Hérnias gabi nog

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Gabriela Nogueira Barros 
 
 
Porto Nacional 
2019/2 
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INTRODUÇÃO 
 Conceito: protrusão de órgão ou tecido por defeito na parede. 
 Pode ocorrer em vários locais do corpo 
 Fatores de risco: persistência do processo vaginal, prematuridade e 
baixo peso, deficiências de colágeno - tabagismo e idade avançada 
 Aumento repetitivo de P. intra-abdominal 
 Anatomia do Canal Inguinal: 
 Parede anterior ou teto: aponeurose do m. oblíquo externo 
 Parede posterior ou assoalho: aponeurose do m. transverso do abdome, 
Fáscia transversalis 
 Parede medial: tendão conjunto (junção aponeurose OI + transverso) 
 Parede lateral: ligamento inguinal 
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INTRODUÇÃO 
 Triângulo de Hasselbach – parte mais frágil, 
borda do reto abdominal medialmente, 
ligamento inguinal inferiormente e pelos vasos 
epigástricos inferiores lateralmente) 
 Canal inguinal: 4 cm 
 Funículo espermático no homem: ramo genital do 
n. genitofemoral; Artérias e veias testiculares; 
Veias do plexo pampiniforme; Ducto deferente e 
Músculo cremaster. Caso o canal deferente seja 
lesionado o paciente pode evoluir estéril. 
 Ligamento redondo na mulher. 
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 São os tipos mais comuns, independente do sexo (75%); 
 São mais comuns em homens. 
 Localização: direita (mais comum – 60%), esquerda (30%), bilateral (10%). 
A maior parte das hérnias estranguladas são inguinais (porque têm mais) 
As hérnias femorais são as que têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) 
 Classificação: 
1 – Diretas: ocorre por enfraquecimento da parede inguinal e por esforço físico. 
2 – Indiretas: persistência do conduto peritôneo vaginal. É o tipo mais comum. 
Hérnias Inguinais 
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Vasos epigástricos inferiores. 
Medialmente ao vasos epigástricos 
 hérnia direta  localizada no 
triângulo de Hesselbach (delimitado 
por aponeurose do musculo reto 
abdominal, ligamento inguinal e 
vasos epigástricos. 
 
 Lateralmente aos vasos epigástricos 
 hérnia indireta. 
Qual estrutura diferencia hérnia 
direta e indireta? 
 
Abaulamento na região inguinal ou na bolsa escrotal, que pode retornar 
ou não espontaneamante, e que geralmente ocorre após um esforço 
físico, dor, desconforto ou peso na virilha. 
Quadro clínico do paciente 
 
 1º - Palpar anel inguinal interno e observar se tem abaulamento quando 
o paciente faz esforço (Manobra de Vasalva). 
 
 2º Manobra de landivar: 
 Identificar anel inguinal profundo. Se ao realizar a manobra de vasalva 
o abaulamento vier na polpa do dedo a hérnia é indireta, se sentir ao 
lado da polpa é direta. 
Como realizar o diagnóstico no 
exame físico? 
 
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 1 – USG Abdome 
 2 – TC abdome 
Exames complementares 
 
 1 – Encarceramento: quando não é possível a redução do conteúdo herniado, porém não há sofrimento 
vascular. 
 Vai apresentar sinais de obstrução. 
 A maior parte das hérnias estranguladas são inguinais (porque têm mais) 
 As hérnias femorais são as que têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) 
Redução manual com analgesia. Se refratária: Cirurgia de Urgência 
 
 2 – Estrangulamento: quando não há redução do conteúdo herniado e deixa de chegar sangue naquela 
alça de intestino, causando sofrimento vascular e necrose. 
 Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, leucocitose. 
 Emergência cirúrgcca: enterectomia + reparo da hérnia 
 
 Ambas podem se apresentar como abdomen agudo obstrutivo. 
Complicações da hérnia inguinal 
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 
 Assim que diagnostica as hérnias, devem ser tratadas 
cirurgicamente. As duas técnicas mais utilizadas são: 
Bassini e Lichtenstein que visam fortalecer a parede da 
região inguinal. 
 Sem peritonite generalizada: inguinotomia 
 Com peritonite generalizada: laparotomia mediana 
 
 Técnica de Bassini: 
 Sutura do tendão conjunto com o ligamento inguinal. 
 Alta taxa de recidiva e muita tensão 
Tratamento: 
 
 
 Técnica de Lichtenstein: menos recidiva, dor e desconforto 
 PADRÃO-OURO (recidiva < 1%). 
 Técnica sem tensão, que utiliza uma tela de polipropileno colocada na parede 
posterior do canal inguinal, e é fixada no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto. 
 Principal complicação: infecção de ferida operatória. 
 
