Livro Texto - Unidade II Saude Publica

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Unidade II
Unidade II
5 LEGISLAÇÃO E O SUS
Em relação à reforma sanitária brasileira, Roncalli (2003) afirma que a incorporação de 
boa parte das propostas pela Assembleia Constituinte na elaboração da nova Carta Magna 
concretiza suas ações no plano jurídico‑institucional. Essa lei, que ficou conhecida como 
Constituição‑Cidadã (embora acusada de tornar o país “ingovernável” por alguns setores), 
incluiu, no capítulo da seguridade social, a saúde como direito de todos e dever do Estado, 
moldando as diretrizes do SUS:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros 
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Nesse contexto, efetiva‑se a criação do SUS, inserido numa proposta de seguridade social. Sintetiza, 
assim, uma política social universalista, que, “resultante de um desenho da Reforma Sanitária, rompeu 
e transformou, para melhor, o padrão de intervenção estatal no campo social moldado na década de 
1930” (CARVALHO; GOULART, 1998).
5.1 Como se deu a regulamentação e normatização do SUS?
Muitos artigos da Constituição, não só os relacionados à saúde, faziam previsão de regulamentação, 
que deveria ser realizada em seguida, no prazo de 180 dias. A conjuntura política pós‑constituinte, com o 
projeto conservador neoliberal do presidente Fernando Collor de Mello, provoca um atraso considerável 
na regulamentação do capítulo da saúde.
Em agosto de 1990, o Congresso Nacional aprova a primeira versão da Lei Orgânica da Saúde (LOS), 
a lei nº 8.080, a qual é profundamente mutilada pelos vetos presidenciais, particularmente nos itens 
relativos ao financiamento e ao controle social.
Resultado de negociações, uma nova lei, a 8.142, de dezembro do mesmo ano, recupera alguns vetos 
e, hoje, o que conhecemos como a LOS é formada pelo conjunto das leis nos 8.080 e 8.142.
O SUS, garantido pela Constituição e regulado pela LOS, prevê um sistema com princípios doutrinários 
e organizativos.
Vale relembrar que os princípios doutrinários dizem respeito às ideias filosóficas que permeiam a 
implementação do sistema e personificam o conceito ampliado de saúde e o princípio do direito à saúde. 
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Os princípios organizativos (diretrizes) orientam a forma como o sistema deve funcionar e apresentam 
como eixo norteador os preceitos doutrinários, conforme a figura a seguir:
Universalidade
Equidade
Integralidade
Regionalização e 
hierarquização
Descentralização e 
comando único
Participação 
popular
Figura 1 – Relação entre os princípios e diretrizes do SUS
Portanto, a lógica organizativa e doutrinária do SUS indica um modelo de assistência à saúde cujo 
objetivo é o resgate da cidadania. Os preceitos constitucionais e a regulamentação pela lei orgânica 
ainda precisavam ser mais claros para operacionalizar o sistema.
Desse modo, foram implantadas, a partir de 1991, as Normas Operacionais Básicas (NOBs), que, em 
tese, refletem a intenção do Estado em cumprir a Constituição e que servirão para a normatização do 
sistema (ROMANO, 1998).
 Lembrete
O SUS possui princípios doutrinários e princípios organizacionais, 
também chamados de diretrizes, como: a regionalização, hierarquização, 
descentralização/municipalização, resolutividade e a participação popular.
A primeira norma operacional (NOB 01/91) foi editada ainda no âmbito do Inamps, instituindo‑se o 
pagamento por produção, ou seja, de acordo com os procedimentos realizados no município, era feito o 
repasse da verba para cobrir as despesas. Muitos consideraram a NOB 01/91 como um retrocesso na política 
de descentralização e no processo de financiamento, pois, além de não ter avançado nas propostas da 
lei orgânica de repasse com base em critérios populacionais e epidemiológicos, transformou, por meio 
do pagamento por procedimento e na forma convenial, os estados e municípios em meros prestadores 
de serviços, cerceando suas prerrogativas de gestão nos distintos níveis de governo (NORONHA, 2001).
Em 1993, o Ministério da Saúde edita a NOB 01/93 por meio da Portaria nº 545, de 20 de maio de 
1993. O Conselho Nacional de Saúde, a partir de um documento intitulado Descentralização das ações 
e Serviços de Saúde: a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei, discute as teses de descentralização 
político‑administrativas vigentes. Com isso, há grandes avanços, principalmente no estabelecimento das 
modalidades de gestão municipal (incipiente, parcial e semiplena).
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De acordo com a capacidade do município, ele poderia assumir determinadas ações de 
complexidade variável em função da sua estrutura de serviços. Na prática, a gestão parcial não gerou 
maiores consequências, entretanto, os quase 150 municípios que passaram a trabalhar com a gestão 
semiplena e que representavam cerca de 20% da população do país ganharam maior autonomia sobre 
suas ações de saúde, por meio do repasse direto dos recursos federais (FERREIRA, 2000; ROMANO, 
1998, LEVCOVITZ, 2001).
Em novembro de 1996, após ser discutida durante mais de um ano na Comissão Intergestores 
Tripartite e no Conselho Nacional de Saúde, é editada a NOB 01/96. Entre a sua edição e sua implantação 
passaram‑se quase dois anos, pois houve morosidade no processo de municipalização durante a gestão 
do ministro Carlos Albuquerque.
Com a NOB 01/96, nascem duas modalidades de administração municipal, a gestão plena da Atenção 
Básica e a gestão plena do sistema, mas as principais características da nova norma operacional foram 
o incremento do repasse fundo a fundo (direto do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais 
de Saúde) e a criação da modalidade de pagamento com base populacional, por meio da criação do Piso 
Assistencial Básico (PAB).
Os municípios passaram a receber, de acordo com a modalidade de gestão, um montante relativo ao 
tamanho populacional para desenvolver atividades de assistência básica, e o valor per capita ficava em torno 
de dez reais ao ano. A depender da série histórica dos custos ambulatoriais do município e de determinados 
incentivos, (cobertura do Programa Saúde da Família, por exemplo) esse valor poderia ser aumentado.
Os procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade bem como a assistência hospitalar 
continuaram a ser remunerados por procedimento, embora por meio de um sistema mais rigoroso, 
hoje configurado como o Sistema Siasus. A sigla SIA representa Sistema de Informação Ambulatorial 
(BRASIL, 1996).
A NOB 01/96, a despeito dos avanços que proporcionou, particularmente no incremento do processo 
de municipalização, deveria ter sido mais bem interpretada no que diz respeito à manutenção do 
pagamento por procedimento nos itens de maior complexidade tecnológica, o que poderia induzir 
procedimentos de maior lucratividade aos prestadores (BUENO; MERHY, 1996).
Aliás, isso é um ponto que merece bastante atenção e sempre gera bastante discussão no Brasil. 
Geralmente, muitos gestores acreditam que os serviços públicos não são empresas como as privadas 
e, portanto, que não precisam obter lucro. Com essa visão desqualificada, acabam não inserindo essas 
organizações na lógica do lucro e de metas a serem atingidas.
