Caso clínico X Estudo de caso

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Caso clínico X Estudo de caso 
Sexo: M Idade: 20 anos Origem: Emergência Adulto 
UPA: 
Paciente do sexo masculino, 20 anos, internado por causa de estabelecimento súbito de cefaleia 
frontal bilateral, paralisia do lado direito da face, fraqueza no braço direito e alguma dificuldade 
de falar, seguido de queda de escada. Esses sintomas começaram há duas horas, quando ele 
estava sentado tomando café(SIC). É portador de hipertensão há 1 ano, tabagista há 5 anos 
(consome 40 cigarros por dia). Regulado para emergência do HGE (Hospital Geral do Estado) 
transportado pela SAMU devido a emergência e gravidade do seu estado, foram prestados os 
primeiros cuidados na UPA mais devido a sua gravidade e falta de suporte complexo para esse 
caso, visando a prioridade pela vida do paciente solicitou-se a regulação de emergência. 
UTI do HGE: 
Transferido da emergência adulto do HGE para a UTI do mesmo, por ter se gravado o seu quadro 
em se tratar de um AVC-H, precisou fazer uma cirurgia devido ao extravasamento do vaso em 
tecido cerebral, segue em monitoramento na UTI, com os seguintes dados até o momento: 
 Afebril; FC: 160bpm; PA:220x130mmHg; SPO2: 90%; FR: 14ipm; inconsciente; pupilas mióticas 
e foto reagentes. 
Avalição Realizada pela Escala de Coma de Glasgow total:____(8)_____. 
Abertura Ocular: (2); 
Melhor Resposta Verbal: (3); 
Resposta Motora: (3). 
Total:____(8)_____. 
 
Paciente segue assistido pela enfermagem...............................................(assinatura & carimbo). 
 
Anotações especificas: 
Definição resumida e simplificada de AVC-H (Acidente Vascular Cerebral- Hemorrágico): Ocorre 
o extravasamento de sangue de um vaso sanguíneo, e hemorragia no tecido cerebral, causando 
edema, compressão do tecido cerebral e espasmos dos vasos sanguíneos. Causas: aumento da 
pressão devido á hipertensão; traumatismo cranioencefálico; causando dissecção ou ruptura de 
vaso. 
Definição resumida e simplificada de TCE (trauma cranioencefálico) é causado por uma agressão 
ou por uma aceleração ou desaceleração de alta intensidade do cérebro dentro do crânio. Esse 
processo causa comprometimento estrutural e funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, 
encéfalo ou de seus vasos. O TCE é um trauma que não apresenta origem degenerativa ou 
congênita, e pode causar diminuição ou alteração de consciência, resultando em alterações que 
afetam diretamente o funcionamento físico, cognitivo (memória, aprendizado e atenção), 
comportamental ou emocional. 
Saturação padrões normais: de 95% à 100%. Menor de 95% paciente em rebaixamento notificar 
ao medico de imediato usar os seguintes suportes de O2 cateter tipo óculos (para O2 de baixo 
fluxo/ concentração e mascara de venture para O2 de alto fluxo/ concentração. 
Observação: devido ao rebaixamento 
Anotações e observações: 
 
Fatores que chamaram atenção para o diagnóstico clínico: 
• Descritivos e específicos: estabelecimento súbito de cefaleia, paralisia do lado direito da 
face, FC: 160bpm; PA elevada em 220x130mmHg; a saturação (SPO2: 90% rebaixado), 
FR: 14ipm; inconsciente, pupilas mióticas; avalição da escala de gasglow em (08). 
• Fatores associados: HAS há 1 não e tabagista há 5 anos. 
 
Classificação de risco: Vermelho (emergência) segundo a característica e o protocolo estadual 
de classificação de risco adaptado do protocolo de Manchester; 
 
Diagnóstico médico: ACV-H +TCE. 
Observação: fatores específicos e conseguinte de causas correlacionadas com o quadro que 
desencadearam esse desfecho clínico. 
 
Plano de cuidados imediatos: 
1) Estabelecer o controle dos sinais vitais pela monitorização; 
2) Realizar o balanço hídrico rigoroso (Obs.: devido ao acumulo de liquido extracelular para 
avaliar de houve saída ou entrada de mais volume.); 
3) Avaliação da escala de Glasgow (Obs.: importante para avaliar a melhora ou piora do 
paciente /usar sugestivamente á escala de ramsay “caso haja estado comatoso”.); 
4) Evitar mudança de decúbito enquanto não houver melhora do paciente (Obs.: enquanto 
isso usar colchão casca de ovo ou de água para evitar possíveis ulcerações em 
proeminências ósseas.); 
5) Monitorar a oxigenoterapia ofertada (Obs.: tanto pode ser por CAT óculos (cateter tipo 
óculos) ou por mascara de venture/ vai depender da demanda que o paciente precise 
para suprir o O2 e da sua saturação se há rebaixamento mutuo ou se está rebaixado 
mais estável, para que se possa avaliar qual das duas concentrações de O2 será 
necessário de alto ou baixo fluxo); 
6) Infundir medicações seguida de PM (prescrição médica), que pode ser as seguintes 
medicações neste caso: trombolíticos, vasodilatadores, diuréticos e hipertensivos, 
antibioticoterapia e para analgesia como por exemplo se houver necessidade tylex SN 
de (6m6hs seria por exemplo 10/16/22/04 Obs.: horários fictícios.) 
7) Não esquecer de levantar a grade por conta do risco de queda (Obs.: devido a 
debilitação do paciente pelo nível de consciência alterado e rebaixado.). 
 
Plano de cuidado tardio: 
1) Orientar á parar de fumar de forma que ele possa se conscientizar da necessidade disso 
para manter sua saúde, acolhendo e explicando que há grupos de apoio para o 
tratamento. 
2) Orientar a importância de exercícios leves e caminhada (o que ajudará na circulação do 
sangue pelo corpo e melhora no suprimento de oxigênio e sangue em vasos, células e 
artérias); 
3) Controle sempre da PA (já que o mesmo possui HAS, orientar quanto aos programas 
na unidade básica que ele possui direito como hiperdia, orientar da importância dele 
procurar um acompanhamento médico para cuidar da HAS explicando que ele pode 
recorrer ao PSF ou UBS de seu bairro para acompanhamento.); 
4) Orientar quanto as medicações via PM (prescrição médica), horários/ a importância de 
seguir com a medicação de horário corretamente dando ênfase aos antibióticos 
tentando deixar claro de uma forma que o mesmo entenda que precisa tomar dentro 
do horário pra que a bactéria não crie resistência e medicação faça efeito dando a ele 
uma melhora mais significativa e rápida conforme a resposta do metabolismo do 
mesmo.