Novos Anticoagulantes: Guia Prático

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Novos anticoagulantes:
o que você precisa
saber?
CARDIOPAPERS 
Nos últimos anos os novos anticoagulantes (NOACS) ganharam muito espaço no manejo
de pacientes de diversas áreas (cardiologia, clínica médica, cirurgia vascular, etc). Após
décadas surgiram opções à boa e velha varfarina e todos os problemas envolvidos com
seu uso como a monitorização laboriosa dos níveis de INR. Com as novas medicações
começaram a surgir também as dúvidas do cotidiano: 
Qual dose usar? 
Que medicação escolher? 
Como trocar a varfarina pelos NOACS? 
O que fazer com os NOACS antes de procedimentos invasivos? 
E muitas outras perguntas. 
Para facilitar a sua vida, fizemos uma compilação dos principais textos do Cardiopapers
sobre o assunto. Aproveite. 
 
Atenciosamente, 
Eduardo Lapa, André Lima e Fernando Figuinha
 
Sumário
Aspectos gerais  3
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes
anticoagulantes? 
4
Quais as principais vantagens dos novos
anticoagulantes sobre a varfarina?
7
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal
verde para ser comercializada
9
Dicas práticas para o uso de dabigatrana 13
Guia de medicamentos cardiovasculares:
Apixabana
14
Que dose de apixaban usar em pacientes com
fibrilação atrial?
17
Aspectos práticos 18
Novos anticoagulantes - ingerir em jejum ou com
alimento?
19
Como fazer o seguimento ambulatorial de um
paciente usando algum dos novos
anticoagulantes?
20
Como faço para trocar varfarina por um novo
anticoagulante na prática?
21
Como faço para trocar um novo anticoagulante por
varfarina na prática?
22
Meu paciente esqueceu de tomar o novo
anticoagulante: como orientá-lo?
24
 
Prescreve dabigatrana para seus pacientes? Não
esqueça de dar esta orientação!
26
Quando usar e quando evitar? 27
Quem definitivamente não deve usar os novos
anticoagulantes orais?
28
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes
com fibrilação atrial e valvopatia?
29
Dabigatrana pode ser usada em paciente prótese
valvar mecânica?
33
Cirurgia e novos anticoagulantes 34
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando
suspender a medicação?
35
Novos anticoagulantes e procedimento dentário: o
que fazer?
38
Sangramento e novos anticoagulantes 40
Sangramento digestivo durante uso de novos
anticoagulantes: posso ou não voltar a
medicação?
41
Risco de sangramento alto = contraindicar
anticoagulação, certo? Errado!
42
 
Aspectos gerais 
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes
anticoagulantes? A gente te explica de uma
forma fácil.
Você sabe o mecanismo de ação dos
diferentes anticoagulantes? 
Sempre é a mesma história. Você vai lá desde a faculdade, aprende a cascata de
coagulação toda mas aí meses depois alguém lhe pede para explicar os detalhes e
normalmente nos lembramos apenas das etapas principais. Todo estudante de
medicina/médico já passou por isso. Combinado a isto, temos atualmente um grande
número de anticoagulantes diferentes, e aí fica aquela confusão: onde atua mesmo esta
droga? E esta outra? Para facilitar o aprendizado do mecanismo de ação, colocamos o
esquema abaixo que simplifica de forma didática a cascata de coagulação,  focando
basicamente nas etapas em que os anticoagulantes atuam.
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes anticoagulantes? A gente te explica
de uma forma fácil.
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes
anticoagulantes? A gente te explica de uma
forma fácil.
Tudo começa com, por exemplo, uma lesão endotelial que por sua vez expõe fator tecidual
na parede do vaso (ex: instabilização de uma placa coronariana). Este fator tecidual irá se
juntar ao fator VII ativado (VIIa) e este complexo irá ativar o fator X. Já aí podemos
colocar o primeiro grande grupo de anticoagulantes que é o que atua inibindo a ação do
fator X ativado (Xa). Neste grupo estão:
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes anticoagulantes? A gente te explica
de uma forma fácil.
Você sabe o mecanismo de ação dos diferentes
anticoagulantes? A gente te explica de uma
forma fácil.
 heparina de baixo peso molecular – HBPM –  (ex: enoxaparina)
 heparina não fracionada – HNF – (aquela que fazemos IV em bomba de
infusão)
 fondaparinux
 os novos anticoagulantes orais (NOACs) que atuam no fator Xa (ex:
rivaroxabana, endoxabana e apixabana)
OK. Depois do fator X ser ativado, ele irá promover a ativação da trombina (fator II) que por
sua vez irá promover a geração de fibrina, etapa final da cascata de coagulação. O
segundo grande grupo de anticoagulantes atua justamente inibindo a atuação da
trombina. Neste segundo grupo estão:
 Mais uma vez as HBPM e a HNF
 inibidores diretos da trombina parenterais (ex: bivalirudina)
 inibidores diretos da trombina orais (ex: dabigatrana)
Pronto. É basicamente isto. Através deste esquema simplificado podemos ter uma visão
geral da cascata de coagulação e onde atuam os principais anticoagulantes utilizados na
prática clínica.
