Choque em pediatria- Thaynara Silva

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Choque em Pediatria
Internato em Pediatria II
Thaynara Silva
# Definição: é a situação clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta de oxigênio e nutrientes e a demanda metabólica dos tecidos. Déficit agudo de oxigênio nas células-> metabolismo anaeróbio e acidose láctica.
Oferta de oxigênio (DO2)= Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) x Débito Cardíaco
CaO2= Hb x 1,34 x SatO2 + (PaO2 x 0,003)
Choque não é sinônimo de hipotensão!! A hipotensão é comum, mas não é necessária!
"Choque indiferenciado" refere-se à situação em que o choque é reconhecido, mas a causa não é clara.
# Fisiopatologia:
PA= DC x RVP
PA= (Volume sistólico x FC) x RVP
Débito Cardíaco= Volume sistólico x Frequência Cardíaca
Variáveis do Volume sistólico:
· Pré-carga: lei de Frank-Starling (estiramento das fibras musculares- se o preenchimento ventricular aumenta durante a diástole, o volume ejetado durante a sístole também aumenta)
· Contratilidade: inotropismo (quem tem inotropismo aumentado, ejeta mais)
· Pós-carga: a força contra a qual o coração tem que ejetar (tem que vencer a resistência! o aumento da pós-carga diminui o DC).
Variáveis da Resistência Vascular Periférica:
· Diâmetro do vaso (tônus);
· Comprimento do vaso;
· Viscosidade sanguínea
· Aumentada: trombocitose, leucemia aguda, leucostase
Mecanismos compensatórios para manutenção do DC:
· Taquicardia;
· Redistribuição do fluxo (oligúria, íleo paralítico, vômitos);
· Aumento da contratilidade cardíaca;
· Aumento do tônus do sistema venoso.
Maas, as crianças têm reserva de FC limitada pois já tem FC basal mais elevada e menor massa ventricular.
# Classificação:
-> Segundo o estado fisiológico:
· Choque compensado: perfusão inadequada, mas com PAS normal
· Choque descompensado/hipotensivo: com hipotensão
-> Segundo o estado hemodinâmico:
· Hipodinâmico ou frio: baixo DC, pele fria e marmórea, pulsos finos, TEC> 2 segundos.
· Hiperdinâmico ou quente: Alto DC, baixa RVP, extremidades quentes, avermelhadas, com alargamento da pressão de pulso e TEC < 2 seg.
-> Segundo a etiologia:
· Choque Hipovolêmico;
· Choque Distributivo;
· Choque Cardiogênico;
· Choque obstrutivo;
· Choque tóxico.
	Choque
	Causas
	PVC
	DC
	RVP
	Hipovolêmico (volume intravascular inadequado relativo ao espaço vascular)
	Perdas hemorrágicas:
· Trauma;
· HDA/HDB;
· Peri-operatório.
Perdas não hemorrágicas:
· Perda pelo TGI (diarreia, vômitos)
· Desidratação
· Renais/ extra-renais
· Cetoacidose diabética (CAD)
· Queimaduras.
	Diminuído
	Diminuído
	Aumentado
	Distributivo (distribuição inadequada de sangue aos tecidos)
	Sepse (62%)
Politrauma
Grande queimado
Anafilático
Adrenal (insuficiência de glicocorticoide)
Pancreatite
Pós-operatório
Neurogênico: Trauma raquimedular (falta de tônus simpático)
	Normal ou diminuída
	Normal ou elevado
	Muito diminuída
	Cardiogênico
(problema na bomba/ disfunção miocárdica)
	Cardiopatia Congênita
Intoxicação
IAM
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Valvopatia
Miocardiopatia (miocardite)
	Aumentado
	Reduzido
	Aumentado
	Obstrutivo
(obstrução a ejeção, seja mecânica ou vascular pulmonar)
	Pneumotórax hipertensivo
TEP
Tamponamento cardíaco
Hipertensão pulmonar descompensada
Lesões cardíacas dependente de ducto arterial
	Aumentado
	Reduzido
	Aumentado
# Diagnóstico:
Sinais de choque:
· Alteração do nível de consciência;
· Diminuição da diurese (<1ml/Kg/h ou 12ml/m2/h)
· Acidose láctica
· Hipotensão arterial é um sinal TARDIO de choque em crianças.