De qualquer maneira, o discurso do sistema de financiamento com base populacional, antiga 
reivindicação do movimento sanitário, embora fragmentada na forma de um subsistema de Atenção 
Básica, de certomodo seduziu a intelectualidade da saúde coletiva e hoje há um consenso aparente 
de que a NOB 01/96, em seu todo, representou avanços para a consolidação e normatização do 
SUS. O assunto ainda gera certa polêmica nas relações de financiamento entre os governos federal, 
estadual e municipal.
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Nesse contexto, em se tratando da regulamentação e normatização do SUS, observa‑se que existe 
uma série de tentativas e de prerrogativas que fixam as questões de financiamento e regulação do 
sistema e que, de alguma forma, ainda configuram e resultam num processo de construção desse 
sistema. Esse processo tem pontos positivos e negativos, pois tentam, até certo modo, manter as 
características democráticas e de conquista popular que o SUS adquiriu como resultado de lutas do 
movimento sanitarista.
 Lembrete
A Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) representa um marco 
importante no processo de implementação do SUS, não somente porque 
reforça o poder municipal como o principal meio de exercício das ações 
da saúde, mediante a municipalização, como também prevê o repasse por 
meio do Fundo Nacional de Saúde diretamente para os municípios.
5.2 Ações a serem desenvolvidas pelo SUS
O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, em 1990, publicou 
um documento que determina quais são as principais ações a serem desenvolvidas nos serviços de 
saúde pública do Brasil.
Com nossos estudos até então, notamos que a atenção à saúde no Brasil vem sendo desenvolvida 
com ênfase na prestação de serviços médicos individuais, de enfoque curativo, a partir da procura 
espontânea aos serviços. Isso representa um modelo centralizado e muito pouco democrático.
O conceito de saúde deve orientar a mudança progressiva dos serviços, o que representa o foco no 
atendimento às demandas e necessidades da população, num modelo de atenção integral à saúde, com 
ênfase na promoção da proteção, em vez de medidas de recuperação.
Com isso, foram incorporados os conceitos dos processos saúde‑doença já discutidos neste livro, 
assim como as formas em que o acesso pudesse ser democratizado. Então, vem à tona a necessidade 
de definição dos eixos descritos na LOS: num primeiro momento, para o estabelecimento do SUS, com 
orientação e norteamento; depois, para os processos de implementação e sua efetivação.
Em 1990, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, publicou 
um documento que determina quais são as principais ações a serem desenvolvidas nos serviços de 
saúde pública do Brasil.
Nessa obra, notamos que a atenção à saúde no Brasil vem sendo desenvolvida com ênfase na 
prestação de serviços médicos individuais, de enfoque curativo, a partir da procura espontânea aos 
serviços. Isso representa um modelo centralizado e muito pouco democrático.
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Premissa básica é conhecer as principais características do perfil epidemiológico da população,
não só em termos de doenças de maior prevalência, mas também quanto às 
condições socioeconômicas da comunidade, seus hábitos e estilos de vida e 
suas necessidades de saúde – sentidas ou não –, aí incluída por extensão a 
infraestrutura de serviços disponíveis. As ações de saúde bucal devem se inserir 
na estratégia planejada pela equipe de saúde numa inter‑relação permanente 
com as demais ações da Unidade de Saúde vulneráveis (BRASIL, 2004).
Para tal reconhecimento, existe a necessidade de melhor identificar quais os principais grupos de 
ações de proteção e de recuperação da saúde a serem desenvolvidas, assim como sua prioridade.
Ações de promoção e proteção de saúde são grupos de ações que podem ser desenvolvidas por 
instituições governamentais, empresas, associações comunitárias e indivíduos.
Esses grupos compreendem um elenco bastante vasto e diversificado de ações, de natureza 
eminentemente preventiva, que, em seu conjunto, constituem um campo de aplicação do que se 
convencionou chamar, tradicionalmente, de saúde pública, ou seja, o diagnóstico e tratamento 
científico epidemiológico da comunidade, conforme discutido no início do livro‑texto.
Tais ações visam à redução de fatores de risco, que constituem ameaça à saúde das pessoas, podendo 
provocar‑lhes incapacidades e doenças que podem recair nas questões de reabilitação e no tratamento 
de sequelas.
São exemplos de ações no campo da promoção: educação em saúde, bons padrões de alimentação 
e nutrição, adoção de estilos de vida saudáveis, uso adequado e desenvolvimento de aptidões e 
capacidades, aconselhamentos específicos, como os de cunho genético e sexual. Isso também foi 
amplamente discutido quando falamos sobre as conferências internacionais de saúde, sobretudo a que 
originou a Carta de Ottawa.
É de suma importância que o desenvolvimento dessas ações devam ocorrer de forma programática 
e sistemática. Além disso, deve‑se preconizar o uso de linguagem adequada ao público‑alvo e aos 
diferentes meios e veículos disponíveis de comunicação para que a comunidade possa ser alcançada.
No campo da promoção da saúde podem ser incluídas as ações de vigilância epidemiológica, 
vacinações, saneamento básico, vigilância sanitária, exames médicos e odontológicos periódicos, entre 
outros. É por meio da vigilância epidemiológica que são obtidas as informações para se conhecer e 
acompanhar o estado de saúde da comunidade. Depois de traçado esse perfil, é possível criar medidas 
de prevenção e controle específicos contra determinado agravo e/ou doença.
São ações de monitoramento e que inclusive fazem uma avaliação de percurso e criam uma série 
histórica de como a doença aconteceu, se alastrou, foi contida e de que formas as medidas de prevenção 
e controle foram estabelecidas.
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A responsabilidade da vigilância sanitária está voltada para a garantia da qualidade de serviços diversos,
meio ambiente, de trabalho e produtos (alimentos, medicamentos 
cosméticos, saneantes agrotóxicos e outros), mediante a identificação, o 
controle ou a eliminação de fatores de risco à saúde, neles eventualmente 
presentes (BRASIL, 2004).
Vejamos a seguir alguns exemplos de locais onde a vigilância sanitária poderá atuar: unidades de 
saúde, restaurantes, academias de ginástica, institutos de beleza, piscinas públicas, entre outros. O meio 
ambiente também poderá ser objeto de atuação desse eixo. Com isso, busca‑se evitar ou controlar a 
poluição do ar, do solo, da água, a contaminação por agrotóxicos, o uso do mercúrio nos garimpos etc.
Outro importante aspecto estudado e fiscalizado por ela é a saúde do trabalhador.
A Vigilância Sanitária com as suas ações nos locais de trabalho, preocupa‑se, 
por exemplo, em assegurar condições ambientais satisfatórias (iluminação, 
temperatura, umidade, ventilação, nível sonoro), adequação ergométrica de 
máquinas, equipamentos e móveis e eliminação de substâncias e produtos 
que podem provocar doenças ocupacionais.
Em relação aos produtos, a vigilância sanitária não se limita apenas 
à fiscalização dos artigos já expostos ao consumo, mas efetua, com 
prioridade, a inspeção sanitária e técnica das respectivas linhas de 
fabricação, de modo a evitar a sua comercialização em condições 
insatisfatórias de segurança e qualidade. Os prazos de validade também 
são situações fiscalizadas.
Obviamente que todas as ações de promoção e proteção da saúde, acima 
descritas, podem e devem ser exercidas (ou desencadeadas), também, 
durante o atendimento nas unidades de saúde, ambulatoriaise hospitalares, 
com objetivos e técnicas adequados a estes locais.
