SISTEMA URINÁRIO Manuel de Jesus Simões Guiomar Nascimento Gomes GENERALIDADES O Sistema Urinário é composto por dois rins

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SISTEMA URINÁRIO Manuel de Jesus Simões Guiomar Nascimento Gomes GENERALIDADES O Sistema Urinário é composto por dois rins, dois ureteres, uma bexiga urinária e uma uretra. Participa da manutenção da homeostase através da regulação da água, dos íons e de outras substâncias no organismo. O produto final eliminado por este sistema é chamado urina, obtida basicamente pela filtração do sangue pelos rins. A taxa de filtração plasmática dos rins é de aproximadamente 120 ml/min ou 180 l por dia, sendo que o organismo elimina diariamente de 1 a 2 l. Portanto, o rim é um órgão que, além de filtrar o sangue, apresenta estruturas capazes de realizar a reabsorção da maior parte do filtrado plasmático, eliminando apenas o necessário. Os ureteres ligam os rins à bexiga urinária, que é o reservatório da urina. A eliminação final da urina do organismo ocorre pela uretra. Os rins são órgãos pares e desempenham numerosas e essenciais funções para o organismo; dentre elas podemos citar: filtração do sangue – partículas com baixo peso molecular são filtradas pelos rins, podendo assim ser excretadas na urina. Alguns nutrientes, depois de participarem do metabolismo, transformam-se em resíduos tóxicos para o organismo, que devem ser eliminados. Assim, substâncias, tais como ureia e ácido úrico, cuja acumulação pode ser prejudicial, após serem filtradas podem se excretadas na urina; excreção – faz a excreção de íons (p. ex., H+, K+, NH4+), creatinina, drogas (p. ex., penicilina, ácido acetilsalicílico) etc.; reabsorção – durante o processo de filtração, várias substâncias necessárias para o organismo passam pelo filtro, tendo que ser reabsorvidas para não serem eliminadas na urina. Dentre as substâncias reabsorvidas, destacam-se a glicose, aminoácidos, proteínas e íons; manutenção do equilíbrio ácido-básico – o sangue apresenta um apropriado sistema – tampão, sendo que os rins participam da manutenção do equilíbrio excretando ou reabsorvendo bicarbonato e íons H+; manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico/manutenção do volume de líquido extracelular – o volume total do líquido extracelular é cerca de 11 litros. Os rins fazem a contínua troca do líquido, mantendo esse volume constante e mantendo a concentração de íons importantes, como o Na+ e K+ na faixa da normalidade; secreção de hormônios – produz renina, importante no controle da pressão sanguínea, e 85% da eritropoetina (os outros 15% são produzidos no fígado) que age regulando a produção de eritrócitos na medula óssea; ativação de vitaminas – indivíduos com insuficiência renal apresentam osteomálacia, ou seja, diminuição de cálcio nos ossos por falta do calcitriol (forma ativa da vitamina D); a vitamina D normalmente é sintetizada na pele a partir do colesterol e da ação dos raios ultravioletas. Esta vitamina é convertida a calcitriol no rim pela estimulação direta do hormônio da paratireoide. O calcitriol aumenta a absorção intestinal do cálcio; regulação da pressão arterial – secretam substâncias, tais como renina, angiotensina II, cininas e prostaglandinas interferem na reabsorção renal de íons e atuam no tônus vascular sistêmico; metabolismo – interfere indiretamente no controle da glicemia, visto que pacientes com insuficiência renal crônica apresentam resistência à insulina, e também participa da conversão da tiroxina (T4) em triiodotironina (T3), forma mais ativa dos hormônios tiroidianos (Fig. 19.1).
RINS
Os rins são órgãos pares, em forma de feijão, localizados na porção posterior da cavidade abdominal. Cada rim apresenta uma margem medial côncava que contém o hilo renal, e uma margem lateral convexa. No hilo renal são encontrados vasos e nervos, bem como a pelve renal. A pelve renal continua-se com o ureter que desemboca na bexiga urinária. O rim todo é revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso (cápsula fibrosa).
ig. 19.1 – Sistema urinário: 1 – rim; 2 – ureter; 3 – bexiga urinária; 4 – uretra.
