Amputações: Causas e Níveis

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Amputações 
Professora Mestre Luciana Oliveira dos Santos 
 
Maceió, 2019 
Definição 
• Amputação é uma palavra derivada do latim 
 
– ambi = ao redor de / em volta de 
 
– putatio = podar / retirar. 
Definição 
• Retirada, geralmente cirúrgica, de todo ou 
parte de um membro. 
 
 
• Para alguns pacientes o termo “amputação” 
está relacionado com o terror, derrota e 
mutilação, trazendo, de forma implícita, uma 
analogia com a incapacidade e a 
dependência. 
Causas de amputação 
• Vascular 
• Neuropática 
• Traumática 
• Tumoral 
• Infecciosa 
• Iatrogênicas 
 
• Incidência no Brasil 
– 13,9 em 100.000 habitantes/ano 
Bernardi, Vilagra, 2010 
Etiologia das Amputações 
• Doenças vasculares periféricas 
– Pacientes com uma faixa etária mais avançada 
 
– Mais suscetíveis a doenças degenerativas 
 
– Doenças arteriais (que são as mais comuns), 
venosas ou linfáticas. 
Etiologia das Amputações 
• Neuropatia periférica 
– Alterações motoras e sensoriais que levam a altos 
índices de amputações 
 
– Diminuição ou perda de sensibilidade vibratória, 
térmica, tátil e dolorosa aumentando os riscos de 
ulceração nos pés diabéticos 
Etiologia das Amputações 
• Traumáticas 
– Pacientes adolescentes e adultos jovens, os quais 
estão mais expostos aos acidentes de trabalho e 
acidentes por meios de transporte, frutos da 
tecnologia moderna. 
 
– Amputações ocasionadas por armas de fogo, 
queimaduras graves e descarga elétrica. 
 
– Com o advento de técnicas cirúrgicas e a utilização de 
fixadores externos, o índice de amputações por lesões 
traumáticas tem diminuído razoavelmente. 
Etiologia das Amputações 
• Tumorais 
– Crianças e adolescentes, também têm diminuído 
consideravelmente, graças aos bons resultados 
obtidos com o diagnóstico precoce, a radioterapia, 
a quimioterapia. 
Etiologia das Amputações 
• Infecciosas 
– Menos frequentes em virtude dos grandes avanços 
laboratoriais e do desenvolvimento dos 
medicamentos mais específicos. 
 
– A meningite meningocócica é uma amputação 
infecciosa clássica, caracterizada por lesões cutâneas 
importantes que podem causar necroses das 
extremidades. As infecções também podem estar 
relacionadas a processos traumáticos e infecciosos. 
Etiologia das Amputações 
• Iatrogênicas 
– Complicações adquiridas pelo paciente durante o 
curso do tratamento 
 
– Portadores de anomalia congênita que 
apresentam deformidades importantes, as quais 
podem impossibilitar a protetização 
 
– Agenesias da tíbia 
Aspectos cirúrgicos 
• Nível subordinado à causa 
– Remover a parte necessária 
– As vezes, não é possível modificá-lo 
 
• Nível ótimo 
– Atende a necessidade da causa de amputação 
– Local favorável para colocação de prótese 
funcional 
• Alavancas eficientes para a função 
 
Níveis de Amputação 
• Membro residual  Coto 
 
• Controle da prótese - Ortostatismo e Deambulação 
– Nível adequado 
– Coto estável 
– Presença de um bom coxim 
– Bom estado da pele 
– Ausência de neuromas terminais 
– Espículas ósseas 
– Boa circulação arterial e venosa 
– Boa cicatrização 
– Ausência de edema importante 
Níveis de amputação 
Hemipelvectomia 
Desarticulação do quadril 
Transfemoral curta 
Transfemoral longa 
Desarticulação do joelho 
Transtibial curta 
Transtibial longa 
Níveis de Amputação 
• Desarticulação interfa-langiana 
• Desarticulação 
metatarsofalangiana 
• Amputação transmetatarsiana 
• Desarticulação de Lisfranc 
• Amputação 
naviculocuneiforme-
transcubóide 
• Desarticulação de Chopart 
 
• Desarticulação de Syme 
• Amputação de Pirogoff, 
• Amputação de Boyd 
• Amputação transtibial 
• Desarticulação de joelho 
• Amputação transfemoral 
• Desarticulação de quadril 
• Desarticulação sacrilíaca 
 
Amputação de Chopart 
 Desarticulação entre ossos navicular e cu-bóide com o 
tálus e o calcâneo 
 
Predomínio dos músculos flexores plantares inseridos 
na tuberosidade posterior do calcâneo sobre a 
musculatura dorsoflexora 
 
Amputação não funcional 
Descarga de peso dolorosa 
Amputação do Retropé 
Amputação de Syme 
• Etiologia 
– Patologias vasculares 
– Processos traumáticos 
– Anomalias congênitas 
– Deformidades adquiridas 
– Amputações de Lisfranc ou Chopart não são 
possíveis 
 
Amputação de Syme 
Desarticulação tibiotársica e secção óssea abaixo 
dos maléolos lateral e medial, conservando a 
sindesmose tibiofibular 
. 
 