[...] Ações de recuperação – esse grupo de ações envolve o diagnóstico e o 
tratamento de doenças, acidentes e danos de toda natureza, a limitação da 
invalidez e a reabilitação. Essas ações são exercidas pelos serviços públicos 
de saúde (ambulatórias e hospitalares) e, de forma complementar, pelos 
serviços particulares, contratados ou conveniados, que integram a rede 
do SUS, nos níveis federal, estadual e municipal, particularmente nos dois 
últimos, onde deve estar concentrada a maior parte dessas atividades.
As ações típicas são: consultas médicas e odontológicas, a vacinação, o 
atendimento de enfermagem, exames diagnósticos e o tratamento, inclusive 
em regime de internação, e em todos os níveis de complexidade (BRASIL, 2004).
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Todas essas ações propostas e descritas devem contemplar as necessidades básicas da população. 
É preciso que tudo esteja de acordo com a procura dessas pessoas pelos serviços, o que se denomina 
demanda, além de considerar os estudos epidemiológicos que caracterizam determinada comunidade e 
seu aspecto de vulnerabilidade social.
Quanto mais rápido e precoce for realizado esse diagnóstico, maior a probabilidade do tratamento 
imediato proposto conter os avanços da doença.
Por conta desse cenário é que a atenção primária é a porta de entrada do sistema. Nesse nível, é 
possível realizar ações de promoção e prevenção em saúde, além das ações voltadas à recuperação da 
saúde, como o diagnóstico precoce e o tratamento imediato.
A integralidade das ações se dá no momento em que o tratamento é proposto. Assim, o tratamento 
deve ser prestado ao paciente portador de qualquer alteração de sua saúde, desde uma afecção 
corriqueira, cujo atendimento pode ser efetuado por pessoal de nível elementar, até uma doença mais 
complexa, que exige a atenção por profissional especializado e tecnologia avançada.
Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento deve ser conduzido com o intuito de impedir o surgimento 
de eventuais danos e/ou incapacidades decorrentes dos desdobramentos das doenças.
A reabilitação visa ao tratamento das sequelas que a doença pode ter desencadeado. Portanto, 
consiste na recuperação parcial ou total das capacidades no processo de doença e na reintegração do 
indivíduo ao seu ambiente social e à sua atividade profissional.
Para tais objetivos de recuperação, podemos utilizar os serviços hospitalares como os comunitários, 
justamente para tentar a reinserção desse paciente na sociedade, no campo profissional, afetivo, 
cognitivo e de saúde.
Conjugar ações de promoção e proteção às condutas de recuperação de saúde é premissa básica 
para planejar práticas aos grupos prioritários ou de risco ou, ainda, de maior vulnerabilidade. As 
ações de recuperação da saúde, na maior parte das vezes, podem e devem ser planejadas por meio de 
estudos epidemiológicos, definição de cobertura e concentração das ações ambulatoriais e hospitalares, 
aplicando‑se parâmetros de atendimento.
Por fim, sabe‑se que essas práticas que recuperam saúde podem estar associadas também com 
o diagnóstico e tratamento científico da comunidade; quando as ações promotoras e protetoras são 
integradas nesse processo, podemos chamar o movimento de moderna saúde pública.
 Observação
Fica evidente que o SUS, além de ser descentralizado na sua gestão, ou 
seja, cada esfera governamental possui responsabilidades bem definidas 
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para com os cidadãos, possui como prerrogativa as ações de saúde que 
compreendem os processos de promoção, proteção e recuperação da saúde, 
tudo previsto em lei.
 Saiba mais
Para saber mais sobre atenção básica na saúde, leia:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. 
Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 
2002‑2003: resultados principais. Brasília: MS‑CNSB, 2004.
5.3 Papel dos gestores no SUS
Já discutimos todos os meandros que levaram a concepção do SUS e também apresentamos de uma 
forma bem didática como o sistema público de saúde está configurado nos parâmetros da legislação e 
da assistência.
Agora precisamos saber quem de fato faz a gestão do sistema e quem são os atores do processo 
de implantação e implementação das políticas públicas desenvolvidas, bem como as responsabilidades 
e competências desses agentes, sobretudo da municipalidade, pois sabemos que é nessa esfera que as 
ações serão desenvolvidas, embora muitas vezes planejadas e financiadas em outras instâncias.
Os gestores têm o objetivo de fazer com que o SUS seja implantado e trabalhe de acordo com os 
parâmetros governamentais e seguindo, obviamente, uma lógica organizacional.
Haverá gestores nas três esferas do governo, isto é, no nível municipal, estadual e federal.
Nos municípios, os gestores são as secretarias municipais de saúde ou as prefeituras, sendo 
responsáveis por sua administração os respectivos secretários municipais e prefeitos. Nos estados, os 
gestores são os secretários estaduais de saúde; no âmbito federal, o Ministério da Saúde. No nível 
municipal, é dever dos gestores programar, executar e avaliar as ações de promoção, proteção e 
recuperação da saúde. O município deve ser o primeiro e o principal responsável pelas ações de saúde 
(BRASIL, 2004).
Dessa forma, sempre que a complexidade do problema extrapolar a capacidade do município em 
resolvê‑lo, o próprio serviço municipal de saúde deve enviar o paciente para outro município mais 
próximo e que seja capaz de fornecer a assistência adequada, ou então pode encaminhar a questão para 
suportes regionais e estaduais nas áreas de alimentação, saneamento básico, vigilância epidemiológica 
e vigilância sanitária.
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É muito importante que haja integração entre os municípios para sanar de forma mais rápida os 
problemas. Se necessário, as secretarias estaduais de saúde ou o próprio Ministério da Saúde podem intervir.
5.4 Assistência em saúde no Brasil após a implantação do SUS?
Antes do início do SUS, havia uma assistência de característica excludente, mercantil, dicotômica e 
pouco resolutiva. Esses modelos assistenciais estabelecidos no Brasil se constituíram num desafio para 
a implantação do SUS pelo fato deste apontar para uma lógica totalmente oposta, de universalidade, 
integralidade e promoção de saúde.
Alguns modelos alternativos já vinham sendo inseridos em certos locais mesmo antes do SUS, por 
exemplo, algumas experiências de implantação do Suds (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), 
que nasceu como estratégia anterior ao SUS e que já trabalhava a partir da ideia de distritos sanitários.
Esses departamentos sanitários nasceram a partir da proposta de Sistemas Locais de Saúde 
(Silos) e da Opas. Na verdade, sua organização não deve ser vista de forma isolada dos processos de 
descentralização e de democratização do Estado. Trata‑se de uma resposta interna do setor saúde no 
sentido de proporcionar maior equidade, eficácia e eficiência às suas ações. 
Para Silva Jr. (1998), a base para seu desenvolvimento tem os seguintes princípios fundamentais:
• reorganização do nível central;
• descentralização e desconcentração;
• participação social;
• intersetorialidade;
• readequação dos mecanismos de financiamento;
• desenvolvimento de um novo modelo de atenção;
• integração dos programas de prevenção e controle;
• reforço dacapacidade administrativa;
• capacitação da força de trabalho.
