HEMORROIDA E FISSURA ANAL

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Hemorroida e fissura anal
Manifestação habitual – prolapso, sangramento e prurido. 
HEMORROIDAS = canais vasculares venosos dilatados.
Os sintomas de doença hemorroidária geralmente aparecem em torno dos 45-65 anos.
HEMORROIDAS INTERNAS
Tornam-se sintomáticas qdo sua estrutura de suporte entra em colapso e o coxim de suporte prolapsa. Isso é uma suposição, a exata patogênese não é mt bem sabida.
Mais comum em pessoas com constipação e fezes endurecidas.
Graus: (4)
Sangramento com a evacuação
Prolapsam com a evacuação, mas retornam de forma espontânea 
Prolapsam a qualquer momento, principalmente após evacuação, e são reduzidas manualmente
Prolapso permanente
Sintomas
Sangramento indolor
Sangue vivo no papel higiênico e roupas intimas
Gotejamento após termino da evacuação
Prolapso: sangue e muco nas roupas intimas; prurido
Diagnostico
Anuscopia
RTS
Ectoscopia – qdo há prolapso
Tratamento
Primeiro grau
Manipulação dietética
20/30g fibra/dia, introduzida de forma gradual
Ingestão de líquidos
Ligadura elástica?
Segundo grau
Ligadura elástica – abordagem inicial
Fotocoagulação – manejo do sangramento
Hemorroidectomia – em casos de grandes hemorroidas
Terceiro grau
Hemorroidectomia – tto de escolha
Ligadura elástica – situações especificas (apenas um mamilo sintomático ou na abordagem inicial de sangramento)
Quarto grau
Hemorroidectomia – sempre 
LIGADURA ELÁSTICA:
Emprego de anuscópio utilizando ligador
Complicações – sangramento profuso, sepse. Pouco frequente.
Contraindicações relativas – imunodeficiência, coagulopatia, uso de anticoagulantes ou antiplaquetários
FOTOCOAGULAÇÃO
Uso de raios infravermelhos p/ coagular tecido levando a fibrose
Bons resultados p/ hemorroida de segundo grau
Altas taxas de recidiva
Outras indicações cirúrgicas:
Hemorroida de qualquer grau complicada por: estrangulamento, fissura, ulceração, fístulas
Técnica mais empregada: hemorroidectomia aberta – Milligan-Morgan
Inicisao do epitélio anal e da mucosa do canal anal em torno do mamilo hemorroidário, dissecção e liberação do mamilo dos planos profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem, ressecção da hemorroida.
Ferida cicatriza por segunda intenção – não é fechada por ponto.
Hemorroidectomia fechada – Ferguson: não é mto usada. Fecha com ponto, tem menos dor depois, mas tem maior risco de estenose do canal anal e de infecção do sitio cirúrgico.
Hemorroidectomia grampeada – PPH: usa um grampeador circular próprio que resseca a hemorroida e a mucosa suprajacente e anastomosa a mucosa saudável com a linha pectínea. p/ hemorroidas internas de terceiro e quarto graus.
Complicações pós operatórias
Retenção urinaria – 30% dos pctes. Uso de laxativos e analgésicos reduz risco. Orientar a menor ingesta de líquidos no pos-op.
Dor – quase universal. Espasmo de esfíncter anal interno pode contribuir. Alivio: pomada de diltiazem, AINES e paracetamol. Evitar opiode – causa constipação.
Hemorragia tardia – 7 a 17 dias pós-op. Por deslocamento de coágulo primário. Conduta imediata: sutura e ligadura.
HEMORROIDAS EXTERNAS E PLICOMA ANAL
Plicoma – visível na margem anal, geralmente representa tecido cutâneo redundante e residual por episódios passados de inflamação e edema de plexo hemorroidário externo. Adultos e jovens de meia idade.
Hemorroida externa:
Sintomas
Geralmente assintomático. O plexo hemorroidário externo é recoberto por epitélio escamoso, então não sangra.
Pode ter irritação local, prurido e dor discreta ou sensação incomoda de tecido redundante na hora da higiene
Tratamento
Usualmente não é cirúrgico
Higiene local com chuveirinho, evitar uso de papel áspero 
Complicações
Trombose
Quadro: congestão, edema, dor de plexo hemorroidário externo. Dor aguda, latejante ou em queimação, crescente ou associada à sensação de plenitude anal.
Tto nas primeiras 72h: incisão e evacuação do trombo. No consultório sob anestesia local. Ferida por segunda intenção.
Tto se mais de 3 dias de evolução: não tem mais indicação cirúrgica. Conduta conservadora. Banhos de assento com agua morna, analgésico, venotônicos, anti inflamatórios, fibras. Remissão em 7-10 dias, geralmente.
Tto gravidas: conduta conservadora. Cirurgia tem risco de precipitar o parto.
Creme de nifedipina – anti inflamatório e relaxante muscular. Se usada precoce, parece ajudar a evitar tto cirúrgico. 
Fissura anal
Espécie de ulcera longitudinal no canal anal. Geralmente da margem anal até a linha denteada. 90% ficam na linha media posterior, 10% na linha media anterior. Qdo fora desses sítios, considerar possibilidade de ser secundaria a alguma condição p ex doença de Crohn, principalmente, ou tuberculose, sífilis, câncer, HIV...
Sintomas
Dor anal precipitada pela evacuação – intensa, tipo lamina cortante, ou em queimação. Pode persistir por horas após o ato
Sangue vivo no papel sanitário ou sobre as fezes
Exame físico – plicoma anal edemaciado e doloroso distalmente à fissura. Não fazer toque retal na fase aguda.
Fissuras anais crônicas (>6 semanas):
TRIADE DE ACHADOS – relacionados a FIBROSE nas margens
Ulceração profunda – fissura propriamente dita
Endurecimento das bordas
Aumento de tecido no nível da linha denteada – papilas hipertrofiadas e plicoma anal sentinela
Fissuras anais agudas (<6 semanas): 
Ulceras lineares na região do anoderma
Tratamento
Recomendações dietéticas pra qualquer tipo de fissura
Agudas:
Podem responder a apenas medidas dietéticas
Banhos de assento
Uso de emolientes fecais
Nitratos tópicos – pomada de nitroglicerina ou bloqueadores do canal de cálcio – nifedipina, p/ relaxamento do esfíncter anal
Pomadas anestésicas p/ evacuação
Crônicas:
Tto inicial – farmacológico
Bloqueadores do canal de cálcio em gel – nifedipina, diltiazem
Nitrato tópico
Bloqueadores do canal de cálcio via oral – pra quem tem pouca resposta ao uso tópico
Padrão ouro – tto cirúrgico. p/ falência de tto farmacológico. Objetivo – relaxar a musculatura esfincteriana hipertrófica (fisiopatologia central).
Realizar manometria anorretal antes p/ confirmar aumento do tônus
Esfincterotomia lateral interna.
Evitar em pctes com risco de incontinência; idosos, multíparas. Preferir abordagem inicial ou toxina botulínica.