ciclo menstrual

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Ciclo menstrual
O ciclo menstrual é o termo científico
para as alterações fisiológicas que
Ciclo menstrual
ocorrem nas mulheres férteis que têm
como finalidade a reprodução sexual e
fecundação. Este artigo foca-se apenas
no ciclo menstrual humano.
O ciclo menstrual, regulado pelo sistema
endócrino, é fundamental para a
reprodução. É frequentemente dividido
em três fases: a fase folicular, a
ovulação e a fase luteínica, embora
algumas fontes refiram um conjunto
diferente de fases: a menstruação, a fase
proliferativa e a fase secretora.[1] Os
ciclos menstruais contam-se a partir do
primeiro dia de hemorragia menstrual. A
contracepção hormonal intervém nas
alterações hormonais naturais de forma
a impedir a reprodução.
Estimuladas por quantidades cada vez
mais elevadas de estrogénio durante a
fase folicular, as hemorragias menstruais
abrandam até cessarem por completo, e
o endométrio do útero torna-se mais
espesso. Inicia-se então o
desenvolvimento dos folículos nos
ovários, através da influência de um
conjunto complexo de hormonas. Após
vários dias, um ou ocasionalmente dois
dos folículos tornam-se dominantes, e os
restantes atrofiam e morrem. Por volta
do meio do ciclo, e 24 a 36 horas depois
do pico de afluência de hormona
luteinizante (LH), o folículo dominante
liberta um óvulo durante um estágio
designado por ovulação. Depois deste
estágio, o óvulo apenas sobrevive
durante 24 horas ou menos caso não
ocorra fertilização, enquanto que os
resquícios do folículo dominante no
ovário se tornam corpos lúteos,
produzindo grandes quantidades de
progesterona. Estimulado pela presença
desta hormona, o endométrio altera-se
de modo a preparar-se para potenciais
nidações de um embrião iniciando-se
assim a gravidez. Caso a nidação não
ocorra em aproximadamente duas
semanas, o corpo lúteo involui, causando
quedas abruptas nos níveis de
progesterona e de estrogénio. Estas
quebras indicam ao útero o momento
para eliminar o óvulo e a sua membrana
de revestimento, num processo
designado por menstruação, terminando
assim um ciclo.
Durante o ciclo menstrual, ocorrem
também alterações nos sistemas
fisiológicos, sobretudo no sistema
reprodutivo, que podem dar origem a
mastodinia ou alterações de ânimo. A
primeira menstruação da mulher é
designada por menarca e ocorre
frequentemente por volta dos 12 ou 13
anos. A idade média da menarca é de
cerca de 12,2 anos em Portugal,[2] 12,5
anos nos Estados Unidos,[3] 12,72 no
Canadá,[4] 12,9 no Reino Unido,[5] e 13,06
± 0,1 anos na Islândia.[6] O fim da fase
reprodutiva da mulher designa-se
menopausa e ocorre normalmente entre
os 45 e 55 anos de idade.
