insuficiência respiratória

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Profa. M.Sc. Luciana Fernandes Maia Marin
Pneumofuncional II
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Definição
É uma síndrome caracterizada pelo aparecimento de disfunções de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pelas trocas gasosas entre o ambiente e intimidade tissular.
“Incapacidade do sistema respiratório manter adequada troca gasosa.”
Função do sistema respiratório:
 Suprir organismo com O2 e remover o CO2
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IR
Três mecanismos distintos:
1.Ventilação: entrega de ar aos alvéolos ...
2.Difusão: movimento do O2 e CO2 através da membrana alvéolo-capilar
3.Circulação: Como o O2é transportado do local da troca gasosa às células do corpo ...
Ambiente
Pulmão
Circulação
Célula
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Insuficiência de Bomba e Pulmonar
Criner G. Atheneu 2002
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência de bomba
Cérebro:
(alteração na origem do estímulo nervoso- DRIVE. Hipoventilação e/ou hiperventilação independente da mecânica respiratória)
	-Abuso de drogas, sedação ...
	-AVE, TCE, Encefalite, Tumores, Aumento da PIC
 Medula espinhal, muscular e neuromuscular:
(Comprometimento do SNP, junção mioneural e células musculares)
	-Miastenia Gravis
	-Poliomielite
	-Guillain Barré e demais polineuropatias
	-ELA, doenças degenerativas medulares ...
	-Distrofias musculares, miopatias ...
	-TRM, tumores medulares ...
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência de bomba
Vias aéreas superiores:
	-Paralisia das cordas vocais
	-Estenose de traquéia
	-Laringoespasmo
	- Traqueomalácia
	- Tumores
 Caixa torácica:
	-Trauma de tórax
	- Pneumotórax
	-Cifoescoliose
	-Grande queimado (abrangendo o tórax) 
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência de bomba
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Insuficiência de Bomba
Hipoventilação
Disfunção Central
Disfunção das VA
Disfunção da Caixa Torácica
Disfunção Muscular / Neuromuscular 
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência Pulmonar
 Hipoxemia;
Aumento da resistência ao fluxo aéreo;
Queda da complascência;
Aumento do espaço morto fisiológico;
- Processos infecciosos (bronquite, pneumonia, etc);
VAI
	-Asma
	-DPOC
	-TEP
	-SDRA
	-Pneumonia
	-Hemorragia alveolar
	-H1N1
Coração:
	-ICC
	-EAP
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência Pulmonar
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Problemas que geram IRp:
Insuficiência Pulmonar
Elevar a FiO2 não é o suficiente
Pi + PEEP
Shunt
Efeito Espaço Morto
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Patogênese da FRA:
 Bomba muscular afetada = PaCO2
Pulmões afetados = ↓ PaO2
 Doença pulmonar 
	WOB 
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Classificação da Irp
Tempo de Instalação
Insuficiência Respiratória Aguda
Se desenvolve em minutos a horas
IRp aguda:PNM, SDRA...
Ex:PaO2< 60 mmHg; PaCO2> 50 mmHg; pH < 7.30; HCO3: 26 mEq/L
Insuficiência Respiratória Crônica
Se desenvolve em semanas, meses.....
IRp crônica:DPOC, câncer de pulmão...
Ex:PaO2< 60 mmhg; PaCO2> 50 mmhg; pH: 7.40-7.45; HCO3 > 28 mEq/L
IRp crônica agudizada (exacerbação aguda):
 Piora da doença primária
Exacerbação de doença secundária (PNM na DPOC)
	Ex: PaO2< 55 mm Hg; PaCO2> 60 mm Hg 
	pH < 7.30; HCO3 geralmente > 26 mEq/L
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CLASSIFICAÇÃO
IRp tipo I (Hipoxêmica / Pulmonar / de Oxigenação)
 Ex: pneumonias, atelectasias, SDRA, IC,TEP.
É a forma mais comum de IR. 
A doença pulmonar é grave o suficiente para interferir na troca pulmonar de O2, mas a ventilação é mantida. 
PaO2< 60mmHg em aa. // PaO2/FiO2<300;
IRp tipo II (Hipercápnica – com hipoventilação = aumento do espaço morto – aumento da PaCO2/ Bomba / de Ventilação)
 Ex: doenças neuromusculares, intoxicação por barbitúricos, alclose metabólica, DPOC, crise aguda de asma.
