TÓPICOS PPM V - A1

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TÓPICOS – PPM-V - A1: Carlos Couto 5T – 2019/2 
Semiologia do Coração II: Achados patológicos 
AUSCULTA 
Ausculta-se: 
1-FC 
2-Ritmo cardíaco (regular? Arritmias?) 
3-Bulhas (N=B1 e B2/ bulhas acessórias?/ Desdobramentos?/ hiperfonese? Hipofonese?) 
4-Sopros (patológicos? Fisiológico? sistólicos? Diastólicos?/ em que foco?/irradia?/ ?+/ 6+) 
5-Estalidos ou cliques de abertura 
6-Atritos 
7-Sopros em artérias/ pescoço/ axila 
 
Focos de Ausculta 
Aórtico (2º EICD) 
Pulmonar (2º EICE) 
Aórtico Acessório (3º EICE) 
Tricúspide (apêndice xifóide) 
Mitral (5º EICE/ ictus) 
Bulhas: 
B1 (sístole)= Fecha V. mitral + Tricúspide 
B2 (diástole) = Fecha V. aórtica + Pulmonar 
Bulhas Atípicas (ritmo de galope): 
B3 = Choque do sangue no enchimento lento ventricular (sobrecarga de volume) 
B4 = Sístole Atrial (sobrecarga de pressão) 
Sopros 
Avaliar: 
1-localização (focos de ausculta) 
2-Timbre (Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato ruflar) 
3-Irradiação (axila, pescoço, borda esternal, região interescapular) 
4-Modificações com manobras 
5-Intensidade (graduar em cruzes- até 6+) 
6-Tipos: sistólicos/ diastólico 
 
Manobras: (aumenta ou diminui sopros) 
 Rivero Carvalho=Inspiração = RV (aumenta sons lado D- ET/IT/EP/IP) diminui EM 
o Diferencia insuficiência mitral de tricúspide 
 Agachamento = RV ( EA/ diminui PVM) 
 Manobra de Handgrip = Fechar a mão = RVP ( IM e IA) 
 Valsalva (soprar contra mão)= RVP ( PVM/ diminui EA e EP) 
 
RESUMO DOS SOPROS 
Sístólicos (coincide com o pulso) 
1-Mesossistólicos (em crescendo e decrescendo/ diamante) Ex: estenose aórtica 
2-Telessistólico começa no final da sístole e termina em B2 
3-Holossistólicos (panssistólico) EX: insuficiência mitral 
 
Diastólicos (sempre patológicos): 
1-Protodiastólicos (em decrescendo) EX: insuficiência aórtica 
2-Mesodiastólicos- começa um pouco depois da B2 
3-Telediastólico (pré-sístólico- em crescendo) EX: estenose mitral 
 
Irradiação dos sopros: 
 Axila: IM 
 Pescoço/ vasos da base: EA 
 Meso e foco aórtico acessório: IA 
 EM: não irradia (Ictus) 
 
 
 
 
 
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1 - Estenose mitral (Tum – Ta – Click - Fuuu) 
Ausculta 
 Ruflar diastólico (mais audível com campânula) em foco mitral 
 B1 (TUM): hiperfonética, com qualidade metálica e seca 
 B2 (TA): normal 
 Ausculta pulmonar: estertores crepitantes bibasais 
 Estalido de abertura 
o Click/Estalo: (após B2) – refere-se ao muco e sangue que pressiona a válvula ao ser aberta 
o S/ click/Estalo: estenose mitral sem calcificação do aparelho valvar 
 
Flebograma (atrial) cateter encunhado na A. pulmonar: 
 Onda A: Gigante, pois acumula muito sangue, força de contração atrial será alta devido dificuldade de abertura 
 Onda V: normal ou aumentada, depende do grau de estenose da válvula 
 Onda Y: horizontalizada, menor fluxo saindo do AE->VE 
 
Pré carga / Pós carga (ventricular) 
 Pré carga: diminuída, volume ejetado período diastólico é menor com a dif de abertura da válvula 
 Pós carga: diminuída, volume menor 
 