A menarca é um dos estágios mais
avançados da puberdade feminina. A
idade média para a sua ocorrência é
entre os 12 e 13 anos nos humanos, mas
são consideradas normais as
ocorrências entre os 8 e os 16 anos. Esta
variação pode ser influenciada e
explicada por factores como a
Terminologia
hereditariedade, a dieta alimentar e a
condição geral de saúde da
adolescente.[7] O fim dos ciclos
menstruais após o período fértil da
mulher é designado por menopausa. A
idade média em que ocorre a
menopausa são 52 anos nos países
industrializados, sendo no entanto
considerada normal a ocorrência entre
os 45 e 55 anos. A menopausa que
ocorra antes dos 45 anos é considerada
prematura.[8] A idade a que ocorre é
fundamentalmente resultado da
genética. No entanto, determinadas
doenças, cirurgias ou tratamentos
clínicos podem fazer com que a
menopausa se inicie mais cedo.[9]
A duração do ciclo menstrual
normalmente varia entre ciclos mais
curtos e outros ciclos mais longos. Uma
variação de tempo entre os ciclos mais
longos e mais curtos inferior a oito dias
permite afirmar que a mulher tem ciclos
regulares. Não é comum haver variações
menores do que quatro dias. Uma
variação entre 8 e 20 dias é considerada
irregular. Variações superiores a 20 dias
são consideradas muito irregulares.[10]
O ciclo menstrual pode ser dividido em
diferentes fases. A duração média de
cada fase pode ser vista em baixo. As
Fases
primeiras três estão relacionadas com
alterações no revestimento uterino,
enquanto que as três últimas estão
relacionadas com processos que
decorrem nos ovários:
Fase
Dia médio de início 
assumindo um ciclo
de 28 dias
Dia médio do
término
Menstruação 1 4
Fase proliferativa (Alguns autores incluem a
menstruação nesta fase)
5 13
Ovulação 13 16
Fase luteínica (também designada por fase
secretora)
16 28
Fase isquémica 27 28
Fase folicular 1 13
Menstruação
A presença da menstruação, também
designada por período, serve
normalmente como indicador de que a
mulher não se encontra grávida. Note-se,
no entanto, que tal facto não pode ser
encarado como garantia uma vez que
existem inúmeras causas que levam a
hemorragias vaginais durante a gravidez.
Algumas destas causas são exclusivas
do primeiro trimestre de gravidez, e
alguns podem causar hemorragia
obstétrica.[11][12]
O termo eumenorreia designa a
menstruação regular e normal que
ocorre durante alguns dias; normalmente
3 a 5, mas qualquer valor entre 2 e 7 dias
 
Níveis de estradiol (o principal estrogénio),
progesterona, hormona folículo-estimulante e
hormona luteinizante durante o ciclo menstrual,
levando em conta as variações entre ciclos e entre
indivíduos.[13]
é considerado normal.[14][15] O valor de
sangue perdido durante a menstruação é
de cerca de 35 mililitros, sendo normal
qualquer valor entre 10 e 80 ml.[16] Em
consequência da hemorragia menstrual,
as mulheres são mais susceptíveis à
deficiência de ferro do que os
homens.[17] Uma enzima chamada
plasmina impede a coagulação do fluido
menstrual.[18]
Durante os primeiros dias da
menstruação são comuns cólicas
abdominais, assim como dores nas
costas e nas ancas. A dor intensa no
útero durante a menstruação designa-se
por dismenorreia e é mais frequente
entre adolescentes e mulheres jovens,
afectando 67,2% das adolescentes.[19]
Quando se inicia a menstruação,
normalmente diminui também a
intensidade dos sintomas associados à
tensão pré-menstrual (TPM), como a
mastodinia e irritabilidade.[15]
Fase folicular
Esta fase também é designada por fase
proliferativa devido à acção hormonal
que provoca o crescimento, ou
proliferação, do revestimento uterino
durante este período.[20]
O aumento dos valores da hormona
folículo-estimulante (FSH) durante os
primeiros dias do ciclo estimula alguns
dos folículos ovarianos.[20] Estes
folículos, presentes nos ovários desde o
nascimento[20] e em desenvolvimento
constante ao longo de um ano num
processo designado por foliculogénese,
competem entre si pelo domínio. Através
da acção de várias hormonas, todos os
folículos excepto um param de crescer,
que será o dominante e continuará a
crescer até à maturação. Um folículo que
atinja a maturidade é designado por
folículo terciário, ou folículo de Graaf, e
formará o óvulo.[20]
À medida que amadurecem, os folículos
segregam quantidades cada vez maiores
de um estrogénio designado por
estradiol. Os estrogénios dão início à
formação de uma nova camada de
endométrio no útero, classificado como
endométrio proliferativo. O estrogénio
também estimula as glândulas do colo
do útero a produzir muco cervical fértil, o
que pode ser registado por mulheres que
pratiquem monitorização da
fertilidade.[21]
Ovulação
Durante a fase folicular, o estradiol
suprime a produção de hormonas
luteinizantes (LH) na adenoipófise. À
medida que o óvulo se aproxima da
maturação, os níveis de estradiol
alcançam um valor de referência acima
do qual estimulam a produção de LH. As
diferentes respostas das LH ao estradiol
podem serexplicadas pela presença de
 
Um ovário prestes a libertar um óvulo.