No recém-nascido cada rim acha-se formado por vários lobos separados. Estes se apresentam fundidos, no adulto, formando os vários lobos renais. Pode haver intercorrências nessa fusão, acarretando variações no número e na forma renais, de tal maneira que se pode encontrar rins lobados ou, às vezes, um único rim em forma de ferradura, no indivíduo adulto. Cada lobo mostra uma zona externa (córtex renal) e outra interna (medula renal) (Fig. 19.2). Na medula renal, observam-se formações cônicas denominadas pirâmides renais (de Malpighi). A extremidade do cone recebe o nome papila renal, que desemboca nos cálices renais menores. Da papila renal goteja a urina que será recolhida pelos cálices renais menores, os quais se unem formando os cálices renais maiores, e estes por sua vez formam a pelve renal que se continua com o ureter.
Como o rim adulto é composto por 10 a 18 lobos fundidos; no local de contato entre eles, parte do córtex renal penetra na medula renal, formando as colunas renais (colunas de Bertin). O córtex renal, por sua vez, no adulto, mede cerca de 1 cm de espessura, e contém os corpúsculos renais ou de Malpighi – responsáveis pela filtração do sangue.
Deve ser ressaltado que só a partir dos 2 anos de vida a função renal é igual à de um indivíduo adulto, e que a partir dos 40 anos de idade a cada década são perdidos em média 10% dos glomérulos funcionantes. Estudos recentes mostraram, porém, que a partir de determinada idade (60 anos) a função renal estabiliza. A criança e o idoso apresentam um equilíbrio hidroeletrolitico extremamente lábil, podendo levar o meio interno, com certa facilidade, a um estado de descompensação (Fig. 19.2).
NÉFRON Os rins posssuem cerca de 160 mil néfrons em cada lobo renal. O néfron {nephros (grego) = ren (latim) = rim} é definido como a unidade morfofuncional do rim (Fig. 19.3). É constituído de corpúsculo renal, túbulo contorcido proximal, alça de Henle (porções delgada e espessa) e túbulo contorcido distal. O túbulo contorcido distal termina nos túbulos coletores. Devido ao fato de os túbulos coletores drenarem vários néfrons, não são considerados pertencentes a um especificamente. Recentemente vem sendo utilizado o termo túbulo urinífero, que consiste no néfron + túbulo coletor, como a unidade epitelial funcional. O parênquima renal dispõe de uma rede de fibras colágenas tipo III (reticulares) que representam o arcabouço renal. Cada rim contém 1,3 milhões de néfrons, apresentando, portanto, grande capacidade de reserva funcional, mesmo quando lesados por doenças vasculares, metabólicas ou imunológicas. A alça de Henle é medular, sendo o restante do néfron de localização cortical.
 
Entre os néfrons e túbulos coletores encontra-se no córtex e na medula um tecido conjuntivo (interstício renal) em quantidade reduzida, o qual contém células semelhantes a fibroblastos e macrófagos, que podem produzir vários tipos de colágeno, mediadores químicos (prostaglandinas, angiotensina II, cininas, óxido nítrico) e hormônios (eritropoetina). A eritropoetina é uma glicoproteína que estimula a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos. As prostaglandinas vasodilatadoras produzidas no interstício renal têm um papel protetor contra o desenvolvimento de hipertensão. As cininas e o óxido nítrico são vasodilatadores endógenos. As prostaglandinas endógenas do rim são um dos fatores de proteção, de tal maneira que a prescrição de medicamentos que bloqueiam essas substâncias devem ser bem controladas, visto poderem exercer efeitos deletérios, principalmente necrose da papila renal.