Quadro clínico 
 Dispneia aos esforços 
 Síndrome de baixo débito (fadiga, cansaço, lipotímia) 
 Edema agudo de pulmão 
 Tosse com hemoptise 
 Dor torácica 
 Rouquidão 
 Disfagia para sólidos 
 
Resumo 
1) A congestão pulmonar (advinda do Gradiente de Pressão Transvalvar) é a principal responsável pelos sintomas da 
estenose mitral,especialmente a dispneia aos esforços e a ortopneia. 
 Esforço físico piora a congestão. 
 Aumento do Débito Cardíaco -> Aumento do fluxo sanguíneo pela valva -> Aumento do gradiente de pressão valvar 
2) Hipertensão Pulmonar 
 Gera consequências sobre o ventrículo direito (VD). 
3) Diminuição do débito cardíaco 
 Estenose crítica com disfunção do VD, especialmente durante o esforço físico 
 
OBS: 
 Estenose mitral é a valvulopatia MENOS tolerada durante a gravidez. 
 A estenose mitral pura predomina no sexo FEMININO 
 Fenômenos tromboembolíticos são mais prevalentes em estenose mitral 
 
Flebograma (atrial) com onda A Canhão: 
Diagnóstico: apresenta fechamento da valva atrioventricular ao mesmo tempo, durante contração atrial e ventricular, 
produzindo onda A em canhão. 
A maior causa estrutural é bloqueio átrio-ventricular total 
Um sinal clinico importante é estase jugular bilateral ou sincope, durante o evento, o momento do ciclo cardíaco é a 2 e 3 fase 
do ciclo cardíaco. 
 
 
 
 
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2 - Febre Reumática 
Exercício: E.F.G, 33 anos, feminina. Coração: Ictus visível e palpável no 5EICE à esquerda da linha hemiclavicular (deslocado). 
Sopro sistólico ++/4+ e Sopro diastólico +++/4+ em ruflar foco mitral com irradiação p/ região axilar. ECG: ritmo de fibrilação 
atrial com resposta ventricular adequada. 
 
O possível diagnóstico etiológico é febre reumática devido à dupla disfunção valvar mitral e a precocidade da alteração 
estrutural valvar em função da idade do paciente. 
O diagnóstico anatômico é de dupla disfunção valvar mitral com predomínio de estenose (sopro diastólico +++/4+) 
A alteração mais importante do pulso venoso é a formação de onda V gigante. 
A conduta a ser tomada é cirúrgica em função de presença de fibrilação atrial e descompensação clínica em classe funcional III 
de (N.Y.HA) 
Sinal patognomônico: fusão comissural 
 
OBS: A febre reumática continua sendo a principal causa de insuficiência mitral, por causar retração dos folhetos, encurtamento 
das cordas tendíneas, impedindo a correta coaptação dos folhetos mitrais. 
 
3 - Insuficiência mitral – (Tumff – Ta) 
Ausculta 
 B1: hipofonética em área pulmonar, indicando hipertensão pulmonar 
 B2: Ta 
 B3: sobrecarga de volume 
 Sopro sistólico de refluxo de sangue (rude), mais audível em foco mitral com irradiação para axila, cobrindo 2ª bulha 
 
Influência Ausculta melhor 
 Manobra expiração forçada 
 Posição decúbito lateral esquerdo (Pachon) 
 
Flebograma (atrial) cateter encunhado na A. pulmonar: 
 Onda A: não é proeminente 
 Onda V: gigante, pois além AE estar recebendo sangue das V. pulmonares ele recebe 50% de retorno venoso do VE 
 Onda Y: verticalizada, ejeta muito sangue e em alta velocidade (50% a mais) 
 
Pré carga / Pós carga (ventricular) 
 Pré carga: Aumentada, válvula não se fecha direito, acumula volume maior AE 
 Pós carga: diminuída em até 50% devido ao refluxo de sangue, ejeta menos p/ Aorta 
 
Quadro clínico 
 Dispnéia progressiva / Dispneia paroxística noturna 
 Hepatomegalia 
 Edema MMI 
 Estase jugular 
 