dois receptores distintos de estrogénio
no hipotálamo: o receptor de estrogénio
alfa, responsável pelo ciclo estradiol-LH
de retroalimentação negativa e o
receptor de estrogénio beta, responsável
pela relação estradiol-LH positiva. Num
ciclo regular, a afluência de LH tem início
no 12º dia e pode decorrer durante 48
horas. [22]
A libertação de LH amadurece o óvulo e
enfraquece a parede do folículo no
ovário, o que faz com que um folículo
completamente desenvolvido liberte o
seu ovócito secundário.[20] Este ovócito
secundário tornar-se-à um óvulo, que no
fim deste processo apresenta já um
diâmetro de cerca de 0,2 mm.[23]
Qual dos dois ovários ovula - o direito ou
esquerdo - aparenta ser de ordem
aleatória, não sendo conhecido qualquer
mecanismo de coordenação entre
ambos.[24] Ocasionalmente, ambos os
ovários podem libertar um óvulo,[24] e no
caso de ambos serem fertilizados dão
origem a gémeos bivitelinos.[25]
Depois de ser libertado pelo ovário, o
óvulo é lançado nas trompas de falópio
através da fímbria, uma pequena
membrana de tecido no fim de cada
trompa. Após cerca de um dia, um óvulo
não fertilizado desintegra-se ou dissolve-
se.[20]
A fertilização pelo espermatozoide,
quando ocorre, dá-se normalmente na
ampola uterina, a secção mais larga das
trompas de Falópio. Um óvulo fertilizado
começa imediatamente o processo de
embriogénese. O embrião em
desenvolvimento leva cerca de três dias
a alcançar o útero e mais três dias a
implantar-se no endométrio, altura em
que já atingiu o estágio de blastocisto.[20]
Nalgumas mulheres, a ovulação é
acompanhada por uma dor característica
designada por mittelschmerz.[15] A
alteração hormonal súbita nas hormonas
durante o período da ovulação pode por
vezes causar hemorragias ligeiras a
meio do ciclo.[26]
Fase luteínica
A fase luteínica é também designada por
fase secretora. O corpo lúteo, formado
no ovário depois do óvulo ser libertado
na trompa de falópio, desempenha um
papel importante durante esta fase,
continuando a crescer durante algum
tempo após a ovulação e produzindo
quantidades significativas de hormonas,
sobretudo progesterona.[20] A
progesterona é fundamental ao fazer
com que o endométrio se torne receptivo
à nidação do blastocisto e capaz de
oferecer condições para o primeiro
estágio da gravidez. Como efeito
secundário, aumenta também a
temperatura corporal basal da mulher.[27]
Após a ovulação, as hormonas pituitárias
FSH e LH fazem com que os resquícios
do folículo dominante se transformem
no corpo lúteo, que produz progesterona.