Outros modelos (ou propostas de modelos) podem ser resgatados na literatura em saúde coletiva. De fato, 
todos são tentativas – algumas bem outras mal‑sucedidas – de implementar o SUS em nível municipal.
De uma forma geral, com todas essas tentativas frustradas, poderíamos dizer que o modelo em si 
está dado, ou seja, é o SUS.
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As tecnologias que deverão ser desenvolvidas, as formas como a demanda deve ser organizada, 
as estratégias de inclusão, o incentivo à participação popular, entre outros, são desdobramentos 
importantes, e cada nível deve pensar a melhor maneira de colocá‑los em prática. Aliás, isso são desafios 
que constituem o SUS até hoje!
Uma proposta relevante de modelo assistencial que vem sendo desenvolvida é a do Programa Saúde 
da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde (PSF/Pacs) (RONCALLI, 2003).
Trata‑se da introdução de uma nova lógica na prestação de serviços, particularmente com relação à 
atenção primária, segundo os pressupostos do Ministério da Saúde.
 Observação
Com a implantação do SUS, é notório que o modelo de saúde adotado 
no Brasil é o universal. Isso responsabiliza o Estado no cumprimento das 
suas ações e também confere à população o poder de participação nos 
processos de implantação, implementação e fiscalização do SUS.
6 PSF E PACS
O PSF foi introduzido no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1994. Enquanto proposta concebida 
dentro da vigência do SUS, teve como antecedente o Pacs, lançado em 1991, o qual já se trabalhava com 
a família como unidade de ação programática.
Com os bons resultados do Pacs, particularmente na redução dos índices de mortalidade infantil, 
buscou‑se ampliá‑lo e lhe conferir maior resolutividade das ações. Assim, a partir de janeiro de 1994, 
começaram a ser formadas as primeiras equipes de Saúde da Família (BRASIL, 1997).
Inicialmente, o PSF ficou sob responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), com a 
criação da Coordenação de Saúde da Comunidade (Cosac). Em 1995, o programa foi transferido para a 
Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), e no ano seguinte já estava em vigor o sistema de financiamento 
a partir da tabela de procedimentos do Siasus.
Com a implementação da NOB01/96, no início de 1998, foram criados, além do pagamento per 
capita, os incentivos para o Pacs e o PSF. Esses impulsos fazem parte da fração variável do PAB, de 
acordo com a faixa de cobertura populacional.
A partir de então, o PSF apresentou um notável crescimento e, atualmente, o programa foi 
determinado como sendo a forma de reorganizar, ou melhor, reordenar e fortalecer a Atenção Básica 
no Brasil não mais por meio do Pacs, mas sim como modelo de estratégia a ser adotado para que se 
cumpram as prerrogativas da atenção e da assistência no Atenção Primária, portanto, definido como 
Estratégias em Saúde da Família, ou seja, quais são as forma de lidar com essa família e suas demandas, 
necessidades de saúde, vulnerabilidades, fragilidades, entre outros.
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Abordaremos todos os meandros dessa transição nos próximos tópicos desta obra.
 Saiba mais
Para obter excelentes informações sobre cuidados básicos de saúde, leia: 
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de 
saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco; Ministério da Saúde, 2002. 
726 p. Disponível em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_
primaria_p1.pdf>. Acesso em: 20 set. 2015.
7 TRANSIÇÃO DO PSF PARA O PROGRAMA ESTRATÉGIA EM SAÚDE DA 
FAMÍLIA (ESF)
De acordo com o documento oficial do Ministério da Saúde, no qual estão explicitados os princípios 
do PSF, a ESF ressalta e incorpora os princípios básicos do SUS: universalização, descentralização, 
integralidade e participação da comunidade.
O que se propõe, portanto, é a reorganização da prática assistencial a partir de novas bases em 
substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura das doenças e para o hospital.
A base operacional desse novo sistema é a Unidade de Saúde da Família (USF), que tem como 
princípios o seguinte:
• caráter substitutivo: não significa a criação de novas estruturas de 
serviços, exceto em áreas desprovidas, e sim a substituição das práticas 
convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, cujo 
eixo está centrado na vigilância à saúde;
• integralidade e hierarquização: a Unidade de Saúde da Família está 
inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, 
denominado Atenção Básica. Deve estar vinculada à rede de serviços de 
forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e seja 
assegurada a referência e contrarreferência para os diversos níveis do 
sistema, sempre que for requerido maior complexidade tecnológica para 
a resolução de situações ou problemas identificados na Atenção Básica;
• territorialização e adscrição da clientela: trabalha com território 
de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e 
acompanhamento da população adscrita a esta área. Recomenda‑se 
que uma equipe seja responsável pelo acompanhamento de, no 
máximo, 4.500 pessoas;
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• equipe multiprofissional: a equipe de Saúde da Família é composta 
minimamente por um médico generalista ou médico de família, um 
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes 
comunitários de saúde (ACS). O número de ACS varia de acordo 
com o número de pessoas sob a responsabilidade da equipe – numa 
proporção média de um agente para 550 pessoas acompanhadas 
(BRASIL, 1997).
É possível ainda a incorporação de outros profissionais na USF ou em atividades de supervisão. 
Para o seu gerenciamento, o programa conta com o Sistema de Informações da Atenção Básica 
(Siab), cujo banco de dados deve ser alimentado com informações dos municípios participantes 
dessa iniciativa.
Concebido inicialmente como programa dentro da Funasa, em pouco tempo o PSF foi considerado 
prioritário dentro dos modelos propostos para a Atenção Básica. Atualmente, fala‑se em ESF, embora a 
denominação PSF persista.
Decerto, a “estratégia” de falar em estratégia, e não mais em programa, foi uma forma de responder 
às críticas que eram dirigidas ao programa, taxado de “foquista” e de ser uma medida impositiva, que 
não considera as realidades locais.
Segundo o Ministério da Saúde, o discurso da estratégia e a resposta às críticas feitas ao programa 
estão bem claras. Destaca que o PSF não é uma cesta básica, que garante a todos só a atenção primária. 
Ao contrário, o PSF, ao resolver as questões de saúde da rede básica, vai diminuir o fluxo dos usuários 
para os níveis mais especializados, desafogando os hospitais. Assim, racionaliza o uso dos recursos 
existentes que, melhor utilizados, garantem a todos o acesso aos procedimentos mais complexos.
Não se trata de economia de recursos, de uma medicina de pobre para pobres, com utilização de 
baixa tecnologia. É uma prática complexa, que requer novos campos de conhecimento, desenvolvimento 
de habilidades e mudanças de atitudes.
Em certa medida, políticas assistenciais voltadas para grupos vulneráveis e com baixa tecnologia 
se esbarram com a lógica “eficientista” que vem sendo imposta para a criação e execução de políticas 
sociais nos países de economia dependente.
Do ponto de vista do discurso oficial, os conceitos de universalidade e equidade podem adquirir 
formatos apropriados em função da maneira como se considera o papeldo Estado em uma sociedade 
desigual. Para Almeida (2000), determinadas medidas racionalizadoras, baseadas na lógica de um 
Estado eficiente em detrimento de um organismo redutor de iniquidades, podem justificar a ação em 
determinados grupos sociais a partir de um princípio de universalidade equitativa.
