Ressonância Magnética na Medicina Veterinária

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Aula de diagnóstico por imagem - Carla Fernanda - Teórica - 12/04/17
28.08.2019 - Carla
Aplicabilidade da endoscopia, ressonancia magnética, termografia e cintilografia na medicina veterinaria
Ressonância Magnética 
Produz uma imagem muito detalhada e com uma qualidade muito boa. Método que usa ondas de radiofrequência e um forte campo magnético para obter informações detalhadas dos órgãos e tecidos internos do corpo, sem a utilização de radiação ionizante. Tanto raio X quanto tomografia tem uma radiação e efeito maléfico muito grande. Consegue observar pequenos detalhes imperceptíveis em outros. Usa contraste que pode causar alergia em alguns pacientes.
- Método de imagem que permite obter imagens mais nítidas dos tecidos moles próximos aos ossos.
- Exame mais sensível para avaliar estruturas de tecido mole, coluna e articulações. As imagens permitem que identifique mesmo pequenas rupturas e lesões em ligamentos, tendões e músculos
- É muito útil na avaliação dos órgãos e estruturas abdominais e pelve.
- No estudo do encéfalo (crânio), as imagens de alta definição permitem o diagnóstico de tumores, derrames e muitas outras doenças que podem comprometer essa região.
Exame de RM: O corpo do paciente encontra-se envolvido por um campo magnético mito potente e sueito a ação de pulsos de ondas de rádio. A máquina cria uma imagem com base na forma como os átomos de hidrogênio do corpo reagem com o campo magnético e com as ondas de rádio. Os sinais da RM proporcionam várias imagens de múltiplos “cortes” de um órgão ou de parte do corpo. O computador combina estes cortes de forma a produzir imagens tridimensionais. Uma vez que as moléculas de água são especialmente sensíveis às forças utilizadas nesta técnica, a RM é muito eficiente para revelar diferenças no conteúdo de água de diferentes tecidos do corpo.
* No aparelho existe um computador que interpreta varios cortes que vão sendo feitos na região e produz imagens tridimensionais.
O hidrogênio H é o átomo mais simples, e o mais importante para a RM. Além de sua abundância nos sistemas biológicos (humanos possuem cerca de 2/3 de átomos de H pelo corpo), o hidrogênio é altamente magnético, o que o torna extremamente sensível a RM. Dentro do aparelho existe um grande campo magnético (imã), onde as moléculas de hidrogênio que compõe o corpo do paciente ficam alinhadas com o campo magnético
OBS.: Os átomos estão alinhados e estáveis dentro da molécula de água, quando liga o aaprelho o campo magnético estabelecido faz com que essas moléculas de H se movimentem e saiam do lugar, cada uma vai pra uma direção. É como se fosse um grande ímã, por isso não pode ter nenhum metal, marcapasso, pinos e outros. Cada molecula de H volta a se enfileirar quando liga o aparelho e quando desliga retornam a sua posição inicial
OBS.: Animais devem estar sedados, porque devem ficar imóveis.
Física da RM: A intensidade do sinal da RM de um determinado tecido está relacionada com a quantidade de água que estes possuem. Quanto maior for o conteúdo em água, mais forte é o sinal da RM e melhor a imagem resultante. Os tecidos com lesões têm alteração no conteúdo de água, e normalmente têm mais água que um tecido saudável.