O uso dos novos anticoagulantes orais (NOACS) vem sendo cada vez mais difundido no
tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Mas você sabe quais as 3 principais
vantagens destas medicações sobre a boa e velha varfarina? Resumindo:
Quais as principais vantagens dos novos anticoagulantes sobre a varfarina?
Quais as principais vantagens dos novos
anticoagulantes sobre a varfarina?
Quais as principais vantagens dos novos
anticoagulantes sobre a varfarina?
 Melhor per�l de e�cácia/segurança. A depender da droga e da dose
estudada, os NOACS em algumas combinações são igualmente e�cazes
em reduzir AVC em pacientes com FA mas mais seguros em relação ao
risco de sangramento ou são mais e�cientes em reduzir eventos
tromboembólicos causando taxas de complicações hemorrágicas
similares à varfarina. Depende do médico ver qual o per�l do paciente
que está tratando para decidir que estratégia usar – dose mais agressiva
de NOAC ou mais conservadora.
 Ação anticoagulante mais previsível, o que dispensa o uso de exames de
coagulação para monitorizar o efeito. A analogia é a mesma que
fazemos quando comparamos heparina não fracionada (HNF) com as de
baixo peso molecular (HBPM). Como o segundo grupo tem uma ação
bastante estável, não precisamos �car dosando ttpa a cada 6h como
fazemos com a HNF.
 Interagem bem menos com alimentos e outras drogas. Quem usa
varfarina no dia a dia do consultório sabe que praticamente qualquer
medicação pode interagir com a varfarina. Antibióticos, anti-
in�amatórios, várias medicações cardiovasculares (ex: amiodarona,
digoxina, etc).
Quais as principais vantagens dos novos anticoagulantes sobre a varfarina?
Quais as principais vantagens dos novos
anticoagulantes sobre a varfarina?
Baseado nestas vantagens citadas, o guideline europeu de FA, por exemplo, já coloca que
pacientes que irão iniciar uso de anticoagulação devido à arritmia devem preferir os
NOACs à varfarina.
Qual o grande problema dos NOACS? Preço. Enquanto o tratamento com varfarina por
menos de 10 reais ao mês, o preço do tratamento mensal com NOACS costuma ficar na
faixa entre 180-300 reais.
Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on
the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.
European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal verde para ser comercializada
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal
verde para ser comercializada
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe
sinal verde para ser comercializada
A varfarina ocupou o espaço de principal anticoagulante disponível na prática clínica
durante mais de 50 anos. Na década de 2000, o ximelagatran parecia que iria despontar
como alternativa mais prática mas como vimos aqui terminou tendo o seu uso vetado pelo
FDA devido aorisco de hepatotoxicidade. Eis que em 2009 foi publicado o trial RE-LY o
qual consolidou a dabigatrana como alternativa de anticoagulação oral à varfarina. Hoje
veremos os detalhes deste trial que apesar de não ser tão antigo já é clássico.
 A varfarina comprovadamente diminui o risco de eventos embólicos em
pacientes com FA. Contudo, todos que já prescreveram a medicação
sabem da di�culdade que é manejar a droga: tem-se que �car
monitorizando o INR com frequência, praticamente qualquer remédio
que o paciente use de forma associada tem o potencial de interferir com
a sua ação, vários alimentos podem diminuir o efeito da varfarina, a
medicação demora vários dias para atingir ação terapêutica.
 Não é por acaso que a indústria farmacêutica há muito já vinha
investindo bastante em alternativas mais práticas
 A dabigatrana é um inibidor direto da trombina. Não recorda o
mecanismo de ação dos diferentes anticoagulantes? Veja este post
nosso.
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal verde para ser comercializada
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal
verde para ser comercializada
Dados do estudo:
 Trial multicêntrico, randomizado, que avaliou pctes com FA e risco
aumentado para eventos embólicos. O risco aumentado era de�nido
como: AVCI/AIT prévio, FE < 40% + sintomas de IC, idade > 75 anos ou
entre 65 e 74 anos associado a DM, HAS ou DAC.
 Critérios de exclusão: valvopatia importante, AVCI nos últimos 14 dias,
ClCr < 30 mL/min, gestação, hepatopatia ativa ou condições que
aumentassem consideravelmente o risco de sangramento.
 Após a randomização os pctes eram direcionados para usar dabigatran
110 mg ou 150 mg 12/12h (de forma cega, ou seja, o pcte e o médico
não sabiam que dose estava sendo feita) ou para varfarina (neste caso o
pcte sabia que estava usando a medicação e o INR alvo era entre 2 e 3).
 Desfecho primário – AVCI + eventos embólicos sistêmicos. Desfecho de
segurança – hemorragia maior.
 O estudo era de não inferioridade. Não sabe o que é isso? Veja este
post.
 Foram avaliados 18.113 pctes. O follow-up médio foi de 2 anos.
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal verde para ser comercializada
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal
verde para ser comercializada
Resultados:
A dose de 110 mg 12/12h foi não inferior à varfarina. Também foi mais
seguro em relação a sangramentos maiores (2,71% ao ano x 3,36% ano
ano com a varfarina).