O aumento desta hormona na glândula
suprarrenal induz a produção de
estrogénio. As hormonas produzidas
pelo corpo lúteo também suprimem a
produção de FSH e HL de que o corpo
lúteo necessita. Consequentemente, os
níveis de FSH e HL decrescem
rapidamente, fazendo com que o corpo
lúteo atrofie.[20] A queda dos níveis de
progesterona activa a menstruação e o
início do ciclo seguinte. Desde a
ovulação até à supressão de
progesterona que dá início à
menstruação, decorrem em média duas
semanas, sendo considerado normal um
período de 14 dias. Em cada mulher, a
duração da fase folicular varia
frequentemente de ciclo para ciclo. Pelo
contrário, a duração da fase luteínica
demonstra ser bastante coerente entre
cada ciclo.[28]
A perda do corpo lúteo não ocorre
quando existe fertilização do óvulo. O
embrião produz gonadotrofina coriónica
humana, que é bastante similar à LH e
capaz de preservar o corpo lúteo. Uma
vez que esta hormona é apenas
produzida pelo embrião, muitos testes de
gravidez são reactivos à sua
presença.[20]
Embora muitas pessoas acreditem que o
ciclo menstrual médio dure cerca de 28
dias, um estudo que analisou mais de
30 000 ciclos em mais de 2300 mulheres
veio a demonstrar que a duração média
do ciclo é de 29,1 dias, com um desvio
padrão de 7,5 dias e um intervalo de
Duração
predição de 95% entre 15 a 45 dias.[29]
No mesmo estudo, o subconjunto de
dados com durações de ciclos entre 15 e
45 dias mostrava uma duração média de
28,1 dias, com um desvio padrão de 4
dias. Um estudo de menor escala,
realizado em 2006 numa amostra de 140
mulheres, concluiu a existência de uma
duração média de 28,9 dias.[30]
A variação da duração do ciclo
menstrual é maior entre mulheres com
25 anos ou menos, e menor, ou seja,
mais regular, entre os 35 e 39 anos de
idade.[29] Normalmente, as variações
entre 8 e 20 dias são consideradas ciclos
menstruais moderadamente
irregulares.[10] As variações de 21 ou
mais dias são consideradas muito
irregulares.[10]
Desde muito cedo que é proposto que o
ciclo menstrual esteja de alguma forma
associado às fases da lua. Um estudo
realizado em 1979 com 305 mulheres
demonstrou que cerca de um terço
registava ciclos coincidentes com o ciclo
lunar, isto é, uma duração média de 29,5
dias mais ou menos 1 dia. Quase dois
terços revelaram que o seu ciclo se
iniciava durante a fase mais brilhante do
ciclo lunar, significativamente mais do
que seria de esperar numa distribuição
aleatória.[31] Outro estudo demonstrou
que um número estatisticamente
significativo de menstruações ocorria
durante a lua nova.[32]
O período mais fértil, isto é, o período
com maiores probabilidades de
ocorrência de uma gravidez como
resultado de uma relação sexual, ocorre
durante os 5 dias que antecedem a
ovulação até aos 1-2 dias que lhe
sucedem.[33] Num ciclo de 28 dias com
uma fase luteínica de 14 dias, isto
corresponde à segunda e ao início da
terceira semana. Foram desenvolvidos
vários métodos para ajudar a mulher a
Período fértil
fazer uma estimativa dos dias
relativamente férteis ou inférteis durante
o ciclo, designados por monitorização da
fertilidade.
Os métodos de monitorização que
apenas têm como base os registos de
duração dos ciclos designam-se por
métodos rítmicos.[34] Os métodos que
requerem a observação de um ou mais
dos três sinais básicos de fertilidade
(temperatura corporal basal, muco do
colo do útero e posição cervical)[35] são
conhecidos como métodos de avaliação
de sintomas.[34] Estão também
disponíveis kits de testes de urina que
detectam a afluência de HL que ocorre
nas 24 a 36 horas antes da ovulação,
conhecidos como kits de previsão de
ovulação.[36]
A fertilidade feminina é também
influenciada pela idade.[37] Uma vez que
todos os óvulos de uma mulher se
formam durante o feto,[38] para serem
fertilizados apenas décadas mais tarde,
tem sido proposto que este longo
período de tempo pode fazer com que a
cromatina dos óvulos se vá tornando
mais vulnerável a problemas decorrentes
da divisão, quebras e mutações, em
relação à cromatina do esperma, que é
produzido de forma contínua durante a
fase reprodutiva do homem.[39]
Algumas mulheres que apresentam um
quadro clínico de distúrbios ou sintomas
neurológicos sentem um aumento da
actividade sintomática por volta da
mesma altura de cada ciclo menstrual.