15:00 - 18:20 Existe um padrão de quantidade de água em determinado tecido, se fizer a mensuração e aquele tecido der alteração a imagem vai aparecer com uma coloração/perfil diferente da normalidade
OBS.: Forma imagens em função da composição química dos tecidos: Magnetismo dos átomos de H+ 
Este imã produz um campo magnético potente, a sua potência mede-se em Tesla (T)
Ressonância magnética pode ser:
1- Fechada ou de alto campo: funciona com esse ima totalmente fechado, animal é impulsionado por uma mesa de controle, onde o técnico controla afastando ou aproximando o apciente para dentro do campo magnético do equipamento que vai fazendo cortes transversais e longitudinais no corpo desse paciente. Capacidade de usar em pacientes de grande porte
2- Aberta: mais usado para crianças
Aparelho RM:
- Magneto (cubo com uma abertura por onde o paciente entra), gera o campo magnético que adquire as imagens 
- Mesa: nem todas são móveis
- Bobinas
- Sistema de computação: várias telas para analisar as imagens
- Consoles operacionais: uma sala de exame e outra de controle operacional
Vantagens:
1- Não utiliza radiações ionizantes e não existem riscos comprovados para o doente ou profissional 
2- O uso de meios de contraste possui muito menos riscos que os iodados usados na TC (alergia e choque anafilático pdoe acontecer, mas é raro)
3- Obtenção de imagens em diversos planos (transversal e longitudinal), sem necessidade de reposicionamento do animal e sem perda de qualidade da imagem 
4- Produz menos artefatos; tem potencial para determinações de fluxos e para visualizar os vasos sanguíneos (consegue ver funcionaldiade dos vasos, ou de alguma estrutura/órgão que queira ver em movimento)
5- Pode ponderar imagens (mudar a tonalidade e intensificar contrastes), tendo maior sensibilidade que a TC para detectar alterações das propriedades químicas dos tecidos moles. Imagem escura consegue colocá-la branca e em determinadas situações melhora a nitidez da imagem
6- Tem grande potencial para a detecção de áreas de hemorragia
Desvantagem:
1- O tempo de análise é muito superior a outras técnicas, como por exemplo a TC, e enquanto se realiza o exame o animal tem que permanecer absolutamente imóvel, o que torna necessária anestesia geral 
2- Está contra-indicado em doentes com marca-passos, corpos estranhos metálicos 
3- Menos sensível que a TC para tecidos moles calcificados, fraturas sem afastamento ou proliferação óssea. Se a ressonância é boa para água devido aos íons de hidrogênio, quando tem calcificação não é o melhor exame, o melhor seria tomografia computadorizada.
4- É o método de imagem mais caro (precisa de anestesia)
Preparo do Paciente
- Anestesia geral porque deve ficar imóvel 
- Exames pré-anestésicos são solicitados: Hemograma, dosagem sérica de Ureia, Creatinina, ALT, AST e FA, eletrocardiograma e radiografias torácicas. 
- Jejum de 12 h de sólidos e 3 h de líquidos
Planos seccionais: tem possibildiade de fazer vários cortes em plano transversal, sagital e dorsal, por isso é tridimensional.
Terminologia
- Hiperintenso: imagem branca
- Hipointenso: imagem cinza
- Isointenso: imagem igual. Na RM não tem ausência, tem uma diminuição da hipointensidade
Sequencias
- Ponderações: T1, T2, FLAIR e STIR. São técnicas usadas para fazer diferentes contrastes para ter maior nitidez de determinados exames.
- Técnica de obtenção de imagem que resultam em diferentes contrastes de tecido. 
- Após administração do contraste Gadolínio, geralmente executam-se sequências T1 e por vezes FLAIR. Nem sempre esse Gadolínio é usado, somente em determinados exames, é endovenoso e raramente pode causar uma alergia ou choque anafilático.
T1 = É mais anatômica – Líquido fica hipointenso (escuro) 
T2 = É mais patológica – Líquido fica hiperintenso (claro)
-> Tumor sempre faz ponderação em T1 que é o normal, depois faz exame em T2 para ver se tem alguma alteração
Contraste (Gadolínio): Gadolínio -líquido que realça as imagens dos órgãos e/ou vasos sanguíneos e, assim, permite diagnóstico mais preciso. Eliminado através da urina.
CASO: Animal chega atropelado, depois do paciente estabilizado a conduta certa é fazer Fast (exame de ultrassonografia rápida para ver se tem hemorragia interna, rupturas ou coisas que levem a imediado óbito do paciente) para saber uma resposta rápida. Se tiver alguma alteração vai direto pro centro cirúrgico, se não detectar nenhuma alteração no Fast o paciente está estabilizado mas com fratura, em seguida vai radiografar esse membro para ver o tipo de fratura e quais estruturas foram acometidas, se necessário também faz uma ultra para ver detalhes. RM é o último recurso.