IRRIGAÇÃO DO RIM Como o rim é um órgão muito vascularizado, a irrigação é particularmente importante para o seu entendimento, visto que, em repouso, esses vasos transportam para o rim cerca de 20% do rendimento cardíaco total. No adulto passa pelos rins cerca de 1 litro de sangue a cada minuto, sendo formados 120 ml/min de filtrado. Cada rim dispõe de uma artéria renal, ramo direto da aorta. A artéria renal, ao entrar no hilo renal, divide-se, originando ramos para os lobos renais (artérias segmentares). Essas artérias invadem o tecidorenal, dando origem às artérias interlobares, que seguem trajeto entre as pirâmides e as colunas renais; nesse trajeto essas artérias originam inúmeras arteríolas retas. Ao atingirem a base das pirâmides, as artérias interlobares originam as artérias arqueadas, que iniciam um trajeto em forma de arco, paralelo à cápsula do órgão, no limite entre o córtex e a medula. Das artérias arqueadas surgem artérias que passam a percorrer um trajeto perpendicular à cápsula do rim e em direção a ela (atravessando todo o córtex). Essas artérias dividem o lobo em lóbulos, de tal maneira que são denominadas interlobulares ou artérias corticais radiadas. Das artérias radiadas (coluna renal e córtex) originam-se as arteríolas glomerulares aferentes, que formarão em um determinado ponto inúmeros capilares. Esses capilares são fenestrados, entrelaçam-se e seu conjunto, denominado glomérulo. Da confluência dessas alças capilares surgem as arteríolas glomerulares eferentes, que continuam o trajeto arterial para nutrir o estroma e o parênquima renal, e originam os vasos peritubulares, encarregados da reabsorção tubular. Na realidade, os glomérulos estão interpostos no sistema arterial periférico dos rins, já que as arteríolas eferentes nutrem o córtex renal com sangue arterial. As arteríolas eferentes também originam arteríolas secundárias que se projetam para irrigar a medula renal: as arteríolas retas falsas. Deve ser mencionado que das artérias aqueadas e interlobares originam-se algumas arteríolas secundárias que também se projetam para a medula renal, formando as arteríolas retas verdadeiras. A vascularização da porção mais interna da medula renal é extremamente escassa (vasos retos), tornando esta região muito sensível a pequenas alterações de perfusão. Como a estrutura anatômica do tecido renal mais distante da origem destes vasos é a papila, entendemos o motivo da existência da entidade patológica conhecida como “necrose de papila renal”. A drenagem venosa segue basicamente o mesmo padrão do arterial, sendo o córtex renal drenado por capilares que se anastomosam formando as veias interlobulares que desembocam nas arqueadas. Em sequência, as veias arqueadas drenam para as veias interlobares e estas para as segmentares e renais que desembocam na veia cava inferior. A papila renal, com seus forames papilares, é a ponta da medula renal; uma região escassamente vascularizada, portanto, mais sujeita à lesão isquêmica. Doenças clássicas como diabetes mellitus e doenças falcêmicas comprometem a microcirculação renal, predispondo a tal lesão. Outro dado importante é que os lobos renais apresentam uma circulação praticamente independente do lobo adjacente, de tal maneira, que essas regiões podem ser chamadas segmentos anatomocirúrgicos, ou seja, partes que podem ser retiradas, caso haja alguma lesão bem localizada e mais grave, sem afetar o rim como um todo.
ESTRUTURA E FUNÇÃO DO CORPÚSCULO RENAL O corpúsculo renal, também chamado corpúsculo de Malpighi, é uma estrutura epiteliovascular. É uma arteríola que se ramifica formando um tufo de capilares que, por sua vez, se anastomosam formando nova arteríola (sistema porta arterial). Para entender a arquitetura do corpúsculo renal, relembremos a sua embriologia. No início; temos um tufo de capilares que faz saliência para dentro de uma estrutura esférica, formada por células pavimentosas, denominada órgão de Bowman. O tufo de capilares faz protrusão e adentra essa estrutura esférica, levando aderido à sua parede externa células epiteliais que serão denominadas folheto visceral da cápsula de Bowman. De tal maneira que o tufo de capilares, ao corte histológico, vai se encontrar dentro de uma estrutura formada por tecido epitelial em forma de cálice e que apresenta dois folhetos celulares: um interno ou visceral intimamente aderido aos capilares, e outro externo ou parietal. O parietal está unido ao estroma renal e na região das arteriolas (aferentes e eferentes) sofre reflexão, para se continuar com o folheto visceral. Essa região é denominada polo vascular. O folheto pariental continua-se na outra extremidade com o túbulo contorcido proximal – polo urinário. As células do folheto visceral sofrem diferenciação e são denominadas podócitos. O espaço capsular o existente entre os dois folhetos recebe o filtrado glomerular (Fig. 19.4).
CAPILARES GLOMERULARES E MEMBRANA BASAL O tufo de capilares recebe o nome glomérulo. O corpúsculo renal, como já mencionado, apresenta dois polos: o vascular, onde se encontra as arteríolas aferente e eferente, e o urinário, início do túbulo contorcido proximal. As arteríolas aferentes originam os capilares do glomérulo, que formam várias alças. Esses capilares são do tipo fenestrado, anastomosam-se entre si, terminando na arteríola eferente. Entre os capilares existe um tecido conjuntivo constituído de células mesangiais intraglomerulares, que secretam várias substâncias, entre elas glicosaminoglicanos, colágeno e laminina. As arteríolas eferentes, por sua vez, dão origem a capilares que circundam os túbulos contorcidos (capilares peritubulares) ou formam vasos retos que se dirigem para a região medular. Existe ainda um shunt fisiológico onde o sangue pode passar da arteríola aferente para a eferente, sem passar pelas alças glomerulares.
