Protocolo de atendimento nutrição clinica (Salvo Automaticamente)

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PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL
 CASA DE REPOUSO ALIANÇA 
Emissão:
 
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Casa de repouso Aliança
INTRODUÇÃO 
A organização dos procedimentos relativos à Nutrição Clínica direcionados a pacientes atendidos na Casa de Repouso Aliança são traduzidos em Protocolos específicos de assistência nutricional. 
Os protocolos têm como finalidade a orientação e a seleção da conduta nutricional, garantindo a prescrição dietética adequada e melhora a qualidade dos serviços disponibilizados pelo estabelecimento. 
O fato de direcionar o processo de cuidado nutricional não isenta o uso de flexibilidade, o qual garante ao Nutricionista o exercício do bom senso sempre que se deparar com situações que fujam à sua rotina profissional na complexidade da Nutrição Clínica. Também se deve atentar para a necessidade de atualização constante destes, com o objetivo de otimizar o atendimento nutricional. 
Logo após a internação á Assistência nutricional inicia-se com a coleta de dados do paciente no prontuário, seguida de avaliação antropométrica. Com base nos dados coletados fecha-se o diagnóstico nutricional.
Em seguida é realizado calculo das necessidades energéticas e nutricionais e definido a conduta nutricional.
A conduta é baseada nas necessidades nutricionais, nas patologias apresentadas ou situação clinica do paciente, sempre de acordo com a prescrição médica da dieta.
O atendimento nutricional é baseado nos níveis de assistência primário, secundário e terciário, bem como grau de dependência. Os pacientes são acompanhados e sua evolução dietética é registrada em prontuário mensalmente de acordo com os seguintes parâmetros:
Ingestão alimentar ou aceitação da dieta
Medicamentos utilizados
Estado nutricional 
Patologias associadas
Exames bioquímicos
Condição clinica: Sinais vitais, sintomas físicos e gastrintestinais que possam comprometer o estado nutricional e a ingestão de alimentos tais como habito intestinal, diurese, mastigação, deglutição.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar distúrbios nutricionais e possibilitar a intervenção nutricional adequada.
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.
Na admissão é feita a identificação do paciente com coleta de dados gerais como: nome, data da internação, data da avaliação, data de nascimento, idade, medicamentos utilizados, histórico clinico e nutricional.
 A avaliação do estado nutricional é individualizada e baseada nos seguintes indicadores:
Indicadores clínicos e subjetivos (Dados do prontuário e MAN)
Indicadores físicos e antropométricos
Indicadores Bioquímicos
Indicadores Dietéticos
INDICADORES CLINICOS SUBJETIVOS
Descrição da sintomatologia e fisiopatologia apresentada pelo paciente, onde são coletados dados do histórico clinico e nutricional fornecidos no ato da internação pela família, bem como avaliação médica e da enfermagem. Nesta etapa também é feita coleta dos medicamentos utilizados.
No anexo I está o modelo de ficha de avaliação nutricional e no anexo II está a Mini avaliação nutricional (MAN).
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
As medidas coletada no ato da avaliação antropométrica na casa de repouso Aliança são:
Peso (P)
Altura do Joelho (AJ)
Circunferência da panturrilha (CP)
Circunferência da cintura (CC)
Circunferência do braço (CB)
Prega cutânea Tricipital (PCT)
Prega cutânea Subescapular (PCSE)
Os dados de peso e circunferência da cintura só são coletados na possibilidade de deambulação do paciente. 
Depois de coletado os dados acima são calculados os seguintes dados para analise do estado nutricional:
Altura
A altura é estimada através da seguinte fórmula:
Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada (CHUMLEA):
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19
Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88
 
Peso
Para a coleta de peso é utilizado balança plataforma para os pacientes que deambulam
Para os pacientes acamados o peso é estimado através da seguinte fórmula:
Fórmula para obtenção de peso estimado (CHUMLEA):
Homem: (0,98xCP)+(1,16xAJ)+(1,73xCB)+(0,37xPCSE)-81,69
Mulher: (1,27xCP)+(0,87xAJ)+(0,98xCB)+(0,40XPCSE)-62,35
A circunferência da panturrilha é obtida com fita métrica inextensível que circunda a panturrilha em seu maior diâmetro.