Endoscopia
Técnica de Diagnóstico por Imagem que através de instrumento próprio permite avisualização macroscópica de cavidades e órgãos cavitários do organismo. Alguns questionam ser uma técnica de diagnóstico e dizem que é um exame semiológico.
Equipamentos: 
Fibroscópios - Transmitem a imagem através de milhares de fibras ópticas de vidro 
Vídeo endoscopia - É um equipamento mais sofisticado que tem uma micro câmera e tem uma imagem micro eletrônica que aumenta em 100x ou até mais a imagem que quer observar. Melhor qualidade da imagem e maior facilidade de documentação porque armazena as fotos e os vídeos.
OBS.: Melhor imagem, facilidade de documentação (vídeo e fotos), maior facilidade para o ensino em grupo.
Tipos de endoscópios
1- Rígidos: mais usado para narina
2- Flexíveis: pode entrar com mais facilidade pela cavidade oral facilitando o manuseio
Aparelho
- Monitor 
- Fonte de Luz – Halógena (essa luz é cara)
- Microcâmera
- Gravador de imagens para que possa processar
OBS.: Animal é posicionado na mesa e sedado (animal mastiga e tritura o aparelho), sem nenhum tipo de movimento. A ponta do aparelho entra pela cavidade oral, há duas lâmpadas halógenas, tem ar e água. Joga água para limpar o campo e vai inflando, controlado por botões. Orifício para colocar pinças de biópsia.
**Sempre sedar o paciente
A nomenclatura muda de acordo com a região inspecionada: 
• Rinoscopia – cavidade nasal 
• Laringoscopia – laringe 
• Traqueobroncoscopia – traquéia e brônquios;
• Endoscopia digestiva alta – esôfago, estômago e duodeno 
• Colonoscopia – intestino grosso 
• Uretrocistoscopia – uretra e bexiga (realizada somente em fêmeas); 
• Vaginoscopia – vagina 
• Uteroscopia - útero (grandes animais)
Outra modalidade da especialidade endoscópia é a vídeo-cirurgia, denominada como: Toracoscopia, Laparoscopia, Artroscopia. Procedimentos realizados em ambiente cirúrgico.
Endoscopia do Trato Digestório - Precisa de um preparo prévio do paciente: 
Trato digestivo alto -> 12 a 14 horas de jejum sólido ; 3 a 4 horas de jejum líquido 
Colonoscopia (CE) -> Jejum sólido 24-48 horas; Jejum hídrico 8 horas; Dieta específica anterior; Laxantes; Enema (gel por VO ou ânus para fazer lavagem na região - muito usado em potros com retenção de fezes)
Exames exigidos:
Animais baixo risco (animais jovens sem alteração cardíaca e respiratória ): Hemograma, Perfil hepático, Perfil renal 
Animais alto risco : Hemograma, Perfil hepático, Perfil renal, RX tórax (ECG, ECO)
Protocolo de exame:
- Anestesia geral inalatória (Propofol, Isofluorano)
- Entubar
- Decúbito lateral esquerdo
- Via oral
- Introduzir o aparelho, insuflar, lavar, observar tudo daquela região, se observar alteração escolher ponto para biópsia);
Colonoscopia
Avalia a mucosa do reto, cólon e alguns casos o íleo. Indicado em caso de sinais crônicos de alterações no intestino grosso ou reto, sem resposta a tentativa terapêutica com antimicrobianos e a mudança na dieta. Animal com diarréia, foi feito tratamento, ultra, exame de fezes, Raio x e o animal não melhora, com isso indica a colonoscopia, pode ver nódulo, pólipo e fissura que não conseguiu visualizar.
Endoscopia Respiratória
Avaliação macroscópica de quase toda extensão dos sistema respiratório. Animal em estação, não tem anestesia geral, no máximo sedação leve. Pode colocar caximbo de um lado da narina e no outro introduzir.