Frequência cardíaca em Crianças- PALS
	Idade
	FC em vigília
	FC durante o sono
	RN a 3 meses
	85 a 205 bpm
	80 a 160 bpm
	3 meses a 2 anos
	100 a 190 bpm
	75 a 160 bpm
	2 anos a 10 anos
	60 a 140 bpm
	60 a 90 bpm
	> 10 anos
	60 a 100 bpm
	50 a 90 bpm
Frequência Respiratória em Crianças- PALS
	Idade
	FR
	Bebê
	30 a 60 irpm
	1 a 3 anos
	24 a 40 irpm
	Idade pré-escolar
	22 a 34 irpm
	Idade escolar
	18 a 30 irpm
	Adolescente
	12 a 16 irpm
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
· A hipovolemia é a causa mais comum de choques em crianças!!
· Pré-carga diminuída;
· Contratilidade cardíaca normal ou elevada;
· Pós-carga aumentada;
· O choque é sempre frio com extremidades frias e pálidas.
Quadro clínico:
· Taquipneia com ou sem esforço respiratório;
· Taquicardia;
· PA normal ou hipotensão;
· Pulsos periféricos fracos ou ausentes;
· Pulsos centrais normais ou fracos;
· TEC lentificado;
· Pele pálida e fria;
· Alteração do nível de consciência;
· Oligúria.
Tratamento do Choque hipovolêmico:
· Objetivo: reconstituir o volume intravascular
· SF 0,9% ou RL 20ml/kg em bolus rápido
· Reavaliação após cada alíquota (tá melhorando? tá piorando?)
· Em choque hipovolêmico decorrente de perda sanguínea (trauma) é aconselhável adm derivados do sangue, quando disponíveis em vez de cristalóides, para a ressuscitação de volume contínuo.
· Em casos refratários a volume (raros) está indicado uso de DVAs
· Nos casos de Cetoacidose Diabética que cursam com hipovolemia a reposição deve ser realizada de forma mais lenta (10 a 20ml/Kg em 1 h) pelo risco de edema cerebral.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
· Distribuição do volume sanguíneo inadequada
-> CHOQUE SÉPTICO
think: could this be sepsis?
Fatores de risco para choque séptico:
· Lactentes jovens e RN;
· Oncológicos;
· Asplenia;
· Transplantados;
· Uso de dispositivos invasivos;
· Imunodeficiências.
Principais causas de infecções entre pacientes pediátricos com sepse e choque séptico:
· Infecções respiratórias;
· Bacteremia primária.
Diagnóstico:
· Foi atualizado com revisão do diagnóstico para os adultos, mas as crianças não acompanharam;
· Em breve isso pode ser revisto, mas por enquanto, seguimos assim.
· Cada instituição pode definir seus critérios também.
	CONCEITOS
	Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
	Pelo menos 2 do critérios abaixo sendo pelo menos 1 deles anormalidade de temperatura ou de contagem de leucócitos:
· T > 38,5ºC ou < 36ºC**;
· Taquicardia ou bradicardia;
· FR > 2 DP para idade ou VM em processo agudo (não relacionado a anestesia geral nem a doença neuromuscular);
· Aumento ou diminuição dos leucócitos** para a idade (não secundário à quimioterapia) ou > 10% neutrófilos imaturos.
	Infecção
	Suspeita ou confirmada (Cultura, PCR) por qualquer patógeno OU síndrome clínica associada a alta probabilidade de infecção.
	Sepse
	SIRS + evidência de infecção confirmada ou suspeita
	Sepse grave:
	Sepse associada a um dos critérios:
· Disfunção cardiovascular;
· Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo OU 2 ou + disfunções orgânicas outras
	Choque séptico
	Sepse associada a disfunção cardiovascular NÃO responsiva a 40-60ml/kg de volume.
Hipotensão refratária a volume.
Tratamento do Choque Séptico:
# Condutas na 1º hora:
· Monitorização;
· O2;
· Acesso vascular (2 acessos);
· Exames laboratoriais: pesquisa de disfunção orgânica
· Hemograma com plaquetas;
· Gasometria arterial (lactato arterial);
· Ur, Cr;
· BT e frações;
· TGO, TGP.
· Coleta de culturas pertinentes
· ATB de amplo espectro:
· Cefalosporina de 3º geração ou adequada ao foco infeccioso
· Oxacilina (se celulite por staphylococcus)
· Culturas vão nortear o tratamento
· Se suspeita de Choque tóxico, o tratamento empírico deve incluir CLINDAMICINA para diminuir a produção de toxinas.
