AULA 8 - PROCEDIMENTOS DESOBSTRUTIVOS ANDRÉA

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Técnicas Desobstrutivas
Remoção de Muco Brônquico
PROF.ª ANDRÉA DA NÓBREGA CIRINO NOGUEIRA
Limpeza brônquica comprometida
Ciclo 
vicioso
Retenção de 
secreção
Tampão 
mucoso
Infecção 
pulmonar
Inflamação
↑Produção 
de muco
Dano 
pulmonar
CAUSAS
Ciclo 
vicioso
Retenção 
de 
secreção
Tampão 
mucoso
Infecção 
pulmonar
Inflamação 
↑Produção 
de muco
Dano 
pulmonar
Doença
neuromuscular
Discinesia
mucociliar
primária
Asma
Aspiração 
Bronquiectasia, 
Aspergilose e FC
Refluxo 
gastroesofágico
Quando não somos capazes de manter as vias 
aéreas limpas, o que pode acontecer ?
➢Obstrução de vias aéreas
➢Tampão mucoso
➢Atelectasia
➢Comprometimento na troca gasosa
➢Infecção
➢Inflamação
➢Remodelamento das vias aéreas
OBJETIVO
Mobilizar o excesso de secreções
brônquicas e facilitar sua eliminação
Interação do muco com o fluxo aéreo
o ar pode atravessar a rolha de muco formando pequenas bolhas de ar
formando o movimento de grandes bolhas de ar na velocidade média de
60 a 100 cm/s, no interior do muco
existe uma camada de fluxo de ar sobre uma camada de muco
o fluxo de ar promove movimentação ondulares no muco
com uma velocidade de 200 a 2500 cm/s, faz um canal no muco, atravessando-o
a uma velocidade de ar maior que 2500 cm/s, a qual destaca o 
muco da parede das vias aéreas, sendo o mais eficaz na 
limpeza das vias aéreas
PRINCÍPIO DA 
INTERDEPENDÊNCIA ALVEOLAR
(alvéolos que estão colapsados
podem ser abertos pela 
ventilação colateral)
SISTEMA VENTILATÓRIO COLATERAL
Em pulmões normais, a resistência ao ar pelas vias colaterais é alta
Na doença pulmonar e com o aumento do volume pulmonar a resistência do ar diminui permitindo que o ar flua
através dos canais
LEMBRE-SE
❖Nas baixas taxas de fluxo aéreo, as secreções presas nas paredes
das vias podem permanecer coladas
❖Aumentando a taxa de fluxo aéreo o muco pode se descolar e 
tomar o sentido deste fluxo
Transporte do muco pela tosse ou pela
expiração forçada
Para• obter o transporte do muco pela tosse ou pela expiração
forçada é necessário que os músculos inspiratórios possam
gerar volume corrente adequado
• O volume pode tornar a tosse mais eficaz e permitir que o
muco seja expelido com o ar expirado
TOSSE
Qualquer manobra de expiração forçada ocorre compressão
dinâmica e colapso ao longo das vias aéreas, do ponto de igual
pressão em direção da boca
WEST, 1992
TOSSE
O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste
das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se da fase
de relaxamento.
Definição
Em fisiologia, a expiração forçada explosiva atua como mecanismo mecânico de 
defesa da árvore traqueobrônquica.
A tosse pode ser:
◦ Espontânea
◦ Provocada ou reflexa
◦ Voluntária ou dirigida ou controlada
Obs: distinguir tosse seca irritativa da tosse fisiológica, produtiva.
A tosse pode ser realizada:
A baixo volume (iniciada na CRF)◦
A alto volume (iniciada na CPT)◦
A velocidade linear de um acesso de tosse ultrapassa qualquer outra técnica.◦
O volume expectorado esta diretamente relacionado à duração do acesso da 
tosse e ao número de acessos sucessivos.
Em DPOC a expectoração é melhor nos acessos consecutivos após inspiração 
única.
Em pacientes com VEF1 < 1 litro a tosse a baixo volume torna-se ineficaz.
No caso de paralisia, a tosse torna-se ineficaz quando a PEmax > 60 cmH2O
Tosse
Resposta natural
Parcialmente efetiva
Na maioria das vezes é suprimida pelo paciente
TOSSE ASSISTIDA
1) COMPRESSÃO ABDOMINAL:
Enquanto o paciente tenta tossir, o fisioterapeuta comprime o
abdômen empurrando para cima e para dentro como na manobra
de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as
secreções para fora das vias aéreas.
