Tuberculose na Infância

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Tuberculose na Infância
Thaynara Silva
Introdução:
#É necessária uma atenção especial à TB na infância (aquela que ocorre em menores de 15 anos de idade), pois ela geralmente resulta de exposição domiciliar.
· Necessário busca ativa de adulto bacilífero diante do diag de um criança com TB;
· Investigar todas as crianças comunicantes de adultos com diagnóstico novo de TB bacilífera.
# As crianças apresentam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e maior risco de desenvolvimento das formas disseminadas e graves (principalmente nos < 10 anos).
Epidemiologia:
· Incidência em < 15 anos= 50:100.000
Etiopatogenia:
Causada por micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis:
· M. tuberculosis/ Bacilo de Koch (BK);
· M. bovis;
· M. africanum;
· M. microti.
Transmissão: Aerógena através da inalação de AEROSSÓIS (partículas em suspensão) contendo o bacilo proveniente das secreções da via respiratória de indivíduos bacilíferos (pcte com TB pulmonar ou laríngea que tenham baciloscopia positiva no escarro).
Gotículas exaladas-> gotículas de Pfluger
Dada a transmissão da TB temos que a precaução é para AEROSSÓIS (< 5-10µm de diâmetro)
Após infecção-> leva cerca de 15 dias para a imunidade específica ser ativada
Pode haver disseminação dos bacilos por via linfo-hematogênica e/ou contiguidade-> formas extrapulmonares.
# No adulto o adoecimento por TB pode ocorrer anos após a infecção. Mas na criança, exibe sinais clínicos e/ou radiológicos em 1 a 3 meses de infecção (provavelmente devido a imaturidade do sistema imune)
# O risco de uma criança se infectar sendo exposta a um adulto bacilífero é variável com a idade: cerca de 70-80% nos menores de 1 ano, reduzindo progressivamente conforme a idade.
# O risco de adoecer após a infecção é cerca de:
· 40% em menores de 1 ano
· 2% entre 5-10 anos
# A cada 10 indivíduos menores de 15 anos expostos a doente bacilíferos:
· 3 a 4 estarão infectados (ILTB)
· 1 estará doente
# A principal dificuldade na TB na infância é a identificação do Bacilo para o diagnóstico
Quadro clínico:
 É muito variável em < 15 anos
Frequentemente a criança apresenta:
· Baixo ganho ponderal ou perda de peso;
· Astenia;
· Febre baixa ou intermitente vespertina > 15 dias;
· Tosse persistente > 2 semanas
· Taquipneia;
· Sudorese profusa;
· Linfadenomegalia;
· Hepatoesplenomegalia;
· Irritabilidade (neurotuberculose)
#Deve-se suspeitar de TB pulmonar naquelas crianças com PNM que não melhoram com a antibioticoterapia habitual
#Em crianças < 10 anos, a TB raramente apresenta escarro sanguinolento ou hemoptise
# Qual é a TB extrapulmonar mais comum em crianças? 
R- Ganglionar
Diagnóstico:
-> Teste tuberculínico
- Derivado Proteico Purificado (PPD)
- Aplicação do PPD-RT23 intradérmico na face anterior do antebraço
- Leitura em 72 horas: mensuração do diâmetro da enduração
- Interpretação independente da idade e o tempo desde a vacinação com BCG
- Resultado:
PPD reator ≥ 5 mm
PPD não reator < 5 mm
Conversão: aumento ≥ 10 mm em relação ao teste anterior
-> Raio-X de tórax
- Linfonodomegalia comumente unilateral
- Adenomegalia hilar ou peritraqueal
#PNM de qualquer aspecto radiográfico de evolução lenta ou que cavita durante evolução também pode ser indicativa de TB
-> Baciloscopia
- Pesquisa de BAAR pela técnica de Ziehl Nielsen
- Em crianças, a sensibilidade é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade
- A positividade em 3 amostras de baciloscopia de escarro em < 15 anos é cerca de 20% dos casos de TB pulmonar
- A positividade em 3 amostras de baciloscopia e cultura de lavado gástrico é de 50%
# ATENÇÃO! A negatividade das baciloscopias e culturas NÃO afasta TB doença na criança
-> Outros exames complementares:
Testes moleculares:
PCR (Gene Xpert)
· Resultado em até 2h;
· Aplicado nas mesmas amostras que são submetidas à cultura;
· Teste negativo NÃO afasta TB doença em crianças;
· Identificação de resistência à rifampicina.
Pesquisa de IGRA- Interferon Gamma Release assay
Pesquisa de linfócitos TCD4 produtores de interferon previamente sensibilizados e presentes no sangue do paciente
Vantagem: específico para M. tuberculosis, eliminando reação cruzada com a BCG e outras micobactérias 
Assim como o PPD não consegue diferenciar doentes dos apenas infectados
Análise do líquido pleural:
Adenosina Deaminase (ADA), Predomínio de linfócitos, Exsudato (proteína alta)
-> ESCORE DE PONTOS
# investigação de contatos
Todos os contatos devem ser convidados a comparecer à UBS para avaliação clínica!!
· Contato sintomático:
· Raio-X tórax
· PPD;
· Baciloscopia e cultura de escarro
· Contato assintomático:
· < 10 anos de idade:
· Raio-X tórax + PPD
· > 10 anos de idade:
· PPD
TRATAMENTO
O tratamento da TB na infância apresenta 3 frentes principais:
· Quimioprofilaxia primária;
· Tratamento da ILTB;
· Tratamento das formas clínicas da TB.
Quimioprofilaxia primária:
· Realizada no RN exposto a adulto bacilífero na tentativa de evitar a infecção pelo bacilo da TB;
· Nesses casos, o RN não deve receber a vacina BCG ao nascimento;
· Iniciar uso de Rifampicina ou Isoniazida por 3 meses;
· Após isso, é realizado um PPD:
· Se < 5mm (teste não reator): consideramos que não houve infecção-> interromper medicação e vacinar com BCG.
· Se > ou = 5mm (teste reator): entende-se que houve infecção, que na ausência de sintomas clínicos e alterações radiológicas= ILTB -> devendo completar o tratamento com mais 3 meses de Isoniazida ou mais 1 mês de Rifampicina. Não há necessidade de vacinar com BCG.
Tratamento da ILTB:
Objetivo: Evitar que a infecção evolua para doença
· Isoniazida por 6 a 9 meses (total de 270 doses) - dose: 10 mg/ dia OU
· Rifampicina por 4 meses (total de 120 doses)- dose: 15 mg/dia
Tratamento das formas clínicas da TB:
Tratamento ambulatorial
Quando internar?
· Investigação e tratamento inicial das formas graves;
· Pacientes com comorbidades como desnutrição grave
· Motivos sociais
· Presença de reações adversas medicamentosas graves.
Prevenção
· Controle da TB entre adultos
· Vacina BCG ao nascimento
· Cepa de Mycobacterium bovis
· Efeito importante na prevenção das formas graves e disseminadas da doença (neurotuberculose e tuberculose miliar)
· Uso adequado da Precaução de aerossóis