. As principais causas conhecidas dessa ruptura são a infecção pelo Helicobacter pylori e os anti-inflamatórios não hormonais.
Pessoas com úlcera gástrica têm secreção acidopéptica normal ou diminuída e existe correlação entre o tabagismo e a úlcera péptica.
Os principais sintomas são : dor intensa, anorexia e perda de peso mais acentuada. O sangramento é a complicação mais frequente da úlcera péptica e ocorre em 10 a 15% dos pacientes.
Gastrite 
Significados diversos para diferentes especialistas. O patologista usa o termo para denotar qualquer inflamação da mucosa gástrica. Já os endoscopistas o empregam para uma gama ampla e heterogênea de aspectos da mucosa gástrica.
• Erosiva : Lesões erosivas, exsudativas e hemorrágicas, de gravidade e extensão variáveis, reconhecidas à endoscopia. Frequentemente está associada à ingestão de medicamentos, bebidas alcoólicas, anti-inflamatórios e a doenças sistêmicas graves.
Ocorre desconforto epigástrico ligeiro a dor intensa, náuseas e vômitos. A hemorragia digestiva é a principal complicação e pode ocorrer em pessoas assintomáticas.
• Não erosiva : Condição definida pelo exame histopatológico, que revela inflamação da mucosa gástrica. É classificada pela gravidade histológica do processo e pela localização anatômica no estômago, onde se manifesta mais intensamente. Não tem etiologia específica e parece ser a expressão comum de diferentes processos patogenéticos
• Específicas : engloba a gastrite tuberculosa, a luética, a associada à doença de Crohn, entre outras.
Câncer gástrico
O carcinoma do estômago é uma neoplasia que predomina no sexo masculino. Raramente acomete indivíduos com menos de 40 anos. A incidência aumenta gradativamente com a idade, com pico máximo na sétima década da vida. Os principais tipos histopatológicos são o adenocarcinoma (90%), os linfomas e os sarcomas.
ADENOCARCINOMA - é um tumor maligno, que deriva de células glandulares epiteliais secretoras. 
LINFOMA – é um câncer do sistema linfático.
SARCOMA – é um cancro (câncer)/neoplasia que atinge células da mesoderme, em contraste com os cânceres mais comuns, que atingem a parte mais superficial ou interna do tecido. Pode atingir osso, cartilagem, gordura, músculo, vasos sanguíneos, ou tecidos moles.
Causas associadas :
Infecção pelo H. pylori, história familiar positiva, ingestão elevada de sal, tabagismo, alcoolismo, pólipos adenomatosos, baixa condição socioeconômica e ingestão de alimentos que contenham nitratos e nitrosaminas – cachorro quente, carnes curadas (bacon, toucinho, salame, peperoni, presunto cozido), frutas (parte naturl desses alimentos, mas os maiores teores são em: morango, groselha, framboesa e cereja) e vegetais (alface, beterraba, cenoura, feijão verde, espinafre, salsa, repolho, rabanete e aipo)
Geralmente é assintomático durante um longo período de seu desenvolvimento e quando se chega ao diagnóstico, ele já se estendeu a camadas profundas da parede do estômago e metastatizou, tornando-se incurável.
Não existe quadro típico de sintomas, podendo ocorrer dispepsia simples, saciedade precoce, dor epigástrica, vômitos, perda de peso, astenia e anemia.