 
ig. 19.4 – Diagrama mostrando os componentes do corpúsculo renal. 
Os capilares presentes nos glomérulos apresentam algumas características importantes, a saber: células endoteliais com inúmeros poros (fenestrações);
membrana basal contínua, espessa, formada pela união da lâmina basal das células endoteliais com a lâmina basal do epitélio do folheto visceral (podócitos). Assim, a membrana basal apresenta um cerne central mais denso (lâmina densa), rodeado por uma região mais clara, denominada lâmina rara. A membrana basal é composta por colágeno tipo IV, laminina e proteoglicanos (em especial o heparam sulfato);
o plasma sanguíneo em contato com a membrana basal exibe pressão hidrostática relativamente alta;
a membrana basal funciona como um filtro para o sangue. Apresenta seletividade para o tamanho e tipo de carga da molécula; por exemplo, proteínas com peso molecular acima de 60.000 Daltons não passam, assim como macromoléculas com carga positiva, o fazem melhor que aquelas com carga negativa;
após atravessar a membrana basal, o filtrado passa através dos prolongamentos secundários dos podócitos, denominados fendas ou poros de filtração (4 a 40 nm), e entra no espaço urinário.
O folheto interno ou visceral da cápsula de Bowman é formado por células diferenciadas, as quais apresentam um corpo celular, prolongamentos primários e secundários, apoiados sobre uma lâmina basal, a qual é comum aos capilares. Estas células, podócitos, envolvem os capilares. De seus prolongamentos primários, que envolvem externamente os capilares, saem os prolongamentos secundários, os quais se interpenetram sobre a membrana basal deixando espaços entre si, as fendas de filtração. Os podócitos são importantes para manter a integridade dos capilares submetidos a alta pressão, e ainda para formar as fendas de filtração.
O folheto externo ou parietal da cápsula de Bowman é formado por um epitélio pavimentoso simples, e sua lâmina basal continua-se com o parênquima renal. Entre os capilares glomerulares encontram-se células multipotentes denominadas mesangiais intraglomerulares que apresentam no citoplasma filamentos de actina e miosina, que conferem capacidade contrátil. São responsáveis pela manutenção da arquitetura glomerular estática e dinâmica. São capazes de sintetizar os componentes da matriz extracelular e uma série de outras substâncias. Fora do glomérulo, identificamos células semelhantes, as células mesangiais extraglomerulares, que se localizam entre as arteríolas aferentes e eferentes (polo vascular). Dentro do glomérulo, estas funcionam como elementos de ligação entre os capilares, uma espécie de estroma do glomérulo, sustentando-o através de seus prolongamentos. A célula mesangial sintetiza e remodela continuamenteparte da membrana basal denominada lâmina densa e são capazes de controlar a filtração glomerular através da sua capacidade contrátil. A lâmina densa é rica em heparam sulfato, ao qual cabe impedir a passagem seletiva de proteínas, entre elas a albumina. Outra função das células mesangiais é fagocitar e digerir substâncias que ficam presas na lâmina densa da membrana basal
HISTOFISIOLOGIA DO CORPÚSCULO RENAL Devido à alta pressão existente dentro dos capilares fenestrados, grande parte dos elementos presentes no plasma atravessam os poros, a membrana basal e as fendas de filtração (espaços entre os prolongamentos dos podócitos), caindo no espaço capsular. Os fatores limitantes do filtrado são o diâmetro dos poros, a espessura e a qualidade da membrana basal (Fig. 19.5). 
OUTROS COMPONENTES DO NÉFRON O túbulo contorcido proximal é um tubo enovelado localizado na continuação do folheto parietal do corpúsculo renal, que recebe o filtrado glomerular. É formado por um epitélio cúbico simples. Ao microscópio de luz, é reconhecido por apresentar um lúmen pequeno, e as suas células, uma coloração eosinófila intensa. Ao microscópio eletrônico de transmissão, mostra características de células que transportam íons: o polo apical é rico em microvilosidades e vesículas de pinocitose; a porção basal apresenta inúmeras reentrâncias da membrana e tem grande quantidade de mitocôndrias, e nas porções mais próximas do corpúsculo renal há interpenetração entre as células adjacentes, através de processos laterais (locais ricos em bombas de sódio – Na+/K+ ATPase). À medida que o túbulo se afasta do glomérulo essas interpenetrações diminuem. Porém, o que mais caracteriza o túbulo proximal é a presença de microvilosidades em todos os seus segmentos, formando a borda em escova, vista pela microscopia de luz. É o principal local de reabsorção das substâncias úteis ao organismo, como: água, glicose, aminoácidos, bicarbonato e íons. O processo de reabsorção ocorre principalmente por vias trans e paracelulares. As células epiteliais realizam endocitose e degradam proteínas. Os metabólitos reabsorvidos entram nos capilares peritubulares oriundos da arteríola eferente.