A altura do joelho muda um pouco com o aumento da idade, desta forma está relacionada com a estatura. Com o individuo deitado, forma-se um ângulo de 90º entre a perna e coxa, entre o pé a perna. Posiciona-se a fita paralelamente á perna e mede-se o comprimento entre o calcanhar e a patela.
Para se obter o valor da Prega cutânea subescapular, é marcado o local logo abaixo do ângulo inferior da escapula. A pele é levantada e realizada a medição com adipometro. Nos acamados, esta medida é obtida com o paciente virado de lado.
O peso é a soma de todos os componentes corpóreos e reflete o equilíbrio proteico-energético do organismo. Em sua avaliação são consideradas:
Peso Atual (PA): Medida obtida no exato momento da avaliação nutricional 
Peso habitual (PH) ou Usual (PU): Referido pelo paciente como sendo o seu peso “normal”. Pode ser utilizado quando não houver, por parte do paciente, relato de perda de peso. 
Peso Ideal (PI): É utilizado quando inexiste a possibilidade de obtenção do Peso Usual (PU). Conhecido também como Peso Teórico (PT). Fórmula para Peso ideal: IMC desejado x estatura ao quadrado
Adequação de peso: É porcentagem de adequação do peso atual em relação ao ideal. Fórmula para Adequação de peso: (%): peso atualx100/peso ideal: 
Peso ajustado: É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. 
Fórmula para Peso ajustado: (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Mudança de peso: A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde. A porcentagem obtida proporciona a significância da redução de peso em relação ao tempo. Fórmula para Mudança de peso (%): (peso usual-peso atual)x100/peso usual
Tabela 01: Estado nutricional segundo adequação de peso:
	Adequação de peso
	Estado nutricional
	<70%
	Desnutrição grave
	70 a 80%
	Desnutrição moderada
	80 a 90%
	Desnutrição leve
	90 a 110%
	Eutrofia
	110 á 120%
	Sobrepeso
	>120%
	Obesidade
Fonte: Blackburn, G.L.& Thornton, P.A, 1979
Índice de massa corporal
Indicador simples do estado nutricional. BURR & PHILLIPS (1984) estabeleceram percentis para classificação do estado nutricional segundo IMC e o resultado também é comparado com este padrão.
Fórmula para Índice de massa corporal: peso/ altura ao quadrado
Tabela 02: Classificação do estado nutricional segundo IMC para adultos até 65 anos:
	IMC (kg/m2)
	Estado nutricional
	<16
	Magreza grau III
	16 a 16,9
	Magreza grau II
	17 á 18,4
	Magreza grau I
	18,5 a 24,9
	Eutrofia
	25 a 29,9
	Sobrepeso
	30 a 34,9
	Obesidade I
	35 a 39,9
	Obesidade II
	>40
	Obesidade III
Fonte: OMS, 1997
Tabela 03: Classificação do estado nutricional segundo IMC para idoso acima de 65 anos:
	IMC (kg/m2)
	Estado nutricional
	<22
	Desnutrição
	22 a 27
	Eutrofia
	> 27
	Sobrepeso
Fonte: 1994, Lipschitz
È importante à interpretação dos pontos de corte do IMC em associaçãocom outros fatores de risco. Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal deve-se investigar a composição corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade.
Circunferência do braço (CB):
Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. Para sua obtenção é localizado e marcado o ponto médio entre o acrômio e olecrano, com o braço a ser medido flexionado em direção ao tórax, após, solicitar que o cliente estenda o braço ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. No ponto marcado é contornado o braço com a fita métrica flexível de forma ajustada, evitando compressão da pele ou folga. 
