ESTUDO DE CASO - clínica

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ESTUDO DE CASO
Nutrição clínica
Aluna: Thaylana Leite
Supervisora: Gabriela Madureira
INTRODUÇÃO
O estágio obrigatório do curso de nutrição, com ênfase em Nutrição Clínica, possui uma carga horária de 180 horas e foi realizado no Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC), com início no dia 22 de fevereiro de 2016 e término em 29 de março de 2016. 
INTRODUÇÃO
Litíase biliar
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Paciente M. G. S., 65 anos, do sexo feminino, de cor parda, divorciada, brasileira, aposentada, com naturalidade e residência em Vitória da Conquista - BA, zona urbana.
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL:
A paciente foi admitida no Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC), com dores intensas no Hipocôndrio Direito (HCD) e no tórax posterior, com vômitos de coloração amarelada.
HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente foi admitida na emergência com diagnóstico de pancreatite biliar e litíase biliar, com urina de coloração esverdeada poucos dias antes da internação.
HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA PREGRESSA DA PATOLOGIA:
Paciente previamente hígido.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Na família somente a irmã apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA SOCIAL:
- Paciente com naturalidade e residência própria em Vitória da Conquista, relata ter água tratada, rede de esgoto e geladeira e sua casa possui 4 cômodos. Mora sozinha e mantém suas despesas com o dinheiro da aposentadoria. 
- Nega etilismo, tabagismo e uso de outras drogas, dorme cerca de quatro horas por noite, mas relata dormir bem.
FISIOPATOLOGIA
LITÍASE BILIAR:
- Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.
SAIS BILIARES:
Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares.
Ajudam na absorção de gorduras no intestino
PIGMENTOSS BILIARES:
Bilirrubina indireta é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
FISIOPATOLOGIA
COLESTEROL:
Proveniente dos alimentos ou síntese hepática;
O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre.
FOSFOLIPÍDEOS:
Mais de 90% são Lecitina.
Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares.
FISIOPATOLOGIA
COLESTEROL:
70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina;
Variam em cor, forma e número;
Puro ou misto (maioria).
PIGMENTARES:
10-30%;
Bilirrubinato de cálcio – componente principal;
Podem ser:
Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica;
Castanhos/marrons: estase e infecção da bile; moldam os ductos biliares.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Pancreatite biliar
 e
 litíase biliar. 
MEDICAÇÕES EM USO
 
MEDICAMENENTO
 
POSOLOGIA
 
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
 
OBJETIVO DO MEDICAMENTO
 
INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE
 
EFEITOS COLATERAIS
Omeprazol
40 mg em jejum
Endovenosa
Reduzir a secreção gástrica
Reduz a absorção da vitamina B12
Diarreia e dores abdominais
Dipirona
1 g
Endovenosa 6/6 horas
Analgésico
Aumenta a perda de vitamina D e folato
Gastrointestinais
Clexane
40 mg
Via oral 1 vez ao dia
Anticoagulante
Evitar vitamina k
Dor de cabeça, tontura, vômitos, febre, queda de cabelo
Plasil
01 ampola
Endovenosa 8/8 horas
Melhorar náuseas e vômitos
 