  A dose de 150 mg 12/12h além de ter sido não inferior à varfarina,
também atingiu signi�cância estatística para superioridade. Não houve
diferença de sangramentos maiores em relação ao inibidor de vitamina
K. 
 Comparando-se as duas doses de dabigatrana, foi observado
basicamente uma menor taxa de AVCI com a posologia maior
contrabalanceada por uma tendência a aumento de sangramento.
 O único efeito colateral que ocorreu mais frequentemente com a
dabigatrana foi dispepsia (5,8% com varfarina x aproximadamente 11%
com a dabigatrana).
 No campo de desfechos secundários, observou-se uma incidência
levemente maior de infarto no grupo da dabigatrana (0,53% no grupo
da varfarina x 0,72% no grupo da dabigatrana). Possivelmente isso deve
ao fato não da dabigatrana causar infarto mas sim pelo fato da varfarina
trazer uma proteção um pouco superior para IAM do que a nova
medicação.
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal verde para ser comercializada
Estudos clássicos: a dabigatrana recebe sinal
verde para ser comercializada
Opiniões pessoais:
 Trial bastante relevante por ter lançado para o mercado o primeiro
NOAC após mais de 5 décadas de domínio da varfarina no campo da
anticoagulação.
 Como escolher a dose da dabigatrana? A análise do trabalho de net
clinical bene�t outcome (ou seja, a soma de todos os efeitos pesando
diminuição de risco isquêmico e aumento do risco de sangramento) foi
similar para as duas doses. Uma estratégia levantada pelos próprios
autores é a de individualizar a escolha da dose. Exemplo: está com um
caso de paciente jovem, peso normal, função renal boa que teve um
AVCI razoavelmente extenso. Ou seja, o risco de sangramento é
pequeno e o risco isquêmico é considerável. Neste caso, poderíamos
priorizar a dose mais alta, por exemplo.
Referência: Connollu SJ. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N
Eng J Med 2009.
Dicas práticas para o uso de dabigatrana
Dicas práticas para o uso de dabigatrana
Dicas práticas para o uso de dabigatrana
– A medicação é disponível na forma de cápsulas de 75 mg, 110 mg e 150 mg.
– A cápsula tem que ser ingerida inteira. Não deve ser mastigada ou quebrada.
– Pode ser ingerida com ou sem alimentos.
– A medicação deve ser ingerida de 12/12h. Caso o pcte esqueça de tomar uma dose, a
conduta deve ser a seguinte:
< 6h do horário adequado – ingerir a medicação no momento em que se lembrou
> 6h do horário adequado – pular aquela dose e tomar uma cápsula apenas no próximo
horário. NUNCA tomar 2 comprimidos de uma só vez para compensar uma dose
esquecida.
Exemplo prático: o pcte deveria tomar a medicação às 7h e às 19h. Esqueceu de tomar a
dose da manhã e lembrou-se às 10h – tomar a dose da manhã atrasado e às 19h tomar a
dose da noite normalmente. Já se o pcte esquecer a dose da manhã e lembrar-se apenas
às 14h – esquecer a dose da manhã e ingerir a cápsula da noite normalmente.
– Após aberta a embalagem, a medicação deve ser consumida até 60 dias.
– Não retirar a medicação da embalagem inicial. Exemplo: evitar tirar as cápsulas para
colocar naquelas caixas que separam as medicações pelo dia da semana.
Dicas práticas para o uso de dabigatrana
Guia de medicamentos cardiovasculares:
Apixabana
– O efeito colateral mais comum da dabigatrana é a intolerância gástrica.
Guia de medicamentos cardiovasculares:
Apixabana
A apixabana é um novo anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de
coagulação Xa.
Indicação e Posologia:
– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose:
5mg VO 2x por dia (ou 2,5mg VO 2x por dia se 2 características a seguir: idade >= 80 anos,
peso <= 60kg ou creatinina sérica >= 1,5mg/dL) – estudo ARISTOTLE.
– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 2,5mg VO 2x por dia por 35
dias ou por 12 dias, respectivamente.
– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) – dose:
10mg VO 2x por dia por 7 dias, seguido de 5mg 2x por dia após (aguardando aprovação no
Brasil).
Cuidados: pode tomar a medicação com ou sem alimentos. O comprimido pode ser
triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.
 Tem início de ação em 3-4hs após a ingestão do comprimido.
Guia de medicamentos cardiovasculares: Apixabana
Guia de medicamentos cardiovasculares:
Apixabana
 Em casos de cirurgia, interromper 48hs antes do procedimento se risco moderado a alto
de sangramento, OU interromper 24hs se baixo risco de sangramento ou localização em
que o sangramento possa ser facilmente controlado.
  Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da apixabana 12 a 24hs após o
término da cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia.
  Não é recomendado utilizar em pacientes com ClCr < 15ml/min.
Troca de anticoagulantes:
– AVK para Apixabana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K
(ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar Eliquis® assim que o INR estiver < ou = a
2,0.
– Apixabana para AVK: continuar a administração de apixabana por 48hs após a primeira
dose do AVK.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para Apixabana: iniciar apixabana no
horário da próxima dose da HBPM.
– Apixabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose
do Eliquis®.
Guia de medicamentos cardiovasculares: Apixabana
Guia de medicamentos cardiovasculares:Apixabana
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa.
Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante
(Child Pugh B e C).
Efeitos colaterais: sangramento, anemia, náuseas.
Uso na gravidez: Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de
amamentação, a não ser por indicação médica, analisando o risco/benefício.
Nomes comerciais: Eliquis®.
Guia de medicamentos cardiovasculares: Apixabana
Que dose de apixaban usar em pacientes com
fibrilação atrial?
Que dose de apixaban usar em pacientes
com fibrilação atrial?
Dica rápida sobre a dose de apixaban em pacientes com fibrilação atrial:
 de forma geral ⇒ 5 mg via oral de 12/12h
 usar 2,5 mg via oral de 12/12h se o paciente tiver ≥ 2 dos seguintes
fatores: Cr≥1,5 mg/dL, idade ≥80 anos, peso ≤60 kg
Referência: Raval AN et al. Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral
Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. Circulation 2017. 
Que dose de apixaban usar em pacientes com �brilação atrial?
Aspectos práticos
Novos anticoagulantes - ingerir em jejum ou com
alimento?
Novos anticoagulantes - ingerir em jejum
ou com alimento?
Em relação aos novos anticoagulantes usados para FA, qual deve ser o horário preferencial
para a ingestão? Os mesmos devem ser tomados em jejum ou o pcte pode ingerir a
medicação durante as refeições? A recomendadação da nova diretriz europeia sobre uso
de anticoagulantes modernos em pctes com FA diz o seguinte:
– o rivaroxaban deve ser ingerido junto com alimentos.
– dabigatran e apixaban – tanto faz serem ingeridos em jejum ou com alimentos.
Fonte:  Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association
practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation. Europace 2013; 15:625-651.
Novos anticoagulantes - ingerir em jejum ou com alimento?
Como fazer o seguimento ambulatorial de um
paciente usando algum dos novos
anticoagulantes?
Como fazer o seguimento ambulatorial de
um paciente usando algum dos novos
anticoagulantes?
Quando estamos frente a um paciente usando anticoagulação com varfarina todos
sabemos as dificuldades logísticas no seguimento deste indivíduo. Geralmente, após o
início da medicação o paciente retorna pela primeira vez após 5-7 dias para mostrar o
resultado do INR. A depender deste, o segundo retorno pode ser marcado para 1 ou 2
semanas depois. Quando finalmente o INR fica estabilizado na faixa alvo, o seguimento
costuma ser mensal. Mas e para o paciente que eu iniciei algum dos novos
anticoagulantes orais (NOACs)? Como fazer este seguimento?
Primeiro temos que lembrar que para estas medicações não é necessário realizar-se
exames laboratoriais periódicos (ex: coagulograma) para medir a ação da droga. De toda
forma, o paciente está em uso de uma medica10ção que aumenta o risco de sangramento.
Assim, a diretriz europeia sugere que após a introdução do NOAC, o paciente seja
reavaliado, caso não surjam intercorrências, após 1 mês. Está tudo tranquilo? O paciente
tolerou bem a medicação e não teve indícios de complicações? O guideline então sugere
um seguimento periódico a cada 3 meses. Obviamente isto é apenas uma recomendação e
não um número preciso a ser seguido. Podemos individualizar a conduta sem problemas.
Paciente jovem, peso normal, sem maiores comorbidades? O intervalo entre as consultas
pode ser mais longo. Paciente idosa, baixo peso corporal, ClCr de 30 mL/min? Melhor
acompanhar mais de perto.
Como fazer o seguimento ambulatorial de um paciente usando algum dos novos
anticoagulantes?
Como faço para trocar varfarina por um novo
anticoagulante na prática?
Como faço para trocar varfarina por um
novo anticoagulante na prática?
Lá está você com um paciente de 53 anos, HAS, DM, FA crônica que vinha usando
varfarina mas que tem apresentado INRs muito variáveis. Após uma discussão com o
paciente você decide retirar a varfarina e colocar um NOAC no lugar. Como fazer isto na
prática? Basicamente vai depender do nível de INR do paciente:
 INR < 2 – já pode iniciar o NOAC imediatamente
 INR entre 2 e 2,5 – o mais recomendado é suspender a varfarina e iniciar
o NOAC no dia seguinte
 INR > 2,5 – rechecar o exame em 1 a 3 dias e seguir a conduta citada
acima.
Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on
the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.
European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136
Como faço para trocar varfarina por um novo anticoagulante na prática?
Como faço para trocar um novo anticoagulante
por varfarina na prática?
Como faço para trocar um novo
anticoagulante por varfarina na prática?
Em publicação anterior vimos como fazer a conversão de varfarina para um NOAC na
prática. Este é o cenário mais comum nos dias atuais já que os NOACs apresentam nítidas
vantagens sobre a varfarina. Contudo, em alguns pacientes, podemos ter que seguir o
caminho inverso e ter que suspender o NOAC para colocar a varfarina no lugar. Exemplo?