 
Amputação de Syme 
• Vantagens: 
– Permite descarga distal sobre coto 
 
– Espaço entre coto e solo permite protetização 
com pé mecânico 
 
– Marcha precoce (sem protetização) porém 
claudicante 
 
Amputação de Syme 
• Nível bastante indicado: 
– Procedimento tecnicamente fácil 
 
– Coto longo, durável e com possibilidade de 
descarga distal 
 
– Reabilitação e protetização precoce 
 
Amputação de Syme 
 
Amputação de Syme 
 
Amputação de Pirogoff 
• Similar a Syme 
• Secção vertical do calcâneo eliminando sua 
parte anterior 
• Artrodese entre tíbia e calcâneo 
 
Amputação de Pirogoff 
• Utilização de osteossíntese faz-se necessária para 
tal fixação. 
 
• Espaço menor entre o coto e o solo, quando 
comparado com a de Syme. 
 
• As indicações cirúrgicas, os locais de sutura, os 
procedimentos com tendões e nervos e a 
descarga de peso são realizados conforme 
amputação de Syme. 
Amputação de Boyd 
• Similar a Pirogoff (artrodese do calcâneo 
seccionado com superfície tibiofibular) 
 
 
• Osteotomia horizontal do calcâneo e fixação com 
tíbia e fíbula com deslocamento anterior 
 
 
• Indicada a descarga de peso sobre o coto. 
 
Amputação transtibial 
• Secção da tíbia 
 
• 3 níveis: proximal, média e distal 
 
• Joelho preservado = importância funcional na 
reabilitação e deambulação 
Amputação transtibial 
• Etiologias: 
– Vascular (idosos) 
– Traumas (jovens) 
– Infecções 
– Tumores 
– Anomalias congênitas 
 
Amputação transtibial 
Descarga de peso 
 
 
 
Tendão patelar 
Tecidos moles nas faces lateral, 
medial e posterior do coto 
Amputação transtibial 
Impossibilidade de descarga de peso no tendão 
patelar e faces do joelho 
 
 
 
Descarga de peso em musculatura da coxa 
Tuberosidade isquiática 
 
 
Amputação transtibial 
Descarga de peso distal 
 
 
 
CONTRA-INDICADA 
 
 
Amputação transtibial 
Tendência a deformidade em 
FLEXÃO DO JOELHO. 
 
 
Amputação transtibial 
• Procedimento cirúrgico 
 
– Secção óssea em face anterior da 
tíbia de 15 (Evitar compressão e 
lesão dos tecidos) 
 
– Fíbula seccionada de 1 à 1,5 cm 
acima da tíbia 
 
– Tratamento ósseo (arestas e 
saliências) 
Amputação transtibial 
• Procedimento cirúrgico 
– Musculatura posterior é rebatida anteriormente 
(Formação do coxim) 
 
– Mioplastia e miodese (Melhoram o controle do 
coto, propriocepção, circulação local e diminui dor 
fantasma) 
Amputação transtibial 
• Neurectomia 
• Suturas anteriores (evitar aderências e retrações) 
 
Amputação TRANSTIBIAL DISTAL 
 
 
Coto longo 
Grande braço de alavanca 
Bom controle sobre a prótese 
Amputação transtibial 
 
Amputação TRANSTIBIAL DISTAL 
 
 
Região distal não apresenta bom suprimento sanguíneo 
Tecidos subcutâneos e musculares resultam em 
coxim escasso 
 
 
ESCORIAÇÕES E ÚLCERAS 
 
 
Amputação transtibialAmputação TRANSTIBIAL MEDIAL 
(Transição musculotendínea do tríceps sural) 
 
 
Bom suprimento sanguíneo 
Bom coxim terminal 
Bom comprimento de coto 
(NÍVEL IDEAL) 
 
Amputação transtibial 
 
Amputação transtibial 
Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL 
 
 
 
Nível mais proximal aceito (abaixo da tuberosidade 
anterior da tíbia) 
Preservar do tendão do quadríceps (extensão do 
joelho) 
 