- Conformação do lúmen
- Aspecto da mucosa
- Relação entre estruturas
- Presença e aparência das secreções
- Aspirados, Lavados e Biópsias
Equipamento: Comprimento entre 100 a 110 cm é suficiente para realizar o exame até o aspecto proximal da traquéia de um equino adulto. Mas dependendo do animal não consegue chegar até os brônquios devido a delimitação do aparelho. Diâmetro do tubo de inserção: 7,8 a 11 mm
Aplicabilidade em pequenos animais:
• Doenças respiratórias que não são diagnosticadas com a radiografia ou ultrassom, ou animais que não respondem ao tratamento 
• Permite a identificação de deformidades estruturais, secreções (muco, sangue ou pus)
• Realização de procedimentos: citologia, cultura e biopsia 
• Coleta de material através de lavados bronquiais com solução salina estéril e escovas especiais
OBS.: Consegue observar laringe, em equinos é muito utilizada para ver alterações na laringe principalmente na epiglote (cavalos de corrida - cavalo roncador).
Trato respiratório inferior
- Traquéia
- Brônquio principal
OBS.: Máximo que consegue chegar, não consegue ver alvéolo por causa da delimitação do aparelho), consegue ver se tem secreção, hiperêmico, característica da secreção, coleta
Indicação: A endoscopia é solicitada em casos de corpo estranho no esôfago e estômago, pesquisa de metástaseem estruturas tubulares/cavitárias. É para ver macroscopicamente estruturas cavitárias.
Termografia
Termógrafo é um aparelho que consegue captar o aquecimento do corpo. É uma técnica não invasiva de mapeamento térmico do corpo. Radiação infra vermelha emitida pela superfície do corpo do paciente. Muito usado em Medicina esportiva.
Intuito: Distinguir diferentes temperaturas para detectar inflamação.
Vantagens:
- Não envolve radiação
- Auxilio na percepção e localização
- Exame rápido, baixo custo, indolor, não necessita de contraste e nem de sedação
 Precisa de um ambiente adequado para não ter um resultado irreal devido a temperatura ambiente, tem que ter cuidado e obter um ambiente com piso plano, Baixa luminosidade, Abrigo do sol e chuva, Distancia: 1 a 2 metros do foco que quer avaliar, Temperatura adequada entre 20 a 30 graus (acima ou abaixo há alteração), e deve fazer uma lavagem e tricotomia da região avaliada, porque pode interferir no diagnóstico.
Técnica de termografia: Uso de câmaras de infravermelho, exibido graficamente os padrões de temperatura relacionados a superfície do corpo (mapa térmico). Cada cor diz uma temperatura dentro de uma escala padronizada, é possível perceber se está tendo uma reação inflamatória e qual a escala dessa inflamação.
Vermelho= maior elevação temperatura. É a temperatura máxima.
Azul= menor temperatura
Cintilografia
Técnica que detecta radiação emitida por um corpo após administração endovenosa de radiofármacos. É uma técnica utilizada dentro de hospitais, esse radiofármaco precisa ser monitorado, não pdoe ser acondicionado em qualquer local, tem tempo de uso e seu descarte é controlado.O objetivo é informar de maneira precisa a localização da lesão. Nao é um exame de rotina.
- Radiofármaco: Tcnécio 99 - meia vida de 6h. Emite radiação e fica brilhando. Quando adm IV ele se espalha e vai mapeando e emitindo luz de acordo com o local que vai passando, emitindo imagens sequenciais. 
Indicação: Usado para avaliação de sistema urinário, lesões renais, nódulos de tireóide e paratireóide, porque a densidade daquele local é diferente, ele marca mais e fica mais brilhoso.
Desvantagem: Radiação, utilização limitada, aparelho com custo alto.
Técnica
- Gamma Câmara – Detector da radiação
- Câmaras de cintilação - são câmeras de processamento e armazenamento da imagem
- Fases: vascular (imediata), tecido mole (20min) e óssea (2 a 5h); 
- Unidade de mensuração é Becquerel (1Bq=1 desintegração por segundo)