Alterações Patológicas – Febre reumática – IM 
 Fusão comissural 
 Espessamento valvar 
 Calcificação do anel valvar 
 Calcificação dos folhetos 
 
Alterações Ictus Cordis 
 Extensão aumentada 
 Desvio p/ esq da linha hemiclavicular 
 Freqüência aumentada 
 Intensidade aumentada (Ictus Globoso) 
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OBS: 
 Insuficiência mitral pura predomina no sexo MASCULINO 
 
4 - Estenose aórtica (Tum – Fuuu – Ta) 
 Sopro sistólico (mesossistólico) de ejeção (rude), com irradiação para pescoço (fúrculas carótidas), mais audível em foco 
aórtico 
 B2: hipofonética durante expiração 
 B4: sobrecarga de pressão 
 Aumenta de intensidade se agachado, 
 Diminui com manobra de vasalva (expiração forçada) 
 
Flebograma (atrial) 
 Onda A: Gigante, AE precisa de maior força de contração para ejetar sangue, AE hipertrofiado, c/ alta pressão 
 Onda Y: horizontalizada, devido a hipertrofia e alta pressão ventricular, AE demora mais pra ejetar sangue 
 
Quadro clínico 
 O aparecimento dos sintomasmarca o estágio descompensado da doença. 
 Os sintomas clássicos da EA compõem a tríade clínica: angina, síncope e dispnéia. 
 
Complicações hipertrofia exacerbada – Tríade clínica insuficiência cardíaca 
 Dispneia: sintoma inicial, devido redução do volume que entra VE, causará altas pressões retrógradas e problema final 
é congestão venocapilar pulmonar, causando dispnéia. 
o Sobrevida 2 anos 
 Síncope: à má perfusão cerebral associada a um esforço físico. Como o débito é fixo pela obstrução aórtica, a 
vasodilatação periférica associada ao exercício leva a hipotensão e a hipoperfusão cerebral. 
o Sobrevida 3 anos 
 Angina pectoris: É causada devido à isquemia miocárdica decorrente do consumo aumentado de oxigênio do miocárdio 
hipertrofiado agravado por uma perfusão diminuída pela compressão dos vasos coronários. 
o Sobrevida 5 anos 
 
Alterações Ictus Cordis - Puntiforme 
 Intensidade: aumentada, batendo e saindo rápido: puntiforme 
 
Alterações Pulso – Parvus Tardus 
 Amplitude: diminuída – Parvus Tardus 
o Elevação lenta e prolongada 
 
Exercício: Paciente admitido na sala de emergência com quadro de IAM de parede inferior. No 2º dia evolui subitamente com 
quadro de edema agudo de pulmão e hipotensão arterial. O exame físico revela sopro sistólico do 5ºEIE irradiado para região 
axilar. Determine e explique o provável diagnóstico. Descreva a conduta a ser tomada para este paciente. 
Rompimento do m. papilar em função do comprometimento isquêmico da coronária direita e seu ramo descendente posterior. 
CONDUTA: encaminhar imediatamente para reparação da valva mitral. 
 
Síndrome Coronariana 
Três critérios para diagnóstico de IAM 
1) Clínica: dor torácica típica ou equivalente sistêmico 
2) ECG: ECG c/ supra de ST positivo (obstrução total) ou ECG com supra de ST negativo (obstrução parcial) 
3) Enzimas cardíacas: alteras – Mioglobina, Troponina T e CPK. 
 
Se houver dois sinais positivos, há diagnóstico de IAM, com ou sem supra (depende do ECG), já é possível agir. Tempo ideal para 
atendimento de IAM é de até 2h, chamado TEMPO DOURADO. 
 