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Quadro Clínico Hipoxêmico
 Dispnéia ( FR; WOB) 
 Alteração da freqüência respiratória
 Alteração da freqüência cardíaca
 Agitação psicomotora
 Cianose
 Uso de musculatura respiratória acessória
 Tiragem intercostal e supraclavicular
 Alteração da ausculta pulmonar
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Quadro Clínico Hipercápnica
 Edema cerebral (sintomas relacionados)
 Alteração do nível de consciência(sonolência)
 Alteração da freqüência cardíaca
 Cefaléia
Alteração respiratória ( bradipnéia e respiração superficial)
Manifestações circulatórias
 	- taquicardia, hIpertensão, hipotensão
Policitemia - hipoxemia – Síntese de eritropoietina
Hipertensão pulmonar
Cor-pulmonale ou insuficiência ventricular
 direita
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Figure 86.2The relationship between arterial PaO2and PacO2as ventilation increases or decreases, assuming that the alveolar-arterial Po2 difference does not change and the respiratory exchange ratio is 0.8.
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Diagnóstico
Exame Físico
Gasometria Arterial
Mecânica Respiratória
Imagem
 Avaliar agilidade mental
 Habilidade em falar frases
 FR > 35 irpm
 FC > 20 a 30 bpm acima do habitual
 Tiragem intercostal + respiração paradoxal
 Contração ativa de abdominais
 Uso de musculatura acessória
 Possíveis RA: roncos, sibilos, crepitações
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Tratamento
O objetivo primário é reveter e prevenir a hipoxemia; 
O objetivo secundário é controlar a PaCO2 e acidose respiratória;
Identificação do tipo de Insuficiência resp.
Exige ainda, o motivo da Insuficiência resp. e seu tratamento 
O SNC e o SCV precisa ser monitorizado e tratado.
Tratamento genérico:
. Oxigênio (ineficaz isolada/ na atelectasia...)
. Medicamentos (broncodilatadores, diuréticos...)
. Adequar nutrição,eletrólitos, hemoglobina…
. Reduzir WOB (VNI ou VM invasiva)
. IRpA + FMR = VM invasiva e repouso(>24 h)
. Adequada Pmaw e PEEP 
. Vasodilatação pulmonar se perfusão for ineficaz
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Tratamento da IRp
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Desobstrução Pulmonar
Reexpansão Pulmonar
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OXIGENOTERAPIA
Aumento da FiO2 (21+ 4(O2 litros));
Ventilação comandada pelo paciente.
Cateter Nasal
Másc. Nebulização
Másc.Venturi
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VNI
Ajuda parcial ou quase total ao músculo respiratório para gerar a pressão suficiente para vencer os componentes resistivos de Sistema Respiratório.
Abordagem rotineira da VNI
IPAP: 10 cmH2O ( em 2 a 4 cmH2O na IRpA II)
EPAP: 5 cmH2O ( em +/- 2 cmH2O na IRpA I)
FiO2para manter SaO2> 90%
VC: 6 a 8 ml/Kg
FR < 25 IRPM 
Nova gasometria a cada hora, ou de 2/ 2 hs
Sem melhora em 2 h = IOT + VM invasiva 
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Tto (VNI) da IRpA baseado em evidências:
	. VNI no EAP:nível A
	. VNI em DNM:nível A
	. VNI na IRpA tipo II:nível A
	IOT imediata não é recomendada
	. Posicionamento corporal para otimizar bomba ventilatória: Nível C
	. VNI na IRpA tipo I (pnm, lesão inalatória, trauma...): Nível C
Gosselink R et al. Intensive Care Med 2008 
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Falha da VNI = IOT + VM
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Intubação oro-traqueal (IOT)
1.Preparo (aspiração, laringoscopia, combitubo,
 cricotiroidotomia, máscara laríngea, desfibrilador, monitorização...)
2. Pré-oxigenação (3 a 5 min com FiO2 > 60%)
3. pré-tratamento (sedação, anestesia local...)
4. Bloqueadores neuromusculares (evitar)
5. Proteção e posicionamento (evitar aspiração gástrica; extensão cervical...)
6. IOT (evitar trauma; manter assepsia...)
7. Manejo do TOT (AP, RX, monitorização...)
Mace SE. Emerg Med Clin N Am 2008
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VMI
TOMADA DE DECISÃO;
EMERGÊNCIA;
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE NECESSITANDO DE REPOUSO MUSCULAR RESPIRATÓRIO (SEDAÇÃO/CURARIZAÇÃO) E VENTILAÇÃO PASSIVA.
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Consequências do tto tardio da IRpA
 Liberação inadequada de oxigênio
 Hipóxia tecidual
 Lesão orgânica
Encefalopatia hipóxica ou anóxica
 da PIC (na lesão cerebral aguda)
 Fadiga e falência muscular respiratória
Óbito
Levy MM. Chest 2005
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Conclusões
A identificação do tipo de insuficiência respiratória é o primeiro passo para o tto.
A história clínica, os exames clínicos e laboratoriais levam ao diagnóstico.
O diagnóstico incorreto leva ao tratamento inadequado e consequentemente ao insucesso.
O diagnóstico correto proporciona o tratamento adequado, que deve ser imediato.