-
Boca seca, náusea, diarreia, obstipação, fadiga e insônia
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
- Bem nutrido.
EXAME FÍSICO:
Pele: (X) Normal ( ) Alterado 
Cabelo: (X) Normal ( ) Alterado 
Face: (X) Normal ( ) Alterado 
Mucosas: (X) Normal ( ) Alterado
Gengivas: (X) Normal ( ) Alterado 
Prótese dentaria: (X ) Sim ( ) Não
Unhas: (X) Normal ( ) Alterado
Membros superiores: (X) Normal ( ) Alterado
Membros inferiores: (X) Normal ( ) Alterado 
Abdômen: ( ) Normal (X ) Alterado (Às custa de panículo adiposo)
Presença de edema? (x) Não ( ) Sim 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PESO AFERIDO
69,2 kg
PESO RELATADO
72 kg
ALTURA DO JOELHO
47 cm
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
30 cm
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
28 cm
Peso estimado= (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51
Peso estimado= (47 x 1,09) + (30 x 2,68) – 65,51
Peso estimado= 51,23 + 80,4 – 65, 51=66,12 Kg
(CHUMLEA, et al., 1988)
Altura estimada= 84,88 + (1,83 x AJ) – (0,24 x idade)
Altura estimada= 84,88 + (1,83 x 47) – (0,24 x 65)
Altura estimada= 84,88 + 86,01 – 15,6=1,55 m
(CHUMLEA; ROCHE; STEINBAULGL, 1985)
IMC= Peso / (Altura)²
IMC= 69,2 / (1,55)²=28,8 Kg/m² - Sobrepeso
(LIPSCHITZ, 1997)
Adequação da CB= CB obtida (cm) / CB percentil 50 x 100
Adequação da CB= 30 / 29,9 x 100=100,33 % - Eutrofia
EXAMES LABORATORIAIS
HEMOGRAMA:
EXAME
DATA 23/02
DATA 02/03
FAIXA DE NORMALIDADE
Hemácias
4,5
4,3
4,0-5,2
Hemoglobina
11,4
11,2
12-16
Hematócrito
35,3
33,8
35-46
VCM
78,4
77,9
80-100
HCM
25,3
25,8
26-34
CHCM
32,3
33,1
31-36
RDW
11,9
12,0
12,5-14,5
EXAMES LABORATORIAIS
LEUCOGRAMA:
EXAME
DATA 22/08
DATA 29/08
FAIXA DE NORMALIDADE
Leucócitos
3945
7870
4000/10000
Basófilos
1,5
0
0-1
Eosinófilos
4,9
1,0
1,3-5
Segmentados
49,5
51
43-80
Linfócitos Típicos
34,7
15
22,5-29
Monócitos
24
12
7,5-9
Contagem de plaquetas
220000
249000
150000/450000
EXAMES LABORATORIAIS
OUTROS:
EXAME
DATA 22/08
DATA 29/08
FAIXA DE NORMALIDADE
Creatinina
1,1
0,8
0,0-1,1
Uréia
24
22
17-43
Bilirrubina
4
4
 
COMPARAÇÃO DA MAN COM A AVALIAÇÃO OBJETIVA
MAN: Bem nutrido.
IMC: Sobrepeso.
CB: Eutrófica.
Exames: Possível anemia e/ou infecção.
ANAMNESE ALIMENTAR
ALIMENTOS
QUANTIDADE
MEDIDA CASEIRA
FREQUÊNCIA
Desjejum
06:00 horas
 
 
 
Café
100
1 xícara
Diariamente
Leite
50
½ copo
Diariamente
Bolacha sal
25
5 unidades
Diariamente
Banana
30
1 unidade
Diariamente
Colação
9:00 horas
 
 
 
Maça
40
1 unidade
Diariamente
Almoço
12:00 horas
 
 
 
Arroz
80 g
3 col. arroz cheia
Diariamente
Feijão
90 g
1 concha cheia
Diariamente
Carne
100 g
3 pedaços pequenos
Diariamente
Alface
60
2 folhas
Diariamente
Lanche
16:00 horas
 
 
 
Laranja
90
1 unidade
Diariamente
Jantar
20:00 horas
 
 
 