Depois se realiza uma tosse com inspiração profunda com ajuda do
ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais
não devem ser feitas no período pós-prandial, devido ao risco de
vômito e aspiração.
Tosse Técnica Assistida Manualmente 
O fisioterapeuta utiliza as mãos para ajudar a contração abdominal
Objetivo: estimular a tosse de forma reflexa:
➢Estímulo de fúrcula 
➢Instilação traqueal
➢Estímulos na orofaringe (espátulas, sondas)
➢ AMBU com via aérea artificial
Tosse Provocada 
Tosse 
provocada
Tosse provocada
HUFF
Manobra◦ forçada mas não violenta
Realizado◦ com a glote aberta
Previne◦ colapso precoce da via aérea
Fácil◦ de aprender e executar
A expiração forçada pode ser realizada por
uma expiração assistida, dada pela
compressão do abdome e ou do tórax pelo
fisioterapeuta
Desse modo a fisioterapia respiratória utiliza a fisiologia da expiração forçada para 
mobilizar e transportar secreções pulmonares. Esta é provavelmente a manobra mais
eficaz na fisioterapia respiratória para promover o transporte de muco de vias aéreas 
centrais
AIR STACKING
Em português significando empilhamento de ar.
São insuflações que são adicionadas aos pulmões de forma a expandí-los até sua capacidade
máxima.
O paciente inspira profundamente e consecutivamente novos volumes de ar são disponibilizados
através das interfaces.
Estes volumes são mantidos no pulmão através do fechamento da glote até a expansão pulmonar e
da caixa torácica se completarem e a retenção pela glote não mais puder ocorrer.
Aparelhos como ambu, ventiladores a volume e o cough assist são os mais indicados para
fornecimento de ar para o exercício.
A capacidade de insuflação máxima é determinada dando ao paciente o maior volume de ar que ele
consegue segurar mantendo a glote fechada.
Cough Assist
- Envolve aparelhagem que promove uma insuflação profunda (cerca de 30 a 50 cmH2O)
seguida de uma exsuflação com uma pressão negativa da mesma monta.
- O cough assist (emerson in-exsufflator) é um dos aparelhos que deve acompanhar
pacientes em ventilação não invasiva. O uso deste aparelho permite que pacientes com
quadros gripais e secreções não tenham pneumonia, falência respiratória e, portanto, evita
hospitalizações
- Com o cough assist pode-se fazer auxílio manual concomitante desde que o paciente não
tenha se alimentado nas 2 horas anteriores
Tosse Mecânica
Ação mecânica através de altos fluxos sobre pressão negativa e 
positiva
CICLO ATIVO DAS TÉCNICAS DA RESPIRAÇÃO
Consta de:
Controle da respiração
Exercícios de expansão torácica
Técnica de expiração forçada (TEF)
Controle da respiração – respiração normal usando o tórax 
inferior com relaxamento da porção superior.
RESPIRAÇÃO 
DIAFRAGMÁTICA
Exercícios de Expansão Torácica
❖Inspiração ativa, profunda combinada 
com sustentação por 3s.
❖Expiração passiva
Técnica De Expiração Forçada - TEF
Combinação de 1 ou 2 expirações forçadas (Huffs) e períodos de 
controle da respiração
HUFFING REALIZADOS COM ALTOS VOLUMES
HUFFING REALIZADOS COM BAIXOS VOLUMES
TEF (Técnica de Expiração Forçada) ou HUFFING
Técnica: consiste em realizar uma inspiração tranquila (ou utilizando 
o VRI) seguida de uma expiração até o volume residual, com a boca 
aberta.
Objetivo:
– alterar o fluxo expiratório
– favorecer a expectoração
Glote aberta
Controle da
Respiração
Exercícios de
Expansão 
Torácica
Técnica 
Expiração
Forçada
TAPOTAGEM TORÁCICA
Estimula a tosse
Favorece o deslocamento e transporte do muco
- Contra-indicação
◦ Osteoporose
◦ Pós-operatório torácico
◦ Hemoptise
◦ Broncoespasmo
Tapotagem
Dígito-percussão
TAPOTAGEM
Ação rítmica de flexão-extensão do
punho com as mãos em forma de concha
OscilaçãoOral De Alta Frequência - OOAF
Compreende a produção de fluxo expiratório com
pressão positiva oscilatória
Flutter
➢Ação: Mobiliza o muco durante a expiração através oscilação em alta frequência
➢A pressão positiva mantém aberta a via aérea
➢Pode ser utilizado sem a presença do terapeuta
➢Portátil
➢Pode não ser efetivo com baixos fluxos aéreos
➢Tempo recomendado: 10 - 15 min
Pressão Positiva 
Resistência 5-25 cmH2O
Oscilação 8 – 26 HZ
1-bocal 2-cone 3-esfera 4-tampa perfurada
Na expiração o movimento da esfera dentro do cone gera uma pressão
positiva expiratória (PEP) e uma oscilação vibratória (abertura e
fechamento) do ar dentro das vias aéreas.
