Resumo Diabetes

Prévia do material em texto

1 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
DIABETES 
VIAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA GLICEMIA: 
− Glicólise: via inicial de quebra da glicose. O produto é o piruvato. Se ocorre diminuição da oferta de O2, forma lactato. 
Se tem O2 segue a via metabólica para formar acetil coa e depois CK. 
− Glicogênese: via de síntese do glicogênio 
− Glicogenólise: via de quebra do glicogênio 
− Gliconeogênese: é a formação de nova molécula de glicose. É utilizado piruvato, aminoácidos, glicerol, lactato. 
Substâncias que não são carboidratos. 
A homeostase da glicose acontece por três caminhos principais: a via metabólica, regulação hormonal e o limiar renal. 
As ações biológicas da insulina são: diminuição da gliconeogênese, aumento da captação de glicose pelo músculo e tecido 
adiposo, aumento da glicogênese, aumento da síntese de proteínas e lipídeos e aumento da captação de íons. 
Durante o período absortivo acontece o aumento da glicemia, por meio do aumento da glicólise. Este aumento leva as 
células beta do pâncreas (células de Langehans) a aumentarem a produção de insulina. Este aumento segue um padrão de 
secreção de insulina ocorre em dois picos, o pico inicial avisa o fígado para inibir as vias de produção de glicose 
(gliconeogênese), o segundo pico estimula a entrada de glicose nas células. O diabético geralmente tem um atraso nesse 
segundo pico. 
A insulina é o único hormônio hipoglicemiante, ela estimula a entrada de glicose onde as células precisam dessa ação, ou 
seja, os tecidos insulinodependentes, que são principalmente: tecido muscular e tecido adiposo. Existem outros tecidos 
insulinodependentes (glândulas mamarias, células da retina, hipófise anterior...), mas os citados acima são os principais, na 
falta da insulina eles tem mais dificuldade de captar glicose que os outros. 
Quando a insulina age em um receptor de uma célula muscular, por exemplo, 
em um receptor do tipo tirosina quinase (como da imagem ao lado), as 
subunidades do receptor são fosforiladas e ativadas e várias enzimas 
intracelulares são fosforiladas promovendo (ELA MUDA DE ASSUNTO NA 
GRAVAÇÃO KKKKKK SOCORRO). A insulina pode ter um efeito no crescimento 
celular, na diferenciação celular, na síntese de proteínas. A principal função, 
porém, é que a célula insulinodependente possa captar a glicose do meio 
extracelular, para isso a insulina promove a adição de transportadores de 
glicose na membrana da célula (GLUT4), assim a glicose extracelular começa a ser captada e quebrada para formação de 
ATP (aumento da glicólise). 
Depois que a glicose é captada nas células insulinodependentes, a insulina começa uma ação nas células que fazem reserva 
de glicose como glicogênio, que são as células musculares e hepáticas, aumento a produção de glicogênio (glicogênese). 
Como uma das ações da insulina é a inibição da gliconeogênese, que consome aminoácidos, o “estoque” de aminoácidos 
vai ficar para a produção de proteínas, que aumenta consequentemente. Portanto a insulina tem um efeito de aumento da 
síntese proteica, uma vez que os aminoácidos deixam de ser utilizados para formar glicose e começam a formar proteínas. 
A insulina também faz o aumento da lipogênese. Lipogênese é nome que se dá à produção de lipídeos (ácidos graxos e 
triglicérides). Na célula hepática, que não depende da ação da insulina para a entrada da glicose, quando aumenta a glicemia 
acontece também o aumento da glicólise (lembrando que quando os alimentos são digeridos e passam pelo sistema porta, 
a glicose vai direto para o fígado, ou seja, está em grandes quantidades). Essa glicose quando captada pode seguir a via da 
glicólise ou pode ser utilizada para a produção de glicogênio. Quando em jejum há a diminuição da glicemia, o processo de 
 