Alça de Henle – Ao seu final, o túbulo contorcido proximal estende-se no sentido do vértice da pirâmide renal, para dentro da região medular. Essa porção recebe o nome alça de Henle, formando um tubo em forma de U. Em sua parte próximal, ela apresenta um trajeto retilíneo e tem parede espessa, parecida com o túbulo proximal; mais profundamente na medula, a alça tem parede bem delgada (porção descendente da alça de Henle). A parte delgada, depois de determinado trajeto, faz uma volta em U e alcança o córtex (porção ascendente), mas fica com a parede outra vez espessa antes de atingir a região cortical. A porção delgada é formada por células pavimentosas semelhantes às células endoteliais, porém a sua lâmina basal é bastante espessa. A porção descendente é permeável à água e aos sais. As porções espessadas (descendente e ascendente) apresentam um epitélio cúbico simples, sendo que a ascendente ao córtex continua-se com o túbulo contorcido distal. A porção espessa ascendente é impermeável à água e está relacionada à manutenção do gradiente osmótico corticomedular.
O túbulo contorcido distal é um túbulo enovelado formado por epitélio cúbico simples, sendo que, ao microscópio de luz, as células são mais baixas que as dos túbulos contorcidos proximais, sendo o lúmen mais evidente. Na porção mais próxima do glomérulo, as suas células, da mesma maneira que as dos túbulos proximais, mostram interdigitações entre as membranas e inúmeras mitocôndrias, apresentando as mesmas características de células que transportam íons. Entretanto, não se verifica a presença de borda em escova no seu polo apical. A mácula densa é uma região do túbulo contorcido distal que se localiza junto ao polo vascular, quase em contato com a arteríola aferente do corpúsculo renal. O termo mácula densa deve-se ao fato de que as células e os núcleos, por estarem muito juntos, apresentam-se escuros, ao microscópio de luz. O túbulo contorcido distal desemboca no túbulo coletor.
Os túbulos coletores têm um epitélio cúbico ou cilíndrico simples, formado por células claras com limites celulares muito nítidos. Ao microscópio eletrônico de transmissão, estas células apresentam poucas organelas. O túbulo coletor normalmente é impermeável à água, mas sob ação do hormônio antidiurético fica permeável, propiciando reabsorção de água e concentrando a urina. Além disso, também é o sítio de secreção de íons K+ e H+. Os túbulos coletores terminam nos ductos papilares e seu produto final é a urina, que é recolhida pelos cálices renais menores. Estes recolhem o filtrado que agora passa a ser denominado urina. Eles se juntam e formam os cálices renais maiores, os quais se fundem entre si, constituindo a pelve renal. Os cálices e a pelve renais são revestidos por epitélio de transição, impermeável à urina.
APARELHO JUSTAGLOMERULAR O aparelho justaglomerular é composto pelas células da mácula densa, células justaglomerulares, e pelas células mesangiais extraglomerulares. O espaço entre a mácula densa e as arteríolas é conhecido como região mesangial extraglomerular, formada por células e matriz mesangial. As células mesangiais extraglomerulares secretam a matriz, fornecem suporte estrutural e secretam prostaglandinas.
As células justaglomerulares são células musculares lisas especiais que proliferam a partir da camada média das arteríolas aferentes ou eferentes, e têm aspecto epitelioide, ao microscópio eletrônico de transmissão. Apresentam características de células secretoras de proteínas. As células justaglomerulares produzem uma enzima, denominada renina, que é secretado principalmente em resposta à diminuição do fluxo sanguíneo renal e da carga de cloreto de sódio que chega às porções finais do nefrón.
A mácula densa é uma região do túbulo contorcido distal sensível à quantidade de cloreto de sódio no seu lúmen, a qual influencia na contração ou dilatação da arteríola aferente.
