pancreatite aguda e crônica

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Priscilla Peixoto P2A
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Pancreatite
INTRODUÇÃO- PÂNCREAS
 o pâncreas é um órgão lobular com distintos 
componentes exócrinos e endócrinos.
 A porção EXÓCRINA produz enzimas 
digestivas (produzidas por células acinares) e 
constitui de 80-85% do pâncreas.
 A porção ENDÓCRINA é composta por cerca 
de 1 milhão de pequenos aglomerados de 
células (ilhotas de Langerhans).
 As ilhotas de Langerhans secretam insulina, 
glucagon e somastatina. Constitui cerca de 1-
2% do órgão.
 O pâncreas é a principal fonte de lipase no 
organismo.
 Lipase: ajuda na digestão, quebrando gordura 
em moléculas menores.
 A PANCREATITE é uma infamação do pâncreas 
associada a uma disfunção em seu 
parênquima EXÓCRINO.
PANCREATITE AGUDA PANCREATITE CRÔNICA
Quase sempre dolorosa Pode ser assintomática, ter 
massa fibrótica ou com 
sintomas de insuficiência 
precária sem dor
↑amilase e lipase Concentrações normais
Envolve grande parte do 
pâncreas inteiro com 
resposta inflamatória na 
maioria neutrofílica
Doença focal irregular com 
infiltrado mononuclear e 
fibrose
PANCREATITE AGUDA
 É uma lesão REVERSÍVEL do parênquima 
pancreático + inflamação.
CAUSAS MAIS COMUNS
 Entre os fatores mais comuns 
(aproximadamente 80% dos casos) estão as 
doenças dos tratos biliares e alcoolismo. 
 A INGESTÃO CRÔNICA DE ÁLCOOL resulta na 
secreção de um fluido pancreático rico em 
proteínas, levando à deposição de cálculos 
proteicos dentro dos ductos pancreáticos, 
promovendo sua obstrução.
CAUSAS MENOS COMUNS
-Obstrução do sistema de ductos 
pancreáticos: Causados por cálculos, neoplasias 
e pâncreas divisum.
-Medicações: metronidazol, furosemida, 
azatiprina, estrogênios, entre outras.
Incluem reações imunológicas, efeito tóxico 
direto, acúmulo de um metabólito tóxico, 
isquemia, trombose intravascular e aumento 
da viscosidade do suco pancreático
-Distúrbios metabólicos: hipertrigliceridemia 
(TG>1000mg/dL), hiperparatireoidismo e 
hipercalcemia. Obs: obesidade.
-Lesões isquêmicas: por choque, trombose 
vascular, embolia pulmonar e vasculite.
-Trauma: lesões iatrogênicas, cirúrgica ou 
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
-Alterações herdadas no genes que 
codificam enzimas pancreáticas e seus 
inibidores.
PANCREATITE HEREDITÁRIA
 É caracterizada por episódio recorrentes de 
pancreatite grave, geralmente se inicia na 
infância.
 Maioria dos casos é por mutação germinativa 
no gene tripsinogênio catiônico, que é o gene 
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essencial para a clivagem (inativação) da 
tripsina pela própria tripsina
 Se uma pequena quantidade de tripsina for 
inapropriadamente ativada no pâncreas, pode 
ativar outas enzimas digestivas, resultando no 
desenvolvimento da pancreatite
FATORES DE RISCO
 Idade avançada: +60
 Obesidade: IMC >30
 Uso pesado de álcool a longo prazo
 tabagismo
MORFOLOGIA
-ALTERAÇÕES BÁSICAS:
 Extravasamentos microvasculares causando 
edema.
 Necrose de tecido adiposo por enzimas 
lipolíticas.
 Inflamação aguda.
 Destruição proteolítica do parênquima 
pancreático
 Destruição dos vasos sanguíneos e 
subsequente hemorragia intersticial
-NA FORMA BRANDA (PANCREATITE 
AGUDA INTERSTICIAL):
 Alterações HISTOLÓGICAS estão limitadas a 
uma:
 leve inflamação
 edema intersticial 
 áreas focais de necrose gordurosa na 
porção central do pâncreas e no tecido 
adiposo peripancreático.
 A necrose gordurosa resulta da atividade 
enzimática da lipase
-NA FORMA MAIS GRAVE 
(PANCREATITE NECROSANTE 
AGUDA):
 Tecidos acinares, tecidos ductais e ilhotas de 
Langerhans se encontram necróticos.