Por exemplo, está demonstrado que as
quebras nos níveis de estrogénio são a
causa directa de enxaquecas,[40]
sobretudo quando a mulher também
está a tomar a pílula. Muitas mulheres
com epilepsia demonstram ter um
número mais frequente de ataques
(epilepsia catamenial) segundo um
padrão relacionado com o ciclo
menstrual.[41] Parecem existir diferentes
Efeitos noutros sistemas
padrões, tais como ataques coincidentes
com a menstruação ou com a ovulação,
mas a frequência a que ocorrem ainda
não foi alvo de conclusões sólidas.
Recorrendo a uma definição própria, um
grupo de investigadores descobriu que
cerca de um terço das mulheres com
epilepsia parcial intratável demonstram
igualmente epilepsia catamenial.[41][42][43]
Tem sido sugeridoque tal se possa
dever ao efeito das hormonas, em que a
quebra da progesterona e o aumento de
estrogénio espoletariam os ataques.[44]
Mais recentemente, os estudos têm
demonstrado que doses elevadas de
estrogénio podem causar ou piorar os
ataques, enquanto que doses elevadas
de progesterona podem agir como uma
droga antiepiléptica.[45] Alguns estudos
levados a cabo por publicações médicas
revelaram que as mulheres durante a
menstruação são 1,68 vezes mais
susceptíveis de cometer suicídio.[46]
Recorrendo a experiências em ratos de
laboratório, têm sido investigados
possíveis mecanismos através dos quais
os níveis de hormonas esteroides
sexuais possam regular funções do
sistema nervoso. Durante a parte do
ciclo em que a fêmea do rato apresenta
os valores mais altos de progesterona,
os níveis dos receptores GABA subtipo
delta são igualmente altos. Uma vez que
os receptores GABA são inibitórios, as
células nervosas com mais receptores
delta são menos propensas a ser
deflagradas que as células com menor
número de receptores delta. Durante a
parte do ciclo em que os níveis de
estrogénio são mais altos do que os
níveis de progesterona, o número de
receptores delta diminui, aumentando a
actividade nos neurónios, aumentando
também a ansiedade e susceptibilidade
aos ataques.[47]
Os níveis de estrogénio podem também
afectar o comportamento da tiroide.[48]
Por exemplo, durante a fase luteínica,
quando os níveis de estrogénio
apresentam os valores mais baixos, a
velocidade da corrente sanguínea na
tiroide é menor do que durante a fase
folicular, quando os níveis de estrogénio
são altos.[49]
Durante algum tempo foi proposta a
existência de sincronia menstrual entre
mulheres que vivessem juntas. Este
efeito foi sugerido originalmente em
1971, tendo sido proposta em 1998 uma
possível explicação através da acção
das feromonas.[50] No entanto, estudos
posteriores têm posto em causa esta
hipótese.[51]
Anomalias e irregularidades
no ciclo
A ovulação irregular ou pouco frequente
designa-se por oligo-ovulação.[52] A
ausência de ovulação designa-se por
anovulação. Mesmo que não se processe
a ovulação, a hemorragia menstrual pode
decorrer normalmente, fenómeno que se
designa por ciclo anovulatório. Nalguns
ciclos, os folículos podem começar o
processo de maturação, mas esse
processo nunca chegar a ser completo;
no entanto, o estrogénio continua a
estimular a formação do revestimento da
parede do útero. Níveis elevados,
contínuos e prolongados de estrogénio
que provocam um endométrio bastante
no ciclo
espesso, podem levar à ocorrência de
hemorragias menstruais anovulatórias
fora do período normal de menstruação.
A hemorragia anovulatória espoletada
por uma queda súbita dos níveis de
estrogénio é designada por hemorragia
de privação.[53][54] Os ciclos anovulatórios
ocorrem normalmente antes da
menopausa e em mulheres com
síndrome do ovário policístico.[55]
Um fluxo muito diminuto (menos de
10 ml) designa-se por hipomenorreia.
ciclos regulares com intervalos de 21
dias ou menos designam-se por
polimenorreia. A menstruação frequente,
mas irregular, designa-se por metrorragia.