2 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
regulação se dá quando você se alimente e há o aumento dessa glicemia, a glicose é absorvida pela célula hepática. Nessa 
célula, primeiro vai ser estimulada a produção de ATP. O aumento de ATP intracelular diminui um pouco a velocidade da 
glicólise e começa a estimular a produção de glicogênio. Portanto, aumenta-se o ATP e a reserva de glicose (glicogênio). 
Quando acontece uma grande quantidade de fosforilação de glicogênio, o processo de formação do glicogênio também vai 
ficando mais lento. A partir da lentificação da produção de glicogênio, a glicose vai seguir o caminho da formação de Acetil-
COA, aumentando o intermediário, que tem que ser utilizado, a via alternativa para a utilização é a s[síntese de ácidos 
graxos. Ou seja, quando há uma grande oferta de glicose ela vai virar reserva, seja como glicogênio, seja como lipídeo. 
O fígado é responsável pela produção de uma lipoproteína que transporta os lipídeos que é o VLDL. 
A insulina também tem efeito na captação de alguns íons, como o potássio. Por isso, pode acontecer de diabéticos ter um 
aumento nos níveis de potássio extracelular devido à falta de insulina. 
Regulação da concentração de glicose: 
Quando há a diminuição da glicemia há os contrarreguladores da concentração da insulina. O glucagon é o principal 
contrarregulador. O cortisol, a adrenalina, hormônio de crescimento, hormônios tireoidianos também exercem essa ação. 
Cada um tem um efeito hiperglicemiante distintos. 
Existem outros hormônios que podem exercer uma ação hiperglicemiante além dos acima citados. Um exemplo disso é um 
hormônio produzido durante a gravidez (não peguei o nome desse hormônio) que pode contribuir para a hiperglicemia da 
gestante e, consequentemente, para a diabetes gestacional. 
Glucagon: produzido pelas células alfa do pâncreas, tem uma secreção basal independente da quantidade de glicose, mas 
na glicemia a produção do glucagon aumenta. O glucagon estimula as vias que contribuem para o aumento da glicemia, ou 
seja a glicogenólise (uso do estoque de glicose para aumentar glicemia) e a gliconeogênese. Também vai estimular a lipólise, 
utilizando a reserva lipídica, ou seja, o uso dos triglicérides do tecido adiposo e encaminhamento desse acido graxo livre 
para as células para que elas utilizem essa outra fonte de energia. Também pode estimular o processo de cetogenese. 
Primeira fase do jejum (primeiras horas de jejum): primeira via ativada é a glicogenólise, no jejum curto. Os hormônios 
glucagon, adrenalina (catecolamina) e os hormônios tireoidianos estimulam a glicogenólise. É um efeito contrário ao da 
insulina, por estimular a glicogenólise. Esses hormônios ativam enzimas que aceleram a via metabólica que já existe, é um 
processo rápido. 
No jejum prolongado: a reserva de glicogênio tem um limite, não nos mantem por muitas horas, quando o estoque já está 
pouco é necessário que outra via assuma o comando da produção de glicose, que é a gliconeogênese, degradação de fontes 
não glicídicas (??). Os hormônios são o glucagon e os glicocorticoides (como o cortisol). Tem um efeito lento, os hormônios 
lipídicos têm um efeito em receptores intracelulares, estimulando o DNA a sintetizar as proteínas dessa via metabólica, ou 
seja, tem que produzir o maquinário para que a gliconeogênese. O cortisol é liberado todos os dias pelo ciclo circadiano, ele 
vai contribuir para que você tenha todas as reservas disponíveis ao longo do seu dia. O cortisol entra na célula hepática, age 
no receptor nuclear e estimula a síntese de enzimas da gliconeogênese. 
Valor da glicemia normal em jejum: 60 a 99 mg/dl. Durante o jejum este valor tem que se manter. Abaixo de 50 mg/dl já é 
hipoglicemia. 
Situações patológicas: 
Diabetes significava poliúria quando foi utilizado inicialmente, antigamente, tudo que causava poliúria era chamado de 
diabetes. A poliúria é o aumento do volume urinário. Diabetes insipidus, diabetes renal, diabetes mellitus causam poliúria, 
mas são três patologiasmuito distintas. 
− Diabetes insipidus: a diminuição da secreção de hormônio antidiurético (ADH), ou seja, com a diminuição do ADH 
vai ter muita diurese, um quadro de poliúria. Você tem uma glicemia normal e uma glicosúria negativa. 
 
3 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
− Diabetes renal* (glicosúria renal familiar): o paciente tem um defeito na reabsorção renal de algumas substâncias, 
como a glicose, portanto tem-se uma diminuição da reabsorção de glicose. Nela a glicemia é normal e a glicosúria 
é positiva. O paciente tem poliúria uma vez que não há a reabsorção de glicose, ficando muito concentrado, ai vai 
dar um efeito osmótico atraindo agua para dentro do túbulo renal, aumentando o volume urinário. Mesmo com a 
ação normal do ADH tem a concentração de água pelo efeito osmótico. A glicemia fica normal mesmo eliminando 
muito porque os processos de regulação da glicose continuam funcionando (diagnostico diferencial é a diabetes 
mellitus, para definir deve pedir a glicose do paciente). Nesse paciente, geralmente não é só a glicose que está 
deixando de ser reabsorvida, ele pode ter também uma aminoacidúria (presença de aminoácidos na urina). O 
paciente tem uma glicemia normal e uma glicosúria positiva. 
*não é a complicação crônica renal da diabetes mellitus, é uma doença diferente. 
− Diabetes Mellitus: deficiência de insulina ou deficiência da ação da insulina. Há o aumento da glicemia e glicosúria 
positiva. O paciente tem uma poliúria e uma glicosúria, a glicosúria, porém, não se deve a falha na reabsorção se 
deve ao aumento na glicemia. Você tem uma hiperglicemia, então a concentração de glicose filtrada é muito maior 
que a capacidade de reabsorção. Isso vai aumentar a excreção de glicose (glicosúria). Para ter uma glicosúria a 
glicemia tem que estar maior ou igual a 180 mg/dl em jejum. 
Diabetes mellitus: 
A diabetes mellitus é a mais importante de estudo na medicina, devido a sua frequência gravidade. 
Doença crônica, caracterizada por hiperglicemia, ocasionada pela deficiência absoluta de secreção de insulina, pela 
diminuição da secreção, ou pela redução de seu efeito biológico, ou por ambos. É uma hiperglicemia que se mantém mesmo 
após o período absortivo, nesse indivíduo, se mantem o estado hiperglicêmico mesmo em situação de jejum. 
Cerca de 415 milhões de pessoas no mundo são diabéticas. 
O diabetes é responsável por 14,5% da mortalidade mundial por todas as causas, e isso é maior que a soma dos óbitos 
causados por doenças infecciosas. 
O paciente não morre de diabetes, ele more devido a um problema crônico desenvolvido devido à diabetes. Geralmente é o 
infarto, o AVC, insuficiência renal etc. 
O número de casos de pessoas com diabetes vem crescendo a cada ano, principalmente em países de renda média e baixa. 
A diabetes é uma das principais causas de cegueira, insuficiência renal, IAM, AVC e amputação de membros inferiores. A 
amputação de membros causa a invalidação de muitos indivíduos. 
As mortes e problemas crônicos ocorrem principalmente na DM1 devido a sua forma de doença mais exacerbada. 
Classificação: 
- Diabetes tipo I: autoimune ou idiopática. Sem causa aparente ou identificada. 
- Diabetes tipo II 
- Outros tipos específicos: defeitos genéticos da função das células beta; defeitos genéticos na ação da insulina (tem um 
anticorpo contra o receptor de insulina por exemplo); doença do pâncreas exócrino; induzida por drogas; infecções. 
- Diabetes gestacionais 
 
DM I: doença na qual há destruição autoimune das células beta do pâncreas com perda da capacidade de produzir insulina. 
Subtipos 1A e 1B. 
Doenças autoimunes são aquelas que você tem a produção de auto anticorpos, por algum defeito no mecanismo de seleção 
de linfócitos a gente deixa passar alguns linfócitos que vão produzir anticorpos com afinidade maior por epítopos próprios. 
 