O resultado obtido é comparado aos valores de referência do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho para menores de 65 anos. Para idosos acima de 65 anos o resultado é classicado conforme percentis estabelecidos por. BURR & PHILLIPS (1984). 
A adequação da CB pode ser determinada pela equação abaixo:
Adequação da CB (%): CB obtida (cm) / CB percentil 50 x 100
Tabela 04: Classificação do estado nutricional segundo circunferência do braço:
	CB
	Estado nutricional
	<70%
	Desnutrição grave
	70 a 80%
	Desnutrição moderada
	80 á 90%
	Desnutrição leve
	90 a 110%
	Eutrofia
	110 a 120%
	Sobrepeso
	>120%
	Obesidade
Fonte: Blackburn, G.L.& Thornton, P.A, 1979
Circunferência muscular do braço (CMB)
A partir de CB associada à PCT, é calculada a Circunferência muscular do braço (CMB) através da seguinte fórmula: 
CMB (cm): CB (cm) – 3,14  x [PCT (mm) / 10]. 
Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular sem correção da área óssea.
A adequação de CMB (%) através da equação:
CMB (%): [CMB obtida (cm) / CMB percentil 50] x 100
A adequação da CMB e é classificado conforme tabela 5.
Tabela 05: Classificação do estado nutricional segundo circunferência muscular do braço:
	CMB
	Estado nutricional
	<70%
	Desnutrição grave
	70 a 80%
	Desnutrição moderada
	80 á 90%
	Desnutrição leve
	90%
	Eutrofia
Fonte: Adaptado Blackburn, G.L.& Thornton, P.A, 1979
Área muscular do braço corrigida
Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea. Reflete bem as mudanças do tecido muscular. È calculada através da seguinte fórmula: 
Homem: AMBc (cm²): CB (cm) – 3,14  x [PCT (mm) / 10]²/4 x 3,14 -10
Mulher: AMBc (cm²): CB (cm) – 3,14  x [PCT (mm) / 10]²/4 x 3,14 -6,5
Com base nos valores de referência estabelecidos conforme faixa etária (FRISANCHO ou BURR & PHILLIPS), a classificação do estado nutricional é feita conforme tabela á seguir:
Tabela 06: Classificação do estado nutricional segundo a área muscular do braço corrigida:
	AMBc
	Estado nutricional
	Percentil < 15
	Normal
	Percentil entre 05 e 15
	Desnutrição leve/moderada
	Percentil < 05
	Desnutrição grave
Prega cutânea Tricipital (PCT)
É bem utilizada na prática clinica, pois sua medida isolada pode ser comparada diretamente aos valores de referência descritos neste protocolo. 
Para sua medição usa-se o mesmo ponto médio descrito na circunferência do braço e separa-se levemente a prega do braço, desprendendo-a do tecido muscular.
A adequação é calculada por meio da equação abaixo e a classificação do estado nutricional feita de acordo com a tabela 07:
Adequação da PCT (%): PCT obtida (mm) / PCT percentil 50 x 100
Tabela 07: Classificação do estado nutricional segundo a área muscular do braço corrigida:
	
	PCT
	Estado nutricional
	<70%
	Desnutrição grave
	70 a 80%
	Desnutrição moderada
	80 á 90%
	Desnutrição leve
	90 a 110%
	Eutrofia
	110 a 120%
	Sobrepeso
	>120%
	Obesidade
Fonte: Blackburn, G.L.& Thornton, P.A, 1979
Circunferência da cintura (CC):
A medição da CC é feita com o individuo em pé, utilizando fita métrica não-extensível. A fita é circundada no individuo no ponto médio entre a ultima costela e a crista ilíaca. 
Os valores da circunferência da cintura, em particular, são analisados a partir dos pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde, uma vez que mulheres acima de 80 cm e homens com valores de CC superiores a 94 cm apresentam acúmulo de gordura abdominal considerado como risco de co­morbidades associado à  obesidade.
