Bronquiolite - Pediatria

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Bronquiolite 
 Infecção respiratória aguda de origem viral; 
 Predominantemente em crianças < 2 anos; 
 Frequente causa de insuficiência respiratória; 
 Pode ser precedida ou acompanhada de episódios gripais 
(coriza, tosse), manifestando-se por quadro obstrutivo 
respiratório; 
 H1N1 como diagnóstico diferencial 
OBS: 
Temos 2 tipos de doenças pulmonares: 
1. Obstrutivas (Ex: Asma e bronquiolite) 
2. Restritivas (Ex: Pneumonia) 
A diferença é que a doença restritiva compromete os 
alvéolos e o parênquima pulmonar. 
 
 
Etiologia 
 
 Vírus Sincicial Respiratório (VSR). 
 Causa mais comum de internações hospitalares no 
primeiro ano de vida (30-60 dias de vida); 
 Mais comum no inverno (junho a setembro); 
 
OBS: O VSR nos adultos (imunocompetentes) geraria 
apenas um resfriado, sem nenhum comprometimento 
mais grave. Porém nos lactentes, principalmente nos 
menores de 1 ano, cursa com quadros mais graves nas 
vias aéreas. 
 
Patogênese 
 
O bronquíolo já tem calibre pequeno e fica menor ainda com 
a infecção. Isso faz com que o lactente desenvolva uma IR 
de alta resistência. 
 Temos alteração das secreções das vias aéreas. 
 Temos espasmo da musculatura lisa bronquiolar. 
 Atividade reduzida da IgA – já é reduzida nos lactentes, 
principalmente nos lactentes jovens. Por isso que o 
aleitamento materno é protetor para quadros graves 
de bronquiolite. Quando adquirem a IgA da mãe, as 
chances de desenvolverem quadros mais graves são 
reduzidas. 
Imagem: Temos inflamação das paredes do bronquíolo e 
associado a isso, produção de muco às custas de necrose 
epitelial. Por isso o mucolitico não funciona, tendo em vista 
que ele faz a lise do muco normal, que é composto por 
proteínas. Já esse tipo de muco é composto por restos 
epiteliais. 
 Ou seja, terei acumulo de catarro + edema de parede 
bronquiolar, diminuindo muito o calibre das vias aéreas. 
 
 Áreas de atelectasia e áreas de hiperinsuflação. Ou 
seja, tenho bronquíolos colapsados e ar aprisionado nos 
alvéolos pela dificuldade de saída. 
 Na TC vemos áreas hiperinsufladas e áreas totalmente 
obstruídas/fechadas. 
 
 
Histopatologia 
 
Mais precoce: necrose do epitélio com destruição das células 
ciliadas. 
 
OBS: As células ciliadas são as responsáveis pela 
movimentação da secreção. Nesse caso, isso não vai 
acontecer. 
 
Junto com a perda das células ciliadas, temos o fato de 
serem bebes, que, de fato, não conseguem lidar com a 
secreção das vias aéreas, por não terem tosse efetiva ou 
escarro e outras manobras para limpar as secreções das 
vias aéreas baixas. 
 Secreção: Restos celulares + fibrina que está tentando 
cicatrizar a necrose. Por esses fatores o muco da 
bronquiolite tem características próprias (muito 
pegajoso, viscoso). O fato do muco ser pegajoso, faz 
com que ele forme rolhas nas vias aéreas e isso causa 
obstrução em vários níveis das vias aéreas, causando 
inúmeras manifestações. 
 Edema de submucosa. 
 
Então: Inflamação de mucosa, necrose dessa mucosa com 
descamação. Aumento da produção de muco. Associado a 
isso ocorre broncoespasmo (espasmo da musculatura lisa). 
 
Fisiopatologia 
 
Hiperinsuflalção x Atelectasia: o ar fica aprisionado nos 
pulmões. 
 Essa doença gera dificuldade na entrada e na saída do 
ar, por isso, teremos hiperinsuflação. Assim, terei no RX 
arcos costais retificados e parênquima pulmonar bem 
escuro. Pode haver sinais clínicos de hiperinsuflação, 
como “peito estufado”. 
 Junto com a dificuldade de saída do ar, temos as rolhas 
formadas. Se essas rolhas obstruírem um segmento 
pulmonar que colabar, chamamos isso de atelectasia. 
 
O que marca a bronquiolite num primeiro momento é a 
hiperinsuflação, mas não é raro vermos um RX com áreas 
de atelectasia. Isso é muito ruim se a criança precisar de 
ventilação mecânica. Pois como vou tratar com a ventilação 
a atelectasia se tenho regiões hiperinsufladas? Corre risco 
de “explodir” as vias aéreas e formar pneumotórax. 
 Aumento do trabalho respiratório em até 6 vezes do 
normal. A criança tem pouca massa muscular e tem um 
tórax que não favorece a estafa, assim, esse aumento 
de esforço em até 6 vezes, acaba prejudicando muito 
as vias aéreas. É por isso que há muitas internações. 
 Aumento da capacidade residual funcional em até 2 
vezes. 
 