· Se infecção de foco abdominal: tazocin + carbapenêmico ou Tazocin + clindamicina ou metronidazol
· Ressucitação volêmica:
· Se tem UTI no serviço: 10-20ml/kg até 40-60ml/kg
· Sem UTI: mais cuidado! 10-20ml/kg até 40ml/kg (reavaliando após cada alíquota)
· Paciente sem hipotensão: evitar a ressuscitação, use o soro de manutenção.
· PRIORIZAR: soluções balanceadas (plasmalyte ou RL) pois o SF pode levar à acidose hiperclorêmica, inflamação sistêmica, lesão renal, coagulopatia e aumento da mortalidade.
*Reavaliar sinais de sobrecarga constantemente (não vá encharcar o paciente hein)
· Controlar o foco infeccioso:
· Retirada de acessos venosos infectados;
· Drenagem de abscesso, desbridamento de tecidos desvitalizados;
· Ressecção cirúrgica (apendicite supurativa, foco abdominal);
· Retirada de SVD;· Retirada de DVP.
Drogas vasoativas no choque séptico:
· Choque refratário a volume;
· Pode ser iniciada em veia periférica-> CVC;
· Adrenalina (1º escolha)
· Indicada para choque séptico com disfunção miocárdica (a maioria)
· Efeito inotrópico em doses baixas (beta)
· Efeito vasoconstritor em doses elevadas (alfa)
· Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/min (Diluir 1 ml de adrenalina em 9 ml de SF 0,9% e adm 1ml/kg desta solução EV)
· Noradrenalina
· Efeito vasoconstritor;
· Usado em caso de vasoplegia “choque quente”- hipotensão severa
· Efeito alfa 1
· Dose: 0,1 a 0,2 mcg/Kg/min
Hidrocortisona:
· 50mg em lactentes
· 100mg em crianças maiores e adolescentes
· Dose máxima: 200mg/dia
· Recomendada no choque séptico associado ao uso prévio de GC
· HAC
· Púrpura fulminans (meningococcemia, sufusões hemorrágicas)-> risco de necrose da adrenal. Sd de Waterhouse-Friderichsen
# OBS: No choque séptico o sedativo de escolha é a ketamina (na ausência de contraindicações é claro: Hipertensão intracraniana por exemplo)
-> CHOQUE ANAFILÁTICO 
É uma resposta alérgica multissistêmica aguda, causada por um fármaco, vacina, alimento, toxina, planta, veneno ou outro antígeno.
Caracterizo por:
- Vasodilatação arterial sistêmica;
- Venodilatação;
- Aumento da permeabilidade capilar;
- Vasoconstrição pulmonar-> aumenta a pós-carga no VD.
Quadro clínico:
· Agitação;
· Náusea ou vômitos;
· Urticária;
· Angioedema (inchaço de face, lábios e língua);
· Desconforto respiratório com estridor e/ou sibilos;
· Taquicardia;
· Síncope, convulsões;
· Hipotensão.
Diagnóstico: Presença de anafilaxia + sinais de choque
Principais sinais e sintomas de anafilaxia:
Tratamento do Choque anafilático:
· 
-> CHOQUE NEUROGÊNICO
- Resulta de lesão cranioencefálica ou vertebral que rompe a inervação do sistema nervoso simpático dos vasos sanguíneos e do coração;
- Contexto de trauma, TRM;
- Leva a vasodilatação descontrolada;
- Não consegue fazer taquicardia compensatória.
Quadro clínico:
· Taquipneia sem esforço respiratório (exceto se há PNM ou edema pulmonar);
· Taquicardia?
· Hipotensão com pressão de pulso ampla, choque quente, pressão de pulso estreita, choque frio ou normotensão;
· Pulso periférico fraco;
· TEC lentificado;
· Alteração do nível de consciência;
· Oligúria;
· Variação de temperatura.
Tratamento do choque neurogênico:
· Fluidos;
· Trendelenburg;
· Vasopressores (Vasopressina);
· Controlar a temperatura.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
· Disfunção miocárdica / Falência da bomba cardíaca;
· Principal causa: miocardite viral;
· Redução do Índice Cardíaco (IC< 2,8);
· Diferente dos outros tipos de choque, o paciente piora clinicamente quando é feita reposição rápida de volume.