Paciente que vinha comprando o NOAC mas que agora não está mais conseguindo arcar
com os custos do tratamento. E aí? Como fazer esta transição?
Para definirmos isto, temos que lembrar que enquanto o efeito do NOAC é rápido, a
varfarina costuma demorar vários dias até atingir alvo terapêutico de INR. Desta forma, o
recomendado pela diretriz europeia é:
Como faço para trocar um novo anticoagulante por varfarina na prática?
Como faço para trocar um novo anticoagulante
por varfarina na prática?
 Usar em conjunto varfarina com o NOAC nos primeiros dias.
 Após 3-5 dias da introdução da varfarina, checar o INR.
 Lembrar que o INR tem que ser colhido idealmente antes da próxima
tomada do NOAC já que este pode interferir no resultado.
 INR < 2? Repetir em 1 a 3 dias, mantendo a terapia varfarina + NOAC
neste período.
 INR acima de 2? Suspender o NOAC e no dia seguinte coletar novo INR.
Qual a lógica disto? Lembra que o NOAC pode alterar o INR? Como a
meia-vida da medicação é curta (não costuma passar de 24h), ao
dosarmos um novo INR após 1 dia da suspensão do NOAC estaremos
nos certi�cando que o resultado mostrará apenas o feito da varfarina e
não mais das 2 medicações combinadas.
 Encerrado? Ainda não. A diretriz recomenda que sejam feitas mais
dosagens ao longo do primeiro mês de uso da varfarina. O médico pode
�car tranquilo quando houverem 3 ou mais medidas com INR na faixa
alvo.
Como faço para trocar um novo anticoagulante por varfarina na prática?
Meu paciente esqueceu de tomar o novo
anticoagulante: como orientá-lo?
Meu paciente esqueceu de tomar o novo
anticoagulante: como orientá-lo?
Dúvida frequente perguntada pelos pacientes no consultório: doutor, caso esqueça de
tomar o meu anticoagulante, como faço? Tomo o dobro da dose na próxima vez? Posso
tomar atrasado mesmo? Quando falamos de algum novo anticoagulante  (NOAC) temos
sempre de lembrar que sua meia-vida é curta (12 a 24h). Assim, uma dose omitida já
aumenta o risco de eventos isquêmicos. Quando estamos falando da varfarina, a omissão
de uma dose costuma ser mais “benigna” uma vez que a meia-vida da medicação é bem
longa e assim as chances de um paciente sairá de faixa terapêutica do INR por causa de
uma dose perdida é bem menor.
Resumindo, você pode orientar o paciente desta forma:
 Caso não tenha passado mais do que 50% do tempo de meia-vida da
droga, toma-la normalmente.
 Caso tenha passado mais do que 50% do tempo de meia-vida da droga,
“pular” a dose e retomar o uso normalmente no próximo horário.
Como assim?
Exemplo 1: Paciente usa apixabana 5 mg de 12/12h. Costuma ingerir a medicação às 7h e
às 19h. O tempo de meia-vida da droga é de 12h uma vez que a medicação é tomada 2x ao
dia.Caso o paciente esqueça a dose das 7h e se recorde disto às 11h da manhã, por
exemplo, pode tomar esta dose atrasada sem problemas. Passaram-se 4h do horário
normal, ou seja, menos de 50% da meia-vida da medicação. Já se o paciente lembrar-se da
dose perdida no meio da tarde, aí é melhor deixar quieto e tomar a dose das 19h
normalmente “esquecendo” a dose das 7h.
Meu paciente esqueceu de tomar o novo anticoagulante: como orientá-lo?
Meu paciente esqueceu de tomar o novo
anticoagulante: como orientá-lo?
Exemplo 2: Paciente usa rivaroxabana 20 mg.d. Costuma tomar a medicação junto com o
café-da-manhã às 6h. Como a medicação é usada 1x ao dia, sua meia-vida é de 24h.
Assim, metade da meia-vida são 12h. Se o paciente esquecer-se da dose de hoje mas
lembrar-se disto até as 18h, pode tomar a dose no momento que lembrar. Caso passe das
18h, aí deixar quieto, “pular” a dose de hoje e voltar a tomar amanhã normalmente.
Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on
the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.
European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136
Meu paciente esqueceu de tomar o novo anticoagulante: como orientá-lo?
Prescreve dabigatrana para seus pacientes? Não
esqueça de dar esta orientação!
Prescreve dabigatrana para seus
pacientes? Não esqueça de dar esta
orientação!
Dica prática e importante de ser repassada para os pacientes: a cápsula da dabigatrana
deve ser ingerida inteira. Caso seja mastigada, partida ou aberta a absorção da droga
pode aumentar em até 75% causando assim aumento substancial do risco de
sangramento.
Referência – Dabigatran: Drug information. UpToDate.
Prescreve dabigatrana para seus pacientes? Não esqueça de dar esta orientação!
Quando usar e quando evitar?
Prescreve dabigatrana para seus pacientes? Não esqueça de dar esta orientação!
Quem definitivamente não deve usar os novos
anticoagulantes orais?