4 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Nesse caso, as células T vão reconhecer as proteínas das células beta como proteínas não-próprias, ai começa o processo 
inflamatório gerando a destruição dessas células beta. 
As ilhotas de Langherans tornam-se infiltradas com linfócitos T ativados, levando a uma condição denominada insulite. 
1A: você consegue achar os auto anticorpos na circulação. 
1B: neste subtipo, você tem a insulite, tem o processo inflamatório levando a destruição das células beta, mas não consegue 
achar os auto anticorpos. Sabe que é autoimune devido a ativação dos linfócitos T que estão circulantes, mas não acha os 
anticorpos. Pode ser que eles até existam, mas ainda não foram identificados 
P de aluno: Genética do tipo 1, é um tipo hereditário ou não? 
R da professora: sabe que o portador da DM1 tem alteração de alguns genes dos antígenos leucocitários humanos, que é o 
HMA, mas perceberam que nem sempre ter essas mutações vai levar a uma DM1. Quando se faz a mesma pesquisa para o 
DM2 ter alguns desses genes mutados caracteriza mais de 70% da chance de desenvolver a DM2. Ou seja, o fator genético 
é mais forte para aparecimento do tipo 2 que do tipo 1. São mutações hereditárias. Conta a hereditariedade, mas também 
tem os fatores ambientais (alimentação, sedentarismo, estresse...) que são muito importantes para o aparecimento, 
principalmente para o DM2. 
Epidemiologia: em prevalência é menor que a DM2. 5 a 10% das pessoas que tem DM são DM1. Geralmente se manifesta 
antes ou durante a puberdade. 
Geralmente o processo de destruição das células beta é mais rápido em crianças. 
Estes efeitos são devido ao glucagon, e à diminuição da insulina, as células betas ficam destruídas o bastante para não ter 
produção de insulina o suficiente. Aparecimento abrupto de poliúria, polidipsia e polifagia, são os principais sintomas. Perda 
de peso, fadiga e fraqueza. A perda de agua pela urina leva a um quadro de desidratação, então a pessoa vai começar a ter 
muita sede, é o quadro de polidipsia. A pessoa come mais (polifagia), mas emagrece muito. Os sintomas da fase aguda na 
DM1 são muito mais pronunciados e abruptos do que no tipo 2. 
O diagnóstico é confirmado por uma glicemia no jejum maior do que 126 mg/dl, comumente associado á um quadro de 
cetoacidose diabética. O individuo com DM2, por ter um quadro mais lento, dificilmente vai ter uma cetoacidose. 
A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral mais rápida em criança. Ou seja, tem maior probabilidade 
de a criança desenvolver a DM1. Porém, temos que prestar atenção por o número de casos de criança com DM2 está 
aumentando consideravelmente, devido a excesso de peso, que leva a uma resistência a insulina, síndrome metabólica, alta 
de triglicérides. 
LADA (diabetes autoimune latente do adulto): forma latente e progressiva da DMP que ocorre em adultos. Neste tipo há 
uma destruição progressiva das ilhotas. 
Os marcadores de autoimunidade são os auto anticorpos anti-ilhota ou antígenos específicos da ilhota incluem: 
− anticorpos anti-insulina 
− antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) 
− antitirosina-fosfatases (IA3 e IA2B) 
− antitransportador de zinco (Znt) 
Todos esses citados acima são enzimas ou transportadores das células beta do pâncreas. 
Os marcadores de autoimunidade podem ser detectados na fase pré-clínica e em até 90% dos indivíduos quando se detecta 
hiperglicemia, os outros 10% são o tipo 1B. É importante tentar fazer essa detecção antes do desenvolvimento da doença 
uma vez que novas terapias vem surgindo, como as células tronco para substituir as células beta. 
 