Fluxos consideráveis e súbitos de
quantidades superiores a 80 ml
designam-se por menorragia.[56] A
hemorragia abundante que ocorra
frequente e irregularmente designa-se
por menometrorragia. O termo para
ciclos com intervalos que excedam 35
dias é oligomenorreia.[57] Por sua vez,
amenorreia refere-se a períodos entre
três a seis meses sem menstruação fora
da gravidez e durante a idade fértil da
mulher.[56][57]
Contracepção hormonal
Supressão da ovulação
Enquanto que algumas formas de
planeamento familiar não afectam o
ciclo menstrual, os contraceptivos
hormonais actuam através da sua
interrupção. A retroalimentação negativa
da progesterona diminui a frequência de
libertação da hormona libertadora de
gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo, o
que diminui a libertação de hormona
folículo-estimulante (FSH) e hormona
 
Blister parcialmente usado de pílula contraceptiva
oral combinada. Os comprimidos brancos são
placebos, destinados a tornar do uso da pílula um
hábito diário.
luteinizante (LH) pela adenoipófise. Os
baixos níveis de FSH inibem o
desenvolvimento folicular, impedindo o
aumento dos níveis de estradiol. A
retroalimentação negativa da
progesterona e a ausência de
retroalimentação positiva de estrogénio
na libertação de LH impedem uma
afluência de LH a meio do ciclo. Por sua
vez, a inibição do desenvolvimento
folicular e a ausência da afluência de LH
impedem a ovulação.[58][59][60]
O grau de supressão de ovulação nos
contraceptivos exclusivamente de
progestágenos depende da actividade e
dosagem do progestágeno.
Contraceptivos exclusivamente de
progestágeno de baixa dosagem – como
a pílula de progestágeno, implantes sub-
dérmicos como o Norplant e o sistema
intrauterino – inibem a ovulação apenas
em cerca de metade dos ciclos e a sua
eficácia anticoncepcional assenta
sobretudo noutras acções, como o
aumento da espessura do muco
cervical.[61]Os contraceptivos com uma
dosagem intermédia permitem algum
desenvolvimento folicular, mas inibem a
ovulação de forma mais frequente, em
97 a 99% dos ciclos. As alterações do
muco cervical são semelhantes às que
ocorrem com progestágeno de baixa
dosagem. Os contraceptivos com doses
elevadas de progestágeno, normalmente
injectáveis, inibem completamente o
desenvolvimento folicular e a
ovulação.[61]
Os contraceptivos hormonais
combinados são compostos tanto por
um estrogénio como por um
progestágeno. A retroalimentação
negativa da progesterona, ao diminuir a
frequência de libertação da hormona
libertadora de gonadotrofina pelo
hipotálamo, que diminui também a
libertação de FSH, faz com que os
contraceptivos combinados sejam mais
eficazes na inibição do desenvolvimento
folicular e na supressão da ovulação. O
estrogénio reduz também a incidência de
hemorragias irregulares.[58][59][60] Vários
dos contraceptivos combinados são
normalmente usados de forma a causar
hemorragias regulares. Durante um ciclo
normal, a menstruação ocorre quando os
níveis de estrogénio e progesterona têm
uma quebra abrupta.[27]
Método de amenorreia
lactacional
A amamentação faz com que haja
realimentação negativa nas secreções
de hormona libertadora de gonadotrofina
(GnRH) e hormona luteinizante (LH).
Dependendo da intensidade desta
realimentação negativa, pode dar-se o
caso da suspensão completa do
desenvolvimento folicular, ou
desenvolvimento folicular em ovulação,
ou então o retomar do ciclo menstrual
normal.[62] A supressão da ovulação é
mais provável nos casos em que a
amamentação seja mais frequente.[63] A
produção de prolactina é importante
para manter a amenorreia lactacional.[64]
As mulheres que amamentam os filhos a
tempo inteiro cujos filhos mamam
frequentemente observam, em média,
um regresso da menstruação catorze
meses e meio após o parto. No entanto,
existe uma grande variedade na resposta
entre mulheres, entre o regresso da
menstruação apenas dois meses após o
parto até casos de amenorreia até 42
meses pós-parto.[65]
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