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Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa Professor Aroldo Gavioli Adicção/transtorno mental devido ao uso de substâncias psicoativa Numerosos transtornos • Gravidade variável • Sintomatologia diversa Diferem entre si: • Serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias psicoativas, prescritas ou não por um médico. Em comum: CID 10 – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS •F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa CID 10 – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS .0 - INTOXICAÇÃO AGUDA .1 - USO NOCIVO PARA A SAÚDE .2 - SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA .3 - SÍNDROME [ESTADO] DE ABSTINÊNCIA .4 - SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA COM DELIRIUM .5 - TRANSTORNO PSICÓTICO .6 - SÍNDROME AMNÉSICA .7 - TRANSTORNO PSICÓTICO RESIDUAL OU DE INSTALAÇÃO TARDIA .8 - OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS OU COMPORTAMENTAIS .9 - TRANSTORNO MENTAL OU COMPORTAMENTAL NE F10 – álcool F11. opiáceos F12. canabinóides F13. sedativos e hipnóticos F14. cocaína F15. estimulantes, inclusive cafeína F16. alucinógenos F17. fumo F18. solventes F19. múltiplas drogas Diagnóstico •Em função da substância tóxica ou da categoria de substâncias tóxicas que é a maior responsável pelo quadro clínico ou que lhe determina as características essenciais. Uso de múltiplas drogas: •Próprio sujeito •Análises de sangue e de outros líquidos corporais •Sintomas físicos e psicológicos característicos •Sinais e os comportamentos clínicos •Outras evidências tais como as drogas achadas com o paciente e os relatos de terceiros bem informados. fontes de informação possíveis. Diagnósticos suplementares Intoxicação aguda •Consequente ao uso de uma substância: •Perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de outras funções e respostas psicofisiológicas. •Relação dos efeitos farmacológicos agudos da substância. •Cura completa, salvo nos casos onde surgiram lesões orgânicas ou outras complicações. Complicações: • traumatismo, aspiração de vômito, delirium, coma, EX: •Bebedeira •Estados de transe e de possessão na intoxicação por substância psicoativa • Intoxicação alcoólica aguda • Intoxicação patológica • “Más viagens” (drogas) Uso nocivo para a saúde Modo de consumo prejudicial à saúde. Causa complicações. • As complicações podem ser: • Físicas: Hepatite ou HIV consequente a injeções de droga • Psíquicas: episódios depressivos secundários a grande consumo de álcool Abuso de uma substância psicoativa Síndrome de dependência Conjunto de fenômenos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa. Tipicamente: • Desejo poderoso de tomar a droga • Dificuldade de controlar o consumo • Utilização persistente apesar das consequências • Maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações • Tolerância pela droga • Estado de abstinência física. Síndrome de abstinência • Sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é variável. • Ocorrem quando de uma abstinência absoluta ou relativa de uma substância psicoativa consumida de modo prolongado. • O início e a evolução limitadas no tempo e dependem da categoria e da dose da substância consumida imediatamente antes da parada ou da redução do consumo. • Pode se complicar pela ocorrência de convulsões. Síndrome de abstinência com delirium Estado no qual a síndrome de abstinência se complica com a ocorrência de delirium. Este estado pode igualmente comportar convulsões. Delirium tremens (induzido pelo álcool) Delirium (de: fora; e liros: sulcos): fora do trilho. Alteração do juízo crítico em decorrência de uma estado de perturbação da consciência Transtorno psicótico relacionado ao uso de substâncias • Fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o consumo de uma substância psicoativa. • Caracteriza pela presença de alucinações, ideias delirantes, de perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos anormais, podendo ir de um medo intenso ao êxtase. • O sensório não está habitualmente comprometido, mas pode existir um certo grau de obnubilação da consciência embora possa estar presente a confusão mas esta não é grave. Síndrome amnésica • Presença de transtornos crônicos importantes da memória (fatos recentes e antigos). • A memória imediata está habitualmente preservada e a memória dos fatos recentes está tipicamente mais perturbada que a memória remota. • Habitualmente existem perturbações manifestas da orientação temporal e da cronologia dos acontecimentos, assim como ocorrem dificuldades de aprender informações novas. • Pode apresentar confabulação intensa, mas nem sempre esta presente. • As outras funções cognitivas estão em geral relativamente bem preservadas e os déficits amnésicos são desproporcionais a outros distúrbios. Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia • Transtorno no qual as modificações persistem além do período durante o qual podem ser considerados como um efeito direto da substância. • A ocorrência da perturbação deve estar diretamente ligada ao consumo de uma substância psicoativa. • Somente deverão ser codificados neste caractere casos com evidências que permitam atribuir sem equívoco as manifestações ao efeito residual da substância. Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia Demência: • alcoólica SOE • e outras formas leves de alterações duradouras das funções cognitivas • “Flashbacks” Síndrome cerebral crônica de origem alcoólica Transtorno (da) (das): • afetivo residual • percepções persistentes induzidos pelo uso de alucinógenos • personalidade e do comportamento residual • psicótico de instalação tardia, induzido pelo uso de substâncias psicoativas DROGAS CLASSIFICAÇÃO E EFEITOS NO ORGANISMO DROGA QUALQUER SUBSTANCIA NÃO PRODUZIDA PELO ORGANISMO QUE TEM PROPRIEDADE DE ATUAR SOBRE UM OU MAIS DOS SEUS SISTEMAS, CAUSANDO ALTERAÇÃO DO SEU FUNCIONAMENTO A DROGA NÃO É BOA OU MÁ. ALGUMAS SÃO MEDICAMENTOS, OUTRAS SÃO VENENOS OU TÓXICOS, OU AINDA A MESMA SUBSTÂNCIA PODE FUNCIONAR COMO MEDICAMENTO EM CERTAS SITUAÇÕES E COMO TÓXICOS EM OUTRAS. Hoje vamos estudar os efeitos álcool , que é a principal droga consumida pelo brasileiros e também aquela que causam maiores complicações e custos sociais, econômicos e familiares. CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS Do ponto de vista legal • Comercializadas de forma legal, podendo ou não ser submetidas a algum tipo de restrição, como álcool e cigarros, que são proibidos para menores. Lícitas • Proibidas por lei, exemplo: maconha e cocaína. Ilícitas Ação da droga no sistema nervoso central • Variedade de substâncias que causam diminuição da atividade global ou de certos sistemas específicos do SNC. Redução da atividade motora, ↓ reatividade a dor e da ansiedade, sendo comum um efeito euforizante inicial e, posteriormente , aumento da sonolência. Depressoras da atividade mental • Álcool. Barbitúricos, benzodiazepínicos, opioides, solventes e inalantes Ex: Ação da droga no sistema nervoso central • Variedade de substâncias que são capazes de aumentar a atividade de determinados sistemas neuronais, o que traz, como consequências, estado de alerta exagerado, insônia, aceleração dos processos psiquicos. Estimulantes da atividade mental • Tabaco, cafeína, anfetaminas, cocaína, Ex: Ação da droga no sistema nervoso central • Variedade de substâncias que provocam alterações no funcionamento cerebral, que resultam em vários fenômenos psíquicos anormais, entre os quais se destacam os delírios e as alucinações, por este motivo estas drogas são chamadas de alucinógenos. Perturbadoras da atividade mental • Maconha, LSD, Ectasy,anticolinérgicos (artane, akineton), esteroides. Ex: álcool • Depressor do SNC mais frequentemente usado, sendo causa de considerável morbidade e mortalidade. • 90% dos adultos norte-americanos, em algum momento da vida, tiveram alguma experiência com o álcool, • Em torno de 60% de homens e 30% de mulheres já tiveram um ou mais acontecimentos vitais adversos relacionados ao álcool. Causas do Alcoolismo A motivação para ingerir álcool pode estar radicada em vários fatores: • Ordem biológica • Ordem psicológica ou social • Muitas vezes uma única razão não é distinguível “não há alcoolismo primário, propriamente dito, sendo os casos quase que totalmente secundários a “algo” subjacente à personalidade do paciente”. Causas do Alcoolismo Condições preexistentes de personalidade: • Nível intelectual, • Traços neuróticos ou psicóticos, • Traços epileptóides • Traços depressivos • Fatores sociais (trabalho, profissão) Tais fatores favorecem o estabelecimento de uma dependência mais precoce em relação ao tóxico e evolução mais grave e rápida da doença alcoolismo. Muitas vezes o álcool é utilizado como modo de fuga de problemas, onde a ingestão alcoólica leva à uma tranqüilidade passageira O mesmo acontece com os constitucionalmente deprimidos que alcançam certa estimulação à custa da bebida. Causas do Alcoolismo Nas coletividades em que o consumo de álcool é realizado em grupo a freqüência de alcoolismo é menor. Nos cerimoniais em que o álcool participa como denominador comum, as crianças desde cedo “aprenderiam a beber”, da mesma forma com que aprendem a respeitar os princípios religiosos ou as regras do jogo de futebol. Nessas condições o álcool não seria ingerido com conotações de prazer ou para produzir relaxamento, à esse uso seria atribuído um papel sobrenatural ou “divino”, ou estaria reservado um significado de “cimento familiar”. Entre os israelitas, o álcool é ingerindo segundo esse modelo, sendo raramente