5 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Fatores genéticos: hereditária (complexa); doença mutagênica; associada ao alelo HLA-DR3 e HLA DR4 e HLA-DQB1. 
Concordância entre gêmeos univitelinos é de 30%. Foi feito um estudo estudando os três marcadores acima, poréma 
porcentagem de concordância entre os gêmeos é de 30% na DM1, na DM2 essa concordância pode chegar até 100% (entre 
70 e 100%). 
Fatores ambientais: infecções virais, fatores nutricionais (p. ex., introdução precoce de leite bovino), deficiência de vitamina 
D e outros. Fatores psíquicos (emocional) também pode ser um importante gatilho para DM1. Os fatores ambientais são os 
gatilhos para o desenvolvimento, eu tenho o código genético e ainda vou ter esses fatores ambientais para definir se 
desenvolverei ou não a DM. 
De forma esquemática, se não tem a insulina para se ligar ao receptor as 
células que dependem da insulina vão ter dificuldade para captar essa 
glicose, como tecido muscular e adiposo. Isso contribui para um estado de 
hiperglicemia no meio extracelular. 
Se não tem insulina agindo logo depois do período absortivo vai ter uma 
manutenção do estado de alta de glicemia. Se não tenho insulina o que vai 
prevalecer é a ação de um contrarregulador (glucagon) mesmo em um caso de hiperglicemia. O efeito do glucagon é de 
continuar estimulando vias de reposição de glicose, mesmo na hiperglicemia, que são a gliconeogênese, estimulando a 
queda de glicogênio. 
Se eu não tenho a ação da insulina, continuo tendo a ação do contra regulador que vai estimular o uso das reservas. A 
reserva lipídica vai continuar sendo utilizada mesmo em casos hiperglicemia. O glucagon vai continuar estimulando o tecido 
adiposo a quebrar triglicérides e liberar ácidos graxos na circulação. A entrada de glicose na célula hepática, se eu já tenho 
aquele nível de ATP elevado, vai estimular mais ácidos graxos. Vai ter aumento dos ácidos graxos pelo aumento da glicemia 
e pela ação do glucagon (o glucagon leva a quebra de triglicérides do tecido adiposo, formando ácidos graxos). 
A célula hepática não é insulinodependente, então ela não precisa da insulina para internalizar a glicose, o aumento da 
glicemia vai fazer então aumentar o nível de ácidos graxos. Mais os ácidos graxos que estão na circulação devido ação do 
glucagon no tecido adiposo. Esse excesso de ácidos graxos pode estimular a segunda opção de utilização de do Acetil-COA, 
que é a formação de corpos cetônicos. É o processo de cetogênese. 
Fisiologicamente, o corpo cetônico é um recurso que o corpo utiliza para manter órgãos que são dependentes constante de 
um grande aporte de glicose, como o SNC. 
Corpos cetônicos: opção de uso pelo corpo na falta de glicose. Mas no diabético tem a glicose, que não consegue ser 
utilizado, ou seja, cetogênese é estimulada pela falta de insulina, e não pela falta de glicose. Vai ter hiperglicemia e uma 
grande quantidade de corpos cetônicos circulantes, que é a cetonemia. A cetonemia pode levar também a um quadro de 
cetonúria, que é a presença de corpos cetônicos na urina. 
Corpos cetônicos em excesso causam cetoacidose. Os corpos cetônicos são moléculas acidas, o aumento dos corpos 
cetônicos então causam a diminuição do pH do sangue do diabético (os sintomas da cetoacidose diabética acontecem devido 
a alteração do pH). O aumento de H+ que interfere nos processos de transmissão de impulsos elétricos, pode alterar 
afinidade de agonista por receptores, afinidade de enzimas por substratos. 
O SNC é o primeiro que vai ser afetado, por isso o paciente com cetoacidose vai ter sintomas neurológicos: confusão mental, 
letargia. 
Vai ter o hálito cetônico, porque o corpo cetônico é volátil, sendo eliminado pela respiração devido sua concentração 
elevada. Em casos de hálito cetônico (que pode ser confundido com outros hálitos) deve ser feita a glicemia capilar, uma vez 
que o paciente pode estar alcoolizado e não em cetoacidose, se tiver com glicemia normal não é cetoacidose diabética. 
 
6 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Quando o paciente tem toda sintomatologia de DM, como sede em excesso, aumento do volume urinário, desidratação, 
fraqueza, emagrecimento, entre outros, o diagnóstico de diabetes pode ser feito mesmo tendo sido feito apenas uma 
medição de glicose. A glicose deve estar acima de 200mg/dL. Sem sintomatologia, tem que repetir o exame de glicemia em 
jejum e verificar se o paciente está fazendo o uso de alguma substância que aumenta a glicemia, por exemplo. 
Além de aumento dos corpos cetônicos e glicemia, pode ter o aumento dos triglicérides. O que é muito comum na DM2. 
Esse esquema ao lado mostra que em casos de queda da 
insulina o glucagon vai iniciar um processo catabólico, o 
tecido adiposo aumenta o processo de lipólise, gerando 
glicerol e ácidos graxos. O glicerol vai para o processo de 
gliconeogênese e o acido graxo para cetogênese. Tem-se 
ainda o aumento da proteólise no tecido muscular. Ácidos 
graxos livres indo para o fígado para o processo de 
cetogênese. A hiperglicemia pode gerar o aumento da 
osmolaridade sérica. Pode causar também uma situação de 
glicosúria e diurese osmótica, levando a uma desidratação. 
 
DM2: 
É a forma mais frequente de diabetes mellitus. Verificada em 90 a 95% dos casos de DM. 
Caracteriza-se por defeitos na ação e secreção de insulina e na regulação da produção hepática de glicose. Vários indivíduos 
são englobados na DM2, tem-se, por exemplo, o indivíduo idoso que devido ao avanço da idade teve uma perda gradual das 
células beta e se torna diabético (antigamente era conhecido como diabetes senil), e tem os indivíduos que tem uma 
resistência a ação da insulina nos tecidos periféricos. 
Alguns indivíduos têm a resistência periférica da insulina. Que é a diminuição da habilidade da insulina em agir no tecido 
periférico. As vezes possuem uma quantidade inclusive alta de insulina no corpo para tentar promover a captação de glicose, 
mas ainda assim ele tem uma hiperglicemia. O corpo não consegue responder à insulina circulante. 
Na farmacologia para DM2 possuímos drogas que vão agir para estimular a produção de insulina e drogas que vão estimular 
a ação da insulina no tecido periférico. 
A resistência à insulina e o defeito na função das células beta estão presentes precocemente na fase pré-clínica da doença. 
É causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais. 
A prevalência de DM2 é realmente maior em indivíduos acima de 40 anos, porém tem-se aumentado o número de 
adolescentes, jovens adultos e até crianças com DM2 devido à mal alimentação, obesidade, sedentarismo... 
Nas últimas décadas, foi possível a identificação de numerosas variantes genéticas associadas a DM2, mas ainda uma grande 
proporção da hereditariedade permanece inexplicada. 
A concordância entre gêmeos univitelinos é de quase 100%. 
Entre os fatores ambientais associados estão sedentarismo, dietas ricas em gorduras e carboidratos e envelhecimento. 
A maioria dos pacientes com esse tipo de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve 
de modo espontâneo, ocorrendo quando associada a outras condições, como infecção. 
O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos 
 
