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As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde

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27/08/2019 As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e Seguro Saúde
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As dez principais cláusulas abusivas nos contatos de Plano de Saúde e
Seguro Saúde
Conforme Jurisprudência do STJ
Introdução
Nem tudo que está escrito num contrato é plenamente válido, afinal de contas o
papel aceita tudo. Por isso nos contratos de consumo há previsão de forma e
conteúdo das cláusulas contratuais, pelo Código de Defesa do Consumidor e outra
leis especiais.
Os contratos de plano de saúde e seguro saúde, além de estarem de acordo como
o Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ,
também devem obedecer ao estabelecido na Lei nº. 9.656/98 e nas normas
regulamentadoras da ANS.
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O art. 51 do Código de Defesa do Consumidor é claro sobre a nulidade de pleno
direito das cláusulas contratuais consideradas abusivas. E a jurisprudência tem
entendido que a negativa de cobertura baseada em cláusula nula gera direito à
indenização por danos morais ao consumidor que tem frustrada uma legítima
expectativa. Podendo o consumidor se socorrer do Poder Judiciário a qualquer
tempo visando a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas.
Fizemos aqui uma relação das principais cláusulas contratuais dos planos de saúde
e seguro saúde, tidas como abusivas pela jurisprudência:
1. Limitação de prazo de internação
É vedada a limitação do prazo de internação pelo contrato, devendo o consumidor
permanecer internado por quanto tempo for necessário, até sua convalidação.
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou súmula sobre a matéria: Súmula
302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar do segurado.”
2. Exclusão de cobertura de prótese
Também é vedada a exclusão de cobertura de próteses, que são essenciais para o
êxito de procedimento clínico ou cirúrgico coberto. Sendo, possível vedar
contratualmente apenas procedimentos e próteses para fins exclusivamente
estéticos, conforme, art. 10, II da Lei nº. 9.656/98
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro chegou a editar súmula a respeito, estando
em sintonia com atual jurisprudência do STJ: “Súmula 112: É nula, por abusiva, a
cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou
procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e
marcapasso.".
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3. Suspensão de atendimento por atraso de
pagamento de parcela
Também se mostra abusiva a suspensão de atendimento pelo inadimplemento de
apenas uma única parcela, sobretudo, porque já existe previsão de juros e multa
sobre o atraso, podendo o consumidor purgar sua mora a qualquer tempo. Sendo
desproporcional qualquer cláusula neste sentido, pois caso o consumidor pague,
mesmo que tardiamente já terá perdido a contraprestação do fornecedor em relação
aquele mês específico.
CIVIL. SEGURO-SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DA PRESTAÇAO
MENSAL. A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo
só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva. Recurso especial
conhecido e provido."
(Resp 363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003)
4. Exigência de novas carências pela mora do
consumidor
Também são nulas as cláusulas que preveem que no caso de mora do consumidor
no pagamento de parcela, haverá novo prazo de carência, pois fere inclusive a
função social do contrato, mitigando o interesse útil do consumidor em continuar
com o contrato que é de trato sucessivo.
(...) 2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples
atraso da prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os
respectivos acréscimos, configura-se, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ.
3. Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de
carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente,
para o restabelecimento do atendimento. (...)
(STJ - REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Data de Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de
Publicação: DJe 26/02/2009)
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5. Restrição ao custeio de procedimento de
transplante
Também é tida com nula cláusula que limita o tratamento do consumidor em
relação à doença coberta, excluindo tão somente a possibilidade extrema de
tratamento por transplante, pois tal limitação vai contra a própria função social do
contrato de plano de saúde ou seguro saúde e afronta a boa-fé objetiva.
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Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar,
individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo
transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro
de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra
evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura
referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o
segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a
doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao
médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o
paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as
alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena
de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do
contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de
órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto
justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por
recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se,
assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o
mesmo que afrontara natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar
segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um
dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a
doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se
tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo
seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante
– apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob
alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê
da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade
em cláusula contratual (...)
(STJ, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009,
T3 - TERCEIRA TURMA)
6. Vedação de utilização de material
importado
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