 Lesões vasculares provocam hemorragia no 
parênquima do pâncreas
 MACROSCOPICAMENTE, apresenta áreas 
hemorrágicas em vermelho e preto, 
intercaladas com focos de branco-amarelado 
oriundos da necrose gordurosa calcificada
 NA FORMA MAIS GRAVE (PANCREATITE 
HEMORÁGICA): uma extensa necrose 
parenquimatosa é acompanhada por uma 
hemorragia abundante dentro da glândula 
pancreática.
 medidas laboratoriais que tem valor 
preditivo para pancreatite aguda grave:
 Níveis elevados de nitrogênio ureico e 
creatinina no sangue
 Hematócrito elevado.
PATOGENIA- PANCREATITE AGUDA
 Autodigestão do tecido pancreático por 
enzimas pancreáticas ativadas 
inapropriadamente.
 Enzimas pancreáticas, incluindo a tripsina, são 
sintetizadas na forma de pró-enzimas inativas.
 Se a TRIPSINA por inapropriadamente ativada, 
ela pode ativar outras pró-enzimas que 
degradam células adiposas e danificam as 
fibras elásticas dos vasos sanguíneos.
-MECANISMOS DE ATIVAÇÃO DAS 
ENZIMAS:
 Obstrução dos ductos pancreáticos: 
cálculos ou lamas biliares impactados na 
ampola de Vater pode elevar a pressão 
nos ductos intrapancreáticos, levando a 
um acúmulo intersticial de fluidos ricos 
em enzimas. A LIPASE (uma das enzimas) 
pode provocar necrose gordurosa local.
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ASPECTOS CLÍNICOS
 Requer pelo menos 2 dos seguintes: dor 
abdominal; elevados níveis de lipase e 
amilase; achados em imagens. 
-DOR ABDOMINAL: dor constante, intensa, 
muitas vezes referida na parte superior das costas 
e no ombro esquerdo
-NÍVEIS ELEVADOS DE AMILASE E 
LIPASE: 
 Amilase: aumenta em 2-12h após 
sintomas e normaliza em 3 dias.
 Lipase: aumenta em 2-12h após sintomas 
e normaliza em 7-10 dias.
-ANOREXIA, NÁUSEAS E VÔMITOS 
FREQUENTES.
-APARECIMENTO SÚBITO DE ABDOME 
AGUDO: devido a liberação de substâncias 
enzimáticas tóxicas, citocinas e mediadores no 
interior da circulação. Outra explicação é ativação 
da resposta inflamatória sistêmica, resultando na 
leucocitose, hemólise, coagulação intravascular 
disseminada, retenção de fluidos, síndrome da 
angústia respiratória aguda e necrose gordurosa 
difusa.
-MÉTODOS DE IMAGEM:
 ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL: em 
todos os pacientes com suspeita de P.A.
o Dilatação e cálculos no ducto 
biliar
o Detecção de ductos biliares 
dilatados e obstrução biliar
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
ABDOMINAL: em pacientes com dor 
abdominal e com USA normal para excluir 
outras causas.
se TAC e USG negativos = 
colangiorresonância
-ACHADOS LABORATORIAIS:
 Elevação acentuada dos níveis amilase e 
lipase. 
 Glicosúria
 Hipocalcemia
COLETA FLUIDA PERIPANCREÁTICA 
AGUDA
 As coleções de fluidos geralmente se 
desenvolvem na fase inicial da pancreatite.
 Geralmente permanecem assintomáticas e se 
resolvem espontaneamente sem a 
necessidade de drenagem (7-10 dias).
 Apenas 6,8 dos pacientes estudados 
persistiram além de 4 semanas com 
pseudocistos pancreáticos.
TRATAMENTO
DIETAS:
 ORAL: pancreatite leve em 24h (na 
ausência de íleo paralítico, náusea ou 
vômito)
 ENTERAL: mais recomendada que a 
parenteral em pacientes com pancreatite 
ajuda moderadamente severa e grave 
que não toleram por via oral. Ela requer a 
colocação radiológica ou endoscópica de 
um tubo de alimentação jejunal além do 
ângulo de Treitz. Alto teor de proteínas e 
baixo teor de gordura.
 PARENTERAL: apenas em pacientes que 
não toleram alimentação enteral ou se a 
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taxa alvo de alimentação enteral não for 
atingida em 48-72hrs.
INDICAÇÕES DE 
ANTIBIOTICOTERAPIA:
 Antibióticos não são recomendados em 
pacientes com P.A, independente do tipo ou 
gravidade.
 Deve ser utilizado se houver suspeita de sepse 
enquanto aguarda o resultado da cultura.