7 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Alguns estudos indicam que quanto maior o tecido adiposo abdominal maior é a produção de citocinas que regulam o 
processo inflamatório inclusive de resistência à insulina. É importante saber disso, uma vez que indivíduos pré-diabéticos 
podem conseguir reverter o caso com melhora da alimentação e exercícios físicos. 
Nem sempre o paciente vai depender da insulina, pacientes DM2 podem fazer o uso de hipoglicemiantes orais. 
O gasto do SUS com pacientes diabéticos é muito grande. 
O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. 
Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para 
obter controle metabólico adequado.Resistencia a insulina: Que é a diminuição da habilidade da insulina em agir no tecido periférico. 
Disfunção das células beta: falta da habilidade do pâncreas em produzir insulina suficiente para compensar a resistência. 
Genética, obesidade, estilo de vida sedentário, envelhecimento podem levar a uma resistência a insulina, que leva a uma 
hiperinsulinêmica, que leva a uma tolerância à glicose diminuída, levando a um declínio da função das células beta. As 
células betas são tão ativadas antes que causam o declínio das funções das células beta. Esse declino decorre também da 
genética, toxicidade da glicose, toxicidade dos ácidos graxos livre. Chegando a uma DM2. 
A DM2 se desenvolve sem sintomas óbvios. 
Sobre o esquema ao lado: o paciente ele faz a 
produção de insulina, porém, por ter resistência à 
insulina, ela vai conseguir se ligar ao receptor de 
insulina dos tecidos periféricos, mas a fosforilação das 
subunidades do receptor vai acontecer de maneira 
menor, o que faz com que menos transportadores de 
glicose (GLUT4) sejam adicionados à membrana. 
Aumenta então a quantidade de glicose extracelular. 
 
Também existe a DM2 por falha nas células beta. Nesse caso diminui-se a quantidade de insulina produzida. 
DM Gestacional: 
Qualquer intolerância a glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Similar ao DM2, o DM 
gestacional associa-se tanto à resistência à insulina quanto a diminuição da função das células beta. 
Pelo que eu entendi, se na primeira consulta antes do segundo trimestre tiver com a glicemia aumentada não é gestacional. 
Só é gestacional se na segunda consulta, fazendo a segunda medida da glicemia, após a segundo trimestre é diabetes 
gestacional. 
Na maioria dos casos, há reversão para tolerância normal após a gravides, porem há risco de desenvolver DM2 após o parto. 
Pacientes de alto risco e que na consulta inicial de pré-natal, no primeiro trimestre de gestação, já preenchem os critérios 
para diabetes fora da gestação, serão classificadas não como diabetes gestacional, mas como diabetes melitos tipo 2. 
Ocorre em 1 a 14% de todas as gestantes, dependendo da população estudada, e relaciona-se com o aumento de morbidade 
e mortalidade perinatais. 
No brasil, cerca de 7% das gestações são complicadas pela hiperglicemia gestacional. 
 
8 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e reclassificá-las como apresentando DM, 
glicemia de jejum alterada, tolerância a glicose diminuída ou normoglicêmica. 
Sintomas clássicos da dm: 
• Polidipsia 
• Polifagia 
• Poliúria 
• Emagrecimento 
RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO (DM) 
 É preconizado pela Associação Americana de Diabetes (ADA), e a associação brasileira de diabetes segue a ADA. 
Recomendação n°1: 
Demonstração de hiperglicemia. 
“A elevação dos níveis plasmáticos de glicose em jejum maior ou igual a 126 mg/dl em pelo menos 2 ocasiões distintas”. 
Recomendação: Para fazer o exame de glicemia em jejum o paciente deve ser orientado a manter sua dieta habitual. Pois 
o paciente pode, por exemplo, parar de comer carboidratos antes de fazer o exame. O jejum deve ser feito de no mínimo 8 
horas e no máximo 12 horas. 
Alguns medicamentos, ou outras síndromes, podem contribuir para um estado de hiperglicemia, que pode não ser diabetes. 
Na suspeita, dependendo da sintomatologia, pode pedir outros hormônios, por exemplo. Corticoide, por exemplo, é um 
medicamento que aumenta a glicemia. 
 
 
 
Recomendação n°2: 
Teste de sobrecarga (teste de intolerância oral à glicose - TOTG). 
Demonstração de hiperglicemia. 
“A elevação dos níveis plasmáticos de glicose 2 horas após o estímulo maior ou igual a 200 mg/dl em pelo menos 2 
ocasiões distintas” 
O paciente vai em jejum (8 a 12h), faz primeiro o exame de glicemia em jejum. Depois ele ingere 75g de dextrosol (glicose 
hidrolisada) e aguarda 2 horas. Faz a glicemia novamente após essas duas horas. Determina-se quanto de glicose que foi 
utilizado durante essas 2 horas. Existem variações desse exame para criar uma curva glicemia, pode-se dosar, por exemplo, 
de 30 em 30min. 
Recomendação: o teste é feito após três dias de dieta contendo 150g de carboidratos, sem ingestão de álcool e sem restrição 
de atividade física. 
Não precisa ser feito o mesmo exame duas vezes. Como são dois exames feitos juntos, pode ser feito a glicemia de jejum e 
a intolerância oral a glicose apenas uma vez para obtenção do diagnóstico. 
 
 
Níveis de glicemia jejum 
Normal – 60 a 99 mg/dL 
Glicemia de jejum alterada – 100 a 125 mg/dL 
DM – Maior ou igual a 126 mg/dL. 
Teste de intolerância oral a glicose após 2h: 
Normal – menor que 140mg/dL 
Tolerância diminuída à glicose – entre 140 a 199 mg/dL 
DM – Maiores ou iguais a 200 mg/dl 
 
9 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Recomendação n° 3: 
Hemoglobina glicada (teste indireto) 
Este exame reflete os níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e independe do estado do jejum do paciente para sua 
determinação. Devido as interferências deste teste é preferível diagnosticas o estado de tolerância à glicose com base na 
dosagem glicêmica direta. 
Deve ser utilizada juntamente com a glicemia de jejum, nunca isoladamente. 
 
