PALS- Suporte à vida em pediatria- Thaynara Silva

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PALS- Suporte à Vida em Pediatria
Internato em Pediatria II- 2023/1
Parada Cardiorrespiratória (PCR)
· Na faixa etária pediátrica, a PCR raramente é um evento súbito, sendo consequência de piora progressiva respiratória ou cardiocirculatória, e sua principal causa é por hipóxia.
· Causas reversíveis de PCR: 6Hs:
· Hipóxia;
· Hipovolemia (diarreia, desidratação);
· Hipotermia;
· Hipoglicemia, intoxicações;
· Hipocalemia/ hipercalemia;
· H+ acidose.
· 5T:
· Tensão do tórax: pneumotórax
· Tamponamento cardíaco;
· Toxinas;
· Tromboses: pulmonar/coronária.
· Ritmos cardíacos mais frequentes: bradicardia e assistolia
· Em casos de colapso súbito (atletas, cardiopatas), a possibilidade de Fibrilação Ventricular (FV) como causa da PCR é maior.
	Causas de PCR em pediatria
	Extra-hospitalar
	Intra-hospitalar
	Traumas
	Sepse
	Afogamento por submersão
	Insuficiência respiratória
	Síndrome da Morte Súbita do Lactente
	Toxicidade por drogas
	Envenenamento
	Doenças metabólicas
	Engasgo
	Arritmias
	Asma grave
	
	Pneumonia
	
Suporte Básico de Vida em Pediatria (SBVP)
· Lactentes ou bebês: menores de 1 ano
· Crianças: maiores de 1 ano até sinais de puberdade (broto mamário em meninas e pelos axilares em meninos)
· Sequência de atendimento: C-A-B
Qual a única faixa etária na qual o DEA não pode ser utilizado? 
R- Período neonatal (0 a 28 dias de vida)
DEA Pediátrico-> possui atenuador de carga 
Em quem usar pás pediátricas do DEA?
R- Em crianças até 8 anos (25Kg)- Ântero-posterior
Suporte Avançado de Vida em Pediatria (SAVP)
PALS: Pediatric Advanced Life Support (suporte avançado de vida em pediatria).
· Inclui a avaliação e a manutenção das funções respiratórias e circulatórias durante a PCR e no pós-ressuscitação
# Drogas usadas na RCP:
· Adrenalina/Epinefrina (a droga da PCR)
· Faz vasoconstrição alfa-adrenérgica
· Aumenta a pressão diastólica da aorta-> melhora perfusão coronariana
· Estimula contração espontânea e aumenta o sucesso da desfibrilação
· Dose: 0,01mg/kg (0,1ml/kg da solução 1: 10.000 preparada a partir de 1 ml de epinefrina + 9 ml de SF 0,9%) EV ou IO
· Intervalo de realização da Adrenalina: 3 a 5 minutos
· Amiodarona:
· Antiarrítmico de escolha para as PCR com ritmos chocáveis;
· Usar se Taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilação Ventricular (FV) não responsiva à cardioversão
· Dose de ataque: 5mg/kg (pode ser repetida até 3x)
· Cálcio:
· Indicado no tratamento da hipocalcemia documentada;
· hipercalemia;
· Hipermagnesemia;
· Intoxicação por Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC);
· Dose: 5 a 7 mg/kg
· Magnésio:
· Indicado no tratamento da hipomagnesemia documentada;
· Taquicardia Ventricular torsades de pointes (TV polimórfica com QT longo)
· Dose recomendada: 25 a 50 mg/kg
· Bicarbonato de sódio:
· Deve ser considerada na PCR prolongada;
· Choque associado à acidose metabólica grave documentada;
· Hipercalemia sintomática;
· Intoxicação por ADT (alcalinizar a urina)
· Dose inicial: 1mEq/Kg (1ml/kg da solução a 8,4%)
Ressuscitação Cardiopulmonar
-> Ritmos não chocáveis:
· Assistolia-> fazer protocolo CAGADA (Cabos, Ganhos e Derivações)
· Atividade elétrica sem pulso (AESP)
-> Ritmos chocáveis:
· Desfibrilação Ventricular
· TV sem pulso
Dose inicial: 2 J/Kg-> se refratário: 4J/Kg -> doses subsequentes: 4 a 10J/kg
Desfibrilador manual-> usar pás pediátricas para <10Kg ou < 1 ano
Sequência de passos na ressuscitação com ritmos chocáveis e não chocáveis
Após a obtenção da via aérea avançada, não há necessidade de coordenar as compressões com as ventilações.