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Conduta para paciente com diagnóstico IAM com supra de ST: Uso de trambolíticos ou angioplastia, desde que esteja em 
ambiente hospitalar adequado. 
Conduta para paciente com diagnóstico IAM sem supra:. UTI por pelo menos 3 dias para estabilizar a dor e fazer cateterismo 
depois. Não há intervenção aguda: trombolítico e angioplastia 
 
Exercício: - Paciente admitido com dor torácica típica a mais de 12h com exames subsidiários sugerindo infarto agudo do 
miocárdio sem supra desnivelamento do segmento s.t. 
Conduta: Procedimento a ser adotado é estabilização do paciente em unidade de terapia intensiva devido ao tempo decorrido 
de dor de 12 horas, onde não há benefício com terapia de reperfusão em seguida realizar cineangiocoronariografia para 
estabelecer gravidade de lesões coronárias e posteriormente terapia clínica ou cirúrgica. 
 
Tratamento inicial – MONABC: todos com dor torácica 
 Morfina IV 
 Oxigênio 
 Nitrato SL 
 AAS - Ácido Acetilsalicílico 
 Beta-bloqueador 
 Clopidogrel 
 
Equivalente isquêmico: devem ser abordados da mesma forma que pacientes com dor torácica típica (ocorrem mulheres, idosos 
e diabéticos) 
Sintomas: 
 Sudorese excessiva 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Dispneia 
 Fadiga excessiva 
 
Angina Instável 
Devido à dor torácica ter apresentado de início recente nos últimos 15 dias, não ter apresentado alterações eletrocardiográficas 
e enzimáticas importantes e ter apresentado alterações do seg. st infra. Desnivelamento importante ao teste ergométrico. 
Melhora em repouso e nitrato SL, associados a esforços usuais ou repouso e exposição ao frio 
A conduta a ser tomada é realização de m.o.n.a.b.c , internação com monitorizarão clínica e posteriormente 
cineangiocoronariográfica para estudo das coronárias. 
 
NYHA - Tabela de classificação funcional de Insuficiência cardíaca 
 
NYHA - Classe funcional: (é a mesma de cima) 
I- s/ Dispnéia 
II- Dispnéia aos grandes esforços 
III- Dispnéia aos médios esforços 
IV- Dispnéia em repouso 
 
Sopros em insuficiência cardíaca 
 B3 em tricúspide/mitral indica insuficiência cardíaca sistólica de VD. 
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 B4/HVE em tricúspide/mitral sugere que ventrículo esquerdo pouco complacente, provavelmente por hipertrofia 
concêntrica devida estenose aórtica ou HAS. Insuficiência cardíaca diastólica VE. 
 
Insuficiência ventricular esquerda 
· Taquicardia 
· Ritmo de galope 
· Convergência pressórica 
· Dispneia paroxística noturna 
· Ortopneia 
· Respiração de Cheyne-Stokes 
 
Insuficiência ventricular direita 
· Taquicardia 
· Ritmo de galope 
· Ingurgitamento jugular 
· Hepatomegalia 
· Fígado doloroso à palpação 
· Refluxo hepatojugular 
· Edema mole, inelástico, não doloroso em membros inferiores e na genitália 
· Cianose 
· Ascite 
· Derrame pericárdico (atrito pericárdico) 
 
FATORES DE RISCO CV NA AVALIAÇÃO DE RISCO ADICIONAL NO HIPERTENSO (alguns) 
 Sexo Masculino 
 Idade 
o Homens ≥ 55 anos 
o Mulheres ≥ 65 anos 
 História de doença cardiovascular prematura em parentes de 1º grau 
o Homens ≤ 55 anos 
o Mulheres ≤ 65 anos 
 Tabagismo 
 Dislipidemia 
 Obesidade 
 Hipertrofia ventricular esquerda 
 Albiminúria 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO 
De acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e doença cardiovascular ou renal 
 
 
 
 Paciente com RISCO BAIXO/MODERADO: deve ter meta de pressão < 140x90 mmHg 
 Paciente com RISCO ALTO: deve ter meta de pressão < 130x80 mmHg 
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 *Importante: se o paciente apresentar ALTO RISCO, porém tendo pressão PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg, a 
meta de pressão será < 140x90 mmHg (única exceção) → isso se justifica pelo fato de como a pressão está muito 
elevada, não deve abaixar muito, pois pode ocasionar problemas sérios