Café
100
1 xícara
Diariamente
Leite
50
½ copo
Diariamente
Bolacha sal
25
5 unidades
Diariamente
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
RECORDATÓRIO 24 HORAS:
- O recordatório 24 horas consiste nos mesmos alimentos da ingestão alimentar habitual, mas sofreu alterações desde que o paciente foi internado no Hospital, pois segue alimentação fornecida pela UAN do local. 
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR:
- O questionário de frequência alimentar não foi aplicado, mas os alimentos ingerido e o número de vezes de cada alimento já foi citado na ingestão alimentar habitual do paciente. 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
EUTRÓFICA COM RISCO NUTRICIONAL.
OBJETIVOS DIETOTERÁPICOS
MANTER O ESTADO NUTRICIONAL;
EVITAR UMA DESNUTRIÇÃO.
EVOLUÇÕES
03/03/2016: Paciente foi submetida no dia 02/03 a endoscopia digestiva alta para passagem de sonda nasogástrica. Segue com dieta enteral, com suplementação hipercalórica, para pacientes com dificuldades na absorção.
04/03/2016: Paciente sem queixas, segue com dieta via sonda nasoentérica com suplementação e com liberação de dieta via oral pastosa hipolipídica.
07/03/2016: Paciente com boa aceitação da dieta via oral, sem queixas de dores, náuseas ou vômitos. No dia 05/03/2016 foi retirada a sonda. Ritmo urinário normal, três vezes ao dia. Paciente com constipação há onze dias, sendo que durante esses doze dias, quatro dias a paciente permaneceu em dieta zero.
08/03/2016: Paciente segue constipada, com relato de dores por não conseguir evacuar, dessa forma foi induzida a uma dieta laxante. Ingestão hídrica aumentada para cinco copos ao dia, ritmo urinário normal, de quatro à cinco vezes ao dia. Devido as dores a paciente não se alimentou mais, sendo sua última refeição a do almoço.Dieta branda, hipolipídica, laxante.
EVOLUÇÕES
09/03/2016: Paciente conseguiu evacuar, porém com dificuldade. Ingestão hídrica entre cinco à seis copos ao dia, ritmo urinário normal, quatro à seis copos ao dia, ritmo urinário normal, quatro à cinco vezes ao dia. Segue se alimentando sem queixas. Dieta branda, hipolipídica, laxante.
10/03/2016: Paciente segue dieta zero para realização de procedimento cirúrgico. Segue sem queixas.
11/03/2016: Paciente no leito após realização de procedimento cirúrgico, colecistectomia, com retirada da vesícula biliar e pedras na vesícula. Segue sem queixas com ritmo intestinal e urinário normal, com boa aceitação da dieta, sem queixas. Dieta líquida.
	14/03/2016: Paciente recebeu alta durante o fim de semana.
CONDUTA DIETOTERÁPICA
CÁLCULO DA DIETA/MACRO E MICRONUTRIENTES:
CONDUTA DIETOTERÁPICA
VALOR ENERGÉTICO TOTAL
GASTO ENERGÉTICO BASAL: Harris Benedict
GEB = 655,1 + (9,6 x peso) + (1,9 x altura cm) – (4,7 x idade)
GEB = 655,1 + (9,6 x 69,2) + (1,9 x 155) – (4,7 x 65)
GEB = 655,1 + 664,32 + 294,5 – 305,5=1308,42 Kcal/dia
GASTO ENERGÉTICO TOTAL= GEB x Fator Atividade (1,3 deambulando)
GET= 1308,42 x 1,3=1700,946 Kcal/dia
VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET)= Peso x Kcal (25 Kcal/Kg por causa do trauma da paciente – Fórmula de Bolso)
VET= 69,2 x 30=2076 Kcal/dia
CONDUTA DIETOTERÁPICA
ÁGUA:
CONDIMENTOS: Naturais.
CONSISTÊNCIA: Branda.
FRACIONAMENTO: 3 em 3 horas.
VOLUME: Normal, de acordo com o serviço de nutrição hospitalar.
TEMPERATURA: Ambiente.
INGESTÃO HÍDRICA= 30 ml x peso
INGESTÃO HÍDRICA= 30 ml x 69,2=2076 l/dia
(Apostila Hospital das clínicas de Goiás – HC / UFG, 2010)
CARACTERÍSTICAS QUALITATIVAS
QUALIDADE DA PROTEÍNA DIETÉTICA:
NDPCAL%
X= Proteína animal x 100 / proteína total VALOR NORMAL: > OU = 30 – 35%
X= 25 x 100 / 79,8
X= 2500 / 79,8=31 % - Dieta equilibrada
NDPcal%= (NPU X 4) X 100 / VET
 