Em tese, centrar as ações em setores da sociedade expostos a um maior risco à saúde (e este é um 
dos critérios para a priorização de implantação de equipes de PSF) não deixa de ser um princípio de 
equidade. A questão imposta nesse raciocínio é que, no mais das vezes, não se trata de uma perspectiva 
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da implementação de um modelo equânime, mas de uma lógica racionalizadora, em que a contenção 
dos gastos regula o acesso aos serviços.
Além disso, como são colocadas as propostas de promoção, prevenção e educação em saúde 
nas estratégias, o modelo em questão acaba por privilegiar também aqueles que não são do grupo 
vulnerável e que não possuem doença, portanto, pode ser sim uma forma democrática de acesso o 
fato de priorizar grupos vulneráveis baseados em condições sociais, geográficas e de levantamentos 
epidemiológicos (indicadores de saúde).
Por outro lado, para Dal Poz et al. (1999), existem sim méritos no PSF exatamente pelo fato de expor 
certas fragilidades do modelo tradicional. Para os autores, a dualidade universalismo x focalização não 
se constitui num problema, na medida em que é possível haver práticas evidenciadas dentro de uma 
política universal e não há necessariamente conflito entre focalização e universalização, isto é, os dois 
conceitos não precisam ser excludentes, muito pelo contrário, podem ser sinérgicos, o que resultará 
numa atenção em saúde mais democrática e com acesso priorizado.
Nesse sentido, o PSF pode ser um instrumento de reorganização da política universal. Então, 
diferentes dimensões a respeito dessa estratégia podem ser resgatadas atualmente na literatura e no 
discurso da saúde coletiva, que vão desde a interpretação do PSF como uma oportunidade única (a qual 
não se deve perder) de resgatar uma prática mais humanista, que gere vínculo, responsabilização e que 
dinamize o processo de trabalho, à leitura do processo em seu caráter mais abrangente e de longo prazo.
 Lembrete
O antigo PSF passa a ser chamado de Estratégias em Saúde da Família 
(ESF). Assim, por não se tratar mais de programa de saúde, entende‑se que 
o Ministério da Saúde considera essa a melhor forma de organizar as ações 
que permeiam a Atenção Básica ou Atenção Primária em saúde.
7.1 Estratégias em Saúde da Família (ESF)
De acordo com a PNAB (2012), o objetivo da ESF é reorganizar a Atenção Básica no Brasil. O Ministério 
da Saúde a considera como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica, 
pois, além de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, 
proporciona relevante relação custo‑efetividade.
Um ponto importante é o estabelecimento de uma equipe multiprofissional. É composta por, no mínimo:
I – médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de 
Família e Comunidade;
II – enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família;
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III – auxiliar ou técnico de enfermagem; e
IV – agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa 
composição os profissionais de Saúde Bucal: cirurgião‑dentista generalista 
ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal 
(BRASIL, 2000). 
Em se tratando de uma proposta de reorganização e redefinição de atributos voltados à Atenção 
Básica, existem especificidades bem definidas e estabelecidas pela PNAB (2012). Além da equipe 
profissional, destaca as seguintes especificidades: 
• o número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população 
cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS 
por equipe de Saúde da Família, não ultrapassando o limite máximo 
recomendado de pessoas por equipe;
• cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 
4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando 
critérios de equidade para essa definição. Recomenda‑se que o número 
de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias 
daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, 
menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe;
• cadastramento de cada profissional de saúde em apenas uma ESF, 
exceção feita somente ao profissional médico, que poderá atuar 
em, no máximo, duas ESF e com carga horária total de 40 horas 
semanais; e
• carga horária de 40 horas semanais para todos os profissionais de 
saúde membros da equipe de Saúde da Família, à exceção dos 
profissionais médicos, cuja jornada é descrita no próximo inciso. 
A jornada de 40 horas deve observar a necessidade de dedicação 
mínima de 32 horas da carga horária para atividades na equipe de 
Saúde da Família, podendo, conforme decisão e prévia autorização do 
gestor, dedicar até oito horas do total da carga horária para prestação 
de serviços na rede de urgência do município ou para atividades de 
especialização em Saúde da Família, residência multiprofissional e/ou 
de Medicina de Família e de Comunidade, bem como atividades de 
educação permanente e apoio matricial (BRASIL, 2000).
Além dessas composições descritas que configuram a inserção do médico na equipe das ESF, existe 
também a possibilidade, conforme a PNAB (2012), de se fazer modificações na carga horária desse 
profissional, desde que sejam de caráter transitório e não comprometam o escopo preconizado pelas 
estratégias adotadas em Saúde da Família, e que o município se adeque às especificidades citadas 
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anteriormente num período curto. Essa situação também implica mudanças nos incentivos realizados 
pelo Ministério da Saúde, que acabam sendo menores do que os convencionais, justamente por haver 
flexibilização da carga horária desses profissionais.
É muito importante que essas equipes de Saúde da Família estejam devidamente cadastradas. Todo 
o processo e a combinação das jornadas de trabalho das UBS precisam garantir o maior vínculo e acesso 
entre usuários e profissionais.
 Lembrete
A equipe de saúde da família é multiprofissional. Trabalha num território 
definido e com uma população adstrita, o que permite que ações específicas 
de promoção, prevenção e recuperação sejam realizadas nessa comunidade.
 Saiba mais
Saiba mais sobre saúde da família:
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da família. Uma estratégia para 
reorientação do modelo assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf>. 
Acesso em: 21 set. 2015.
7.2 Papel dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Antes de abordarmos em pormenores a ESF, é fundamental destacar a importância e inserção dos 
Agentes Comunitário de Saúde (ACS) nesse cenário.
Muitos autores consideram esses profissionais como os grandes atores da realidade e da lógica de 
assistência que ocorre quando as ESF estão configuradas.
Alguns requisitos para tal medida são exigidos, como:
• a existência de uma Unidade Básica de Saúde, inscrita no sistema de 
cadastro nacional vigente, que passa a ser a UBS de referência para a 
equipe de agentes comunitários de saúde;
• a existência de um enfermeiro para até, no máximo, 12 ACS e, no mínimo, 
quatro, constituindo, assim, uma equipe de agentes comunitários de 
saúde; e
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• o cumprimento da carga horária integral de 40 horas semanais 
por toda a equipe de agentes comunitários, composta por ACS e 
enfermeiro supervisor (BRASIL, 1997).
Vale ressaltar que esse profissional, obrigatoriamente, precisa fazer parte da comunidade, ou seja, 
ele é um sujeito que deverá residir no território de abrangência da UBS, já que é por meio dele que a 
equipe pode conhecer as particularidades de cada localidade e as interferências sociais que deixam a 
comunidade vulnerável, incidindo nas questões do processo saúde‑doença.
Além das atribuições de atenção à saúde e de gestão comuns a qualquer enfermeiro da atenção 
básica descritas nesta portaria, os ACS têm o dever de planejar, coordenar e avaliar as ações comuns aos 
enfermeiros da Estratégia Saúde da Família.
 Observação
Os agentes comunitários de saúde (ACS) representam o elo formado 
entre a equipe das ESF e a comunidade, pois é por meio desse profissional 
que a equipe passa a conhecer melhor as necessidades do local em questão, 
já que também faz parte dele.