Neoplasias benignas e malignas (lipoma) 
 Linfonodos 
Hidrocele 
Orquite 
 Torção de testículo 
Varicocele 
Diagnósticos Diferenciais 
 
 Saída do saco herniário pelo trígono femoral (abaixo do ligamento 
inguinal). 
 Mais comum no sexo feminino, acima de 45 anos. 
 Mais comum do lado direito. (90%). 
 Quadro clínico: igual ao quadro clínico da 
hérnia inguinal. 
 
 Limites do canal femoral: 
Vasos femorais 
 Ligamento ileopúbico 
 Ligamento pectíneo 
Hérnia femoral 
 
Cirúrgico: 
 Principal técnica: McVay – sutura do tendão conjunto com o ligamento 
pectíneo (Cooper). 
Única técnica que repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo 
Tratamento 
 
 Ocorre devido a persistência do anel 
umbilical. 
 Etiologia: 
1 – Em crianças até 3 anos: congênitas. 
 
2 – Adultos: congênitas que não foram tratadas 
ou adquiridas (obesidade, gravidez, tabagismo). 
 
 Quadro clínico: 
Abaulamento sobre a cicatriz umbilical. 
Pode ocorrer encarceramento porém é raro. 
Hérnia umbilical 
 
Depende da idade e do tamanho do anel herniário. 
 
Tratamento hérnia umbilical. 
Crianças 
Anel < 1,5 cm pode 
fechar espontaneamente 
até 6 anos 
Anel >1,5 cm ou > 6 anos 
de idade devem ser 
tratadas cirurgicamente 
Adultos 
Toda hérnia umbilical 
deve ser operada. 
Técnica cirúrgica: Técnica de Mayo. (Não usa 
tela). 
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 
 É a presença de saco herniário na região 
epigástrica, sobre a linha alba. 
 Ocorre por aumento da pressão intra-abdominal 
(esforço físico, obesidade). 
 É mais comum em homens. 
 
 Quadro clínico: a maioria é assintomática ou 
apresenta dor a palpação, com abaulamento local. 
 O principal diagnóstico diferencial é diástase de 
reto. 
 Tratamento cirúrgico. Identifica o saco herniário e 
faz a correção deste. 
Hérnia epigástrica 
 
 É a protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede 
abdominal devido à uma cirurgia anterior. Apresenta-se com abaulamento em área 
de cicatriz cirúrgica prévia. 
 
 Fatores de risco: Infecção; desnutrição; imunodepressão (DM, uso de corticoide), 
aumento da pressão intra abdominal (vômitos). 
 Técnica cirúrgica inadequada. 
 
 Incisões que apresentam maior risco de hérnias: 
 Mediana!!!! 
 
 Os principais exames diagnósticos são USG e TC. 
 Tratamento: Cirúrgico e precoce. 
Hérnia incisional 
 
 1 – Hérnia de Richter: quando há pinçamento da 
parede lateral antimesentérica da alça. 
 
 2 – Hérnia de Littre: quando há divertículo de Meckel 
no conteúdo herniado. 
 
 3 – Hérnia de Amyand: quando, na hérnia inguinal, o 
apêndice cecal faz parte do conteúdo herniado fazendo 
um quadro de apendicite aguda. 
Hérnias especiais e epônimos 
 
 4 – Hérnia de Grynfeltt: trígono lombar superior, 12ª costela. 
 
 2 – Hérnia de Petit: trígono lombar inferior, crista ilíaca, músculo oblíquo 
externo 
Hérnias especiais e epônimos 
 