Quadro clínico:
· Oligúria;
· Cianose;
· Diminuição do nível de consciência;
· Extremidades frias;
· Pulso periférico fino;
· PA normal ou Hipotensão com pressão de pulso estreita;
· Taquicardia;
· Elevação da pressão capilar pulmonar-> sinais clínicos de edema pulmonar (taquipneia e esforço respiratório)
· Rebaixamento do fígado;
· Sinais de congestão cardíaca:
· Estase jugular;
· Hepatomegalia;
· Edema pulmonar.
Tratamento do choque cardiogênico:
· Adm cuidadosa de cristalóides: 5 a 10 ml/kg LENTO
· Reavaliação a cada alíquota;
· DVA inotrópicas
· 
· Considerar diuréticos:
· Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa
· Furosemida 1mg/kg
· Adm apenas após a restauração da perfusão sistêmica.
· Solicitar ajuda de especialista (cardioped, CIPE)
CHOQUE OBSTRUTIVO
· Causa mais comum: pneumotórax hipertensivo
Quadro clínico:
· Sinais de choque;
· Diminuição do MV;
· Timpanismo à percussão.
· Tamponamento cardíaco: geralmente ocorre por trauma penetrante, cirurgia cardíaca, desordens inflamatórias que levam a efusão pericárdica importante.
· 
CHOQUE DISSOCIATIVO
Falha na entrega de O2
Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO)
Tratamento: remoção da fonte + oferta de o2 em alto fluxo
Metahemoglobinemia
Tratamento: remoção da droga + oferta de O2 + azul de metileno ou ácido ascórbico em casos graves
### TRATAMENTO DE FORMA GERAL- TODOS TIPOS DE CHOQUE ###
Principal fator de sucesso: identificação precoce do paciente em risco para desenvolver o choque e encaminhamento para um serviço especializado.
Alvo do tratamento: restabelecer a perfusão e oxigenação tecidual adequadamente. Evitar a progressão para PCR.
Quais os sinais de restabelecimento da perfusão e oxigenação?
R- TEC < 2 segundos
Pulsos normais
Extremidades aquecidas
Diurese > 1 ml/Kg/h
Nível de consciência sem alterações
PA adequada para idade
Saturação venosa central de oxigênio > 70%
#ABCDE
A- airway: Abertura das vias aéreas (cuidado se história de trauma-> fazer elevação de mandíbula e evitar o Chin lift), aspiração se necessário
Quando intubar o paciente chocado?
R- A IOT reduz o consumo de O2 pelos músculos respiratórios e deve ser instituída nas seguintes situações:
· Aumento do trabalho respiratório;
· Hipoventilação;
· Diminuição do nível de consciência (Glasgow < 8);
· Instabilidade hemodinâmica grave.
B- breathing: Máscara não reinalante
C- circulation: 
Ressuscitação hídrica:
· Pegou acesso já pode começar a adm de cristaloide nos choques hipovolêmico, distributivo ou séptico (no cardiogênico não, né)
· Enquanto faz a ressuscitação hídrica, deve-se obter acesso venoso central (para aferir PVC e adm DVA se necessário)
· SF 0,9% 20ml/Kg em 5 a 20 min
- Meta: PVC > 8 a 12 mmHg caso não haja sinais de sobrecarga hídrica
Concentrado de hemácias:
· Transfusão de 10-15ml/kg se Hb <7 mg/dl
· Recomendado em vítimas de trauma
Plasma fresco:
· Usar se coagulopatia (10ml/Kg)
· não usar para expandir volume
Abordagem global do paciente em choque:
1. Monitorização: oximetria, PA, monitor cardíaco;
2. Suporte respiratório com a maior FiO2 possível;
3. Acesso venoso (2 acessos venosos periféricos calibrosos)-> via intraóssea (IO) é uma opção caso não seja possível obter acesso venoso periférico rapidamente.
4. Controle térmico;
5. Nutrição;
6. Correção de distúrbios metabólicos;
7. Controle da causa base;
8. Suporte cardiovascular;
9. Correção da pré-carga, da função cardíaca e da pós carga;
10. Uso de drogas ;
11. Tratamento das complicações.
Medidas gerais:
-> Ofertar O2
-> Volume e distribuição: Fluidos e DVA
-> Reduzir a demanda de O2: controle da febre e da dor, sedação se necessário, VM
Quando intubar o paciente chocado?
R- A IOT reduz o consumo de O2 pelos músculos respiratórios e deve ser instituída nas seguintes situações:
· Aumento do trabalho respiratório;
· Hipoventilação;
· Diminuição do nível de consciência
· Instabilidade hemodinâmica grave
Principais drogas vasoativas utilizadas no choque