Interpretação de Exames Hepáticos

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Estudos de casos clínicos – Alterações hematológicas e bioquímicas 
Seção 1.1
Caso clínico 1
Jeremias e um farmacêutico experiente e muito dedicado, trabalha em um grande hospital e sempre auxilia os profissionais que ali também trabalham, como os médicos, enfermeiros, nutricionistas entre outros. 
Ele sabe que para um bom atendimento aos pacientes e necessário um trabalho em equipe, o que vem construindo ao longo do tempo em que trabalha nesse hospital. Quando o Sr. Ronaldo foi internado, Jeremias estava de plantão na farmácia, ficou muito preocupado com o caso e quis acompanha-lo de perto. Conversando com os médicos que atendiam o paciente, decidiram checar seu histórico e verificaram que ele havia recebido transfusão de sangue durante uma cirurgia, ocorrida ha quatro meses.
Intrigados com o caso, toda a equipe concordou em solicitar alguns exames para o laboratório, como dosagem sérica de bilirrubinas (direta e indireta), aminotransferases (ALT e AST) e diversas outras enzimas, hemograma, exame de urina de rotina (EAS), entre outros.
Apos alguns minutos, começaram a chegar alguns resultados que foram observados: 
Bilirrubina total = 3,2 mg/dL (0,5 a 1,5 mg/dL)
Bilirrubina indireta = 0,7 mg/dL (0,5 a 1,0 mg/dL)
Bilirrubina direta = 2,7 mg/dL (0,3 a 0,7 mg/dL)
ALT = 822 U/L (até 45 U/L)
AST = 402 U/L (até 40 U/L)
Ainda faltam alguns exames, mas, olhando para esses resultados, qual interpretação podemos ter dos possíveis problemas que o paciente apresenta? Você sabe o que significa cada um desses resultados?
O fígado 
Maior órgão glandular
Responsável pela síntese da maioria das proteínas plasmáticas
Depuração de substancias tóxicas 
Intensa irrigação sanguínea 
Anatomia e Localização
Maior órgão interno (1,5Kg)
Quatro lobos: 
o lobo direito (que é o maior), 
o esquerdo 
o quadrado 
o caudado. 
Unindo os lobos esquerdo e direito,
há um ligamento chamado falciforme.
Fígado
Funções 
 - Filtração e armazenagem de sangue (10% do v. sanguíneo)
 - Sistema macrofágico Hepático cumpre uma função de depuração do sangue. 
 
Funções Metabólicas
Metabolismo de Carboidratos 
Metabolismo Lipídico.
 - Colesterol
 
 Colesterol
 
 LDL HDL
 Colesterol Ruim Colesterol Bom 
Leva colesterol para Tira o colesterol
os tecidos dos tecidos e devolve 
 para o fígado
Produção das lipoproteínas
Fígado (síntese)
Genéticos (endógena)
Alimentares 
 Triglicerídeos Insaturados - ↑ HDL
 Triglicerídeos Saturados - ↑ LDL
Metabolismo Proteico 
 - Desaminação dos aminoácidos
 - Formação de ureia para remoção da amônia dos Líquidos corporais
 - Formação das proteínas Plasmáticas
 - síntese de outros compostos a partir de aminoácidos
Armazenamento de Vitaminas e de Ferro
 - Vitaminia A, D e B12
 - Ferro como Ferritina 
 - Formação de fatores de coagulação
 - Fibrinogênio, protrombina, globulina aceleradora, fator VII entre outros
Excreção de substâncias através da bile
 - Instrumento valioso para diagnosticar doenças hemolíticas e doenças hepáticas
 
Irrigação Hepática
Lóbulo hepático
50.000 a 100.000 lóbulos individuais
Hepatócitos
Células endoteliais típicas
Grandes células de Kupffer
Testes bioquímicos das condições hepáticas:
Substâncias liberadas devido ao dano celular
Substâncias metabolizadas ou produzidas 
pelo fígado 
Avaliação da função hepática 
Distúrbios pré hepáticos = anemias hemolíticas, defeitos na conjugação da bilirrubina...
 