Quando a renina é liberada, atua no angiotensinogênio circulante produzido pelo fígado, transformando-o em angiotensina I e, sob a ação da ECA (enzima conversora da angiotensina), é transformada em angiotensina II. A ECA é encontrada em vários órgãos, em especial nos pulmões. A angiotensina II estimula o córtex da adrenal a produzir e secretar aldosterona, a qual promove a reabsorção de sódio pelo rim (contribuindo para o aumento da pressão arterial). A angiotensina II também é capaz de aumentar a pressão arterial, graças ao seu efeito vasoconstrictor.
IPOS DE NÉFRONS Os néfrons, dependendo da sua localização e da profundidade das alças de Henle, são classificados, em dois tipos: corticais (alça curta) e justamedulares (alça longa). Os néfrons localizados próximos da cápsula renal apresentam alças de Henle mais curtas; já os localizados na região próxima à medula apresentam alças maiores, chegando até a papila renal. Estas diferenças morfológicas influenciam na fisiologia, pois os néfrons de alça curta são poupadores de sódio. Além disso, tais diferenças acarretam uma vascularização maior na região cortical e na região mais superficial da medula, próxima da cortical, ao passo que a região próxima da papila renal é menos vascularizada. Os néfrons justamedulares, com suas alças longas, são responsáveis pela formação e manutenção do gradiente osmótico medular, que é muito importante quando há necessidade de se poupar água, com a eliminação de urina muito concentrada. O fluído intersticial na região da papila renal é capaz de atingir valores de osmolaridade extremamente altos da ordem de 1200 a 1500 mOsm/l.
Aplicações: a insuficiência renal ocorre quando o rim começa a perder sua capacidade de filtrar os líquidos do sangue. Ou seja, o órgão não consegue mais filtrar a água e as substâncias químicas do sangue que devem ser eliminadas, ficando retido na circulação excesso de líquidos, íons e substâncias tóxicas para as células. Devidoà retenção de líquido, a pessoa começa a apresentar edema (inchaço), principalmente nos membros inferiores. As principais causas da insuficiência renal são: diabetes: 33% dos casos; hipertensão arterial: 27% dos casos; nefrites imunológicas (inflamação provocada pelo sistema imunológico): 20% dos casos; infecção renal crônica: 7% dos casos; lúpus eritematoso sistêmico (doença do tecido conjuntivo), doenças hereditárias, rins policísticos (múltiplos cistos nos rins), e outras: 13% dos casos. Os sintomas da insuficiência renal aparecem quando a capacidade dos rins está reduzida a 25% do normal e estão relacionados aos vários sistemas e órgãos. 1 - sistema cardiovascular - aumento da pressão do sangue, cansaço e falta de ar. 2 - pele - inchaços, palidez ou cor de palha, coceira e manchas roxas. 3 - sistema digestório - náuseas, vômitos, azia e mau hálito. 4 - sistema urinário - diminuição da quantidade de urina. 5 - ossos - dor e fraturas frequentes. 6 - sangue - anemia e fraqueza. 7 - músculos - cãibras. 8 - sistema nervoso - insônia alternada com sonolência, dores nos pés ou mãos (devido à inflamação dos nervos) e formigamentos. A prevenção da insuficiência renal tem por objetivo diagnosticar as doenças que causam insuficiência renal e tratá-las, tais como: medida periódica da pressão do sangue, controle da hipertensão arterial (medicamentos, dieta e exercícios físicos); exame periódico de glicose no sangue; tratamento da diabetes (dieta e medicamento) e tratamento correto das infecções urinárias.
URETER É uma estrutura com 25 a 30 cm de comprimento, inicia-se na pelve renal de cada rim e se estende até a bexiga urinária. Nesse trajeto apresenta três pontos de estragulamento, locais que podem reter cálculos renais. O primeiro é na sua origem, quando a pelve renal se afunila; o segundo, quando adentra a cavidade pélvica, pois nesse local sofre dobramento e o terceiro quando penetra na parede da bexiga urinária.
É composto por três túnicas: mucosa, muscular e adventícia. A mucosa apresenta-se extremamente pregueada quando vazio (o que permite um fechamento virtual do lúmen), e lisa quando cheio, sendo revestida por um epitélio de transição, abaixo do qual está presente uma lâmina própria rica em fibras colágenas e elásticas. A região da lâmina própria em contato com a camada muscular é bem frouxa, o que permite o colabamento (fechamento) do lúmen ureteral. A túnica muscular aparece, ao corte transversal, como duas camadas de músculo liso: uma interna predominantemente longitudinal e outra externa mais circular. Na realidade, são camadas musculares em disposição espiral com espiras mais fechadas ou abertas. A túnica adventícia é constituída de tecido conjuntivo, rico em vasos e nervos, que tem por função unir o ureter às estruturas adjacentes.