observado alcoolismo entre eles. Metabolismo do Álcool • Depois de absorvido, distribui-se uniformemente por todo o espaço extracelular. • O álcool se concentra nos tecidos mais ricos em água ou que têm maior poder de oxidá-lo. • No LCR (muita água) o teor alcoólico existente é aproximadamente 25% maior do que no sangue. • Atinge o SNC e também atravessa a placenta, atingindo a circulação fetal. Ingestão oral – início do processo de absorção. Metabolismo do Álcool • O hálito característico: da pessoa embriagada é proveniente das • Vias digestivas • Vias respiratória(principalmente) • Odor do álcool • Substâncias aromáticas da bebiba • A dose letal de etanol introduzida rapidamente no organismo, em aproximadamente uma hora, é de 1,5 a 2,5 g/Kg. Efeitos Somáticos do Alcoolismo O álcool compromete o organismo humano severamente, sendo os setores mais intensamente atingidos: Fígado Pâncreas Sistema cardiovascular Aparelho digestivo Rins Aparelho respiratório, Sangue e tecido hematopoético Aparelho reprodutor Musculatura esquelética Glândulas endócrinas Sistema nervoso central. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO AGUDO (embriaguez fisiológica): • Observa-se sempre certa proporção entre as quantidades de álcool ingeridas, os índices alcançados pela alcoolemia e a intensidade dos sintomas psíquicos apresentados pelo paciente. • Em níveis perto de 150 mg% surge certa euforia e discreta excitação com aparente vivacidade intelectual, alegria e desembaraço. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO AGUDO (embriaguez fisiológica): • Elevações dos níveis até 300 mg% surgem perturbações mais graves, comprometendo-se acentuadamente o nível de consciência, nestas ocasiões a fala torna-se pastosa, surgem tremores das extremidades, a marcha torna-se ebriosa, as pálpebras ficam pesadas, ocorrendo quedas freqüentes. O agravamento da intoxicação causa certo grau de anestesia, diplopia, redução do campo visual e sonolento. • Quando a alcoolemia se encontra em torno de 400 a 500 mg%, segue-se a fase do sono profundo ou coma alcoólico, com anestesia profunda, abolição dos reflexos, hipotermia, depressão cardiorrespiratória. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo • ALCOOLISMO AGUDO: • A embriaguez patológica caracteriza-se pela desproporção entre as pequenas quantidades ingeridas e a riqueza de manifestações na esfera psíquica. • A dipsomania é caracterizada por impulsos de ingestão de grandes quantidades de alcool, que surgem de forma episódica no indivíduo. • Quando não encontra bebidas alcoólicas, desesperado, o dipsômano ingere outras substâncias obtidas no momento, como éter, gasolina, perfumes, querosene ou água de colônia. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO CRÔNICO: • O delírio alcoólico subagudo: • É o mais freqüentemente observado na clínica, tendo como característica os tremores finos das extremidades digitais, da língua e da musculatura facial, além de movimentos amplos e desordenados dos membros superiores e inferiores. • Na esfera psíquica, insônia rebelde, inquietação, grande sugestibilidade e riqueza de perturbações perceptivas visuais. Em formas mais graves, o paciente apresenta grande dificuldade em falar. • No início ou durante o quadro podem ocorrer convulsões generalizadas. São descritas também perturbações vestibulares combinadas com visões de paredes caindo ou do solo se movendo sob os pés. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO CRÔNICO: • O delírio alcoólico agudo: • É muito raro, a síndrome é desencadeada por condições “estressantes”, tais como: intervenções cirúrgicas, traumatismos, infecções agudas, principalmente do aparelho respiratório, modificações do regime alimentar e choques emocionais. Tanto se pode observar o desencadeamento da síndrome por aumento da ingestão alcoólica, redução ou interrupção brusca e completa da bebida. • O delírio alcoólico agudo possui duas fases distintas, a fase prodrômica e a fase crítica. • A prodrômica é caracterizada por: distúrbios gastrintestinais, sudorese excessiva, desequilíbrio, incoordenação motora, marcha insegura e algumas vezes crises convulsivas; as queixas mais referidas pelo paciente nesse período são perturbações visuais, secura da boca e da língua, insônia rebelde, intensa ansiedade, sonhos aterrorizantes e alucinações visuais; este período pode durar de 3 a 4 dias. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO CRÔNICO: • O delírio alcoólico agudo: • O quadro biológico dessa patologia é severo, caracterizado por desidratação maciça, global, com catabolismo intenso do nitrogênio, acúmulos de corpos cetônicos, hipocalemia, hipercaliúria e queda dos eosinófilos circulantes no plano hematológico. • Deve ser realizado diagnóstico diferencial com: quadros infecciosos, síndromes meníngeas, pasicoses epilépticas, síndromes agudas de excitação maníaca, outros delírios tóxicos agudos (éter, cloral, cocaína), porfirias agudas, encefalopatias agudas de origem pancreática, insuficiência supra-renal aguda, encefalite psicósica aguda de Marchand – Coutois, embriaguez alcoólica fisiológica e encefalopatias alcoolicas crônicas. • São complicações desse quadro: colapso cardiovascular, insuficiência renal, insuficiência hepática, perfurações do tubo digestivo, complicações respiratórias e neurológicas. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo ALCOOLISMO CRÔNICO: • O delírio alcoólico agudo: • As crises convulsivas, surgidas alguns anos após a instalação do alcoolismo crônico, foram generalizadas do tipo grande mal e não precedidas por aura, ocorrendo quase sempre no período inicial de abstinência alcoólica e raras vezes no apíce da intoxicação etílica. • Na maioria dos pacientes, as convulsões ocorrem unicamente durante a síndrome de abstinência alcoólica. • Em outros, a convulsãoé desencadeada diretamente pela ação tóxica do álcool, que atua como fator precipitante. • Num terceiro grupo, situam-se os epilépticos que, secundariamente, se tornaram alcoólatras. Efeitos Psíquicos do Alcoolismo FORMAS DELIRANTES: •Os delírios crônicos podem ser de dois tipos: •Delírio de ciúme(associado a personalidade paranóide) •Psicose alucinatória: instala-se bruscamente sob a forma de uma crise onírica ou através de um quadro de automatismo mental ou ainda insidiosamente, sobretudo por distúrbios do humor e do caráter. As alucinações são predominantemente auditivas e visuais. •A alucinose alcoólica é caracterizada sempre por verdadeiras alucinações, em função das quais o paciente pode até cometer crimes pavorosos. •As seqüelas pós-oníricas são a persistência, no consciente, de idéias, convicções e vivências ocorridas durante o período onírico. Evoluem por estágios progressivos, com participação cada vez maior da crítica até a remissão total. Deficiência de tiamina • Ataxia cerebelar • Paralisia do Nervo Abducente • Alterações mentais • Nistagmo Encefalopatia de Wernicke Psicose de Korsakoff • Amnésia anterógrada Lesões talâmicas, dos corpos mamilares, da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, dos colículos superiores e assoalho do IV ventrículo. • Estado confusional global. • Confabulação - invenção ou criação de histórias • Incapaz de lembrar-se, utiliza-se de fragmentos de memórias de eventos passados • A confabulação não está sempre presente nem é um requisito para o diagnóstico. Fase inicial: • Associação de amnésia, fabulação e desorientação. • Amnésia - distúrbio da memória anterógrada - dificuldade ou impossibilidade de formar novas memórias • Fabulação com falsos reconhecimentos e desorientação têmporo-espacial • Quadro de confusão mental que evolui sobre um fundo de euforia. Fase desenvolvida: • Fabulações e os falsos reconhecimento são mais frequentes • Desorientação têmporo-espacial • Confusão mental e até demência Fase terminal: Duas condições raras. Mielinólise Central Pontina: • Disfagia, disartria, afonia, dificuldades para engolir, oftalmoplegia completa, falta de reação corneana, quadriparesia ou quadriplegia hipo ou arrefléxica e, até, morte. Doença de Marchiafava Bignami: • Necrose do corpo caloso, manifesta-se por deterioração neurológica rápida. • Agitação, confusão mental, alucinações, negativismo, ataxia, disartria, hipertonia, julgamento prejudicado e desorientação. • Pode haver disfagia, ecolalia, distúrbios da marcha, incontinência urinária e fecal, perseveração do pensamento. Alcoolistas com cirrose hepática (8%). • Manifestações encefálicas surgem à medida que se agrava a hipertensão porta. • Perturbações do nível de consciência (obnubilação) e modificações de humor, apatia, irritabilidade ou despreocupação jovial, pueril. • Quadro psíquico - — amônia no sangue • Cura - muito rara Anamese com próprio paciente e familiares Bem conduzida e pormenorizada sobre o uso de alcoólicos, seguida de minucioso exame físico na maioria dos casos assegura ou não a existência da doença. Nas intoxicações agudas a retirada de sangue ou coleta do ar expirado e posterior dosagem do teor alcoólico permitem esclarecer definitivamente o caso. Se assemelham a transtornos mentais primários ( ex: transtorno depressivo maior X transtorno do humor induzido por álcool, com características depressivas, com início durante intoxicação). Fraca coordenação e o prejuízo associados com intoxicação com álcool - acidose diabética, ataxias cerebelares, esclerose múltipla Sintomas de abstinência do álcool – hipoglicemia, cetoacidose diabética e tremor essencial Intoxicação com álcool - sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos.
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