Amputação transtibial 
Amputação TRANSTIBIAL PROXIMAL 
(Cotos muito curtos) 
 
 
 
Ressecção da fíbula 
(Melhorar forma do coto) 
 
Amputação transtibial 
 
Amputação transtibial 
Osteomioplastia (ponte óssea) 
Fusão entre tíbia e fíbula 
 
 
Pacientes jovens 
Casos traumáticos 
 
 
Permite descarga parcial distal 
Melhora propriocepção 
Amputação transtibial 
Amputação transtibial 
• Vantagens em relação à amputações mais 
altas: 
– Preservação da articulação do joelho 
– Menor gasto energético durante a marcha 
– Facilidade para colocação e remoção da prótese 
– Marcha mais fisiológica 
 
• - Amputação no nível de desarticulação de joelho: tem inúmeras vantagens diante 
da am-putação transfemural. Nela preconiza-se a preservação da patela. A 
cicatrização localiza-se ge-ralmente na região póstero-inferior do coto. Para esse 
nível, é indicada a descarga distal, propor-cionando maior propriocepção ao 
paciente amputado. Em virtude do comprimento total do fê-mur, o paciente 
amputado desarticulado de joelho apresenta uma boa alavanca de movimento, 
resultando em grande controle sobre a prótese. Por não apresentar desequilíbrios 
musculares, não observa-se deformidades importantes, porém alguns pacientes 
apresentam um leve grau de de-formidade em flexão de quadril causado por 
posturas inadequadas. Para os pacientes com ampu-tações bilaterais, teria-se 
como vantagens: bom equilíbrio na posição sentada, facilidade nas transferências, 
possibilidade de marcha sem próteses, evita-se contraturas em flexo de joelho 
(encontradas em cadeirantes transtibiais). As vantagens dos desarticulados de 
joelho quando comparados aos transfemurais são: maior braço de alavanca, maior 
força muscular, possibilidade de descarga distal, bom controle rotacional sobre as 
próteses, melhor suspensão protética, facili-dade para colocação/remoção da 
prótese, menor gasto energético durante a deambulação. 
Desarticulação do joelho 
 
• Foi evitada por muito tempo e substituída 
pela amputação transfemoral pela dificuldade 
estética e de protetização 
 
• Verificou-se inúmeras vantagens. 
 
Desarticulação do joelho 
• Preconiza-se a preservação da patela 
 
• Cicatriz na região póstero-inferior do coto 
 
• Indicada descarga distal (propriocepção) 
 
• Não há desequilíbrios musculares (não há 
deformidades importantes – leve flexão do 
quadril) 
Desarticulação do joelho 
• Amputações bilaterais 
 
• Bom equilíbrio na posição sentada 
 
• Facilidade nas transferências 
 
• Possibilidade de marcha sem prótese 
Desarticulação do joelho 
• Vantagens em relação amputação transfermoral 
– Maior braço de alavanca 
 
– Maior força muscular 
 
– Possibilidade de descarga distal 
 
Desarticulação do joelho 
• Bom controle rotacional sobre as próteses 
• Melhor suspensão protética 
• Facilidade para colocação e remoção da 
prótese 
• Menor gasto energético durante a marcha 
Amputação transfemoral 
 
• Secção do fêmur 
 
• 3 níveis: Proximal, medial e distal 
 
• Etiologias: 
– Vascular 
– Trauma 
– Infecção 
– Tumor 
– Anomalias congênitas 
Amputação transfemoral 
 
• Cicatriz na região distal ou póstero-inferior do 
coto 
 
• Deformidade: flexão e abdução do quadril 
(mais evidente quanto mais proximal) 
 
Amputação transfemoral 
 
Deformidade em abdução do quadril 
 
 
Adutores seccionados 
(redução de músculos, atrofia, fixação inadequada) 
Glúteo médio íntegro 
 
 
Amputação transfemoral 
 
Deformidade em flexão de quadril 
 
 
Encurtamento do iliopsoas 
Postura sentada 
 
Amputação transfemoral 
 
 
Descarga de peso distal 
 
 
 
CONTRA-INDICADA 
 
 
Amputação transfemoral 
 
 
Descarga de peso 
 
 
 
Apoio isquiático 
Paredes laterais do coto 
 
Amputação transfemoral 
 
Nível proximal aceito (8 cm abaixo do trocânter 
menor) 
 
 
 
Preservar inserção do músculo iliopsoas 
 
 Cotos distais (alavanca maior e maior controle 
sobre a prótese) 
 