O transporte de urina pelo ureter é feito pela contração de sua musculatura lisa, a qual depende de estímulos nervosos originados mais cranialmente, ou seja, na parede próxima à pelve renal (marca-passo) e que induzem contrações musculares peristálticas que se propagam caudalmente ao longo de toda a extensão do ureter, forçando a urina em direção à bexiga (Fig. 19.6).
Aplicações: o ureter é intensamente inervado de tal modo que qualquer partícula sólida no seu interior é imediatamente detectada. A cólica renal advém da presença de cristais simples ou complexos de ácido úrico, oxalato de cálcio, fosfato de magnésio amoniacal, formando o que é denominado cálculo renal. O deslocamento desse cálculo dentro do ureter geralmente causa dor muito intensa na região lombar que se irradia para a região anterior e inferior do abdômen e no homem também para o testículo. O deslocamento do cálculo pode promover ulceração da mucosa, levando à hematúria (presença de glóbulos vermelhos na urina). Deve ser lembrado que a presença desses cálculos, dentro dos cálices renais ou da pelve renal, não causam dor, em razão de que essas regiões não apresentam terminações nervosas para a dor. A causa dos cálculos renais ou pedras nos rins ainda não é totalmente compreendida, no entanto pode ser relacionada à dieta elevada de espinafre, legumes copados, tomates, chocolate, ou café. Eles podem ocorrer devido a excesso de cálcio no sangue, causada por hiperfunção da glândula paratireoide (glândula que regula o cálcio no corpo), ingestão elevada de leite ou vitamina D, ausência de exercícios físicos por longos períodos, como durante uma enfermidade; e destruição de ossos, devido a câncer. Cálculos pequenos podem passar livremente pela urina e ser eliminados, o que recomenda uma grande ingestão de líquidos. Cálculos maiores podem ser quebrados pela litotripsia, por ação de uma onda de choque de ultrassom direcionada às pedras, podendo então ser eliminados pela urina os fragmentos menores.
BEXIGA URINÁRIA Estrutura ímpar que é penetrada pelos ureteres, e funciona como um depósito de urina até que a pressão interna induza a micção. O local de penetração dos ureteres na parede vesical é em forma de bisel, de tal maneira que essa região comporta-se como uma válvula para impedir o refluxo urinário. Observando o interior da bexiga urinária podemos identificar uma região triangular formada entre os óstios internos dos ureteres e o óstio interno da uretra, denominado trígono vesical. Nessa região, a mucosa interna é lisa, formando uma prega que funciona como canaleta para a orientação no escoamento da urina.
Da mesma maneira que o ureter, a bexiga urinária apresenta-se constituída de três túnicas: mucosa, muscular e serosa ou adventícia. A mucosa é intensamente pregueada quando vazia e lisa quando cheia, sendo revestida por epitélio de transição sobre um tecido conjuntivo. Deve ser lembrado que esse epitélio é impermeável, ou seja, não realiza trocas, de tal maneira que a bexiga urinária comporta-se exclusivamente como um reservatório para a urina. A lâmina própria apresenta duas regiões: uma mais superficial, formada por tecido conjuntivo denso não modelado, e outra mais inferior, de tecido conjuntivo frouxo (alguns autores referem esta última região como uma submucosa). A túnica muscular é bem desenvolvida, com inúmeros feixes que se cruzam formando uma rede, de tal maneira que a contração é bem eficiente para a expulsão da urina. A camada muscular é conhecida também como músculo detrusor. A adventícia da bexiga urinária é composta por um tecido conjuntivo denso não modelado, contendo grande concentração de fibras elásticas. No local em que a bexiga urinária está unida à parede pélvica denominamos adventícia, no entanto, nos locais em que a bexiga urinária não se apresenta aderida à parede, damos o nome de serosa, sendo revestida externamente por peritônio.