 Paciente, 25 anos, masculino, chega ao ambulatório de cirurgia com queixa de dor e 
abaulamento em região inguinal direita há 3 meses. Refere que a dor piora aos 
esforços físicos e ao final do dia. Relata ainda que o abaulamento regride quando o 
paciente se deita ou quando faz uma pressão manual sobre o local. Nega 
comorbidades,tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame: BEG, corado, 
hidratado, PA 120x80mmHg, FC 90bpm. Abdome: flácido, sem defesa a palpação, sem 
presença de cicatriz, com presença de abaulamento redutível em região inguinal 
direita, sem sinais flogísticos. De acordo com o caso clínico responda: 
 A) Hipótese diagnóstica principal. Justifique 
 B) Cite 2 diagnósticos diferenciais principais 
 C) Essa localização do lado direito é a mais comum? Justifique 
 D) Se durante o exame físico, o abaulamento vier de encontro a ponta do dedo, como 
se classificaria essa hérnia? 
 E) Se durante a manobra de Landivar, obstruísse o orifício interno e pedisse ao 
paciente para realizar Valssalva, o abaulamento apareceria ou não? 
 F) Quais exames pré-operatórios você solicitaria para esse paciente? 
 
 
 Paciente foi encaminhado ao procedimento cirúrgico. Com relação a cirurgia, 
responda: 
G) Qual a 1ª estrutura a ser aberta e que corresponde ao teto do canal inguinal? 
Durante o procedimento cirurgico, foi evidenciado saco herniário lateral aos 
vasos epigástricos. 
H) Como se classifica essa hérnia? 
 I) Qual é a fisiopatologia dessa hérnia? 
 J) Qual procedimento cirúrgico deve ser feito após a identificação do saco 
herniário? 
K) Qual técnica cirúrgica indicaria para esse paciente? 
 L) Cite 2 sintomas que o paciente iria apresentar se tivesse uma hérnia 
encarcerada. 
 
 Paciente, 25 anos, masculino, chega ao ambulatório de cirurgia com queixa de dor e abaulamento em 
região inguinal direita há 3 meses. Refere que a dor piora aos esforços físicos e ao final do dia. Relata 
ainda que o abaulamento regride quando o paciente se deita ou quando faz uma pressão manual 
sobre o local. Nega comorbidades, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame: BEG, 
corado, hidratado, PA 120x80mmHg, FC 90bpm. Abdome: flácido, sem defesa a palpação, sem 
presença de cicatriz, com presença de abaulamento redutível em região inguinal direita, sem sinais 
flogísticos. De acordo com o caso clínico responda: 
 A) Hipótese diagnóstica principal. Justifique 
 Hérnia inguinal. Paciente apresenta quadro característico com dor, abaulamento na região inguinal 
direita, que piora com esforços e melhora quando deita, além da regressão manual. 
 B) Cite 2 diagnósticos diferenciais principais 
 Lipoma, hidrocele, linfonodomegalia, orquite 
 C) Essa localização do lado direito é a mais comum? Justifique 
 Sim devido a demora, atraso da atrofia vaginal e a presença do sigmóide do lado esquerdo ajuda a 
fazer um “tampão”. 
 D) Se durante o exame físico, o abaulamento vier de encontro a ponta do dedo, como se classificaria 
essa hérnia? 
 Hérnia inguinal indireta 
 E) Se durante a manobra de Landivar, obstruísse o orifício interno e pedisse ao paciente para realizar 
Valssalva, o abaulamento apareceria ou não? 
 Não apareceria o abaulamento 
 F) Quais exames pré-operatórios você solicitaria para esse paciente? 
 Nenhum 
 
 Paciente foi encaminhado ao procedimento cirúrgico. Com relação a cirurgia, 
responda: 
 G) Qual a 1ª estrutura a ser aberta e que corresponde ao teto do canal inguinal? 
 Aponeurose do músculo oblíquo externo 
 Durante o procedimento cirúrgico, foi evidenciado saco herniário lateral aos vasos 
epigástricos. 
 H) Como se classifica essa hérnia? 
 Hérnia inguinal indireta 
 I) Qual é a fisiopatologia dessa hérnia? 
 Persistência do conduto peritônio vaginal 
 J) Qual procedimento cirúrgico deve ser feito após a identificação do saco herniário? 
 Abertura do saco herniário, colocar as estruturas para dentro da cavidade e fechar o 
saco 
 K) Qual técnica cirúrgica indicaria para esse paciente? 
 Técnica de Lichtenstein 
 L) Cite 2 sintomas que o paciente iria apresentar se tivesse uma hérnia encarcerada. 
 Dor intensa, abaulamento persistente 
 