TERAPIA ENDOSCÓPICA
 CPRE (colangiopancreatografia) é usada 
principalmente em pacientes com pancreatite 
por cálculo biliar
 Indicada em pacientes com evidências de 
colangite (caso mais grave de pancreatite).
PANCREATITE CRÔNICA
 É uma síndrome que envolve alterações 
inflamatórias progressivas no pâncreas que 
resultamem dano estrutural PERMANENTE, o 
que pode levar ao comprometimento da 
função endócrina e exócrina.
 uma inflamação do pâncreas com uma 
destruição IRREVERSÍVEL do parênquima 
exócrino, presença de fibrose, e, na fase 
tardia, destruição do parênquima endócrino.
 Pode se apresentar como repetidos surtos de 
pancreatite aguda.
 A principal distinção entre a pancreatite 
aguda e crônica é o comprometimento 
IRREVERSÍVEL na função pancreática 
característica de pancreatite crônica.
 Taxa de mortalidade de 50% dentro de 20 a 
25 anos.
CAUSAS MAIS COMUNS
 A causa mais comum é o abuso de álcool a 
longo prazo.
 tabagismo
 Paciente geralmente do sexo masculino e de 
meia idade.
CAUSAS MENOS COMUNS
-Obstruções a longo prazo nos ductos 
pancreáticos: causadas por pseudocistos, 
cálculos, traumatismos, neoplasias ou pâncreas 
divisum.
-Pancreatite tropical: encontrada na Ásia e 
África.
-Pancreatite hereditária: na aguda e crônica.
-Mutações no gene CFTR: diminuem a 
secreção de bicarbonato pelas células dos ductos 
pancreáticos, promovendo adesão de proteínas 
neles e desenvolvimento de pancreatite crônica.
-Doenças sistêmicas: lúpus eritematoso 
sistêmico, hipertrigliceridemia, e 
hiperparatireoidismo.
-Pancreatite auto-imune
Pancreatite idiopática: sem causa específica
MECANISMOS DA PANCREATITE 
CRÔNICA
-Obstrução ductal por concreções: o 
aumento das concentrações de proteínas no suco 
pancreático forma cálculos proteicos aderidos aos 
ductos.
-Efeitos tóxicos: algumas toxinas, inclusive o 
álcool, podem exercer efeito tóxico direto sobre 
as células acinares.
-Estresse oxidativo: quando induzido por 
álcool, pode gerar radicais livres nas células 
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acinares, podendo causar necrose celular acinar, 
inflamação e fibrose.
MORFOLOGIA
 Fibrose parenquimatosa
 Redução de número e tamanho de ácinos
 Relativo acometimento das ilhotas de 
Langerhans
 Variável dilatação dos ductos pancreáticos.
-HISTOLOGICAMENTE:
 Os ductos interlobulares e intralobulares 
estão frequentemente dilatados e com 
proteínas em seu lúmen.
 O epitélio ductal pode estar atrofiado ou 
hiperplásico ou com metaplasia escamosa
-MACROSCOPICAMENTE
 A glândula é rígida e muitas vezes com ductos 
extremamente dilatados
 Visíveis concentrações calcificadas.
ASPECTOS CLÍNICOS
-Associada a ataques repetidos de dores 
abdominais: 
 A dor é uma característica dominante da 
pancreatite crônica.
 Dor em barra na região epigástrica. Muitas 
vezes irradia para as costas.
 Parcialmente aliviada ao sentar-se ereto ou 
inclinado para frente.
 Muitas vezes piora com 15-30 minutos após a 
alimentação
 Ocasionalmente associada a:
 Febre baixa
 Leve a moderada elevação nos níveis 
séricos de amilase
 Náuseas e vômitos
-Pode ser silenciosa
-Insuficiência pancreática: 90% da função do 
pâncreas perdido; esteatorréia (7g/24h) 
geralmente ocorre antes das deficiências 
proteicas.
-Má absorção da gordura: pode ocasionar 
esteatorréia (gordura nas fezes). Suco pancreático 
deficiente.
-Diabetes pancreático: por causa da 
destruição de ilhotas de Langerhans. Mais comum 
quando há calcificações.
*pode gerar quadro de hipoglicemia quando há 
deficiente nas células alfa que produzem 
glucagon.
-Ataques recorrentes de icterícia ou 
esporádicos ataques de ingestão: 
geralmente desencadeado pelo abuso de álcool, 
excessos alimentares (aumenta a demanda do 
pâncreas) ou uso de drogas que aumentam o 
tônus do esfíncter de Oddi.
