Caso Clínico: Diagnósticos e Cuidados de Enfermagem

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Caso clinico 
Alunas : cleria Kely 
Gislaine vieira 
Micheline Andrade 
prof° Ana Fatima 
Diagnósticos 
IAM/SST: O infarto agudo do miocárdio é uma necrose miocárdio resultante de uma obstrução aguda de uma artéria coronariana e com um supra nivelamento na onda ST.
Cuidados de enfermagens:
Repouso absoluto no leito evitando movimentos bruscos 
Oxigeno terapia 
Manter o ambiente tranquilo 
Verificar a frequência cardíaca, PA e frequência respiratória.
Procurar o hospital se ocorrem sintomas de reicidiva 
Diagnostico 
HDB/IMPORTANTE : hemorragia digestiva baixa é a perda de sangue do trato gasto intestinal sangramento pode ser vermelho vivo ou vermelho escuro .
Cuidados de enfermgem 
Verificar a coloração do vomito 
Se a presença de sangue nas fezes 
Reposição intravenosa de eletrólitos através de um cateter calibroso 
Observar sinais clínicos de choque hemorrágico: taquicardia, taque pneia e hipotensão. 
Diagnostico 
CHOQUE HIPOVOLEMICO :também conhecido como choque hemorrágico acontece quando se perde cerca de 1 litro de sangue o que faz com o que coração deixe de ser capaz de bombear o sangue necessária para todo o corpo levando a problemas graves em vários órgãos de corpo e colocando a vida em risco .
Cuidados de enfermagem :
Débito cardíaco diminuído caracterizado por agitação, cianose, dispnéia, angina, oligúria, relacionado a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.
Fadiga caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais, irritabilidade, inquietação, relacionada à oxigenação inadequada do tecido, secundária a disfunção miocárdica.
Intolerância à atividade caracterizada por dispnéia, taquicardia, taquisfigmia, fadiga, fraqueza, relacionada ao comprometimento do sistema de transporte do oxigênio.
Diagnosticos 
IRA PRÉ RENAL RESOLVIDA :é a perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos , sais e líquidos do sangue. Quando isso acontece, os resíduo podem chegar a níveis perigosos e afetar a composição química do seu sangue , que pode ficar fora de equilíbrio. 
Cuidados de enfermagem 
Monitoramento do equilíbrio hidroeletrolítico 
Devido ao desequilíbrio hidroelétrico que pode ocorrer na IRA, a enfermeira monitora os níveis séricos de elétricos do eletrolíticos do cliente e os indicadores físico destas complicações durante toda fase do distúrbio.
Presença da infecção a assepsia é essencial com linhas invasivas e cateteres, a fim de minimizar o risco de infecção e de aumento do metabolismo.
MEDICAÇÕES 
Dieta enteral hipossódica hipolipidica para dm+200ml de água filtrada de 4/4h
SF 0,9% 1500 ml IV em 24 horas 
MAXCEF 2 G IV 8/8h D3/D10 
NORADRENALINA 04 PP+SGF%234ML IV BIC ACM 
DORMONIDE 4 AMPOLA + FENTANIL 02FA+SF200ML M IV BIC ACM 
RANITIDINA 01 AMPOLA + AD 8 ML IV 08/08 H 
DIPIRONA UMA AMPOLA + AD 8ML IV 06/06 H
PLASIL 01 AMPOLA + AD +18 ML IV 08/08 H 
 
CLEXANE 40 MG SC 1X DIA 
SINVASTANTINA 40 MG SNE AS 21 H
INSULINA NPH SC 20 UI AS 06H E 10H AS 18 H 
GLICEMIA CAPILAR 3/3 SE NECESSARIO 
LASIX 06/06H 
CLOPIDOGREL 75 MG VO 
DOBUTAMINA 01 AMPOLA + SF 0,9 230 ML IV BI, ACM 
Exames Realizados 
Cálcio
CPKMB
CPK TOTAL
Glicemia
Potássio
Resultado:8,5mg/dl
Resultado:63 U/L
CREATININA:1.0mg/dl
Resultado :218 mg/dl
resultado:3,2mmol/L
Referencia:8,6-10,3mg/dl
Referencias 0-24 U/L
Referencias:M 0.6-1,1
Referencia :60a 99 mg/dl
Referencia:3,5 a5.5mmol/L
Materialusado : soro
OBSERVAÇÃO: TROPONINAPOSITIVA
Materialusado:soro
Materialusado: sangue capilar
Material:soro
Método :cinetico
Continuação dos exames:
Magnésio
Proteínac reativa –pesquisa -PCR
Proteínas totais e refração
Sódio
Resultado :1,6mg/dl
Resultado:85,5
Albumina 1,46g/dl
Resultado :140mmol/L
Referenciasmulher :1,9-2,5mg/l
Referencia inferiora 06 mg/dl
Referencia3.5 a 5.5 g/dl
Referencianormal:135 a 145mmol/L
Material: soro
Métodoturbidimetria
Continuação dos exames 
Transaminase oxalacética(TGO)
Transaminase pirúvica(TGP)
Ureia
Resultado:72U/L
Resultado:398U/L
Resultado :55 mg/dl
Referenciamulher : <35 u/L
Referenciamulher:<31 U/L
Referenciaadulto :17-43 mg/dl
Observação repetido confirmado
Diagnostico de Enfermagem 
Nanda
Nic
Noc
Sindromedo idoso frágil relacionado a hospitalização prejudicada déficit no auto cuidado para banho e déficit para auto cuidado para alimentação
Monitorar a nutriçãoe o peso, manter um ambiente calmo e tranquilo .
Manter o idoso comsegurançaem observação em 24 horas
Padrãorespiratórioineficaz relacionado a fadiga da musculatura respiratória caracterizado por taquipneia
Controle das vias aeriasartificiais assistência ventilatória monitorização de sinais vitais.
Fazeraspiração sempre que as vias aerias e[
Sobrepeso relacionado a comportamentos alimentares desorganizados caracterizadospor índice de massacorporia.
Monitoramento nutricional,controle do peso, ensino na dieta prescrita .
Manter uma alimentação saudável.
Cuidados de enfermagem 
Cuidado em mudanças de decúbitos 
Cuidados para brônquio aspiração
Elevar as grades da cama porque á risco de queda .
Seguindo a escala de fugulin n total de 38 requer cuidados intensivos.
 segundo a escala de braden total de 11 requer cuidados intensivos .
Evolução de enfermagem 
20/05/2019-19h-M Z S -69 anos , feminino, encontra-se no leito 9 da UVA, em decúbito dorsal desacordada, sedada, em uso de SNE com dieta hipossódica e hiporlipidica, tot, VM modo a/c/pep7,FIO240%,AvC em jugular D correndo soroterapia, monitor multiparametros, SVO; ao exame físico cabeça normocefalica, tórax breve líneo ,simétrico, com boa expansibilidade, Ap: Mv(-),com presença de roncos ,AC:BRNF 2T s sopro pulso radial filiforme e rítmico, ABD globoso, RHA(+), percussão submacico, pele integra, acionotica, anictérica com alterações ,MID apresdntando amputação do dedo polegar , higienização insastisfatoria. Aos SSVV: PA115X55mmhg,FC83bpm ,FR31irpm,SPO297% paciente segue sob os cuidados intensivos de alto risco.