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Um paciente refere dor constante na região inguinal direita associada a 
náuseas nas últimas 24 horas. Ao exame físico, apresenta tumoração 
inguinal irredutível, distensão abdominal discreta e irritação peritoneal. 
Nessas circunstâncias, a conduta mais indicada consiste em: 
A) Cirurgia 
 B) Tomografia computadorizada de abdome 
C) Repouso absoluto e hidratação hidroeletrolítica 
D) Sedação inicial seguida de tentativa de redução da tumoração 
 E) Antibioticoprofilaxia 
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Um paciente refere dor constante na região inguinal direita associada a 
náuseas nas últimas 24 horas. Ao exame físico, apresenta tumoração 
inguinal irredutível, distensão abdominal discreta e irritação peritoneal. 
Nessas circunstâncias, a conduta mais indicada consiste em: 
A) Cirurgia 
 B) Tomografia computadorizada de abdome 
C) Repouso absoluto e hidratação hidroeletrolítica 
D) Sedação inicial seguida de tentativa de redução da tumoração 
 E) Antibioticoprofilaxia 
 
 Homem, 63 anos, diabético, é admitido no PS com queixa de abaulamento em região 
inguinal à direita, que antes desaparecia espontaneamente e que, há 3 dias, tornou-
se irredutível. Refere vômitos copiosos, distensão abdominal e parada de eliminação 
de flatos e fezes há 2 dias. Ao exame físico, está febril, desidratado (+/4+), com 
abdome globoso, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem peritonismo; região inguinal 
direita evidencia sinais flogísticos e tumoração palpável. Nesse caso, a conduta 
adequada é: 
 A) Analgesia, hidratação e redução de uma provável hérnia inguinal encarcerada 
 B) Jejum, hidratação, SNG e cirurgia de urgência por acesso inguinotômico 
 C) Analgesia, hidratação e TC de abdome 
 D) Jejum, hidratação, SNG e cirurgia de urgência por acesso laparotômico 
 E) Analgesia, hidratação e USG de região inguinal e bolsa escrotal 
 
 
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 Homem, 63 anos, diabético, é admitido no PS com queixa de abaulamento em 
região inguinal à direita, que antes desaparecia espontaneamente e que, há 3 dias, 
tornou-se irredutível. Refere vômitos copiosos, distensão abdominal e parada de 
eliminação de flatos e fezes há 2 dias. Ao exame físico, está febril, desidratado 
(+/4+), com abdome globoso, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem peritonismo; 
região inguinal direita evidencia sinais flogísticos e tumoração palpável. Nesse 
caso, a conduta adequada é: 
 A) Analgesia, hidratação e redução de uma provável hérnia inguinal encarcerada 
 B) Jejum, hidratação, SNG e cirurgia de urgência por acesso inguinotômico 
 C) Analgesia, hidratação e TC de abdome 
 D) Jejum, hidratação, SNG e cirurgia de urgência por acesso laparotômico 
 E) Analgesia, hidratação e USG de região inguinal e bolsa escrotal 
 
 
 Atenção para sexo e idade do paciente (NÃO PEÇA beta-HCG para homens ou para mulheres fora da idade fértil e histerectomizadas); 
 
 “Nada” ou “Nenhum” também podem ser a resposta correta; 
 
 Se você tem certeza de uma resposta, não fique procurando interpretações amplas 
para as perguntas. 
 
Atenção para questões em que há duas perguntas (Exemplo: “Qual o diagnóstico 
sindrômico? Justifique.”) 
 
Não esqueça de colocar de que região vai pedir o exame de imagem. (Exemplo: 
“USG de abdome total”, “Rx de tórax”, “TC de abdome com contraste VO”... 
 
DICAS DE PROVA 
  Leia com muita atenção, palavra por palavra. Geralmente as armadilhas ficam NO MEIO da frase... Quem lê somente o início e o fim, erra. 
 
 Ao ler o caso clínico, vai destacando tudo que pode direcionar para o tipo de abdome 
agudo, para não se confundir na hora de responder; RISQUE LOGO PALAVRAS 
ERRADAS. 
 
 A prova geralmente é muito extensa, não dá tempo de colar (e os monitores não deixam); 
 
 FIQUE CALMO (A)! A maioria das pessoas que se saem mal na N1 surtam na hora da 
prova e escrevem coisas incoerentes, mesmo sabendo a matéria. O que de tão ruim pode 
acontecerse você tirar 1 nota baixa? Se acontecer, estude o dobro pra N2 (em que você já vai 
estar acostumado com o tipo de prova , portanto vai se sair melhor) e segue o baile. 
DICAS DE PROVA 
FIM