Tabela 08: Classificação do estado nutricional segundo circunferência da cintura:
	CC
	Risco elevado
	Risco muito elevado
	Homem
	> 94 cm
	> 102 cm
	Mulher
	> 80 cm
	> 88 cm
Fonte: OMS, 1998
 INDICADORES BIOQUÍMICOS 
Parâmetros de avaliação laboratorial são importantes auxiliares na identificação precoce de alterações nutricionais e conduta dietoterápica, porém não são utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional.
Exames laboratoriais
Os parâmetros utilizados na avaliação bioquímica são os descritos nos exames laboratoriais
Tabela 9: valores de referência para exames laboratoriais:
	 Exame 
	Valor de referência 
	Exame 
	Valor de referência 
	Glicemia de jejum 
	70 – 99g/dL 
	Hemácias 
	4,2 - 5,9 milhões/μL/mm 
	Glicemia pós-prandial 
	< 140g/dL 
	Hematócrito 
	Homem: 36 - 52% 
Mulher: 35 - 45% 
	Hemoglobina Glicada 
	4 - 6% 
	Hemoglobina 
	Homem: 13,5 - 16,5g/dL 
Mulher: 11,5 - 15,0g/dL 
	Colesterol Total 
	< 200mg/dL 
	Plaquetas 
	150.000 - 450.000/mm³ 
	LDL-c 
	< 130mg/dL 
	Ferritina sérica 
	Homem: 36 - 262mcg/dL 
Mulher: 24 - 155mcg/dL 
	HDL-c 
	> 40 
	Capacidade Total de ligação da Transferrina 
	250 - 450mcg/dL 
	Triglicerídeos 
	< 150mg/dL 
	Grau de saturação da Transferrina 
	20 - 50% 
	Ácido Úrico 
	3 - 7mg/dL 
	Ferro sérico 
	40 - 180mcg/dL 
	Creatinina sérica 
	0,5 - 1,2mg/dL 
	Proteínas totais 
	6,4 - 8,1g/L 
	Uréia 
	10 - 45mg/dL 
	Globulinas 
	1,0 - 3,0g/L 
	Amônia 
	Homem: 21 -71mcmol/L 
Mulher: 19 - 63mcmol/L 
	Albumina 
	4,0 - 5,3g/L 
	ALT (TGP) 
	Homem: até 41U/L 
Mulher: até 31U/L 
	Cálcio total 
	8,4 – 10,2mg/dL 
	ASP (TGO) 
	Homem: até 38U/L 
Mulher: até 32U/L 
	Cálcio iônico 
	1,12 - 1,40mcmol/L 
	GGT 
	Homem: 11 - 40U/L 
Mulher: 7 - 32U/L 
	Fósforo sérico 
	3,0 - 4,5mg/dL 
	Fosfatase alcalina 
	50 - 250U/L 
	Cloro sérico 
	96 - 106mEq/L 
	Bilirrubina total 
	0,2 - 1,0mg/dL 
	Magnésio 
	1,9 - 2,5mg/dL 
	Bilirubina direta 
	0,1 - 0,3mg/dL 
	Potássio 
	3,5 - 5,0mEq/L 
	Desidrogenase lática 
	240 - 480U/L 
	Sódio 
	135 - 145mEq/L 
	CK total 
	Homem: 30 - 135 U/L 
Mulher: 55 - 177 U/L 
	Amilase plasmática 
	<120 U/I (25ºC) 
< 220U/I (37ºC) 
	CK-MB 
	Até 5ng/dL 
	Lipase plasmática 
	2 - 18U/L 
	Ácido lático 
	Sangue venoso: 
5,7 - 22,0mg/dL 
Sangue Arterial: 
3,0 - 7,0mg/dL 
	Tempo de protrombina 
	Tempo: 12’ - 13’ 
Atividade: 70 - 100% 
RNI: 0,8 - 1,2 
	Microalbuminúria 
	30 - 300mg/24h 
	Proteinúria 
	> 150mg/24h 
Fonte: ANDRIOLO, 2005.