 
Quadro Clínico 
 
 IVAS (coriza, tosse, anorexia e pode ter febre). 
 Febre presente em 2/3 dos casos. Sendo que essa 
febre não é alta nem persistente. 
 Aproximadamente no 2º dia a criança começa a 
respirar um pouco mais rápido, indicando a fase de 
insuficiência respiratória. 
 A história natural da bronquiolite atinge o pico de piora 
entre o 3º e 5º dia de doença, onde no 5º dia já 
começa a apresentar melhora. 
 Bom estado Geral, apesar do cansaço- geralmente o 
bebe mama, mas para muito nesta atividade pois cansa 
facilmente. 
 Obstrutivos: sibilos, taquipnéia, expiração prolongado. 
Exemplo: Sei que o pico de piora é entre o 3º e 5º dia- se 
chegar uma mãe entre o 3º e 4º dia e dizer que a criança 
está com o nariz escorrendo e apresentou febre, agora 
está com a respiração mais rápida e está sentindo o peito 
da criança “cheio”, que apresenta vibração quando coloca a 
mão. Ao exame físico tenho uma ausculta rica (som de 
secreção, sibilo, estertores grosso e fino), não tem FR muito 
alta, nem desconforto e está saturando bem (96% em ar 
ambiente). Nesse caso devo me tranquilizar, pois já está no 
fim do período viral e tem o exame físico bom. Além disso, 
se seguir o ciclo normal da doença, o bebe apresentará em 
breve o quadro de melhora. 
Diferente do bebe que começa com coriza e febre e, ao 
longo do dia fica cansado para respirar. A noite evolui com 
muito catarro, tiragem e tórax insuflado. No exame físico 
tem FR moderada, está saturando 92% em ar ambiente e 
tem tiragem- tudo isso no primeiro dia da infecção. Nesse 
caso devo me preocupar, tendo em vista que este bebe 
pode piorar a ponto de precisar de suporte ventilatório. 
 É uma doença muito comum em lactentes e por isso, a 
maioria das vezes conduzo os casos em casa com 
acompanhamento ambulatorial. 
 Se a mãe relatar 10 dias de doença, isso não pode ser 
viral. Por isso devemos nos atentar pela história natural 
de cada doença. 
 
OBS: Em pediatria não devo usar Berotec e sim 
Salbutamol, pois dá menos efeitos cardíacos. 
 
 
Diagnostico 
 
 É para ser feito baseado na História + Exame físico 
(Recomendação nível B, com evidencias fortes de 
sucesso). 
 FR > 70 ipm > grave. O grau da taquipnéia é critério de 
gravidade na bronquiolite. Sendo que nas bronquiolites 
com FR acima de 70 ipm, as chances de evoluir para 
complicações e gravidade são maiores. 
 RX de tórax: não usar como rotina (Como a história + 
exame físico têm grandes recomendações, talvez nem 
precisamos de RX. Sendo assim, a recomendação de 
NÃO fazer radiografia é nível B e tem evidencias 
moderadas de sucesso. Ou seja, se tenho um exame 
físico bastante característico, não preciso do RX para 
confirmar o diagnóstico da minha bronquiolite). 
 PCR para VSR: se for feito, terei 60 – 75% de 
positividade para o VSR. 
OBS: 
1/3 dos casos podem apresentar coinfecções com 
outros tipos de vírus, por isso que podemos ter evoluções 
e apresentações clinicas diferentes. 
 
 
 Sibilo expiratório é bastante abundante numa fase 
menos grave. Quando o quadro obstrutivo estar muito 
grave e causar obstrução, o murmúrio vesicular e o 
sibilo estão quase ausentes. Assim, pode haver silencio 
na ausculta. O clássico são os sibilos expiratórios. Sendo 
que se a criança ter muito muco na via aérea, muitas 
vezes dificulta ouvir o sibilo. 
 
 
Tratamento 
 
 Broncodilatadores: NÃO usar (RecomendaçãoB para não 
usar/ forte). 
o O Guideline ainda nos permite fazer uma inalação 
teste com um Beta-2 de curta duração (Salbutamol) 
em crianças. Isso acontece, pois, como minha 
patogênese é multifatorial, posso ter uma 
bronquiolite que tem predomínio importante de 
bronquioconstrição e isso é agravante para este 
quadro. Se for este o caso, quando fizer inalação 
com Beta-2, a criança pode piorar. Logo, devo fazer 
essa inalação teste e fazer sucessivas auscultas 
para verificar se melhorou os sibilos ou piorou. Caso 
melhore, devo manter. Contudo, se não melhorar ou 
não haver alterações, suspendo a medicação. 
 