SHAKER
FLUTTER
RC-cornet
Usado em 
qualquer posição
RC-cornetRC-cornet
.
ACAPELLA
Usado em qualquer posição
Expiração lenta
Resistência Expiratória
Alinear
Indicações:
Doenças pulmonares hipersercretivas
Pós-operatório (dificuldade de tossir).
Contra-Indicação:
Pneumotórax
VIBRAÇÃO TORÁCICA
Movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o tórax
durante a expiração para aumentar o fluxo expiratório e mobilizar
secreções
VIBRAÇÃO TORÁCICA
GUIADA PELA AUSCULTA
Compressão Torácica Manual
Emprego de uma força manual compressiva sobre as costelas na fase 
EXPIRATÓRIA até a exalação completa.
Objetivo: aumentar o pico de fluxo expiratório 
POSIÇÕES ASSISTIDAS PELA GRAVIDADE
ou
DRENAGEM POSTURAL
Objetivo
DESLOCAR as secreções
brônquicas das regiões periféricas
para as centrais pela AÇÃO da
GRAVIDADE
Técnica extremamente eficaz, porém pouco utilizada na prática.
Consiste em posicionar o paciente em decúbitos que favoreçam o
deslocamento das secreções, por meio do auxílio da força da
gravidade associada à topografia das VA.
Durante a aplicação o paciente deverá ficar na posição, no mínimo, 3 a 15
minutos.
Objetivo:
– deslocamento das secreções
– favorecer a expectoração
Contra-indicações
Insuficiência cardíaca➢
Hipertensão grave➢
Hemoptise grave➢
Refluxo ➢ gastroesofágico
ASPIRAÇÃO DAS VAS
Sua principal função é retirar, por meio de um vácuo (60-150
mmHg), as secreções brônquicas de pacientes que possuam sua
tosse pouco eficaz ou abolida
Aspiração Traqueal
- Indicações:
Intubados◦
Traqueostomizados◦
Ocasionalmente em não intubados◦
SISTEMA ABERTO
✓Perda do PEEP
✓Perda do FiO2
✓Perda de ventilação
✓Necessário desconectar o paciente para aspiração
✓Probabilidade de ocorrer hiper ou hipoventilação ao ambuzá-lo
✓Possibilidade de ocorrer barotrauma ou pneumotórax
✓É necessário mais de um profissional para a realização do procedimento
✓Mais tempo gasto
SISTEMA FECHADO – TRACH CARE
O sistema fechado de aspiração traqueal TRACH-CARE, é um sistema para realizar
aspirações traqueais das secreções produzidas quando os pacientes estão sob
entubação traqueal e necessitam de ventilação mecânica. É adaptado ao tubo
orotraqueal ou à cânula de traqueostomia.
O produto consta de um sonda de aspiração traqueal que é inserida em uma
manga plástica e conectada diretamente ao paciente, de maneira que ele pode ser
aspirado seguidamente sem necessidade de interrupção da ventilação mecânica e
sem abertura do sistema para o ambiente
TRACH CARE
✓Não precisa desconectar o paciente 
do respirador
✓Não há perda do PEEP
✓Não há mudança no FiO2
✓Não há interrupção da ventilação
✓Não é necessário ambuzá-lo antes da 
aspiração
✓Uma pessoa pode realizar todo o 
procedimento
✓Mais prático, mais rápido e mais fácil
✓Menor dessaturação que o sistema 
aberto
✓Recuperação três vezes mais rápida ao 
estado pré-aspiração
✓Reduz contato com partículas 
transportadas pelo ar
✓Reduz o risco de contaminação cruzada
✓Reduz o risco de contaminação do 
paciente e do profissional
Atenção:
Técnica asséptica✓
Para a escolha da sonda✓
Pressão do vácuo ✓ 60-150mmHg 
COMPLICAÇÕES
➢Hipoxemia
➢Espasmo da laringe
➢Estimulação vagal
➢Bradicardia
. 