NPU= 16,8 + 7,14 + 25,7 + 6,975= 56,615 g
 
NDPacl%= (56,615 x 4) x 100 / 1951,4
NDPacl%= 226,46 x 100 / 1951,4
NDPacl%= 22646 / 1951,4=11,6% - Desperdício de proteínas para fins energéticos
CARACTERÍSTICAS QUALITATIVAS
RELAÇÃO KCAL/GN2:
KCAL/gN2= CALORIAS NÃO PROTEICAS DA DIETA / gN2DA DIETA
 
Cálculo das calorias não proteicas:
Cal não proteica= Cal CHO + Cal LIP
Cal não proteica= 1280,9 + 351,3= 1632,2 Cal
 
Cálculo das gramas de Nitrogênio ofertada:
1 g N2----- 6,25 g PTN
X ----- 79,8 g PTN
X= 12,76 g N2
 
Cálculo da relação:
Kcal/gN2= 1632,2 / 12,76=127,9 – Dieta rica em PTN
CARACTERÍSTICAS QUALITATIVAS
QUOCIENTE CETO-ANTICETOGÊNICO:
LIP= 90%, PTN= 42%
 
DIETA:
VET= 1951,4 Kcal
CHO= 320,2 g; 1280 kcal, 65,5%.
PTN= 76,8 g; 319 kcal; 16,5%.
LIP= 39 g; 351 kcal; 18%.
 
Q. Ceto-anticetogênico= (90% x L) + (42% x P) / (10% x L) + (58% x P) + (100% x CH)
 
Q. C-A= (90% x 39) + (42% x 76,8) / (10% x 39) + (58% x 76,8) + (100% x 320,2)
Q. C-A= 35,1 + 32,256 / 3,9 + 40,704 + 320,2
Q. C-A= 67,356 / 364,804=0,18 – Não forma corpos cetônicos
CARACTERÍSTICAS QUALITATIVAS
RELAÇÃO K+ / NA+:
DENSIDADE CALÓRICA (DC):
QUALIDADE DO FERRO DIETÉTICO:
VALOR NORMAL: 1,8-2,0
Relação= K+ / Na+
Relação= 3836 / 573,3=6,6 – Diminuir sódio
DC= Valor calórico da dieta (Kcal) / Quantidade de alimentos da dieta(g)
DC= 1951,4 / 2137=0,91 – Normocalórica
 
X= Ferro animal da dieta x 100 / Ferro total da dieta
X= 1,2 x 100 / 12
X= 120 /12=10% - Baixa biodisponibilidade de ferro
ORIENTAÇÕES
HOSPITAL:
- Realizar 6 refeições de 3 em 3 horas;
- Evitar desperdícios de alimentos;
- Aumentar a ingestão hídrica;
- Não omitir refeições.
ALTA:
- Alimentar-se em horários regulares, com fracionamento adequado (5 a 6 refeições por dia) e volumes reduzidos;
- Não omitir refeições, evitando jejuns prolongados;
- Ingerir diariamente alimentos ricos em fibras;
- Evitar alimentos gordurosos.
PLANILHA COM TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS DURANTE TODO O ESTÁGIO
Paciente
Sexo
Idade
(Anos)
Patologia
Via de administração da dieta
Tipo de dieta
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS
PEREIRA C. A, HENRIQUES J. Cirurgia: patologia e clínica. McGraw-Hill. 2 ed. 2006.
SOUSA K. P. Q., SOUZA P. M., GUIMARÃES N. G. Fatores antropométricos, bioquímicos e dietéticos envolvidos na litíase biliar. Comun Cienc Saude, v. 3, n. 18, p. 261-270, 2008.
DUARTE A. C. G., CASTELLANI F. R. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002.
ACUÑA, K.; CRUZ, T. Avaliação do Estado Nutricional de Adultos e Idosos e Situação Nutricional da População Brasileira. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabólica, v. 48, n 3, 2004.
Obrigada!