Distúrbios hepáticos = hepatites, cirrose ou neoplasias...
Distúrbios pós hepáticos = colestases 
Colestase e a condição medica na qual a bile 
não pode fluir do fígado ao duodeno.
Colestase obstrutiva ha um bloqueio mecânico nas vias biliares, por exemplo por um calculo biliar ou tumor.
Colestase metabólica ha um distúrbio na produção da bile, por exemplo por uma questão genético ou como efeito colateral de algum medicamento.
Testes mais empregados na avaliação da função hepática 
Bilirrubina
Transaminases (ALT e AST)
Fosfatase alcalina 
Gama-GT
Proteínas totais
Albumina
Protrombina 
Amônia 
Ácidos biliares 
Principais Marcadores 
Aspartato-aminotransferase (AST)
 AST e uma enzima envolvida na transferência de radicais amino entre o aspartato e o cetoácido, presente nos músculos esqueléticos e cardíaco, nos parênquimas hepáticos e renal, nas hemácias e no sistema nervoso central.
- Isoladamente com valores alterados, não e possível afirmar falha da função hepática, pois e produzida em outros órgãos.
Seu aumento varia conforme a patologia
 Ex: hepatites virais + de 50 vezes
 cirrose + de 4 vezes 
Valor de referencia
Até 40 U/L 
Alanina-aminotransferase – ALT
- Envolvida em transferência de radicais amino entre alanina e cetoácido.
- Encontrada em maior quantidade no fígado e pouco no musculo estriado.
- Seu aumento e um indicativo mais específico de lesão hepática.
Alanina 
Alfa-cetoglutarato
Ácido
glutâmico
Piruvato
Em casos agudos, seu valor costuma ser superior ao da AST.
AST e ALT com resultados acima de 150 U/L podem ser fortes indicadores de problemas hepáticos ( Não avaliar de forma isolada)
AST e a ALT maiores de 1000 U/L, normalmente há presença de hepatites virais, hepatites por drogas ou hepatite isquêmica.
Valor de referência
Até 45 U/L 
Relação ALT/AST
É mais comum observarmos a alteração conjunta dessas enzimas
Aumentos isolados:
- AST = pequena possibilidade de lesão hepática
- ALT = lesão hepática 
Bilirrubina 
Formada, em sua maior parte, a partir da degradação do grupo "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. 
Órgãos de degradação = fígado, baço e medula óssea
Bilirrubina livre – Liga-se a albumina = BInd
Fígado – conjugação = BDir 
da BInd
 Alterações na conjugação do fígado 
da BDir Problemas na eliminação 
Aumento da degradação das hemácias 
O aumento da bilirrubina leva ao seu deposito nos tecidos e olhos, dando a eles uma coloração amarelada chamada icterícia, percebida geralmente quando os níveis de bilirrubina totais são superiores a 3,0 mg/dL.
Hepatites 
A causa mais frequente das hepatites e por um dos seus cinco
vírus – A, B, C, D ou E.
Alcoólica 
Medicamentosa 
Alterações Hematológicas
Principais componentes do sangue:
CÉLULAS VERMELHAS + CÉLULAS BRANCAS
ERITRÓCITOS
RETICULÓCITOS
LEUCÓCITOS
GRANULÓCITOS AGRANULÓCITOS
COMPOSIÇÃO SANGUÍNEA
(CÉLULAS)
GLÓBULOS VERMELHOS E BCOS
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ERITRÓCITOS (Hemácias)
Discos bicôncavos (↑superfície)
7 a 8 µm diâmetro
120 dias de vida
Flexíveis 
HEMOGLOBINA
um milímetro cúbico de sangue contém cerca de 4.5 a 6.1
milhões dessas células nos homens e cerca de 4.1 a 5.3 milhões nas mulheres
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Hemácias
Função:
Transporte de Hemoglobina 
 - Coloração
 
Hb A1 (97%)
Hb A2 (2%)
Hb F (1%)
Hemácias
Transporte de oxigênio e 
dióxido de carbono
 Tamponamento acidobásico 
Hemácias
Transporte de oxigênio e 
dióxido de carbono
Alteração no transporte:
 - Carbo-hemoglobina
 (CO)
 - Meta-Hemoglobina
 (agentes Oxidantes)
 