Albumina sérica
Utilizada como marcador da desnutrição, a albumina sintetizada pelo fígado, é a proteína plasmática mais frequente medida com fins de avaliação de reservas proteicas do organismo, uma vez que sua síntese encontra-se diminuída nos casos de carência de proteínas na dieta. Para sua utilização deve-se conhecer o seu espaço de distribuição, a sua meia vida e a sua taxa de síntese, além de avaliar os fatores que, além da desnutrição, podem influenciar nos seus níveis séricos. A síntese de albumina encontra-se diminuída por cirurgia, trauma, infecção, radiação, hepatopatia e desnutrição.
Tabela 10: Fatores que influenciam os níveis de Albumina Plasmática 
	Aumentam o nível plasmático
	Diminuem o nível plasmático
	Síntese hepática
	Diminuição da síntese hepática
	Repleção nutricional
	Desnutrição
	Desidratação
	Aumento das perdas externas
	
	Aumento da permeabilidade capilar
Tabela 11: Classificação do estado nutricionala partir da albumina sérica:
	Valores de referência (g/dl)
	Estado nutricional
	 >3,5
	Normal
	3,0 á 3,5
	Depleção leve
	2,4 a 2,9
	Depleção moderada
	<2,4
	Depleção grave
Fonte: DUARTE; CASTELLANI, 2002.
Competência imunológica
A desnutrição é um dos fatores que alteram a imunidade celular. A linfopênia pode ser indicador de desnutrição. Desta forma a contagem total de linfócitos é utilizada para medir as reservas imunológicas
Contagem Total de Linfócitos (CTL) = (% linfócitos x leucócitos) / 100 
Tabela 12. Classificação do estado nutricional a partir da CTL.
	Valores de referência (g/dl)
	Estado nutricional
	 >1500
	Normal
	1201 á 1500
	Depleção leve
	800 a 1200
	Depleção moderada
	<800
	Depleção grave
Fonte: MARTINS; RIELLA, 2000
INDICADORES DIETÉTICOS
Além de informações sobre a alimentação (alergias, intolerâncias, etc), faz parte dos indicadores dietéticos, o calculo do consumo de macro e micronutriente da dieta do paciente. Para pacientes com dieta VO, o mesmo é baseado no cardápio e tipo de dieta consumida;
Quando a terapia nutricional utilizada é a dieta por sonda enteral ou suporte via oral, calcula- se a quantidade de calorias e de proteína contida na solução que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes.
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Baseado nas informações fornecidas pela AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, pelos marcadores bioquímicos e pela história clínica. O paciente poderá ser diagnosticado como: - Sem desnutrição. - Com desnutrição presente (leve, moderada ou grave). - Em risco de desenvolver desnutrição
DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
 Necessidades energéticas 
Equação de Harris Benedict:
TMB (homem): 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos) 
TMB (mulher): 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos) 
GET: TMB x FA x FI x FT
Tabela 13: Lista para calculo do GET (gasto energético total), conforme FA, FI e FT;
	Fator atividade (FA) 
	Fator injúria (FI) 
	Fator térmico (FT) 
	Acamado no ventilador 
	1,1 
	AIDS / Câncer 
	1,1 a 1,45 
	38oC 
	1,1 
	Acamado 
	1,2 
	Cirurgia eletiva 
	1,0 a 1,2 
	39oC 