7.3 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf)
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) foram criados com o objetivo de ampliar 
a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade.
São constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de 
conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das 
equipes de Saúde da Família, das equipes de atenção básica para populações específicas 
(consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais etc.) e Academia da Saúde, compartilhando 
as práticas e saberes em saúde nos territórios sob a responsabilidade dessas equipes, 
atuando diretamente no apoio matricial às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o Nasf 
está vinculado e no território dessas equipes.
Os Nasf fazem parte da atenção básica, mas não se constituem como serviços com 
unidades físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendimento 
individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regulados pelas equipes de 
atenção básica). Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as 
equipes e/ou Academia da Saúde, atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e 
seus serviços (exemplo: Caps, Cerest, ambulatórios especializados etc.), além de outras redes 
como Suas, redes sociais e comunitárias.
A responsabilização compartilhada entre a equipe do Nasf e as equipes de Saúde da 
Família/equipes de atenção básica para populações específicas prevê a revisão da prática do 
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encaminhamento com base nos processos de referência e contrarreferência, ampliando‑a 
para um processo de compartilhamento de casos e acompanhamento longitudinal 
de responsabilidade das equipes de atenção básica, atuando no fortalecimento de seus 
princípios e no papel de coordenação do cuidado nas redes de atenção à saúde.
Os Nasf devem buscar contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do 
SUS principalmente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da 
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto 
em termos clínicos quanto sanitários. São exemplos de ações de apoio desenvolvidas pelos 
profissionais dos Nasf: discussão de casos, atendimento conjunto ou não, interconsulta, 
construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no 
território e na saúde de grupos populacionais e da coletividade, ações intersetoriais, ações 
de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes etc.
Todas as atividades podem ser desenvolvidas nas Unidades Básicas de Saúde, Academias 
da Saúde ou em outros pontos do território. Os Nasf devem utilizar as Academias da Saúde 
como espaços que ampliam a capacidade de intervenção coletiva das equipes de atenção 
básica para as ações de promoção de saúde, buscando fortalecer o protagonismo de grupos 
sociais em condições de vulnerabilidade na superação de sua condição.
Quando presente no Nasf, o profissional sanitarista pode reforçar as ações de apoio 
institucional e/ou matricial, ainda que não sejam exclusivas dele, tais como: análise e 
intervenção conjunta sobre riscos coletivos e vulnerabilidades, apoio à discussão de 
informações e indicadores e saúde (bem como de eventos‑sentinela e casos traçadores 
e analisadores), suporte à organização do processo de trabalho (acolhimento, cuidado 
continuado/programado, ações coletivas, gestão das agendas, articulação com outros pontos 
de atenção da rede, identificação de necessidades de educação permanente, utilização de 
dispositivos de gestão do cuidado etc.).
Os Nasf podem ser organizados em duas modalidades, Nasf 1 e Nasf 2. A implantação de 
mais de uma modalidade de forma concomitante nos municípios e no Distrito Federal não 
receberá incentivo financeiro federal.
O Nasf 1 deverá ter equipe formada por uma composição de profissionais de nível superior 
escolhidos entre as ocupações listadas a seguir e que reúnam as seguintes condições:
I – a soma das cargas horárias semanais dos membros da equipe deve acumular, no 
mínimo, 200 horas semanais;
II – nenhum profissional poderá ter carga horária semanal menor que 20 horas; e
III – cada ocupação, considerada isoladamente, deve ter, no mínimo, 20 horas e, no 
máximo, 80 horas de carga horária semanal.
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O Nasf 2 deverá ter equipe formada por uma composição de profissionais de nível superior 
escolhidos entre as ocupações listadas a seguir e que reúnam as seguintes condições:
I – a soma das cargas horárias semanais dos membros da equipe deve acumular, no 
mínimo, 120 horas semanais;
II – nenhum profissional poderá ter carga horária semanal menor que 20 horas; e
III – cada ocupação, considerada isoladamente, deve ter, no mínimo, 20 horas e, no 
máximo, 40 horas de carga horária semanal.
A organização do trabalho do Nasf deve seguir as normas publicadas pelo Ministério 
da Saúde, destacando os Cadernos de Atenção Básica/Primária que tratam do tema, 
descrevendo as diretrizes, o processo de trabalho, as principais ferramentas e as ações de 
responsabilidade de todos os profissionais dos Nasf a serem desenvolvidas em conjunto com 
as equipes de Saúde da Família, equipes de atenção básica para populações específicas e/
ou Academia da Saúde.
Fonte: São Paulo ([s.d.]).
 Observação
Os Nasf são importantes ferramentas que configuram o atendimento 
multiprofissional e especializado na Atenção Básica, ou seja, para um 
atendimento mais especializado, o paciente não precisa ser encaminhado 
para um nível de maior complexidade. Destaca‑se que a equipe é configurada 
conforme a necessidade de cada município.
8 PROGRAMAS DE SAÚDE NO BRASIL
Dados atuais do Ministério da Saúde indicam que há grupos que estão mais expostos a riscos na sua 
saúde, por exemplo, crianças com menos de 1 ano, gestantes, idosos, trabalhadores urbanos e rurais etc.
Além de aprimorar o atendimento ambulatorial e hospitalar, é preciso intensificar a promoção, a 
proteção e a recuperação da saúde.
É nesse ponto que devem atuar os programas de saúde. Contudo, são eficazes apenas quando as 
diretrizes vigentes respeitam as condições sociais, epidemiológicas, institucionais e culturais existentes 
em âmbito regional ou microrregional.
Além da ESF, o Portal da Saúde dispõe alguns programas e ações específicos para a população do 
Brasil. Alguns deles são solidificados, outrosnem tanto, e ainda há aqueles em fase de implantação, ou 
seja, dependem da adesão dos municípios para executá‑los nas cidades brasileiras.
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A seguir, serão descritos os principais programas de saúde do Brasil e as principais ações voltadas 
uma vez que são implantados:
• Provab: o programa leva mais médicos para mais perto da população. 
Amplia a assistência principalmente aos usuários do SUS que ainda 
têm dificuldades para acessar serviços e profissionais de saúde. Com 
isso, as desigualdades regionais relacionadas à presença e permanência 
desses trabalhadores são reduzidas.
• Academia da Saúde: lançado em abril de 2011, estimula a criação 
de espaços públicos adequados para a prática de atividade física 
e de lazer. O objetivo é contribuir para a promoção da saúde da 
população.
• Mais Médicos: faz parte de um amplo pacto de melhorias no 
atendimento aos usuários do SUS. Com a convocação de 
profissionais para atuar na Atenção Básica de municípios com 
maior vulnerabilidade social e doenças, o Governo Federal garante 
mais saúde para o brasileiro.
• Melhor em Casa: lançado em 8 de novembro de 2011, o programa 
amplia o atendimento domiciliar aos brasileiros no SUS. O princípio 
é oferecer aos pacientes da rede pública de saúde um serviço 
humanizado e acolhedor.
• Farmácia Popular: criado para ampliar o acesso da população a 
medicamentos essenciais, que são vendidos a preços mais baixos 
que os praticados no mercado. São remédios contra diabetes e 
hipertensão, entre outros.