 
 
Recomendação n° 4: 
Glicemia casual 
Demonstração de hiperglicemia 
“Sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento) acrescidos de glicemia casual maior ou igual à 
200mg/dL.” 
É a glicemia capilar, feita sem jejum. O valor acima de 200mg/dL pode ter sido avaliado apenas uma vez para se dar o 
diagnóstico, porém toda sintomatologia deve estar associada. Pode inclusive estar associado ao quadro agudo de 
cetoacidose diabética. Toda sintomatologia relatada é mais comum na DM1. 
 
 
SOBRE OS EXAMES 
Hemoglobina glicada 
A hemoglobina glicada é a molécula de hemoglobina que passa por um processo de glicação (reação irreversível que 
acontece de combinação de uma proteína com uma molécula de um carboidrato, não necessariamente a glicose). 
Perceberam que, por ser uma reação irreversível, enquanto essa proteína não for depurada (retirada de circulação) ela pode 
ser um marcador de glicação. 
Utilização da hemoglobina para o exame ao invés de outras proteínas: precisava-se de alguma proteína com uma meia 
vida maior, uma vez que quanto mais tempo a proteína fica na circulação sistêmica melhor é a minha possibilidade de 
predizer há quanto tempo esse indivíduo mantém um estado hiperglicêmico/normoglicêmico. Podemos medir a variação 
da hemoglobina que aconteceu há até 120 dias atrás (que corresponde à meia vida das hemácias), teremos então a glicemia 
média estimada. 
Tipos de Hb: 
− Adulta (A), que representa 90% das hemoglobinas. 
− Fetal (F) 
− A2. 
Temos três divisões de hemoglobina adulta (HbA: A1a, A1b, A1c). Destas a porção de hemoglobina que melhor representaria 
a glicação relacionada à hiperglicemia é aquela que se liga mais a glicose, por tanto é feito o fracionamento da hemoglobina 
adulta isolando-se apenas a fração HbA1c. Para fazer a separação das frações é utilizado o método cromatografia (HTLC). 
Hemoglobina glicada 
Normal – menor que 5,7% 
Pré-diabetes – entre 5,8 e 6,4% 
DM – Maiores ou iguais a 6,5% 
Glicemia casual 
DM – Maiores ou iguais a 200mg/dL 
 
10 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
É utilizado como um marcador de monitoramento (Estudos indicam que quanto maior a porcentagem de glicação de 
proteínas maior é a chance de um indivíduo desenvolver processos patológicos [aterosclerose, alteração de endotélio, 
formação de trombos]) do paciente diabético e como um marcador de diagnóstico. 
O diabético diagnosticadodeve manter a hemoglobina glicada menor que 7,0%, para um controle rigoroso considera-se o 
nível máximo de HbaA1c de 6,5%. 
Resistência insulínica: TINDI NADA QUE ELA FALOU SOBRE A RESISTÊNCIA INSULINICA NESSE CASO. 
Limitações do uso da hemoglobina glicada*: 
− Doenças hemolíticas ou outras condições que reduzem a meia vida das hemácias (resultados falsamente 
diminuídos) 
− Anemias carências de ferro, B12 ou ácido fólico: aumentam a meia vida das hemácias (causam resultados 
falsamente elevados) ???? PQ QUE ESSAS CONDIÇÕES AUMENTAM A MEIA VIDA? 
− Hemoglobinopatias: podem causar resultados falsamente elevados ou diminuídos 
*Nessas situações é utilizada proteína Frutosamina 
HbA1c x risco de complicações 
 
A hemoglobina glicada é um importante marcador de 
risco de complicações microvasculares. 
No gráfico temos várias curvas representando 
patologias determinadas considerando-se percentual 
de fator de risco e o nível de hemoglobina glicada. 
 
HbG x Média de glicemia 
 
 
Esse valor não é a glicemia de 
jejum, é a glicemia média 
 
 
 
Frutosamina 
Denominação dada às proteínas glicadas, sendo a maior parcela devida a albumina. É o nível de albumina glicada. 
Os níveis de frutosamina estão relacionados com as concentrações de glicose plasmáticas nos 20 dias anteriores, devido ao 
seu menor tempo de meia vida. 
Está elevada em todos os casos de DM, quando o controle metabólico está inadequado. 
Evidencia o controle glicêmico das últimas 2 a 3 semanas. 
 
Nível de HbA1c (%) Glicemia média (mg/dL) 
4 70 
5 98 
6 126 
7 154 
8 183 
9 212 
10 240 
11 269 
12 298 
 
11 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Pode ser útil: 
− Avaliar a eficácia da mudança terapêutica. 
− Acompanhamento de gestantes com DM: 
o as vezes a gestante se torna diabética no final da gravidez a estimativa de 120 dias dela não seria fidedigna, 
optando-se pela frutosamina. Por exemplo, se a gravida ficou diabética com 20 semanas de gravidez e você 
pede a hemoglobina glicada com 24 semanas (obrigatório), vai ter um resultado alterado, uma vez que a 
alteração começou a 20 dias e não a 120. Vai diminuir o percentual. 
− Avaliar casos que não se pode utilizar a HbA1c. 
SINAIS DA DIABÉTES MELLITUS 
Não são suficientes para dar o diagnóstico. São sinais que fortalece a suspeita do quadro. 
Glicosúria 
É a presença de glicose na urina. Em geral, o organismo excreta glicose apenas quando ela existe em excesso no sangue, 
por isso acontece mais comumente em casos de DM. 
Outras condições que podem levar a glicosúria: dietas rias em glicose antes da coleta, uso de glicose parenteral, glicosúria 
renal. 
A glicose só é detectada na única quando os níveis de glicemia atingem 180 a 200 mg/dL ou mais. 
Glicosúria renal: disfunção dos túbulos renais. 
A medida da glicose na urina não é mais utilizada no monitoramento dos pacientes com DM por não refletir a glicose 
plasmática, especialmente quando seus níveis se encontram abaixo do limiar de excreção renal de glicose (180 mg/dL), 
porém quando alterada é um sinal de alerta, devendo ser solicitado uma glicemia de jejum. 
DIAGNÓSTICO DA DM GESTACIONAL (TOTG) 
Deve ser realizada em pacientes com risco aumentado: 
− Glicemia de jejum alterada (GJA) 
− Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual 
− Deposição central excessiva de gordura corporal 
− História familiar de DM em parentes de primeiro grau 
− Baixa estatura (menor do que 1,51m) 
− Crescimento fetal excessivo 
− Antecedentes obstétricos de morte fetal, neonatal, macrosomia ou diabetes gestacional. 
 