 
RETICULÓCITOS
ERITRÓCITOS jovens → Anucleadas
1% dos eritrócitos
Ribossomos (RNA)
Azul brilhante de cresil
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Reticulócitos
Granulócitos 
Agranulócitos
CÉLULAS BRANCAS (LEUCÓCITOS)NEUTRÓFILOS
EOSINÓFILOS
BASÓFILOS
LINFÓCITOS
MONÓCITOS (macrófagos)
Defesa do organismo
Todos contém grânulos (inespecíficos) que são os lisossomos e apenas os granulócitos contém granulos azurófilos
Pca maquinaria de síntese proteica
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CÉLULAS BRANCAS: GRANULÓCITOS
- Neutrófilos: 60-70%
- Eosinófilos: 2-4%
- Basófilos: 0,5-1%
Grânulos: capacidade de digestão intracelular intensa (fagocitose)
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Polimorfonucleares: 2-5 lóbulos
9 a 12 µm de diâmetro
NEUTRÓFILOS
Primeira linha de defesa contra microrganismos invasores
Pcas organelas de síntese proteica
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1º linha de defesa
 ↑ = (Neutrofilia) Infecção Bacteriana / stress / exercício intenso
 ↓ = (Neutropenia) tratamento farmacológico prolongado
FUNÇÕES 
-Defesa imunocelular contra bactérias e fungos
-Fagócitos ávidos
NEUTRÓFILOS
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Bastonete
Segmentado
Polimorfonuclear: 2 - 3 lóbulos
 1 a 3 % dos leucócitos
12 a 15 µm de diâmetro
EOSINÓFILOS
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GRANULOS ESPECÍFICOS
Enzimas típicas dos lisossomos
Proteínas (arginina) 
 - Promove aparecimento de poros
 - Induz desgranulação de mastócitos e Basófilos
Interleucinas 
 
EOSINÓFILOS
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FUNÇÕES
-Defesa contra parasitoses
-Fagocita complexos Ag-Ac (IgE)
-Participa dos processos alérgicos
EOSINÓFILOS
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Eosinófilo
Núcleo volumoso e irregular e retorcido (“S”)
Grânulos (maiores que os outros granulócitos) específicos intensamente basófilos 
 - (HISTAMINA, HEPARINA e fator Quimiostático para Eosinófilo e neutrófilo)
 2% dos leucócitos 
Receptores para IgE
Função semelhante aos MASTÓCITOS 
(tec. Conjuntivo)
 (resposta alérgica)
BASÓFILOS
Escassos e difíceis de serem observados
Contem granulos azurófilos
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Basófilo
↑ - Basofilia =
 Doença hematológica / Leucemia
 
- Linfócitos 20-30%
- Monócitos 3-8%
CÉLULAS BRANCAS: AGRANULÓCITOS
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6 a 8 µm de diâmetro
Núcleo esférico e bem corado 
 (grumos grosseiros de cromatina)
Citoplasma escasso e periférico (ribossomos)
LINFÓCITOS
Muitos ribossomos no citoplasma
Pcas organelas de síntese protéica
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DIFERENCIAÇÃO: Linfócito B, T e NK
Linfócitos T e B (alta especificidade)
Células NK
 
LINFÓCITOS
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Células NK
- Linfócitos
Matadoras naturais, não precisa de expansão 
clonal ou diferenciação.
Linfócito
Ovais com núcleo reniforme e 
 excêntrico (cromatina frouxa)
12 a 20 µm de diâmetro
Célula mononuclear fagocitária
 Monócitos Macrófagos
TECIDOS
MONÓCITOS
Maiores células do sg
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Monócito
Função de defesa em órgãos e tecidos linfóides
(Timo, baço, linfonodos, tonsilas, nódulos linfóides)
LINFÓCITOS
MONÓCITOS
Circulam cerca de 8 horas e então entram nos tecidos 
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Corpúsculos anucleados de 2 a 4 µm
Fragmentos do citoplasma de megacariócito 
PLAQUETAS
VM= 10 dias
HIALÔMERO – Actina e miosina
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COAGULAÇÃO: adesão e agregação plaquetária
Estimula a produção de fibrina (coágulo)
Trombocitopenia: propensão a sangramentos. 
Ex: dengue.
Trombocitose: propensão a formação de coágulos.
PLAQUETAS
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hemograma
Exame para detectar e analisar os principais
componentes do sangue. 
É o exame de sangue realizado com maior frequência, pois avalia todos os componentes. 
A análise feita para a série eritrocitária inclui:
Numero de hemácias 
Hematócrito (%)
Quantidade de hemoglobina 
O tamanho médio dos glóbulos vermelhos (VCM), 
Variação do tamanho das hemácias (RDW)
Quantidade de hemoglobina em uma população de hemácias (HCM)
Concentração de hemoglobina em uma população de hemácias (CHCM).
Sem medo de errar
Caso 1
Vamos relembrar o caso do Sr. Ronaldo.
Ele apresentava um quadro clinico de mal-estar, náuseas, icterícia, perda de apetite, urina escura, vômitos, dor abdominal difusa. Também teve alterações em marcadores hepáticos, com valores alterados para AST e ALT, além das bilirrubinas.
Dois possíveis desfechos.
Quadro de inflamação hepática não viral
Resultado positivo para hepatite viral.