	1,2 
	Acamado + móvel 
	1,25 
	Desnutrição não-complicada 
	0,8 a 1,0 
	40oC 
	1,3 
	Deambulando 
	1,3 
	Desnutrição grave 
	1,5 
	41oC 
	1,4 
	DM 
	1,1 
	Doença cardiopulmonar com sepse 
	1,25 
	Doença cardiopulmonar sem sepse 
	0,9 
	Doença cardiopulmonar com cirurgia 
	1,3 a 1,55 
	DPOC 
	1,2 
	Falência de 1 ou 2 órgãos 
	1,4 a 1,5 
	Fraturas múltiplas 
	1,2 a 1,35 
	Infecções 
	1,1 a 1,25 
	Infecção grave 
	1,3 a 1,35 
	Insuficiência cardíaca 
	1,3 a 1,5 (sem FA) 
	Insuficiência hepática 
	1,3 a 1,55 
	IRA 
	1,3 
	DRC com ou sem diálise 
	1,35 
	Jejum / paciente não complicado 
	0,85 a 1,0 
	Multitrauma com sepse 
	1,6 
	Multitrauma reabilitação 
	1,5 
	Neurológico / coma 
	1,15 a 1,2 
	Pancreatite 
	1,3 a 1,8 
	Pequena cirurgia 
	1,2 
	Pequeno trauma de tecido 
	1,14 a 1,37 
	Peritonite 
	1,2 a 1,5 
	PO câncer 
	1,1 a 1,4 
	PO cirurgia cardíaca 
	1,2 a 1,5 
	PO cirurgia eletiva 
	1,0 a 1,1 
	PO geral 
	1,0 a 1,5 
	PO leve 
	1,00 a 1,05 
	PO médio 
	1,05 a 1,10 
	PO grande 
	1,10 a 1,25 
	PO torácico 
	1,2 a 1,5 
	Queimaduras 
até 20% 
20 a 50% 
50 a 70% 
70 a 90% 
100% 
	1,0 a 1,5 
1,7 
1,8 
2,0 
2,1 
	Retocolite / Crohn 
	1,3 
	Sepse 
	1,4 a 1,8 
	Síndrome da angústia respiratória 
	1,35 
	SIC 
	1,45 
	TMO 
	1,2 a 1,3 
	Transplante hepático 
	1,2 a 1,5 
	Trauma Crânio Encefálico 
	1,4 
	Trauma de tecidos moles 
	1,14 a 1,37 
	Trauma esquelético 
	1,35 
	Trauma com sepse 
	1,60 
Fonte: JESUS, 2002; AUGUSTO et al., 1995. * Adaptado de SILBERMAN; ELISENBERG; GUERRA, 2002.
Fórmula de bolso 
A Necessidade energética total (NET) pode ser estimada ainda por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional, geralmente usada para indivíduos em condição de catabolismo.
VET= Peso x Kcal
Tabela 14: Parâmetros para calculo da fórmula de bolso:
	Condição clínica
	Kcal/kg/dia
	Perda de peso / Paciente crítico
	20 a 25
	Manutenção de peso / Trauma
	25 a 30
	Ganho de peso / Cirurgia eletiva
	30 a 35
OBS: Para obesos, usar peso ajustado.
Macronutrientes
As calorias oriundas dos macronutrientes são distribuídas conforme recomendação descrita na tabela 15
 Tabela 15: Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDRs – Acceptable Macronutrient Distribution Ranges)
	Estágio de vida 
	Carboidratos 
	Proteínas 
	Lipídios 
	> 18 anos 
	45-65% 
	10-35% 
	20-35% 
Fonte: Institute of Medicine – Dietary Reference Intake, 2002.
Necessidades proteicas
Para determinação das necessidades de proteínas são usados parâmetros descritos na tabela 16
Tabela 16: Necessidades diárias de proteína nos estados patológicos
	Condição clínica 
	Proteína (g/kg/dia) 
	Sem estresse metabólico 
	0,8 
	Estresse metabólico leve 
	1,0 a 1,2 
	Estresse metabólico moderado 
(Pós-operatório complicado, infecção, trauma) 
	1,2 a 1,5 
Fonte: National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. JPEN 1998; 
Necessidades Hídricas
A necessidade de água varia conforme tabela 17
Tabela 17: Necessidades Hídricas, em ml/ Kg/ dia
	Jovem: 40 
	Idoso ( 55 – 75 anos): 30 
	Adulto: 35 
	Idoso ( > 75 anos) : 25 
(Fonte: Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC / UFG, 2010).