Triagem: dosagem de glicemia plasmática 1 hora após teste oral com 50g de dextrosol, devendo ser realizado entre 24 e 28 
semanas de gestação. São aceitos valores de corte tanto 140 mg/dL como 130 mg/dL, com cerca de 80% e 90% de 
sensibilidade, respectivamente. 
A dosagem de glicemia plasmática em jejum também pode ser utilizada para rastreamento e diagnóstico da DMG. 
A partir da 24 semana de gestação, a glicemia de jejum com valores > 85 mg/dL pode ser considerada rastreamento positivo. 
 
12 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Triagem e diagnóstico 
Estratégia em uma etapa: 
Realiza-se o teste de tolerância oral a glicose (TTOG) com medição da glicose plasmática em jejum e com 1 e 2h após a 
ingestão de 75g de dextrosol, em mulheres com 24 a 28 semanas de gestação que não foram previamente diagnosticadas 
com diabetes. 
O TTOG deve ser realizado de manhã após um jejum noturno de pelo menos 8h. O diagnóstico de DMG é feito quando 
algum dos seguintes valores de glicose plasmática é atingido ou excedido: 
Jejum 92 mg/dL (5,1 mmol/L) 
1h 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 
2h 153 mg/dL (8,5 mmol/L) 
Estratégia em duas etapas: 
Passo 1: determina-se a glicose plasmática 1h após a ingestão de 50g de dextrosol em mulheres com 24 a 38 semanas de 
gestação que não foram previamente diagnosticadas com diabetes. A paciente não precisa estar em jejum. 
Se os níveis plasmáticos de glicose medidos após 1h de sobrecarga estiverem acima de 130 mg/dL, 135 mg/dL ou 140 mg/dL 
(7.2 mmol/L, 7.5mmol/L ou 7.8 mmol/L, respectivamente), deve-se realizar o TTOG utilizando 100g de dextrosol. 
Passo 2: o TTOG utilizando 100g de dextrosol deve ser realizado em pacientes em jejum. O diagnóstico de DMG é confirmado 
se pelo menos duas das quatro medidas de glicemia plasmática apresentarem valores maiores ou iguais a: 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DA DIABETES 
 
Complicações agudas: são distúrbios metabólicos, como cetoacidose com coma hiperosmolar; acidose lática. 
Para o monitoramento de um quadro de cetoacidose é feito a gasometria, uma vez que o aumento dos corpos cetônicos 
modificam o pH corpóreo (acidose). A gasometria te da o valor de pH, concentração de CO2 e bicarbonato. 
 
 
 
 
Complicações crônicas: todas acontecem, principalmente, como consequências do processo de glicação, uma vez que 
possui grave efeito sobre a alteração do endotélio. 
− ulcerações em MMII, que acontecem devido à dificuldade de circulação nos membros periféricos. 
− IAM; 
− AVC; 
NDDG (87) 
Jejum 105 mg/dL (5.8 mmol/L) 
1h 190 mg/dL (10.6 mmol/L) 
2h 165 mg/dL (9.2 mmol/L) 
3h 145 MG/Dl (8.0 mmol/L) 
Carpenter – Coustan (86) 
Jejum 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 
1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 
2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 
3h 140 MG/dL (7.8 mmol/L) 
Em um quadro de cetoacidose tem-se: 
− Diminuição do pH 
− Diminuição do bicarbonato 
− Diminuição do CO2 : devido a tentativa de regularizar o pH corpóreo por meio 
da respiração. Quando mais CO2 fora do corpo maior o pH. O paciente tem 
uma hiperventilação. 
 
13 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
− cegueira (retinopatias), que ocorrem devido a hipervascularização derivada da diminuição da irrigação da retina. 
Quando acontece a interrupção do fluxo em um dos vasos retinianos, nesse momento as células vizinhas começam 
a secretar o fator VEGF, que estimula a neovascularização. Porém, se a rede de capilares na retina for muito extensa, 
atrapalha-se o processo de formação da imagem. Alguns novos tratamentos são baseados na diminuição da 
neovascularização, é um colírio que se liga ao VEGF impedindo sua ação. 
− amputação de membros; 
− nefropatias, doença renal crônica, insuficiência renal crônica; 
− impotência; 
− macroangiopatia. 
Exames de monitoramento 
− Hemoglobina glicada, devido à sua grande relação com as principais patologias associadas à diabetes. 
− Perfil lipídico: como o paciente tem maior probabilidade de agregação em vasos, devido à alteração endotelial 
sofrida, ou seja, maior chance de desenvolver doenças aterocoronarianas. Se o paciente anda tiver um aumentodo 
perfil lipídico este risco aumenta. 
− Microalbuminúria, pode ser feito creatinina e determinação da filtração glomerular, mas a microalbuminúria é o 
que faz a detecção mais precoce das alterações renais. 
− Exame de fundo de olho. 
RESISTÊNCIA À INSULINA 
“É uma resposta biológica menor do que a esperada para uma dada concentração de insulina.” 
É caracterizada por alterações em diversos pontos da via de transmissão do sinal de insulina (pode ser alteração em apenas 
um deles ou em todos eles), como: 
− Redução da concentração, fosforilação e da atividade dos receptores de insulina (IR1 e IR2) 
− Redução da translocação dos transportadores de glicose (GLUT4) 
− Redução da atividade das enzimas intracelulares, as enzimas que fosforilam a cascata. 
A pesquisa de resistência à insulina deve ser feita principalmente ao indivíduo com uma pré-diabetes. 
Testes para avaliar a resistência à insulina 
Clamp euglicemico hiperinsulinêmico 
Permite a mensuração da captação total de glicose em 
resposta a uma hiperinsulinemia fixa. 
É um teste invasivo, feito em estrutura ambulatorial. 
− Infusão de insulina até se atingir uma determinada 
concentração de insulina circulante (em geral 100 
mU/ml), a partir desse momento é feito o 
monitoramento em tempo real da glicemia, que 
não pode ser menor que 80 ou maior que 90, para 
isso o paciente recebe continuamente uma solução 
glicosada. 
 