Bag squeezing
Método utilizado para pacientes intubados
Estáveis do ponto de vista ventilatório (oxigenação)
Técnica
Consiste em hiperinsulflar o tórax com uma bolsa de reanimação
(ambú) com fonte de O2 (2 a 5 litros/min), seguida de uma
compressão brusca do tórax na fase expiratória, seguida de aspiração
endotraqueal
Objetivos
– Favorecer o fluxo expiratório
– Favorecer o deslocamento e descolamento de muco
– Favorecer a relação V/Q
Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação pulmonar
(ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica.
Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um
volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto
paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total;
e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação
Promoverá, portanto, a aceleração do fluxo expiratório gerando, com isso, fluxo
turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o
deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as
mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas.
Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro 
fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão.
Contraindicações 
Instabilidade hemodinâmica✓
Hipertensão intracraniana✓
Hemorragia ✓ peri-intraventricular grave
Osteopenia✓ da prematuridade
Distúrbios hemorrágicos ✓
Graus acentuados de refluxo ✓ gastroesofágico
Drenagem Autógena
Drenagem Autogênica
Descolar Coletar Expelir
Drenagem Autogênica
Respiração
normal
Exalação
completa
VT
RV
ERV
IRV
Tosse
Descolar Coletar Expelir
Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em 
Decúbito Infralateral - ELTGOL
➢Expiração LENTA iniciada ao nível do VC e realizada até o 
VR
➢Região que será desobstruída do lado apoiado
ELTGOL
✓Descrita em 1980 (Postiaux)
✓Glote Aberta em Decúbito Infralateral
✓Expiração lenta, iniciada na CRF até VR
✓Decúbito lateral – infralateral
✓Buscar a melhor desinsuflação do pulmão
Técnica
Consiste de uma expiração lenta, iniciada ao nível da capacidade
residual funcional e realizada até o volume residual; tendo-se a
preocupação em posicionar o paciente com a região a ser
desobstruída do lado apoiado.
Objetivos
– Aumentar o fluxo expiratório
– Desinsuflação pulmonar
– Favorecer a expectoração
– Deslocamento das secreções brônquicas
Indicações
Obstrução brônquica em pacientes cooperantes (acima de 10-12 
anos)
Doenças crônicas 
◦ Discinesia traqueobrônquica 
◦ Doenças hipersecretivas
Contraindicações
1. Obstrução cavitária
2. Abcessos
3. Bronquiectasias de grau mais avançados
Manobras para remoção de secreção
ELTGOL: ativo-assistido 
Interrompendo o ciclo vicioso
TÉCNICAS 
DESOBSTRUTIVAS
Ciclo
Aspiração
Asma
Aspeergilose
Fibrose
cística
Refluxo
Gastro
esofágico
Discinesia
Mucociliar
primária
Fraqueza
neuromuscular
Novas Terapias
PEP ➢
Tosse➢ mecânica
The Vest➢
PEP como Recurso Fisioterapêutico
- Resistor linear pressórico: PEEP constante – pressão é
predeterminada e independe do fluxo gerado
1. Resistor linear pressórico dependente da gravidade (selo
d’água)
2. Resistor linear pressórico não-dependente da gravidade (spring
loaded)
PEP como Recurso Fisioterapêutico
PEP como Recurso Fisioterapêutico
PEEP como Recurso Fisioterapêutico
The VEST
Oscilaçãode alta frequência sobre a parede torácica
VENTILAÇÃO PERCUSSIVA INTRAPULMONAR (IPV)
Técnica: Utiliza-se um aparelho pneumático capaz de gerar fluxos
intermitentes rápidos a uma frequência de 100 a 300 ciclos/min,
mantendo um volume pulmonar em estado parcial de inspiração
enquanto as vias são percutidas internamente.
- Objetivos:
◦ favorecer a expectoração
◦ deslocamento de secreções brônquicas
◦ melhor hematose
◦ eliminação de CO2
TESTANDO seus 
CONHECIMENTOS
Paciente 35anos, executivo, com história de asma brônquica
apresentando crises frequentes foi examinado por um
pneumologista.
Após medicação boncodilatadora e corticóide, para uso em seu
domicílio, paciente foi encaminhado ao serviço de fisioterapia.
O mesmo apresenta-se ansioso pois comenta ”sofrer muito durante 
as crises e parece não saber respirar nestes momentos” .
Na avaliação o fisioterapeuta observa encurtamento dos músculos
acessórios da respiração, padrão ventilatório do tipo apical e tosse
seca.
Qual o plano de tratamento mais indicado?
a) Flutter, drenagem postural e huffing
b) Tapotagem e vibração torácica
c) Estímulo na fúrcula esternal
d) Exercícios de controle da respiração (respiração diafragmática), exercícios de 
expansão torácica e alongamento da musculatura do tórax