Quem definitivamente não deve usar os
novos anticoagulantes orais?
Já falamos sobre a definição de fibrilação atrial não-valvar em outro post. Aqui queremos
apenas ratificar as 2 situações que universalmente foram critérios de exclusão em todos
os trials de fase 3 comparando os novos anticoagulantes orais (NOACs) x varfarina:
 Pctes com próteses valvares mecânicas
 Pctes com estenose mitral reumática moderada ou importante
Mas espera um momento: Vocês mesmo não falaram no passado de um trial que avaliou o
uso da dabigatrana em pacientes com prótese mecânica? Sim, mas o trial era de fase 2 e
foi parado precocemente devido ao aumento de eventos trombóticos no grupo do NOAC.
Ou seja, prótese mecânica: Não use NOACs.
E em paciente com insuficiência mitral moderada, por exemplo? Posso usar NOACS? Veja
este post.
Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on
the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.
European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136
Quem de�nitivamente não deve usar os novos anticoagulantes orais?
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes
com fibrilação atrial e valvopatia?
Posso usar novos anticoagulantes em
pacientes com fibrilação atrial e
valvopatia?
A fibrilação atrial (FA) é uma afecção clínica extremamente comum. A ocorrência assim
como a prevalência da FA é maior na população acima de 75 anos, o que varia entre 8 e
10% nos indivíduos nesta faixa etária. Entretanto, sua ocorrência não é uniforme e pode
acometer um grupo mais jovem e pouco representado nos estudos, a exemplo dos
pacientes com febre reumática, que é rara em países desenvolvidos e prevalente em
países em desenvolvimento.
Entre os estudos que avaliaram o uso dos novos anticoagulantes orais (NOACs – RELY ,
ARISTOTELE , ROCKET-AF e ENGAGE AF-TIMI 48 )  no cenário deprofilaxia de eventos
cardioembólicos em pacientes com FA não valvar,  cerca de 70% dos pacientes foram
alocados por centros americanos e europeus, com estimativa de 6% de pacientes latino
americanos .
Estas diferenças são de extrema importância pois impactam na aplicabilidade destes
estudos na nossa prática onde a prevalência de reumáticos, restrições alimentares,
enormes diferenças sócio culturais e dificuldades de ajuste de INR dificultam o uso da
varfarina.
Recente estudo publicado no JACC faz uma análise combinada dos 4 maiores estudos
comparativos entre NOACs e varfarina, comparando a eficácia clínica e sangramento grave
entre pacientes com e sem lesão valvar.
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Posso usar novos anticoagulantes em pacientes com �brilação atrial e valvopatia?
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes
com fibrilação atrial e valvopatia?
O estudo obviamente tem limitações das quais podemos destacar:
1- Os autores não tiveram acesso ao banco de dados completo e fizeram uma análise
comparativa com os dados publicados,
2- Os estudos, apesar de todos serem de não inferioridade, são diferentes ( RE-LY não foi
duplo cego e o ROCKET-AF não fez análise por intenção de tratar e o TTR do grupo placebo
era menor que 60%), apresentavam diferentes critérios de inclusão e exclusão.
3 – Houve diferenças significativas de heterogeneidade estatística no que tange a
sangramento entre os estudos.
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes com �brilação atrial e valvopatia?
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes
com fibrilação atrial e valvopatia?
Mesmo com limitações, o estudo vem aos encontro aos dados já conhecidos em análises
individuais, aos registros publicados e e ao conjunto dos trabalhos originais. Entre as
conclusões podemos destacar:
 Em pacientes com �brilação atrial e morbidade valvar (excluindo-se
estenose mitral moderada a grave e válvula metálica) os NOACs são
uma opção atrativa a varfarina,
 A ocorrência de sangramento é cerca de 50% menor entre os pacientes
com valvopatias e em uso de NOACs
 O fato de não possuirmos um “antidodo” para os NOACs não deveria ser
um empecilho porque na pratica não dispomos de complexo
protrombínico na maioria dos hospitais brasileiros (plasma fresco e
crioprecipitados não conseguem reverter os efeitos da varfarina de
forma e�caz)
 No caso de próteses mecânicas e de estenose mitral relevante, não há
alternativa estudada adequadamente fora a varfarina. 
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes com �brilação atrial e valvopatia?
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes
com fibrilação atrial e valvopatia?
Referências:
1. Huisman, M. V et al., 2017. The Changing Landscape for Stroke
Prevention in AF. J Am Coll Cardiol, 69(7), pp.777–85.
2. Saglio, G. et al., 2010. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial
Fibrillation Stuart. The New England journal of Medicine, 362(24),
pp.2251–2259.
3. Amario, D.D. et al., 2011. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular
Atrial Fibrillation. New England Journal Medicine, 365, pp.1795–1806.
4. Saglio, G. et al., 2010. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial
Fibrillation. The New England journal of Medicine, 362(24), pp.2251–
2259.
5. Giugliano, R.P. et al., 2013. Edoxaban versus warfarin in patients with
atrial �brillation. N Engl J Med, 369(22), pp.2093–104.