Amputação transfemoral 
 
• A inserção inadequada do adutor magno 
compromete 70% da força adutora 
 
• Miodese com tensão em adutores 
 
• Amputados transfemorais gasto energético 
65% maior que não-amputados 
 
Desarticulação do quadril 
 
• Retirada de todo membro inferior 
 
• Indicações: 
– Traumas complexos 
– Neoplasias 
 
• Não apresenta coto ósseo 
 
Desarticulação do quadril 
• Cobertura realizada com glúteo máximo 
 
• Cicatriz anterior 
 
• Descarga de peso na tuberosidade 
isquiática 
Objetivos - Fase pré-protetização 
 
• Acolher o paciente de forma humanizada. 
• Desenvolver habilidades e realizar atividades sem a 
prótese. 
• Conseguir um bom equilíbrio muscular. 
• Treinar transferências e equilíbrio ortostático. 
• Treinar e proporcionar marcha com auxiliares e 
locomoção em CR para melhorar suas AVDs. 
 
Objetivos - Fase pré-protetização 
 
• Recuperar a função muscular prévia. 
• Impedir e eliminar contraturas prevenindo 
deformidades secundárias. 
• Diminuir e eliminar estados dolorosos. 
• Modelar e maturar o coto. 
 
Objetivos - Fase pós-protetização 
• Orientar quanto aos cuidados do coto de 
amputação com relação a prótese para prevenir 
ulcerações. 
 
• Orientar a colocação da prótese adequadamente. 
Objetivos - Fase pós-protetização 
• Treinar a marcha, equilíbrio e adaptação à 
prótese. 
• Corrigir postura e alinhamento da prótese 
durante a marcha. 
• Acompanhar os ajustes técnicos da prótese. 
 
Indicações 
• Primeira fase 
– Indicada para todas as etiologias 
 
• Segunda fase 
– alcançam independência em dispositivos 
auxiliares de locomoção com bom equilíbrio e 
apresentarem boas condições clínicas para 
deambularem com certo grau de esforço com a 
prótese 
Fisioterapia 
 
• Dados pessoais 
• Anamnese 
– Deve-se descrever as patologias pregressas e atuais, 
bem como a história da amputação. 
– Na história da moléstia pregressa 
– Detectar patologias que poderão interferir no processo 
de reabilitação (HA, DPOC, diabetes e medicamentos 
utilizados 
Exame físico 
 
• Apresentação do paciente: 
– Cadeiras de rodas, utilizando muletas, bengalas e 
andador, saltitando, marcha com prótese, marcha 
sem prótese 
 
– Como o paciente executa as transferências e 
condições de higiene. 
Exame físico 
• Membros superiores 
– Presença de deformidades, ADM e força muscular. 
 
 
• Membro inferior não-amputado 
– condições da pele, temperatura, coloração, presença ou 
não de lesões, se há deformidades por fraturas, 
contraturas, paresias ou plegias. 
– Palpar os pulsos arteriais femoral e poplíteo. 
– ADM, força muscular, sensibilidade e equilíbrio. 
Exame físico 
• Membro inferior amputado 
– Avaliar as condições de pele, presença ou não de lesões 
abertas, lesões dermatológicas, local de cicatrização e 
presença de edema 
 
• Edema 
– Presente na maioria dos pacientes que nunca foram 
protetizados 
– íveis transtibiais,transfemorais e desarticulados de 
joelho. 
– Previne-se o edema com enfaixamento imediatamente 
após a amputação até a protetização 
Exame físico 
• Coxim terminal 
– Coto levemente cônico 
– Mais fino na ponta 
– Cicatriz terminal 
– Ausência de massa muscular muito volumosa (solta ou 
apresentar áreas de flacidez) 
 
• Presença de deformidades 
– Evitar o aparecimento de alterações tróficas e 
músculoesqueléticas (úlceras, contraturas, deformidades) 
Exame físico 
• Membro fantasma 
– Sensação não dolorosa do membro amputado 
– Sensações de pressão, formigamento, dormência, sendo 
estas encontradas principalmente na região distal do 
membro. 
 