• Cartão Nacional de Saúde: é um instrumento que possibilita a 
vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS ao 
usuário, ao profissional que os realizou e também à unidade de 
saúde onde foram efetuados.
• Unidade de Pronto Atendimento (UPA): as UPAs 24h são estruturas 
de complexidade intermediária entre as UBS e as portas de 
urgência hospitalares e, em conjunto com estas, compõem uma 
rede organizada de Atenção às Urgências.
• HumanizaSUS: a Política Nacional de Humanização aposta em 
estratégias construídas por gestores, trabalhadores e usuários do 
SUS para qualificar a atenção e gestão em saúde.
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• PNAN: A Política Nacional de Alimentação e Nutrição do 
Ministério da Saúde tem o propósito de garantir a qualidade 
dos alimentos disponíveis para consumo no país, bem como de 
promover práticas alimentares saudáveis e prevenir e controlar 
distúrbios nutricionais.
• Doação de Órgãos: tem o intuito de conscientizar a população sobre 
a importância da doação de órgãos. Destaca que muitos aguardam 
uma nobre atitude de doação para sobreviver.
• Samu: o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência tem a 
finalidade de prestar socorro à população em casos de urgência. 
A assistência é feita depois de chamada para o telefone 192, e a 
ligação é gratuita.
• Programas de controle do câncer: O Programa Nacional de Controle 
do Câncer do Colo do Útero e o Programa Nacional de Controle 
do Câncer de Mama têm como objetivos oferecer subsídios para o 
avanço do planejamento das ações de controle desses tipos de câncer, 
no contexto da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. Ambos 
foram afirmados como prioridade na Política Nacional de Atenção 
Oncológica, em 2005, e no Pacto pela Saúde, em 2006.
• QualiSUS‑Rede: foi instituído como estratégia de apoio à 
organização de redes de atenção à saúde. O objetivo é contribuir, 
no âmbito do SUS, para a qualificação da atenção, gestão em saúde 
e em desenvolvimento de tecnologias por meio da organização de 
redes regionais e temáticas de atenção à saúde e da qualificação 
do cuidado em saúde.
• Controle do Tabagismo: o Instituto Nacional de Câncer (Inca) é o 
órgão do Ministério da Saúde responsável por coordenar e executar 
o Programa de Controle do Tabagismo no Brasil. O objetivo é 
prevenir doenças e reduzir a incidência do câncer e de outras 
doenças relacionadas ao tabaco por meio de ações que estimulem 
a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis.
• Bancos de Leite Humano: a rede brasileira de Bancos de Leite 
Humano, criada em 1998 pelo Ministério da Saúde e pela 
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), tem o objetivo de promover a 
expansão quantitativa e qualitativa dos bancos de leite humano 
no Brasil, mediante integração e construção de parcerias entre 
órgãos federais, iniciativa privada e sociedade.
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• Projeto Expande: lançado em 2001 pelo Instituto Nacional de Câncer 
(Inca) e pelo Ministério da Saúde, sua principal meta é estruturar a 
integração da assistência oncológica no Brasil, a fim de obter um 
padrão de alta qualidade na cobertura da população (BRASIL, [s.d.]).
8.1 Sistema de saúde suplementar no Brasil
8.1.1 Histórico
O Portal da Saúde (2015) fala sobre como se estabeleceu o esquema de saúde suplementar no Brasil. 
Coube à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cumprir a Lei nº 9.656, editada em junho de 
1998, e então empregá‑lo.
A ANS iniciou suas atividades por meio da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância 
reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento. A exceção ficava por conta do seguro 
de assistência à saúde e das seguradoras, sob o controle econômico‑financeiro da Superintendência de 
Seguros Privados (Susep).
A saúde suplementar passou a conviver com o sistema público, consolidado pelo SUS, nascido a partir 
da CF de 1988. Com o SUS, a saúde foi legitimada como um direito da cidadania, assumindo status de 
bem público. Muitos autores e sanitaristas dizem que foi criado um sistema de saúde paralelo no Brasil e 
que este muitas vezes é um concorrente para o SUS, principalmente no que diz respeito ao controle social.
Historicamente, o ano de 1923 é tido como o marco do início da Previdência Social no Brasil. A Lei 
Eloy Chaves, conforme citado anteriormente, promulgada nesse mesmo ano, criava, “[…] em cada uma 
das estradas de ferro existentes no país, uma caixa de aposentadorias e pensões para os respectivos 
empregados” (BRASIL, 1923).
Essas caixas funcionavam como fundos geridos e financiados por patrões e empregados que, além 
de garantirem aposentadorias e pensões, como destacado em suas denominações, também financiavam 
serviços médico‑hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes.
Embora esse marco histórico não seja comumente apontado como a origem dos planos de saúde 
no Brasil, é difícil não notar a similaridade das antigas caixas com as atuais operadoras da modalidade 
de autogestão. De fato, em 1944, o Banco do Brasil constitui sua caixa de aposentadoria e pensão 
(Cassi), que é o mais antigo plano de saúde no Brasil ainda em operação.
O sistema de saúde brasileiro seguiu a trajetória de outros países latino‑americanos (México, Chile, 
Argentina e Uruguai), desenvolvendo‑se a partir da Previdência Social.
Em meados da década de 1950, planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, também nascem 
no ABC como planos coletivos empresariais por meio da modalidade da medicina de grupo.
Hoje, o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo.
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8.2 O papel da ANS
Pietrobon (2008), baseada na obra de Duarte (2001), indica que o sistema de atenção médica 
suplementar cresceu a passos largos durante a década de 1980, de tal modo que, em 1989, cobria 
22% da população totaldo país. Somente no período 1987/89 incorporaram‑se a esse subsistema 
7.200.000 beneficiários.
Atualmente, o número de usuários registrados na ANS é de aproximadamente 45,9 milhões de 
beneficiários – no total de vínculos em planos de assistência médica com ou sem odontologia, e planos 
exclusivamente odontológicos (CONASS, 2007).
Alguns autores afirmam que existem atualmente um pouco mais de 2.080 operadoras ativas, ou 
seja, com beneficiários, tornando o mercado da saúde suplementar concorrencial. Por outro lado, é 
preciso repensar e construir modelos de atenção à saúde sob novas bases para aumentar a eficiência, 
por meio da otimização de gastos; ampliar a eficácia, elevando e qualificando os resultados; e aumentar 
a efetividade, contribuindo mais para uma melhoria da saúde (SCAFF, 2008).
Desde que o sistema privado de atenção à saúde foi regulamentado, em 1988, com a publicação 
da Lei nº 9.656/98 e suas sucessivas alterações, foi necessária a implantação da ANS. Com esta, as 
empresas operadoras têm procurado se ajustar e se enquadrar aos padrões e normas estabelecidas, 
visando a um equilíbrio financeiro interno e à satisfação de seus usuários e prestadores de serviços. 
Essa tarefa não tem sido fácil, tendo em vista os desafios e exigências impostos pela agência reguladora 
(PIETROBON, 2008).
A ANS é uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pela 
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar 
à saúde. Tem por finalidade institucional
promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, 
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com 
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das 
ações de saúde (BRASIL, 2000).