Obs.: quando a doença está presente há muito 
tempo, a destruição das células acinares pode 
excluir essas pistas de diagnóstico.
Obs.: obstruções causadas por cálculos podem ser 
evidentes na icterícia ou aumento dos níveis 
séricos da fosfatase alcalina.
-Perda de peso e edema 
hipoalbuminência de má absorção: causado 
pela insuficiência pancreática exócrina.
COMPLICAÇÕES
 Formação de pseudocisto
 Obstrução do ducto biliar ou do duodeno
 Ascite pancreática
 Derrame pleural
 Trombose da veia esplênica
 Pseudoaneurisma
 Câncer de pâncreas
 Necrose pancreática
PSEUDOCISTOS:
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 Intra ou extrapancreáticos
 Volumosos
 Comprime o estômago ou duodeno
 Pode infectar ou sangrar
 Pode causar dor, náuseas, vômitos e massa 
abdominal palpável
 Tratamento pode ser conservador ou 
drenagem cirúrgica (estômago ou duodeno).
 Pode apresentar resolução espontânea.
DIAGNÓSTICO
 Complicado, pois exames laboratoriais e de 
imagem podem ser normais.
 Paciente pode ter sintomas de pancreatite 
crônica, mas ser carcinoma pancreático.
 Maioria dos sintomas aparecem tardiamente.
TRÍADE: sugere fortemente o diagnóstico
 Calcificações pancreáticas
 Esteatorréia
 Diabetes mellitus
-Tomografia computadorizada, pancreatograma 
anormal e função pancreática de secretina 
anormal confirmam o diagnóstico.
TÉTRADE CLÍNICA:
 Dor abdominal
 Perda de peso
 Esteatorréia
 Diabetes mellitus
ESTUDOS LABORATORIAIS:
 Concentrações séricas de amilase e lipase 
ligeiramente elevadas, mas costumam 
aparecer normais, pois:
o É uma doença focal e irregular, 
levando a um aumento mínimo das 
enzimas
o Frequentemente há fibrose, o que 
diminui a abundância das enzimas.
Obs.: Exacerbação= agutização= durante sustos 
de inflamação, a crônica se apresenta como a 
aguda e apresenta altos níveis de amilase e lipase.
 hemograma completo, eletrólitos e 
testes de função hepática são 
tipicamente normais.
IMAGINOLOGIA:
 CPRE (colangiopancreatografia endoscópica): 
tem sido o teste de escolha para o diagnóstico 
quando as calcificações não estão presentes e 
não há esteatorréia. Avalia parênquima, 
dilatação, estenoses e alterações em VB.
 RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME: pois 
em 50% dos casos, há presença de 
calcificações pancreáticas. Deve ser utilizado 
primeiramente.
 TC, RM E US: podem mostrar calcificações, 
dilatação ductal, aumento do pâncreas e 
coleções líquidas (pseudocistos) adjacentes à 
gândula.
 US ENDOSCÓPICA: pode ser tão visível 
quando a CPRE ou o teste de função 
pancreática, mas requer um gastro altamente 
especializado.
 TESTE DE SUDAN: teste de triagem simples 
para investigar esteatorréia.
 TESTES DE FUNÇÃO PANCREÁTICA:
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 Testes diretos: estimulam o pâncreas 
com refeição ou secretagogos hormonais 
para coletar o fluido duodenal e 
quantificar o conteúdo da secreção 
pancreática (poucos laborat.)
 Testes indiretos: medem as 
consequências da insuficiência 
pancreática e estão mais disponíveis
 TESTES GENÉTICOS: genes CFTR é responsável 
pela fibrose cística, o SPINK-1 codifica o 
inibidor de tripsina e o PRSS-1 está ligado à 
pancreatite hereditária.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES:
 Persistência da DOR
 Cistos complicados
 Ascite
 Derrame pleural
 Necrose infectada
 Obstrução biliar ou duodenal
PRINCÍPIO DA CIRURGIA:
 Alívio da dor
 Correção da obstrução
 Lesar menos o parênquima
 Retorno das enzimas ao tubo digestivo
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
PANCREATITE ESCLEROSANTE 
LINFOPLASMACÍTICA (PANCREATITE 
AUTOIMUNE)
 É uma forma distinta de pancreatite crônica 
que possui um infiltrado celular inflamatório 
misto no centro dos ductos, venulite, e 
aumento do número de células produtoras de 
plasma IgG4
 Pode se assemelhar ao câncer pancreático e 
RESPONDE À TERAPIA ESTEROIDAL.