6. Giulia Renda, MD, PHD., 2017. Non – Vitamin K Antagonist Oral
Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart
Disease. J Am Coll Cardiol, 69(11), pp.1363–71.
Posso usar novos anticoagulantes em pacientes com �brilação atrial e valvopatia?
Dabigatrana pode ser usada em paciente prótese
valvar mecânica?
Dabigatrana pode ser usada em paciente
prótese valvar mecânica?
O uso da dabigatrana já foi aprovado em alguns cenários, tais como prevenção de eventos
tromboembólicos em pacientes com FA não valvar ou para prevenção de trombose venosa
profunda. Seu uso em outros casos,como por exemplo anticoagulação em pacientes com
prótese valvar mecânica, ainda não foi adequadamente avaliado.
Para responder a essa questão foi elaborado o estudo RE-ALIGN – estudo de fase 2 que
buscava avaliar pacientes que iniciaram anticoagulação logo após a cirurgia de troca
valvar (mecânica – aórtica, mitral ou ambas) ou naqueles que haviam sido submetidos à
implante de valva mitral mecânica 3 meses ou mais antes da randomização. Pacientes
eram randomizados para receber por 12 semanas dabigatrana 150mg, 220mg ou 300mg
duas vezes ao dia ou varfarina.
O estudo foi encerrado precocemente já que houve tendência a aumento na incidência de
eventos trombo-embólicos em 1 ou mais das dosagens testadas de dabigatrana, segundo
informado pelo laboratório Boehringer-Ingelheim.
Isso reforça que  esses novos anticoagulantes não devem ser prescritos para pacientes
que se encontram em alguma situação ainda não avaliada por grandes estudos, como
pacientes com prótese valvar metálica ou com FA valvar, pelo menos até que apareça
alguma evidência científica indicando o contrário.
Dabigatrana pode ser usada em paciente prótese valvar mecânica?
Cirurgia e novos anticoagulantes
 
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando
suspender a medicação?
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva:
quando suspender a medicação?
Já vimos em outro post qual a conduta frente ao paciente que usa um dos novos
anticoagulantes e que vai ser submetido a um procedimento odontológico mais simples.
Mas e se o paciente for fazer uma cirurgia de maior porte como uma colescistectomia ou
uma gastrectomia? Primeiro, temos que ver qual o risco de sangramento do procedimento:
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando suspender a medicação?
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando
suspender a medicação?
Depois, precisamos ver a função renal do paciente e qual medicação está usando
exatamente. Como estes dados em mãos, podemos definir o tempo de interrupção da
medicação:
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando suspender a medicação?
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando
suspender a medicação?
Exemplo:
Paciente usa apixabana 5 mg 2xd (tomada às 8h e 20h) e vai ser submetido a uma
colecistecotmia. O procedimento é considerado de alto risco de sangramento como
podemos ver na primeira tabela. Digamos que a função renal seja normal (ClCr 92
mL/min). Nesse caso precisamos parar a medicação no mínimo 48h antes da cirurgia
abdominal. Digamos que a cirurgia esteja marcada para sexta às 7h. A última dose da
apixabana seria, neste caso, na terça às 20h.
Novos anticoagulantes + cirurgia eletiva: quando suspender a medicação?
Novos anticoagulantes e procedimento dentário:
o que fazer?
Novos anticoagulantes e procedimento
dentário: o que fazer?
Seu paciente em uso de algum dos novos anticoagulantes (NOACs) vai ser submetido a
algum procedimento invasivo? E aí? Quanto tempo antes suspender a medicação? Posso
manter a anticoagulação para procedimentos menores como fazemos com a varfarina?
Para decidir isso, primeiro temos que definir o risco de sangramento do procedimento em
questão:
Novos anticoagulantes e procedimento dentário: o que fazer?
Novos anticoagulantes e procedimento dentário:
o que fazer?
Dica: no caso de procedimentos de mínimo risco de sangramento, basta que o paciente
tenha usado a última dose do NOAC há 24h para poder ser submetido à intervenção. Como
assim? O paciente usa rivaroxabana e a tomou hoje às 7h da manhã? Então amanhã de
manhã já pode fazer um procedimento dentário simples, por exemplo. Basta não tomar a
dose de amanhã de manhã. OK. E se meu paciente usar apixabana ou dabigatrana as
quais precisam ser ingeridas a cada 12h? Digamos que o paciente tome a medicação às
7h e às 19h e que tem procedimento dentário simples marcado para amanhã às 8h da
manhã. Orientar então a não tomar a dose de hoje à noite assim como a de amanhã de
manhã. Assim, quando o odontologista iniciar o procedimento já haverá 25h da última
tomada.
Novos anticoagulantes e procedimento dentário: o que fazer?
Sangramento e novos anticoagulantes
Sangramento digestivo durante uso de novos
anticoagulantes: posso ou não voltar a
medicação?
Sangramento digestivo durante uso de
novos anticoagulantes: posso ou não voltar
a medicação?