A ANS possui maior poder de ação,
autonomia administrativa, financeira e política, em relação ao governo, 
expressas por uma arrecadação própria e decisões da Diretoria Colegiada 
com poder legal para efetivar suas resoluções. Possui, ainda, competência 
de polícia normativa, decisória e sancionatória, que é exercida sobre 
qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da 
garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar 
e odontológica, outras características que diferenciem de atividades 
exclusivamente econômico‑financeiras (PIETROBON, 2008).
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A ANS está organizada em cinco áreas:
1) Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras: é responsável pela 
normatização, registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, 
inclusive intervenção e liquidação.
2) Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos: tem a incumbência pela 
normatização, registro e monitoramento dos produtos, inclusive reajuste de 
planos individuais e familiares.
3) Diretoria de Fiscalização: deve responder por todo o processo de 
fiscalização, aspectos econômico‑financeiros, médicos assistenciais, apoio 
ao consumidor e articulação com seus órgãos de defesa.
4) Diretoria de Desenvolvimento Setorial: encarregado pelo sistema de 
ressarcimento do SUS e pelo desenvolvimento de instrumentos que 
viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor.
5) Diretoria de Gestão: responsável pelo gerenciamento de recursos humanos 
e financeiros, suprimentos, informática e informação (PIETROBON; PRADO; 
CAETANO, 2008).
Os objetivos básicos e as estratégias diferenciadas de implementação da regulamentação nascem 
claramente do marco regulatório e evoluem a partir da ampliação do conhecimento sobre o setor de 
saúde suplementar.
Segundo Pietrobon (2008), os objetivos da regulamentação podem ser resumidos da seguinte forma:
• assegurar aos consumidores de planos privados de assistência à saúde cobertura assistencial 
integral e regular as condições de acesso;
• definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que 
operam no setor;
• delimitar e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras que assegurem a 
continuidade da prestação de serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores;
• dar transparência e garantir a integração do setor de saúde suplementar ao SUS e o ressarcimento 
dos gastos gerados por usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema público;
• estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preços;
• definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor de saúde suplementar.
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As competências estabelecidas pela Resolução RDC nº 1 da ANS são:
• estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços 
oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, 
sejam eles próprios, sejam referenciados, sejam contratados, sejam 
conveniados;
• expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza 
econômico‑financeira pelas operadoras, com vistas à homologação 
de reajustes e revisões;
• proceder à integração de informações com os bancos de dados do SUS;
• requisitar o fornecimento de quaisquer informações das operadoras de 
planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora 
de serviços a elas credenciados (BRASIL, 1997).
A ANS desenvolve e aprimora inúmeros mecanismos para gerar informações relativas ao setor de 
saúde suplementar: a constituição de câmaras técnicas; consultas públicas; disque ANS e portal ANS; e 
o acesso por meio dos núcleos regionais. Para as ações de fiscalização, existem dois grandes blocos de 
atuações estratégicas: medidas preventivas e os regimes especiais (LIMA, 2005).
As medidas preventivas são os processos de ajuste acordados entre a ANS e as operadoras de planos 
de saúde e os planos de recuperação. Os regimes especiais são as direções técnicas e fiscais, que são 
processos instaurados pela ANS quando as empresas descumprem os mecanismos de ajuste e realizam 
processos de monitoramento das anormalidades administrativas. A ANS desenvolve, ainda, dois projetos 
para a fiscalização e instrumentos de transformação de comportamento do mercado de planos de 
saúde: Cidadania Ativa e Olho Vivo (CONASS, 2007).
Segundo o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde – Conasems – (2007), a instituição da ANS 
possibilitou um maior conhecimento do setor e a definição de critérios para a entrada no mercado, 
funcionamento e acompanhamento econômico‑financeiro das operadoras de planos e seguros de saúde 
(LIMA, 2005).
A fiscalização também pretende impedir que operadoras inescrupulosas desprezem os direitos e os 
interesses dos beneficiários e obtenham vantagens a suas custas. O aumento dessa regulação causou 
expressiva elevação da visibilidade dos problemas estruturais e dos desequilíbrios existentes no setor da 
saúde suplementar.
Essa fiscalização não precisa ser unicamente exercida pela ANS, apesar de sua legitimidade e 
competência, e pode ser auxiliada pelos Procons, que possuem atividades estaduais e municipais, 
bem como por outros órgãos privados, por exemplo, com as experiências de autorregulação 
(PIETROBON, 2008).
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Unidade II
Com todo o conteúdo exposto, notamos que o número de beneficiários ultrapassou os 40 milhões, 
portanto concluímos que a ANS é uma realidade e uma necessidade no setor no Brasil.
A ANS possui excelentes possibilidades com a criação, verificação e divulgação de indicadores da 
qualidade da promoção e dos cuidados integrais da saúde, e a busca pela qualificaçãodas operadoras 
de seguros de saúde impulsiona a regulação.
Entretanto, há também a necessidade de que a ANS amplie seu escopo de atuação a todos os tipos 
de contratos de planos de saúde, já que fica evidente que há necessidade premente de que a entidade 
atue mais diretamente nas relações conturbadas entre as operadoras de planos de saúde, prestadores 
de serviços e beneficiários, mediando as tensões e contribuindo ativamente para a melhoria do sistema 
de saúde como um todo.
 Saiba mais
Para saber mais sobre a ANS, leia:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução da Diretoria 
Colegiada – RDC nº 39, de 30 de outubro de 2000. Dispõe sobre a definição, 
a segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência 
à saúde. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/index.php?option=com_le
gislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=380>. Acesso 
em: 19 set. 2015.
Exemplo de aplicação
Como um gestor em saúde de um município, você é responsável pela configuração de uma Unidade 
de Saúde da Família (USF) para quase 12 mil habitantes. Então, deverá planejar quantas equipes seriam 
necessárias para compor e atender à demanda dessa comunidade. Além dessas ações, você deve 
responder à seguinte questão: é possível configurar um Nasf nesse território?
 
 Resumo 
Esta unidade destaca o quanto é importante a configuração da Saúde 
da Família na redefinição da Atenção Básica como a base do SUS. Se estiver 
bem estruturada, alguns autores dizem que a Atenção Básica pode resolver 
até 80% dos problemas de saúde da população. Também reforçamos os 
aspectos doutrinários do SUS em relação aos princípios filosóficos como 
universalidade, equidade e integralidade. Abordamos, ainda, os princípios que 
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regem o sistema, ou seja, as diretrizes como regionalização, hierarquização, 
descentralização/municipalização, resolutividade e participação popular.
Um item relevante abordado foi o PNAB (2012), documento em que 
estão descritas todas as formas e configurações que as equipes dessas ESF 
podem assumir, incluindo o número de pessoas que devem ser adstritas em 
cada equipe básica e do Nasf.
Além disso, também apresentamos os principais programas de saúde 
do Brasil, que são idealizados e planejados de acordo com as maiores 
necessidades de saúde da população do país.
Por fim, foi feita uma breve discussão sobre a ANS no Brasil. Explicamos 
o seu papel regulador no que diz respeito à saúde privada no país, 
relatando que o Governo Federal é responsável por regular e coordenar 
os planos de saúde privados, bem como os procedimentos, consultas e 
exames por eles ofertados.
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REFERÊNCIAS
Textuais
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