• Dor fantasma 
– Sensação dolorosa também concentrada na região distal 
do membro 
– Sensações como disparos dolorosos, apertos, câimbras e 
queimações. 
Exame físico 
• Amplitude de movimento 
– Prevenção de contraturas e deformidades 
 
 
• Força muscular 
– Identificar os grupos mais debilitados 
– Maior estabilidade e funcionalidade ao coto 
– Facilitar o equilíbrio e controle da prótese 
Reabilitação pós-amputação 
 
• Cicatrização 
– edema, neuromas, dores fantasmas, deformidades 
 
• Prevenção de deformidades 
– Contraturas e deformidades 
– Realizar exercícios isométricos e isotônicos ativos 
 
Cicatrização 
 
• Aderências ou retrações 
– Utilizar recursos como a massoterapia, eletroterapia e 
hidroterapia 
– O ultrassom tem sido bastante indicado para o 
tratamento das aderências cicatriciais pelo seu efeito 
de melhora da extensibilidade do colágeno em 
cicatrizes. 
Neuromas 
 
• Utilizar técnicas de dessensibilização 
– objetos de diferentes texturas 
Edema 
 
 
 
• Presente na maioria dos pacientes amputados 
que ainda não foram protetizados, 
impossibilitando a confecção de um encaixe 
adequado para a protetização. 
 
 
Enfaixamento compressivo 
 
 • Edema 
• Previne estase venosa 
• Auxilia na modelagem do coto 
• Protege a pele de traumas 
• diminui o desconforto causado pelos neuromas e 
membro fantasma 
• Deve ser utilizado 24 horas por dia 
• Retirando somente para o banho e inspeção do 
coto 
• Dia da protetização 
 
Enfaixamento compressivo 
 
 • Realizadas sempre com bandagem elástica e 
nunca com faixa crepe 
 
• Realizados em oito, de distal para proximal 
com maior pressão distal, as paredes laterais 
do coto devem estar regulares, não deve 
haver tecido descoberto e não deve causar 
desconforto para o paciente. 
 
Dores e sensações fantasmas 
 
• Enfaixamento compressivo 
 
• Eletroterapia (ultrasom e TENS) 
Deformidades e contraturas 
• Desequilíbrio muscular 
• Falta de orientação postural no pós 
operatório. 
• Amputações transtibiais 
– Flexão de joelho 
– Apoiar em uma cadeira permanecendo dessa 
forma em extensão 
– Quando deitado  coto em extensão 
– Evitar travesseiros ou rolos embaixo do joelho 
Deformidades e contraturas 
• Amputações transfemorais 
– Flexão e abdução de quadril 
– Paciente estiver em pé  Coto alinhado ao lado 
do corpo em adução 
– Evitar travesseiro entra as pernas ou embaixo do 
coto 
Cinesioterapia 
 
 
• Todas as articulações e grupos musculares 
devem ser trabalhados: tronco, membros 
superiores, membro inferior amputado e não 
amputado. 
 
Cinesioterapia 
• Membros superiores 
– Transferências 
– Uso de auxiliares da marcha 
 
• Os exercícios para o tronco 
– Controle 
– Tranferências 
– Dissociação de cintura escapular 
 
• O membro inferior não amputado 
– ADM, força muscular e equilíbrio 
Reabilitação pós protetização 
• Movimentos corretos 
• Orientação sobre a postura 
• Avaliação da prótese 
• Colocação e retirada da 
prótese 
• Transferências de sentado 
para de pé 
• Equilíbrio 
• Transferência de peso 
• Dissociação de cinturas 
• Fases isoladas da marcha 
• Treino da marcha em 
rampas, escadas e 
terrenos irregulares 
Incidência e Etiologia 
• As amputações de membros superiores são 
menos comum que as de membros inferiores. 
• Traumática - 75% 
– Homens  15 e 45 anos de idade. 
 
• Em crianças, os tumores são os responsáveis 
pelo maior número de amputações tanto em 
membro superior quanto inferior. 
 
Introdução 
• Apesar do grande avanço tecnológico, a mão artificial 
nunca poderá substituir por completo a mão humana. 
 
– Igual instrumento 
– Ferramenta auxiliar 
– Não membro substituto 
 
• Mão protética: 
– funções sensitivas não substituídos 
 
– Preensão 1º, 2º e 3º dedos 
 
 
Paciente amputado 
• Expectativa: 
 - Prótese 
 - Retorno ao trabalho 
• AVD’s 
– Nível sócio econômico 
– Tempo de amputação/ idade 
Protetização para o membro superior 
• Função cosmética  vida economicamente ativa 
 
• + distal a amputação  mais funcional a prótese 
– Abaixo do cotovelo  melhor prognóstico 
 
• Com ou sem prótese deve-se incentivar 
– Exercícios de tronco e cinturas 
 
 
Níveis de amputação 
Desarticulação escapulo-torácica 
Desarticulação do ombro 
Amputação transumeral 
Desarticulação do cotovelo 
Amputação transradial 
Desarticulação do punho 
Ressecção transmetacarpiana 
Amputação interfalangeana