14 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
Atingida 2h após a infusão da insulina, teremos como resultado o volume de solução glicosada utilizada para manter a 
concentração entre (80 e 90 mg/dL) e esta corresponde à medida da sensibilidade a insulina. 
Em indivíduos normais maior quantidade dessa substância teria sido usada, uma vez que este possui boa resposta a insulina, 
ou seja, uma maior quantidade de glicose sairá do meio extracelular para o intracelular. 
− Nestas condições, ou seja, quando esta quantidade de insulina é injetada, a insulina endógena é suprimida. O estado 
de equilíbrio dinâmico (steady state) da glicemia plasmática e os níveis de insulina são mantidos e a quantidade de 
glicose infundida reflete diretamente a quantidade de glicose utilizada de modo dependente de insulina. 
No gráfico acima: mostra a utilização de glicose no Clamp em vários tipos de pacientes, comparando-os com os pacientes 
obesos (é um gráfico de um estudo que tenta provar que indivíduos obesos tem resistência a insulina). O individuo normal 
utiliza em maior proporção a solução glicosada. 
Clamp hiperglicêmico 
Permite examinar a resposta secretória de insulina à glicose, e então, quantificar o consumo do organismo como um todo 
sob condições constantes de hiperglicemia. 
Neste caso mantem um estado hiperglicêmico por um tempo e então avalia a dinâmica da insulina. 
Índice HOMA 
(Homeostasis model assessment) 
Modelo matemático que prediz a sensibilidade à insulina pela simples medida da glicemia e insulina de jejum. Esse método 
foi chamado de HOMA e se divide em: 
− HOMA-IR: traduz a sensibilidade à insulina (resistência à insulina). É um cálculo feito utilizando a glicemia de jejum 
e a insulina de jejum. Quando tem resistência a insulina o HOMA IR é elevado. 
 
 
 
 
 
− HOMA- beta: traduz a capacidade secretória da célula beta (função da célula beta). Ex: paciente é diabético tipo 
dois, ou pré-diabético, uma vez que ele tem pouca funcionalidade das células beta, e não por resistência a insulina. 
FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-DIABETES 
Pré-diabéticos: são aqueles indivíduos que possuem glicemia de jejum alterada (GJA) ou tolerância à glicose diminuída 
(TGD), o paciente não precisa ter os dois fatores acima, pode ser apenas um. 
Nos casos de pacientes com apenas um dos fatores alterados, pode ser feito a insulina de jejum para se calcular o índice 
HOMA. O índice HOMA precisa da glicemia e insulina de jejum para fazer a determinação da resistência à insulina. 
Danos causados aos receptores de insulina levam à resistência à insulina importante nos tecidos hepático, adiposo e 
muscular e suas repercussões clínicas subsequentes. 
− Na GJA: a resistência insulínica é, principalmente, hepática. Possui sensibilidade normal em nível muscular. Quando 
a GJA é isolada tem-se o processo inicial da resistência. No tecido hepático a insulina vai estimular a glicogênese e 
inibir a gliconeogênese. 
Valores de referência HOMA IR 
IMC até 25 kg/m2 0,4 a 2,9 
IMC entre 25 e 30 kg/m2 0,4 a 4,3 
IMC acima de 30 kg/m2 0,7 a 8,2 
 
15 JÚLIA GALUPPO – PATOLOGIA CLÍNICA II 
− Na TGD: sensibilidade hepática à insulina é normal ou levemente reduzida, enquanto a resistência nos músculos é 
severa. Quando isolada é a resistência insulínica clássica. 
Quando o paciente possui GJA + TGD apresentam: hiperinsulinemia de jejum; redução da sensibilidade à insulina (resistência 
muscular); índice HOMA-IR elevado (resistência hepática) e evidencia na secreção de insulina durante o TOTG. 
o Estes pacientes possuem risco duas vezes maior de desenvolver DM2 do que pacientes com GJA ou 
TGD isolada. 
Padrão de secreção 
Normalmente temos dois picos de secreção de insulina. O 
primeiro para ação hepática e o segundo para estimular a 
captação de glicose no tecido muscular. 
Notaram que o padrão de secreção de insulina também é 
diferente nos dois grupos. 
− GJA isolada: demora no início da primeira fase da secreção (0 
a 10 min) quando submetidos à glicose endovenosa. Porém 
a resposta tardia durante o TOTG é menos alterada que na 
TGD. 
− TGD: apresentam alterações na secreção de insulina tanta na 
primeira fase quanto na fase tardia de secreção. Nestes a associação entre alteração de secreção tardia e resistência à 
insulina no musculo resulta em uma disponibilidade de glicose menos eficiente durante o TOTG (glicemia continua a 
aumentar depois de 60 minutos e mantem-se alta aos 120 min)