Assim como nos ureteres, a mucosa e a muscular da bexiga urinária são muito inervadas, de tal maneira que a sua distensão, a partir de determinado limiar, ou a presença de bactérias ou substâncias no seu interior, induz intenso estímulo de micção, advindo a vontade de urinar.
interesse clínico - A bexiga urinária apresenta a função de armazenar a urina em baixas pressões e realizar o seu esvaziamento completo em intervalos individuais e socialmente aceitáveis. Com o enchimento da bexiga, surge um discreto aumento da pressão que, no termo médico, é chamada boa complacência da bexiga urinária. Uma complacência alterada pode significar incontinência urinária, infecções, dilatação dos ureteres e rins, pedra nos rins, lesão do funcionamento dos rins e até sua perda total. Além da complacência alterada, a bexiga pode sofrer alterações consequentes da falta de contratilidade, chamada bexiga arreflexa, ou de um mecanismo sem coordenação de contração do músculo detrusor e concomitante contração do esfíncter uretral externo, chamada dissinergia da bexiga em relação ao esfíncter externo. A infecção urinária ocorre porque a urina contida na bexiga nunca é esvaziada plenamente, restando sempre uma quantidade de urina residual. A presença desta urina residual, mais as bactérias que ascendem à bexiga, promovem a infecção, de difícil controle atéa resolução do quadro. A cistite é uma inflecção urinária que atingiu a bexiga, causando ardor ao urinar, aumento da frequência urinária com pequenos volumes e, às vezes, sangramento urinário. Geralmente, uma criança ou adulto com cistite não apresenta febre ou queda do seu estado geral que necessite de repouso. Quando a infecção urinária é mais severa, atingindo os rins, os médicos denominam este quadro de pielonefrite.
URETRA É uma estrutura tubular que drena a bexiga até o exterior do corpo. Na mulher mede ao redor de 4-5 cm e no homem, 15-20 cm. Como a uretra penetra no períneo, fibras musculares esqueléticas formam o esfincter muscular externo que circunda a uretra. Este músculo permite o controle voluntário da micção, o qual é aprendido durante os primeiros anos de vida (normalmente até os 4 anos de vida). A arquitetura histológica da uretra é muito parecida no homem e na mulher; no entanto, os aspectos anatômicos são bem distintos.
A uretra feminina estende-se do colo vesical, atravessa o períneo e abre-se externamente no vestíbulo, apresentando pequena extensão em relação ao gênero masculino. Apresenta mucosa constituída um epitélio de transição próxima à bexiga, com o qual se continua, pseudoestratificado cilíndrico na porção média e estratificado pavimentoso não queratinizado, no restante. A lâmina própria é composta por tecido conjuntivo frouxo. No seu trajeto, identificamos inúmeros divertículos, sendo revestidos por células mucosas. Abaixo da mucosa, o tecido conjuntivo frouxo contém um plexo de grandes veias. Há uma camada muscular que consiste em camadas de músculo liso longitudinal internamente e circular externamente; o músculo se continua, acima, com o detrusor da bexiga urinária.
No homem, a uretra é mais longa e apresenta três porções: a uretra prostática – parte mais larga e dilatada da uretra, sendo revestida por epitélio de transição e envolvida pela próstata; a uretra membranácea – parte menos dilatável da uretra, atravessa o diafragma urogenital, circundada por um esfíncter de músculo esquelético (esfincter uretral), apresenta epitélio estratificado e pseudoestratificado colunar, e a uretra esponjosa – atravessa o pênis e revestida por epitélio pseudoestratificado colunar, sendo em sua porção mais distal estratificado pavimentososo não queratinizado.
Tanto no homem quanto na mulher notamos lâmina própria constituída de tecido frouxo fibroeslástico, contendo inúmeras glândulas secretoras de muco (glândulas de Littré), cuja secreção mucosa lubrifica a superfície epitelial. A urina normal é estéril, isto é, não apresenta bactérias em sua composição, sendo a cor ideal a transparente e sem odor forte. A tonalidade e o odor da urina variam de acordo como o metabolismo, tipo de alimentação e o estado de saúde. Entretanto, quando não for transparente, é aconselhavél maior ingestão de água. Na hepatite, a tonalidade é escura, devido ao metabolismo hepático.
 Na presença de microrganismos na urina, geralmente bactérias, há o quadro de infecção urinária ou infecção do trato urinário, com ardor à micção. A infecção urinária na mulher é muito mais frequente do que no homem devido ao fato de sua uretra terminar na superfície cutânea e estar próxima ao ânus. Daí o cuidado da higiene feminina – em especial evitando arrastar resíduos da região perianal para o períneo anterior. A perda involuntária da urina na criança é um processo normal – na menina pode ocorrer até os 6 anos de idade enquanto no menino, até os 5. A perda a partir dessa idade, é denominada enurese noturna. A perda do controle voluntário sobre o esfíncter muscular externo da uretra causa a incontinência urinária, uma condição que acomete principalmente mulheres idosas. No homem, também ocorrem dificuldades na micção, principalmente relacionadas à hipertrofia prostática.