Micronutrientes
A prescrição dietética inclui a adequação de micronutrientes, comtemplando as necessidades mínimas do individuo orientadas nas DRIs (Dietary reference Intake)/ IDRs (Ingestões Dietéticas de Referência) (2001).
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
São candidatos a TNE os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias, seja por patologias do trato gastrointestinal, distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência, ou dos movimentos mastigatórios e de deglutição.
São utilizadas fórmulas de NE industrializadas. A composição das formulações padronizadas pode variar de acordo com as fórmulas adquiridas
Na casa de repouso Aliança, a NE por sonda é administrada em infusão intermitente, em sistema fechado que consiste em frascos hermeticamente fechados de NE estéril, pronta para o uso, aos qual o equipo de infusão é conectado diretamente.
È acompanhado o volume de dieta enteral que foi infundido, através da
enfermagem e, de posse desta informação, calcula-se a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas e com as necessidades do paciente.
O tipo da dieta (fórmula) utilizada em NE obedece às condições clínicas do paciente, patologia e estado nutricional, objetivando atender as particularidades de cada paciente. A prescrição da conduta nutricional, é descrita n a ficha de Avaliação nutricional (anexo I) e no prontuário de evolução nutricional (anexo XI), que descreve a dieta a ser oferecida com Valor Energético Total (VET), distribuição de macronutrientes, volume a ser administrado, fracionamento, densidade calórica (DC) e relação Kcal/gN.
Geralmente os horários de distribuição da dieta enteral são:
Desjejum__________________ 6:00h Lanche ____________________ 9:00h. 
Almoço___________________ 12:00h. Lanche ____________________ 15:00h. 
Jantar____________________ 18:00h. Ceia ______________________ 21:00h.
 
Conduta nas seguintes intercorrências:
Diarréia:
Definição (OMS): ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas.
As causas dadiarreia são múltiplas: infusão rápida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrição, gastroenterocolite, inadequação da fórmula, contaminação da fórmula,etc:. 
Orienta-se a enfermagem á diminuir o gotejamento (40 a 50ml/h em caso de posicionamento gástrico, 20 a 25ml/h, em posição intestinal);
Administração de suco ou chá obstipante;
Adequar ou mudar a formulação de NE prescrita se for necessário; 
Caso as evacuações líquidas persistam, caracterizando uma diarreia, o médico deverá solicitar exame de fezes (a fresco de fezes, protoparasitológico e coprocultura), objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatória para a diarreia. Nesse momento, diminuir o aporte enteral para 50 – 75% do total que vinha sendo administrado;
Monitorar atentamente a hidratação do paciente.
Constipação:
A constipação pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, à desidratação, à diminuição da prensa abdominal. 
Pode adequar à fórmula se necessário. O médico deve ser comunicado sobre a alteração e, se necessário, deverá prescrever laxantes.
- Refluxo esofágico: passagem de conteúdo gástrico para o esôfago.
- Regurgitação: passagem, sem ocorrência de esforço, de conteúdo gástrico para a orofaringe.
- Vômito: passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrógrado e contrações da musculatura abdominal.
Deve ser feita uma pausa na administração da NE e devem ser pesquisadas possíveis causas para tais eventos:
Verificar as condições de administração da NE e da água para hidratação; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas. O deslocamento da sonda para o esôfago pode provocar regurgitação, vômitos e broncoaspiração;
- Devem ser identificadas causas não relacionadas à NE, como medicamentos,
tubos endotraqueais, etc.
- Solicitar avaliação médica.
- A NE deve ser administrada à temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferência em bomba de infusão.
- O posicionamento do paciente deve ser adequado e a NE deve ser interrompido rigorosamente antes de procedimentos como aspiração traqueal, banho, fisioterapia.