A cada 2 min de RCP os reanimadores devem rodiziar as funções e checar o ritmo para avaliar a necessidade de choque.
Taquicardias na Emergência
 Antes de tudo… relembremos a classificação de FC na criança
	Idade
	Vigília
	Sono
	RN a 3 meses
	85 a 205 bpm
	80 a 160 bpm
	3 meses a 2 anos
	100 a 190 bpm
	75 a 160 bpm
	2 a 10 anos
	60 a 140 bpm
	60 a 90 bpm
	> 10 anos
	60 a 100 bpm
	 50 a 90 bpm
Sinais e sintomas na taquicardia:
· Falência respiratória, frequentemente devido edema/ congestão pulmonar
· Choque com hipotensão
· Alteração do nível de consciência;
· Colapso súbito com pulso rápido e fino
	Classificação das Taquiarritmias conforme a duração do complexo QRS
	QRS estreito (< 0,09s)
	QRS largo (>0,09s)
	Taquicardia Sinusal
	Taquicardia ventricular
	Taquicardia Supraventricular
	Taquicardia Supraventricular
	Flutter atrial
	
-> Taquicardia Sinusal (TS)
Ritmo sinusal: onda P antecede o QRS, significa que a origem do impulso é o nó sinoatrial
Ocorre geralmente por uma necessidade do organismo de aumento do DC ou oferta de O2
TS é uma resposta fisiológica normal e não é considerada uma arritmia
Ao ECG:
· FC: normalmente < 220 bpm em bebês e < 180 bpm em crianças
· Ondas P: presentes e normais
· QRS: estreito
Pode ser causada por:
· Hipóxia;
· Hipovolemia;
· Febre;
· Dor;
· Ansiedade;
· Intoxicação;
· Anemia.
-> Taquicardia Supraventricular (TSV):
- É a taquiarritmia mais comum no paciente pediátrico;
- Impulso elétrico se origina logo acima do ventrículo e ocorre reentrada do impulso por uma via de condução acessória.
- Não é uma resposta compensatória, diferente da taquicardia sinusal;
- Início abrupto;
- FC > 220 bpm em bebês e FC >180 bpm em crianças;
- Clínica: 
· Letargia;
· Irritabilidade;
· Baixa ingesta;
· Sudorese;
· Palidez e desconforto respiratório se ICC;
· Adolescentes podem referir sensação de desmaio e palpitações.
- Ao ECG:
Ritmo regular com QRS estreito (< 0,09)
Ondas P não discerníveis devido a rápida frequência
TSV de QRS estreito: em mais de 90% das crianças com TSV
TSV de QRS largo: ocorre com mais frequência em consequência de bloqueio do ramo
# TEM QUE SABER DIFERENCIAR TS x TSV
	Característica
	Taquicardia Sinusal
	Taquicardia supraventricular
	Histórico
	Início gradual
Compatível com TS (febre, dor, desidratação, hemorragia)
	Início abrupto
Bebê: sintomas de ICC
Criança: início súbito de palpitações
	Exame físico
	Sinais de causa de fundo da TS:
· Febre;
· Anemia;
· Hipovolemia
	Bebê: sintomas de ICC
· Crepitações;
· Hepatomegalia
· Edema
	FC
	Bebê < 220 bpm
Criança < 180bpm
	Bebê > 220 bpm
Criança > 180bpm
	RX tórax
	Coração pequeno e pulmões limpos a não ser que a causa da TS seja PNM, pericardite ou doença cardíaca de fundo
	Sinais de ICC:
· Coração aumentado
· Edema pulmonar
-> Taquicardia ventricular (TV)
- Taquicardia de QRS largo;
- Impulso elétrico é gerado no ventrículo;
- Incomum em crianças, cursa com cardiopatia de base ou criança que já sofreu cirurgia cardíaca;
- Outras causas: DHEL, intoxicações
- Pode evoluir para Fibrilação Ventricular (FV)
- TV polimórfica: torsades de pointes
- QRS mudam de polaridade e amplitude
- Causas: hipomagnesemia, hipocalemia
- Pode se deteriorar em uma FV
-> Flutter Atrial
- O impulso elétrico percorre um circuito reentrante no átrio a uma proporção 3 (impulsos provenientes do átrio) : 1 (despolarização do ventrículo)
- Ritmo pouco comum na criança
- Padrão da onda P ao ECG tem aspecto de dentes de serra
TRATAMENTO DE TAQUICARDIA PEDIÁTRICA
1. Suporte ao ABCs e O2
2. Monitorização: monitor cardíaco, oxímetro, desfibrilador