 Inalação com adrenalina: NÃO usar (Recomendação B 
para não usar/ forte). 
 Corticoide: NÃO usar (Recomendação nível A para não 
usar/ forte). 
o Se o usarmos corticoide estamos PIORANDO o 
quadro do bebe, por aumentar o tempo de 
clearance/liberação viral, ou seja, o vírus que 
normalmente sairia da via aérea entre 7 e 10 dias, 
pode permanecer por mais tempo. Assim, o pico da 
história não seria mais no 3º ao 5º dia, não 
obedecendo a história natural da doença. 
 
 
 
OBS: se chegar um bebe de 2 meses em um primeiro 
episódio de bronquiolite, não devo usar corticóide. Mas se 
este mesmo bebe chegar alguns meses depois com um 
novo episódio de bonquiolite (um segundo episódio de 
sibilancia em lactente), devo usar o corticoide. 
Normalmente os quadros de sibilancia são únicos, mas se 
o mesmo bebe começa a fazer quadros recorrentes de 
sibilancia, pode evoluir para uma categoria que chamamos 
de “bebe chiador”. E esta categoria define se a criança 
será ou não asmática. 
 
 Fisioterapia: NÃO fazer (Recomendação B para não 
fazermos/ moderada). 
o Os estudos dizem que a fisioterapia com aspiração 
das vias aéreas com sonda de drenagem tem o 
contra de aumentar a descamação do epitélio da via 
aérea. Assim, na tentativa de retirar a secreção, 
acabo fazendo com que a produção seja maior. 
o Neste caso, o que e é permitido são as fisioterapias 
de manobras para mover o catarro. 
 
 Solução salina Hipertônica: Existem trabalhos a favor e 
outros que não afirmam efeitos positivos. Os que dizem 
a favor, afirmam que a solução salina estimula a 
diminuição da viscosidade e da quantidade do muco. 
o Logo, NÃO recomenda-se a solução salina na 
emergência. Já na Internação, devemos usar 
(Recomendação nível B para usarmos/ fraca). 
 
Exemplo: bebe com bronquiolite chega e encontra-se 
taquidispneico, apesar do BEG, está saturando 91%, por isso 
precisa de O2. Está no segundo dia de história. Nesse caso, 
não devo mandar a criança para casa, pois ela precisa de 
O2 e pode haver piora, então interno e o deixo em 
observação. Para esse bebe, vou usar solução salina 
hipertônica. 
 
OBS 1: Há casos em que devemos deixar a criança em 
jejum, pois apresenta muito cansaço e pode fazer 
broncoaspiração. 
OBS 2: devo dar o tratamento de suporte para a criança 
não piorar. Mas não há tratamento efetivo para a cura. 
Devo esperar a história natural da doença. 
 
 
 
 
Medidas Gerais 
 
 Hidratação venosa- se não houver condições de dieta 
nem por sonda nasoenteral nem VO por conta da 
broncoaspiração pelo cansaço. 
 Oxigenoterapia- sempre que a saturação for menor que 
94%. 
 Heliox- Hélio + O2 que já vêm misturados no cilindro. Esse 
gás tem uma efetividade muito grande (define se 
haverá ou não intubação) em quadros obstrutivos, como 
a asma e a bronquiolite. 
o Fazemos inação com heliox e, ele faz com que o 
fluxo de entrada e saída de ar seja laminar. E se 
tenho um fluxo laminar em uma via que está mais 
estreita, acaba facilitando. 
o Geralmente, os bebes com esse quadro estão 
chorando e isso faz com que o fluxo aéreo da 
criança turbilhone, dificultando mais ainda a entrada 
e saída de ar. Logo, o heliox ajuda isso não 
acontecer. 
o Problema do heliox: alto custo, por isso não o 
encontramos em muitos hospitais. 
 Suporte ventilatório: VNI (ventilação não invasiva) / VM 
(ventilação mecânica) - o que me dita qual devo usar é o 
quadro clínico da insuficiência respiratória. 
 
Prevenção 
 
 Palivizumabe: É um anticorpo monoclonal para o VSR, 
recomendada para grupos específicos, como 
prematuros extremos (menores de 32 semanas), 
cardiopatas e pneumopatas graves (fibrose cística). 
Tendo em vista que para essas pessoas a bronquiolite é 
potencialmente fatal. Esses grupos tomam uma dose 
por mês até o 6º mês de vida e depois para. 
 Uso de álcool gel nas mãos- como todas doenças virais a 
disseminação está nas mãos das pessoas. 
 Aleitamento materno até pelo menos 6 meses- é um 
fator protetor. Sendo que a ausência do aleitamento não 
é fator de risco. Mas a presença dele, garante IgA para 
as criança, assim, terão uma proteção extra, que 
permite uma melhor evolução dos bebes que 
apresentam quadros mais graves.