Um episódio isolado de refluxo, regurgitação ou vômito não é indicação de suspensão da NE, mas de cuidados redobrados na sua administração e monitoração, reduzindo desta forma o risco de aspiração.
Cólicas
A NE deve ser administrada à temperatura ambiente, em fluxo lento e regular.
Pode ocorrer pelo conteúdo e tipo de fibras presentes na dieta e também por uma formulação muito densa, neste caso pode ocorrer troca da formulação da NE ou mesmo adequar a fórmula em uso.
O médico deverá ser comunicado para, se necessário, prescrever medicamentos.
ANEXOS
Anexo I: Ficha de avaliação nutricional
Anexo II: Mini Avaliação Nutricional
Anexo III: Percentis da circunferência do braço – Frisancho
Anexo IV: Percentis da Circunferência Muscular do Braço - Frisancho
Anexo V: Percentis da Prega cutânea Tricipital – Frisancho
Anexo VI: Percentis do IMC - Burr & Phillips
Anexo VII: Percentis da circunferência do braço - Burr & Phillips
Anexo VIII: Percentis da Prega Cutânea Tricipital - Burr & Phillips
Anexo IX: Percentis da Área Muscular do Braço - Burr & Phillips
Anexo X: Percentis da Circunferência Muscular do Braço - Burr & Phillips
Anexo XI: Prontuário de evolução nutricional
REFERENCIAS
BY MICHAEL L. BURR AND KARIN M. PHILLIPS. Anthropometric norms in the elderly. British Journal of Nutrition (1984), 51, 165-169
Frisancho, A. R. (1981). American Journal of Clinical Nutrition 34, 2540-2545.
Mitchell, C. 0. & Lipschitz, D. A. (1982). American Journal of Clinical Nutrition 36, 340-349.
CHUMLEA WC, ROCHE AF, STEINBAUGH ML. Estimating stature from knee height
for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc., 1985 33:116 – 20.
HARRIS JÁ, BENEDICT FG. A biometric study of basal metabolism in man.
Washington DC, Carnegie Institute of Washington, publication no 297, 1919.
CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 3 ed. Editora: Manole. Barueri, 2005.
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. Editora: Atheneu. São Paulo, 2006
REYER, Elisabeth, BRITO, Salete. Manual de condutas do nutricionista. Unicamp, Dezembro 2003
BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resolução 380/05. Atribuições do Nutricionista. 
Anexo I: Ficha de Avaliação Nutricional
Paciente: ________________________________________data ____/____/____
Nascimento: ____/____/____ Idade:_______data de internação ____/____/____
Histórico clinico e nutricional:
Medicamentos utilizados:
Exames laboratoriais:
Avaliação antropométrica:
AJ:______CP_________CB_________CA_________PCT_________PCSE_______
PA: __________________________PH____________Altura___________________
IMC___________Percentil___________Classificação________________________
Adeq.peso_____________________ P I______________Peso aj.______________
Percentil da CB_______________ Adequação da CB________________________
Percentil da PCT______________adequação da PCT________________________
CMB________________________adeq.da CMB____________________________
AMB_____________________________________________________________
MAN:
NET:
Fórmula de bolso:
Prescrição dietética:
Anexo II: Mini Avaliação Nutricional (MAN)
Anexo VI: Percentis do IMC - Burr & Phillips
 
Anexo VII: Percentis da circunferência do braço - Burr & Phillips
Anexo VIII: Percentis da Prega Cutânea Tricipital - Burr & Phillips
Anexo IX: Percentis da Área Muscular do Braço - Burr & Phillips
Anexo X: Percentis da Circunferência Muscular do Braço - Burr & Phillips
Anexo XI: Prontuário de evolução nutricional
ELABORADO POR: Cristiane Vieira da Silva/ Nutricionista – CRN: 3 – 25.724
APROVADO POR: Luzia Delfim e Lúcia Moreira/ Responsáveis Legais