3. Acesso venoso
4. Obter ECG de 12 eletrodos
5. Coletar exames: K+, glicose, Cálcio, Mg, Gasometria
Algoritmo de taquicardia pediátrica com pulso e perfusão adequada
#Manobras vagais (se a criança com taquicardia de QRS estreito estiver estável ou enquanto são feitos os preparativos para uma cardioversão sincronizada)
A estimulação vagal pode encerrar a taquicardia por retardar a condução através do nódulo AV
· Aplicação de gelo no rosto
· Pode ser aplicada em crianças de todas as idades;
· Encha um pequeno saco plastico com mistura de gelo e água;
· Aplique na metade superior do rosto da criança por 15-20 segundos
· Não obstruir o nariz nem a boca
· Manobra de Valsalva
· realizar em criança com idade suficiente para cooperar;
· soprando um canudo estreito por 10-15 segundos
· Massagem no seio carotídeo por 5-10 segundos
ATENÇÃO! Não realizar pressão ocular pelo risco de lesãode retina
#Cardioversão
· É dolorosa
· Forneça sedação e analgesia antes
· Choque sincronizado -> aplicação coincide com a onda R do complexo QRS do paciente
· Assim, impede FV, que poderia ocorrer por aplicação do choque durante o período vulnerável da onda T
Bradicardia na Emergência
· Bradicardia é um sinal indicativo de PCR iminente em crianças
Bradiarritmias são os ritmos que mais frequentemente antecedem a PCR e habitualmente estão relacionados à 
· Hipóxia;
· Hipotensão;
· Acidose.
Sinais e sintomas da bradicardia:
· Falta de ar; 
· Desconforto respiratório;
· Edema/Congestão pulmonar;
· Choque hipotensivo;
· Alteração do nível de consciência;
· Colapso súbito.
Por que está bradicárdica?
· Possibilidade de intoxicação por organofosforado, carbamatos?
· Inibidores da acetilcolinesterase (Fisiostigmina, Neeostigmina)
· Colinérgicos (acetilcolina)
· Benzodiazepínicos, barbitúricos, anestésico local, opioides
· Corticoides
· Descongestionantes e vasoconstritores tópicos (agonistas alfa-adrenérgicos: fenilefrina, Nafazolina, Oximetazolina)
· HF de síncope ou morte súbita cardíaca?
· Episódios passados de síncope, tontura e/ou convulsões inexplicadas?
-> Bradicardia Sinusal
Pode ocorrer em indivíduos saudáveis:
· Atletas bem condicionados;
· Durante o sono;
· Sob hipotermia.
Causas de bradicardia sinusal patológica:
· Hipoxemia;
· Intoxicações;
· Distúrbios hidroeletrolíticos;
· Infecção.
-> Bloqueios atrioventriculares
	1º grau
	· Intervalo PR é prolongado
· Alentecimento da condução
	2º grau
	Mobitz 1 ou fenômeno de Wenckebach
· Aumento progressivo do PR
· Avisa que vai bloquear
· Pode ser decorrente de intoxicações por BCC, digoxina
Mobitz 2:
· Impulso sai abaixo do nível do nó AV
· Impulsos atriais são inibidos ˋproporção 2:1
· Não avisa que vai bloquear
· Bastante sintomático (sensação de pré-síncope)
	3º grau
	· Completa dissociação entre átrio e ventrículo
· BAVT: bloqueio atrioventricular total
Algoritmo de bradicardia pediátrica com pulso e perfusão inadequada
#Epinefrina/ Adrenalina:
· Indicada para bradicardia sintomática persistente
· IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000= 0,1ml/kg)
· ET: 0,1 mg/kg (1:1.000= 0,1ml/kg)
· Repita a cada 3-5 min conforme necessidade
· Em casos de bradicardia persistente: considere infusão contínua de Epinefrina (0,1 a 0,3 mcg/kg/min)
#Atropina
· Fármaco parassimpatolítico (ou anticolinérgico)
· Acelera os marca-passos sinusais e melhora a condução AV
· Adm atropina em vez de epinefrina em casos de bradicardia causada por tônus vagal aumentado, toxicidade farmacológica colinérgica ou BAVT
· IV/IO: 1º dose: 0,02 mg/kg (dose única máxima: 0,5mg)
· ET: 0,04 a 0,06 mg/Kg