O trato gastrointestinal (TGI) é um dos principais focos de sangramentos em pacientes
usando novos anticoagulantes. Mas o que fazer com a anticoagulação oral depois de
passado o sangramento agudo? Voltar o anticoagulante e correr o risco de recorrência do
sangramento? Deixar sem anticoagulante e deixar o seu paciente com fibrilação atrial sob
risco de ter um AVC? O novo guideline europeu sobre novos anticoagulantes (NOACs) dá
algumas dicas.
Resumindo:
Sangramento digestivo durante uso de novos anticoagulantes: posso ou não voltar a
medicação?
Risco de sangramento alto = contraindicar
anticoagulação, certo? Errado!
Risco de sangramento alto = contraindicar
anticoagulação, certo? Errado!
 Paciente tem marcadores que indicam baixo risco de sangramento
como: havia uma causa bem de�nida para o sangramento (ex: úlcera
pética duodenal) e que foi tratada no evento agudo (ex: esclerosado a
úlcera); pacientes mais jovens; ausência de necessidade de dupla
antiagregação plaquetária (DAPT) associada, etc – a tendência é
retornar-se com o NOAC após alguns dias do evento agudo (4-7 dias em
geral)
 Pacientes que possuem um ou mais marcadores de risco para
ressangramento: sem causa de�nida para o sangramento no TGI ou que
possuem causa de�nida mas esta não pode ser tratada (ex: múltiplas
angiodisplasias); necessidade de uso de DAPT associadamente (ex: stent
farmacológico colocado recentemente); >75 anos; alcoolistas crônicos;
sangramento que ocorreu enquanto o paciente não estava
efetivamente usando o NOAC – nesse caso cabe ao médico avaliar o
risco x benefício de manter a anticoagulação e discutir com o pcte a sua
visão do assunto. Pode ser considerado nestes casos o emprego do
dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo.
Risco de sangramento alto = contraindicar anticoagulação, certo? Errado!
Risco de sangramento alto = contraindicar
anticoagulação, certo? Errado!
Há vários escores que podem ser usados para se medir o risco de um paciente em uso de
anticoagulação oral devido à fibrilação atrial (FA) vir a sangrar. O mais conhecido é o HAS
BLED. Quando este escore pontua 3 ou mais pontos, o risco de sangramento do paciente é
considerado razoavelmente alto. Isto quer dizer que HAS BLED ≥ 3 = a contraindicar
anticoagulantes? Não! Quando vamos analisar as variáveis que entram no cálculo deste
índice percebemos que várias delas entram também no cálculo do CHADSVASC, escore
mais usado para medir risco de eventos tromboembólicos na FA. Exemplos: hipertensão
arterial, histórico de AVC e idade >65 anos são exemplos. Ou seja, estes fatores
aumentam o risco tanto de AVCI embólico quanto de sangramentos de forma geral.
Quanto mais alto o CHADSVASC do paciente, mais ele se beneficia do uso de
anticoagulantes na prevenção de AVC.
O que fazer então em pacientes com HASBLED alto? Tomar cuidado redobrado! Caso seja
prescrito um novo anticoagulante (NOAC), checar se a dose está ajustada para as
características do paciente (ver este post para checar quando temos que diminuir a dose
da apixabana, por exemplo), considerar o uso de inibidores de bombas de próton caso o
paciente use antiagregação plaquetária associadamente, seguir o paciente mais de perto
no ambulatório, etc.
Risco de sangramento alto = contraindicar anticoagulação, certo? Errado!
Risco de sangramento alto = contraindicar
anticoagulação, certo? Errado!
E vale a pena prescrevermos doses menores dos NOACs nestes pacientes? Questionamos
o Dr Renato Lopes (Duke University) sobre o assunto. Resposta: não, nãovale. As doses a
serem usadas na prática clínica devem ser as mesmas aplicadas nos grandes trial de fase
3. Ajustar a dose apenas de acordo com o próprio label da medicação (exemplo citado no
parágrafo anterior em relação à apixabana). Dos 4 trials que avaliaram os NOACs, apenas
2 testaram mais de uma dose, o ENGAGE (edoxabana) e o RE-LY (dabigatrana). No
primeiro caso, a dose inferior da edoxabana não foi equivalente à varfarina, evoluindo com
41% mais eventos isquêmicos do que o braço varfarina do estudo. Desta forma, esta
posologia mais baixa não foi aprovada pelo FDA. Já no caso do RE-LY, a dose mais baixa
causou menos sangramento mas preveniu menos eventos isquêmicos. De toda forma esta
dose menor não foi usada especificamente na população considerada como de maior
risco de sangramento. Por exemplo, subanálise deste trial mostrou que em pctes com
ClCr<50 mL/min, o risco de sangramento da dose menor da dabigatrana foi igual ao da
varfarina, ou seja, perdeu-se o efeito “protetor” da dose de 110 mg 2xd do NOAC neste
contexto.
Resumindo com exemplo prático: está com um paciente com FA, HAS BLED alto, 67 anos,
peso normal, ClCr de 75 mL/min? Caso vá usar apixabana, por exemplo, prescreva a dose
usada no ARISTOTLE (5 mg 2xd). Não prescreva subdose (ex: 2,5 mg 2xd)!
Risco de sangramento alto = contraindicar anticoagulação, certo? Errado!